السياسة :

سياسة توضح نظام رفع التقارير عن أخطاء قريبة / وقائع يمكن العاملين من رفع تقرير عنها من أجل المساعدة في التحسين المستمر للأداء.

 الغرض :

تقديم آلية منظمة في المستشفى لتعريف المشاكل التي تؤدي إلى نتائج سلبية لكل من المرضى أو الزائرين أو العاملين من أجل الاكتشاف المبكر لها ومنع حدوثها.

 تعريفات :

·       خطأ قريب : حادث غير مخطط له لدية القدرة على إحداث ضرر تم اعتراضه في الوقت المناسب أو بالصدفة نتج عن ذلك عدم حدوث ضرر للشخص.

·       واقعة / حادث : أي حادث يحدث في المستشفى (لا يمثل الرعاية الروتينية للمرضى) يؤثر سلبا أو ممكن أن يؤثر على صحة أو حياة المرضى أو الزائرين أو العاملين بالمستشفى.

الاجراءات

إجراءات عامة :

·       يجب كتابة واستكمال التقرير عن طريق الشخص المكتشف الحادث أو الشخص المشارك في هذا الحادث.

·       يجب كتابة التقرير بعد اكتشاف الحادث مباشرة وتقديمه إلى منسق الجودة في موعد أقصاه 48 ساعة .

·       يقوم منسق الجودة بعرض التقرير على رئيس القسم المختص ومدير المستشفى لاتخاذ الاجراءات التصحيحية .

·       يجب مراعاة السرية في التعامل أو في الحفاظ على هذه التقارير مع تحديد الوصول إليها إلى الأشخاص ذوي السلطة لذلك.

·       لا تستخدم المعلومات الموجودة في هذا التقرير كوسيلة لاتخاذ إجراءات تأديبية ضد أي شخص.

·       يجب مناقشة هذه التقارير بوجه عام في اجتماعات لجنة الجودة ولجنة الهيئة الطبية لأغراض تعليمية أو لوضع تعليمات تحد من حدوثها.

البنود المكونة للتقرير

·       معلومات عن الشخص المصاب والقسم الموجود به.

·       نوع الواقعة / الحدث الغير متوقع الذي له دلالة.

·       معلومات عن الخطأ القريب / الواقعة / الحدث الغير متوقع الذي له دلالة.

·       وصف الواقعة مع بيان أي إجراء تم بعد الاكتشاف مباشرة والعوامل التي أدت إلى هذه الواقعة.

·       الاجراءات التصحيحية التي تم اتخاذها.

·       بيانات الشخص المكتشف للواقعة / الحدث الغير متوقع الذي له دلالة وملئ هذا الجزء غير إلزامي.

·       تحقق رئيس القسم من التقرير.

·       تعليمات مدير المستشفى.

الاشخاص المسئولون عن كتابة التقرير

·       جميع العاملين بالمستشفى من أطباء وتمريض وصيادلة وكيميائيين وفنيين أشعة وأفراد الخدمات الغير طبية .

خطة الاجراءات التصحيحية والمسئوليات الموكلة فى حالة وقوع احداث عرضيه غير متوقعه :

·       بعد وصول التقرير إلى منسق الجودة بالمستشفى (خلال 48 ساعة من وقوع الحادثة) يقوم بمراجعته والرجوع إلى رئيس القسم الذي وقعت فية الحادثة والشخص أو الأشخاص مكتشفي الحادثة لمعرفة الأسباب التي أدت إلى الحادثة ويتم ذلك خلال 48 ساعة من وصول التقرير إلى منسق الجودة.

·       يقوم منسق الجودة (أو من يكلفه من فريق الجودة) بتصنيف هذه الحادثة من حيث كونها (خاصة بالسلامة البيئية – خاصة بالادوية – خاصة بسلامة وأمان المريض)

·       يقوم منسق الجودة (أو من يكلفه من فريق الجودة) بالرجوع إلى ( مسئول السلامة البيئية – مدير الصيدلية – مسئول سلامة و أمان المريض ) حسب تصنيف الحادثة ليقوم بوضع التوصيات مع منسق الجودة ( أو من يكلفه من فريق الجودة) لعدم تكرار هذه الحادثة مرة أخرى.

·       بعد وضع التوصيات اللازمة لتجنب حدوث هذه الحادثة يتم وضع خطة تصحيحية لتنفيذ هذه التوصيات بواسطة منسق الجودة والشخص المسئول حسب تصنيف الحادثة ورئيس القسم الذي حدثت فيه الحادثة.

·       تشمل الخطة التصحيحية التوصيات ومن المسئول عن تنفيذ كل توصية والاطار الزمني للتنفيذ والموارد المطلوبة.

·       يقوم منسق الجودة ( أو من يكلفة من فريق الجودة ) بمتابعة تنفيذ الخطة التصحيحية الموضوعة ورفع  تقرير عنها لمناقشتها في أجتماع لجنة الجودة.

المسئوليات

الموظف مكتشف الحادث:

·       تدخل سريع لحماية أو دعم الحالة الصحية للمريض.

·       الابلاغ الفوري للطبيب الموجود

·       كتابة التقرير قبل نهاية الشفت.

 

الطبيب الذي تم ابلاغة بالحادث

·      تسجيل نتيجة الفحص الطبي والرعاية الطبية المطلوبة.

مدير المستشفى

·      مراجعة الحالة والتأكد من أن الإجراءات التصحيحية قد تم تنفيذها وتقديم أي مساعدة مطلوبة.

منسق الجودة

·       مراقبة كل التقارير والتأكد من أن جميع الخطوات المهمة لحل المشكلة قد تمت.

·       كتابة ملخص شهري لكل التقارير.

·       كتابة تقرير ربع سنوي للجنة الجودة لمناقشتها.

·      الاحتفاظ بملف لكل التقارير يتم الاحتفاظ به لمدة ثلاث سنوات.

مسئول السلامة والصحة المهنية

·       فحص كل التقارير المتعلقة بالسلامة والصحة المهنية لمراجعة الحوادث ذات الصلة بالسلامة.

·       تكوين فريق من لجنة السلامة والصحة المهنية لمراجعة الحوادث ذات الصلة بالسلامة.

·       تسجيل نتائج الفحص والاجراءات التصحيحية التي تم اتخاذها في التقرير.

·       إرجاع التقرير المستكمل إلى منسق الجودة.

·       كتابة ملخص شهري وعرضه على لجنة السلامة والصحة المهنية.

المسئول عن التنفيذ:

·       الموظف مكتشف الحادث .

·       الطبيب الذي تم إبلاغه .

·       رئيس القسم .

·       مدير المستشفى .

·       منسق الجودة.

·       مسئول السلامة والصحة المهنية.

المراجع

·      معايير الاعتماد المصرية- اللوائح والقوانين المنظمة

النماذج

·       نموذج تقرير عن الواقعة

المرفقات

·       الحوادث والاخطاء القريبة التي يجب كتابة تقرير عنها بالمستشفى.

                                    

  

قائمة بالوقائع التي يمكن رفع تقرير عنها

·       هروب المريض

·       انتحار المريض ومحاولته الانتحار وعنفه.

·       معدل الوفيات والمضاعفات غير المتوقع بما في ذلك ما ينتج عن العدوى المكتسبة من المؤسسة.

·       تفاعلات نقل الدم المؤكدة (يستثنى من هذا ردود فعل معاكسة روتينية مثل قشعريرة وحمى).

·       الأحداث ذات الدلالة في التخدير وتسكين الألم التي سببت أذى للمريض.

·       الاختلافات ذات الدلالة بين التشخيص قبل الجراحة والتشخيص بعد الجراحة بما في ذلك نتائج الباثولوجي الجراحية.

·       التفاعلات العكسية للأدوية ذات الدلالة والتي سببت أذى للمريض.

أخطاء الأدوية ذات الدلالة التي سببت أذى للمريض مثل :

  ◾          إعطاء دواء خاطئ.

  ◾         إعطاء جرعة خاطئة.

  ◾          إعطاء الدواء بطريقة خاطئة.

  ◾          إعطاء الدواء لمريض خطأ.

  ذات علاقة بالعمليات :

  ◾          إلغاء العملية  .

  ◾          إزالة غير متوقعة لأي عضو  .

  ◾          مريض خاطئ  .

  ◾          عد خاطئ للأدوات  .

  ◾          حالات الخطأ في العملية (المريض – جهة العملية – الإجراء) .

  ◾          ترك جسم غريب في المريض.

ذات علاقة بالمعمل :

  ◾          بيانات خاطئة بالعينة  .

  ◾          عينه خطأ  .

  ◾          تخزين غير مناسب  .

  ◾          نتائج مختبر خاطئة .

ذات علاقة بالمستشفى :

     ◾          إصابة زائر .

     ◾          قرح فراش .

     ◾          إصابة خاطئة بالإبر .

إنحياد أمني :

     ◾          سرقة أو ضياع لممتلكات شخصية  .

     ◾          قتال مع زائر أو مريض  .

     ◾          عدم إتباع سياسات المستشفى  .

     ◾          محاولة انتحار .

الحرائق والسلامة :

    ◾          حريق .

    ◾          انسكاب مادة كيميائية .

    ◾          انسداد أحد مخارج الطوارئ .

    ◾          مطفأة حريق منتهية الصلاحية .

    ◾          تسرب غاز .

    ◾          تسرب مياه .

    ◾          أسلاك كهربية غير آمنه .

·       حدوث أذي بدني أو نفسي خطير لمريض أو موظف أو زائر (تلف أعصاب – خسارة طرف أو عضو – وفاة).

 

 

نموذج تقرير عن خطأ / حادث / حدث غير متوقع له دلالة

سياسة التحليل المكثف عندما تقع أحداث غير متوقعة

السياسة: وجود معايير وعمليات خاصة بالتحليل المكثف للاحداث الغير متوقعة ذات الدلالة والغير مرغوب في حدوثها.

الغرض : زيادة المعرفة العامة حول الأحداث و أسبابها و استراتيجيات منعها و تركيز اهتمام المستشفى على فهم الأسباب التي تكمن وراء هذا الحدث وتغيير أنظمة المستشفى والعمليات من أجل تقليل احتمال حدوث مثل هذا الحدث في المستقبل.

تعريفات

    ◾          حدث غير متوقع له دلالة  هو أي حدث غير متوقع في مجال الرعاية الصحية ينتج عنه وفاة أو إصابة بدنية أو نفسية خطيرة للمريض.

الإجراءات:

    ◾          يتم كتابة تقرير عن وقوع الحدث كما في السياسة.

    ◾          يقوم منسق الجودة باختيار فريق مكون من الاشخاص القريبين من هذا الحدث وعضو من فريق الجودة بالمستشفى لتحليل الأسباب وتحديد العوامل الاساسية التي تكمن وراء وقوع هذا الحدث على أن يتم ذلك خلال شهر من تشكيل الفريق.

    ◾          التحليل يحدد التغيرات التي يمكن إدخالها في النظم والعمليات (إما من خلال إعادة تصميم أو تطوير نظم جديدة أو عمليات جديدة) التي من شأنها أن تقلل من مخاطر مثل هذه الأحداث في المستقبل.

أن يكون التحليل دقيق و موثق و شامل يتضمن الآتي:

   ◾          تحديد العوامل البشرية وغيرها من الاشياء التي ترتبط ارتباطا مباشرا للحدث والعمليات والنظم ذات الصلة لحدوثه.

   ◾          تحليل النظم والعمليات الأساسية من خلال سلسلة من الأسئلة.

   ◾          تحديد المخاطر ونقاط مساهماتها المحتملة لهذا النوع من الحدث.

   ◾          تحديد تحسن محتمل في العمليات أو النظم التي من شأنها أن تؤدي إلى الانخفاض في احتمال وقوع مثل هذه الأحداث في المستقبل.

   ◾          يقوم الفريق بعد تحديد الأسباب الجذرية بوضع خطة تصحيحية لتلافي هذه الأسباب مستقبلا على ألا يتعدى الإطار الزمني لتنفيذ هذه الخطة ثلاث شهور.

الإطار الزمني :

  ◾          يجب تحليل الاسباب الجذرية ووضع الخطة التصحيحية خلال شهر من وقوع الحدث.

  ◾          يجب تطبيق الخطة التصحيحية في مدة لا تزيد عن ثلاثة شهور.

  ◾          يتم مراجعة تحليل الاسباب الجذرية وتنفيذ الخطة التصحيحية عن طريق لجنة الجودة بالمستشفى.

المسئول عن التنفيذ:

لجنة الجودة

فريق العمل

الاشخاص المنوطة بتنفيذ الخطة

المراجع

معايير الاعتماد المصرية 

اللوائح والقوانين المنظمة.

النماذج

نموذج تقرير عن الواقعة