سياسة من له صلاحية الكتابة في ملف المريض الطبي

السياسة: يصرح للفريق الطبي من تمريض وأطباء معالجين بالكتابة في الملف الطبي للمريض بأسمائهم واضحة ومقروءة ومسماهم الوظيفي على أن تكون المعلومات واضحة وبخط مقروء مع كتابة التاريخ والساعة.

الغرض: تحديد من له الصلاحية بالكتابة بالملف الطبي.

الإجراءات:

·       يلتزم افراد هيئة التريض عند تسجيل أدائهن بملفات المرضى بكتابة أسمائهم (الاسم الثلاثي) وتسجيل التاريخ والساعة.

·       يلتزم الأطباء عند التسجيل في ملفات المرضى بكتابة أسمائهم (الاسم الثلاثي) واستخدام الأكليشيهات وكتابة التاريخ والساعة.

·       جميع الأبحاث والفحوص والعلاجات التي تطلب للمريض توقع من الطبيب المعالج مع كتابة اسمه ثلاثي والختم الخاص به.

·       يوقع القائم بعمل التحاليل الطبية والأشعة على نتائج التحاليل وتقارير الأشعة بالاسم ثلاثي أو الأكلاشيه الخاص به و كتابة التاريخ والساعة.

المسئول   أفراد هيئة التمريض والهيئة الطبية .

 

سياسة من له حق الاطلاع على الملف الطبي للمريض لضمان سرية المعلومات

السياسة:

·       السجل الطبي يعتبر مستندا قانونيا وبذلك يجب الحفاظ على سريته وهذه السرية هي أساس الناحية القانونية للسجل الطبي. 

·       وضع ضوابط للحفاظ على سرية المعلومات وتحديد من له الحق فى الاطلاع على السجل الطبي والبيانات المسموح له بالاطلاع عليها .

الغرض:- المحافظة على سرية المعلومات والبيانات الخاصة بالمريض وحمايتها  .

الإجراءات:-

·       يقوم كل العاملين بالمستشفى بالتوقيع على اقرار سرية المعلومات الخاصة بالمرضى .

الظروف المسموح فيها بالاطلاع على معلومات بالملف الطبي :-

·       في حالة طلب الملف من الفريق الطبي للاطلاع على الفحوصات الخاصة بالمريض أو معلومات ذات قيمة إكلينيكية يقوم الطبيب بكتابة طلب استخراج الملف السابق في الملف الحالي ويوقع عليها الطبيب بوضوح و بالتاريخ ثم يقدم الملف إلى مسئول السجلات الطبية لاستخراج الملف الطبي .

·       في حالة إذا كان الطالب المريض بنفسه أو من يمثله قانوناً أو جهات خارجية مثل ( النيابة الادارية – النيابة العامة – جهات تفتشية – وزارة الصحة ) يقوم مدير المستشفى أو المدير الطبي بالاطلاع على الطلب وتقديم المعلومات بأحد الطرق الآتية :

  ◾          شفهيا .

  ◾          صورة ضوئية طبق الأصل من الملف.

  ◾          ملخص عن الحالة .

  ◾          الملف الأصلي وفى هذه الحالة يقوم مندوب من المستشفى بالتوجه بالملف على أن يعود به بعد انتهاء البت فيه .

·       فى حالة تحويل المريض إلى مستشفى آخر يقوم الطبيب المختص بملئ نموذج التحويل وبه ملخص عن الحالة( التشخيص - سبب التحويل ) .

·       في حالة طلب تقرير طبي عن حالة يقوم المريض أو من يمثله قانونا بتقديم طلب شفهي إلى مسئول مكتب السجلات الطبية ليقوم بمخاطبة الطبيب المعالج لكتابة التقرير عن الحالة ويتم ذلك في نفس اليوم ويتم تسليمه لمقدم الطلب .

·       للمستشفى الحق فى حجب بعض المعلومات الطبية الخاصة بالمريض في حال أن تمثل المعلومات ضررا للمريض مثل (  معرفة المريض بطبيعة الحالة المرضية للمريض قد تؤثر على حالته النفسية وتؤدي إلى تدهور حالته ).

·       قائمة الاشخاص المصرح لهم بالاطلاع على الملف الطبي بالمستشفى :

     ◾          الطبيب المسئول عن الحالة  .

     ◾          الأطباء من الأقسام الأخرى الذين يتم إستشارتهم حول حالة المريض .

     ◾          التمريض المسئولة عن الحالة  .

     ◾          المريض أو من يمثله قانونا بتفويض من المريض  .

     ◾          مدير المستشفى  .

     ◾          المدير الطبي  .

     ◾          منسق الجودة وتحسين الاداء  .

     ◾          الجهات القضائية والاشرافية ووزارة الصحة عند الحاجة .

     ◾          مسئول الإحصاء الطبي .

     ◾          مسئول الحسابات.

 

المسئول: جميع العاملين بالمستشفى.

النماذج: إقرار سرية المعلومات