السياسة : إلمام العاملين بالتكوين الثابت للسجل الطبي للمريض .

الغرض :

·       وجود سجل طبي لكل مريض تم فحصه وعلاجه.

·       التكوين الثابت للسجل الطبي للمريض يحتوي على المعلومات الكافية مثل:

   ◾   التعرف على المريض بالاسم – العنوان – رقم الملف.

   ◾   يسمح باستمرارية الرعاية .

   ◾   تاكيد التشخيص .

   ◾   مبررات العلاج.

   ◾   توثيق خطوات العلاج والنتائج .

·       مكونات السجلات الطبية للمرضى بالمستشفى موحدة ومحددة الشكل ويلتزم الاطباء والتمريض باستخدام النماذج الاستخدام الأمثل وتحتوي على:

   ◾   كتابة أوامر العلاج بطريقة موحدة وفى نفس المكان.

·       يلتزم تمريض الأقسام بتعريف المريض على كل نماذج سجل المريض وتحتوي على:

   ◾   اسم المريض رباعي - الرقم الموحد

·       يتم بتقارير الفحوصات والإشاعات والتقرير الطبي و نسخة من ملخص الخروج بملف المريض .

·       قيام الفريق الطبي بالتصحيح أو التعديل لإحدى البيانات المدونة في السجل الطبي بوضع قوسين حول  البيانات غير دقيقة مع مراعاة التأكد من استمرار إمكانية قراءته والتوقيع أمامه وتسجيل تاريخ ووقت إجراء التصحيح حيث لا يجوز مسح أو شطب البيانات الخاطئة .

·       توافر البيانات الخاصة بالاستشارات كدليل على قيام الطبيب الاستشاري بمراجعة السجل الطبي للمريض و النتائج التي توصل لها عند توقيع الكشف الطبي عليه و كذلك رأى الطبيب الاستشاري و توصياته .

·       إصدار الأوامر التشخيصية و العلاجية الشفهية لتمريض مؤهل كما يجب التوقيع على الأوامر خلال أربع و عشرين (24) ساعة و أن تكون كافة الأوامر تحمل التاريخ , التوقيت و التوقيع والاجراءات المطبقة .

·       البيانات الإكلينيكية المدونة في السجل الطبي وأي بيانات أخرى والتوقيعات واضحة ومقروءة .

·       إرسال استمارة إحالة مع المريض عند تحويله لمستشفى آخر مع الاحتفاظ بنسخة بملف المريض.

·       إعطاء المريض ملخص الخروج مستوفي البيانات .

الإجراءات:

يقوم افراد هيئة التمريض بالتأكد من احتواء الملف عند الدخول على البيانات التالية :

·       اسم المريض رباعي - الرقم الموحد – السن .

·       اسم و عنوان و رقم تليفون قريب للمريض أو من يمكن الاتصال به في حالة الطوارئ.

·       يقوم افراد هيئة التمريض بالآتي:

·       كتابة اسم المريض رباعي ورقمه الموحد على كل صفحات الملف الطبي .

·       تسجيل العلامات الحيوية والحالة المرضية للمريض بسجل العلامات الحيوية وسجل ملاحظات التمريض

·       تعديل خطة تنفيذ العلاج طبقا لتعديل الطبيب في صفحة أوامر الطبيب.

·        يقوم الأطباء بالآتي :

·       استيفاء سجل فحص المريض واحتواء السجل على البيانات الآتية:

·       نوع الحساسية التي يعاني منها المريض إن وجدت .

·       ما إذا كان المريض يعاني من أي مرض مزمن معدي مثل الالتهاب الكبدي الوبائي .

·       التشخيص عند دخول المريض المستشفى  .

·       التاريخ المرضي للمريض بالكامل: السابق و الحالي و التاريخ المرضي للأسرة  .

·      بيان تفصيلي بالكشف الإكلينيكي على المريض و بيانا بالنتائج المستخلصة و خطة العمل .

·       ذكر نتائج الفحوصات المعملية و الأشعة

·       كتابة نوع العلاج المطبق بوضوح في صفحة أوامر الطبيب .

·       طلب كافة الفحوصات أو الاختبارات المطلوبة في صفحة التقدم الإكلينيكي

·       تدوين كافة أنواع المتابعة و الإستشارات و العلاجات الروتينية و الخاصة على نحو ملائم في النماذج المناسبة.

·       تدوين الملاحظات الخاصة بتطور الحالة يومياً على الأقل بالنسبة للمرضى ذوي الحالات الخطرة وكذلك بالنسبة للمرضى الذين يصعب تشخيص حالاتهم أو السيطرة على مشكلاتهم الإكلينيكية كما يجب تسجيل ملاحظات تطور الحالة وقت إجراء الملاحظة للسماح بإستمرارية الرعاية و إمكانية نقل المريض من قسم لآخر كذلك يجب قدر الإمكان تحديد كل مشكلة من المشكلات التي يعاني منها المريض بوضوح في ملاحظات تقدم الحالة و الربط بينها و بين الأوامر الصادرة بشأنها و كذلك نتائج الفحوص و العلاج - من ناحية أخرى يجب أن تدون ملاحظات شاملة عن تطور الحالة أثناء العملية الجراحية و عقب الانتهاء من الجراحة فورا في السجل الطبي و ذلك بغرض توفير معلومات صحيحة لاستخدامها من قبل أي مقدم رعاية يتولى مسئولية العناية بالمريض بعد ذلك

·       كتابة كافة تقارير العمليات فور انتهاء العملية الجراحية على أن تتضمن اسم المريض رباعي و رقم الملف الطبي و تاريخ العملية الجراحية و التشخيص قبل و بعد العملية الجراحية و اسم الجراح و مساعده و اسم العملية الجراحية و بيان تفصيلى بالنتائج و الأساليب المستخدمة أثناء العملية و التخدير و العينات المأخوذة و كمية السوائل المفرزة و المضاعفات و دواعي الجراحة و حالة المريض قبل إجراء العملية .

كتابة ملخص الخروج أو الوفاة في كل الملفات الطبية الخاصة بالمرضى الذين تم إدخالهم للمستشفى ويشتمل على

  ◾          تواريخ الدخول والخروج  .

  ◾          التشخيص المبدئي - التشخيص النهائي .

  ◾          التحاليل .

  ◾          الإجراءات التي تمت .

  ◾          العقاقير الطبية والعلاجات الأخرى .

  ◾          حالة المريض والمحطة التالية عند الخروج .

  ◾          تعليمات الخروج وتشمل تعليمات الغذاء والادوية والمتابعة.

  ◾          اسم الطبيب الذي قام بإخراج المريض .

استيفاء استمارة الإحالة كالتالي:

  ◾          سبب الإحالة

  ◾          وسيلة الانتقال والمتابعة المطلوبة

  ◾          وصف الحالة

  ◾          المحطة التالية

الملف الطبي لمريض الطوارئ يحتوى على :

  ◾          وقت وصول المريض ووقت الخروج .

  ◾          النتائج النهائية وقت انتهاء العلاج.

  ◾          حالة المريض عند الخروج .

  ◾          وجهة المريض عند الخروج .

  ◾          تعليمات الرعاية الطبية الخاصة بمتابعة المريض .

  ◾          توثيق امر الخروج من الطبيب المعالج .

المسئول:  أفراد هيئة التمريض والهيئة الطبية .

النماذج : سجلات المرضى – محتوى الملف الطبي لكل قسم.

المراجع : دليل السجلات الطبية لوزارة الصحة .