جلطة القلب

 

التعريف:

ألم في الصدر حاد مفاجئ نتيجة لانسداد أحد الشرايين التاجية بجلطة دموية في أكثر الأحيان، والذي يؤدي إلي حرمان جزء من العضلة القلبية من الترويه الدموية وبالتالي تنخرها ومواتها وقد يحل عمل الأنسجة الميتة بعد أسابيع قليلة لعلاقة ملتصقة.

1.     تكون جلطة القلب نتيجة لحرمان كامل حاد ومفاجئ للعضلة القلبية أو لجزء منها، من الدم والأوكسجين بسبب انسداد أحد الشرايين القلبية التاجية بجلطة دموية في أغلب الأحيان، ويؤدي ذلك إلي احتشائها وبتنخرها ومواتها في بعض منها وعلى درجات مختلفة في العمق والاتساع.

الأسباب:

1.  أهم سبب هو حدوث جلطة بالشريان التاجي المغذي لعضلة القلب مما يقلل كمية الدم الواصلة لعضلة القلب.

2.  نتيجة للتراكمات الدهنية التي ما تزال تترسب مع الوقت على جدران الشرايين التاجية.

3.  جلطة دموية تنسلخ، وتروح مع مجرى الدم حتى تصل إلي نقطة من الشريان أضيق من أن تسمح لمعتدلها بالمرور فتتوقف فيه وتسده.

4.  وجود العوامل الخطرة التي تؤدي إلي أمراض الشرايين التاجية (السن – الجنس – ارتفاع ضغط الدم – الكوليسترول – السكر).

العلامات والأعراض :

ألم بالصدر ليس له علاقة بالجهد إلا نادرا (في حوالي 10% فقط من مجموع الحالات) وهو يحدث وراء عظمة القص في منتصف الصدر، ويشكل ضغط شديد أو سحق ، إنما من حيث اتساع رقعة انتشاره وامتداده فقد يشمل الفكين والكتفين والذراعين وحتى وسط الظهر وأحيانا منطقة المعدة.

مدته:  قد يدوم ساعات وربما يوما أو أكثر أحيانا:

1.     ليس لأقراص النيتروجلسرين أي فاعلية أو أثر يذكر على ألم النوبة القلبية وهذا ما يميزه عن ألم الذبحة الصدرية.

2.     تلبك معدة أو سوء هضم ، خاصة فيما لو رافقه غثيان أو قيئ.

3.     شعور عميق وشديد بالقلق واضطراب وخوف من موت قريب محتم.

4.     تغيرات في عدد وانتظام ضربات القلب.

5.     صداع خفيف – صعوبة في التنفس – انخفاض في ضغط الدم مصاحب للألم مع عرق شديد والشعور بالضعف.

6.     ارتفاع في درجة الحرارة م 37.7 – 39 ترتفع في حوالي 24 – 48 ساعة بعد حدوث الجلطة وتعود للطبيعي من 6-7 أيام.

7.    لون الجلد رمادى grey بارد ورطب.

الطرق التشخيصية لاحتشاء القلب:

1. ارتفاع في إنزيمات القلب (cpk) وخاصة MB – cpk تصل إلي أقصى ارتفاع في حوالي 24 ساعة ، LDH .
2. العلامات والأعراض.
3. تصوير الشرايين وعمل قسطرة القلب ولكن ذلك يؤجل حتى تستقر حالة المريض.
4. زيادة في عدد كرات الدم البيضاء في خلال ساعات قليلة من بداية الألم تصل إلي 12.000 – 15.000 لمدة 3-7 أيام.
5. زيادة في سرعة الترسيب في الأسبوع الأول من حدوث الجلطة وتستمر مرتفعة حوالي 7 أسابيع.
6. تغيرات في رسم القلب: وفيها يحدث ارتفاع في ST segment وقد تستمر حوالي أسبوعين T wave inversion و Q wave .

تحليل انزيمات القلب وهي :

1. خاصة بالقلب فقط Creatine phospho kinase وتبدأ في الارتفاع بعد 2-4 ساعات من حدوث الجلطة ويصل إلي قمته في الارتفاع بعد 14-36 ساعة ويعود للمعدل الطبيعي بعد 3 أيام.
2. Serum glutamic oxalocatic transominase SGOT    يبدأ في الارتفاع بعد8 –12 ساعة ويصل إلي قمته بعد 18 – 36 ساعة ويعود إلي المستوى الطبيعي بعد 3 – 5 أيام.
3. LDH  Lastic dehydragenase   يبدأ في الارتفاع بعد 8 – 48 ساعة ويصل إلي قمته بعد 3 – 6 أيام ثم يعود إلي الطبيعي بعد 4 – 8 أيام.

 

مضاعفات جلطة القلب:

1. ارتفاع في ضغط الدم وذلك نتيجة للألم أو أولى علامات فشل القلب وعادة يتسجيب للعلاج.
2. Complete heart block انسداد كامل في كهربية القلب يحدث في حوالي 6% من حالات جلطة القلب قد يحدث في خلال ساعات قليلة من حدوث الجلطة في حوالي ثلث هؤلاء المرضى / معظم المرضى يحدث لهم ذلك في خلال 48 ساعة ونادرا ما يحدث بعد 4 أيام.
3. صدمة قلبية: يحدث في حوالي 5% من الحالات. دوبامين عادة يعطى في مثل هذه الحالات Cardiogenic shock
4. هبوط بالقلب وهو يعرف بأن كمية الدم التي يضخها القلب غير كافية لسد احتياجات القلب وهي تتميز باحتجاز السوائل في الجسم وتورم في الأرجل Oedema .
5. خلل في وظيفة البطين Ventricular dysfunction وهي ممكن أن تؤدي إلي صدمة قلبية والتي تعتبر السبب الرئيسي للوفاة أثناء فترة البقاء في المستشفى.
6. بعض المرضى قد يصابوا بمجموعة أعراض بعد حوالي 1 – 6 أسابيع بعد الجلطة وهي تتميز بألم في الغشاء البللوري وألم في المفاصل وارتفاع في درجة الحرارة وذلك نتيجة تفاعل في المناعة Utoimune reaction . الأسبرين قد يكون فعال في هذه الحالة وفي بعض الحالات تحتاج إلي Cortison كورتيزون.
7. ارتجاع في الصمام الميترالي.
8. التهاب في الغشاء المبطن للقلب Pericaditis قد يحدث في خلال 24 ساعة . الألم يزيد مع التنفس وقد يزول عند النوم على الجانب الأيمن.
9. اضطرابات في ضربات القلب dysrhythmias توجد في حوالي 50% من الحالات تحدث نتيجة ischemia أو اختلاف في العلاج.

العلاج الطبي لجلطة القلب:

1.        يجب دخول المريض الرعاية المركزة للقلب، ويجب عمل الأتي :

أ- توصيل المريض على المونيتور، عمل رسم القلب

ب- توصيل الأوكسجين للمريض

ج- تركيب كانيولا وأخذ عينات دم لعمل انزيمات القلب.

د- إعطاء الأدوية التي تستخدم لتقليل حجم الاحتشاء بعضلة القلب الناتج عن جلطة الشريان التاجي.

 

2.        علاج الألم وتوفير التوازن النفسي والعصبي:

إن العمل الفعال والسريع لإراحة المريض من ألمه يعتبر أولى الأمور وأهمها ذلك من ناحية أولية بسبب الألم نفسه ومن ناحية ثانية ما يعتري المريض من قلق واضطراب قد يصل حتى الخوف من موت محتم. ومن العقاقير المسكنة نلجأ إلي أسرعها تأثيرا أو أكثرها فعالية كالمورفين ومشتقاته وكذلك مهدئات عصبية ونفسية.

3.        معالجة النقص الطارئ في الترويه القلبية:

1.    ليس احتشاء العضلة القلبية إلا نتيجة للنقص الحاد والكامل في ترويتها وفي تزويدها بالأوكسجين الضروري لعملها ولذلك من الضروري إعطاء المريض أكسجين وموسعات الشرايين (النيتروجليسرين) في أوقات منتظمة ومتقاربة لتذوب تحت اللسان وفيما بعد أو حتى في نفس الوقت وبشكل دائم يتناول المريض موسعات الشرايين المتوسطة والطويلة الأمد التي يستمر مفعولها أطول قدر تصل إلي 12 ساعة تقريبا.

2. ترايديل Tridil ومحضر في زجاجة جلوكوز 5% وليس باكتة بلاستيك لأنه يترسب على جدار البلاستيك ويتم حساب الترايديل حسب ضغط ونبض احساس المريض بالألم ويتم وقف الترايديل بالتدريج.

4.         الراحة في المرحلة الحادة لجلطة القلب:

فور وصول المريض إلي الرعاية المركزة فإن أول ما ويكون بشكل سريع، كامل وفعال يتم ذلك بشكل حقنات وريدية أو تحت الجلد في أوقات منتظمة وتحت مراقبة معملية ومخبرية دقيقة مثل PTT نأمره به ونطلبه منه هو الاستلقاء الفوري في السرير والراحة الكاملة المطلقة وخاصة في الأيام الأولى.

5.       تسييل الدم أو منع تخثره:

1.  الاستربتوكيناز:

وهو دواء يعطى خلال 6 ساعات الأولى لحدوث الألم بالصدر الناتج عن جلطة الشريان التاجي وهو يعمل على إذابة الجلطة وبالتالي تقليل تأثيرها.

أدوية يجب اعطائها مع وبعد الاستربتوكيناز :

1- هيدروكورتيزون – سلوكوتيف

لأن الاستربتوكيناز مصنع من بعض البكتريا فهو يحدث حساسية بالجسم بعد إعطائه والهيدروكورتيزون يعمل على تقليل الحساسية المصاحبة له.

2- الهيبارين:

.الملاحظة التمريضية عند اعطاء الاستربتوكيناز:

1.    ملاحظة ضغط ونبض المريض وكذلك ملاحظة شكوى المريض من ضيق التنفس- قيئ – عرق غزير – هرش يحدث هذا نتيجة حساسية منه وفي هذه الحالة يعطي محلول ملح – هيدروكورتيزون جرعة زائدة.

2.           مضاد الاستربتوكنياز هو سيلوكابرون ويعطى في حالة حدوث حساسية من الاستربتوكيناز.

موانع الاستعمال:

1.    وجود أي نزيف حديث مثال  (دوالي – قرحة المعدة – نزيف البواسير).

2.    وجود تاريخ مرضي لنزيف المخ.

3.    المرضى أكبر من سن 70 سنة حتى لا يحدث نزيف بالمخ.

4.    أثناء الحمل.

 

العناية بمرضي موت جزء من عضلة القلب

العالم كله يعاني من هذا المرض بل إن نسبة الوفيات ترتفع نسبة حدوثها بسبب هذا المرض في العالم كله، وتكثر الوفيات بين الرجال من سن (40 – 70 سنة).

وتندر الوفيات بين السيدات قبل سن اليأس وبالطبع حين نتحدث عن أسباب موت عضلة القلب، فإن ذلك نرده إلي نفس أسباب تصلب الشرايين.

ومعنى موت عضلة القلب أنها تفقد وظيفتها وعملها وتصبح عديمة الجدوى بسبب شئ بسيط (جلطة ) يغلق شريانا يغذي عضلة القلب ، فيمنع وصول الدم فتموت العضلة في هذا الجزء، ويتليف هذا الجزء من القلب تتبدل خلاياه ، وتتبدل معها حياة هذا الجزء وهو غالبا في البطين الأيسر والحاجز بين البطينين لسمك جدارها وارتفاع ضغط الدم فيها وبالطبع فإن مكان هذه الإصابة ومدى امتدادها يتوقف على الشريان المصاب، وعلى كفاءة الشرايين الجانبية لالقسمة الدم في القلب (غالبا ما يكون الشريان التاجي الأيسر).

الأعراض:

·      يحدث الألم الحاد على حين غرة غير مسبوق بإجهاد أو توتر (أو ما يسبق الذبحة الصدرية) ويشتد الألم وتكون قمة اشتداده خلف عظمة القص وتنتشر لتصل إلي منتصف الصدر والرقبة والفكين ومنطقة ما يسمى (فم المعدة) وكلا الكتفين، خاصة الكتف الأيسر، والذراع الأيسر.

·      الألم مشابه لألم الذبحة في سماته وموقعه وانتشاراته غير أنه أشد حدة وأطول وقتا.

·      والألم يتجاوز الساعات وأحيانا يمتد ليوم أو يومين، ولا يتحسن أو يختفي بالراحة ولا 3بتلك الحبة تحت اللسان.

·      قد يسبق الألم ذبحة صدرية أو أن الألم يأتي شديدا منذ اللحظة الأولى.

·      يصحب الألم عرق غزير وأحيانا يصاحب ذلك غثيان أو قيئ.

·      الدليل النهائي لدينا على حدوث تليف جزء من عضلة القلب (موتها) هو رسم القلب المميز لهذه الحالة.

المضاعفات:

• يصاب المريض ببعض المضاعفات أهمها اعتلال القلب، واضطراب نبضاته وزيادتها عن المعدل (70 – 80% دقيقة).
• هبوط القلب، وخلل في الصمامات القلبية (الصمام الميترالي) بصفة خاصة، وتكون تجلطات صغيرة نرى أثرها في من تطول فترة راحتهم أثناء المرض فتظهر الجلطات في الساقين والفخذين.
• احيانا يحدث انتفاخ في بعض أجزاء القلب مما يؤدي إلي فشل القلب، وتكون التجلطات الصغيرة واضطرابات في النبض.
• قد يحدث نزف تحت غشاء القلب يؤدي إلي الوفاة فجأة.
• ويتوزع مصير مرضى (التليف في عضلة القلب أو موتها) بين وفاة (خمس الحالات موتا فجائيا) وقبل أن يذهب إلي الطبيب أو يذهب إليه الطبيب.
• وهناك خمس آخر يحدث خلال شهر بعد الأزمة (نتيجة مضاعفات الحالة).
• وآخرون حوالي (60%) لا تظهر عليهم أعراض، أو قد تهاجمهم أزمات الذبحة الصدرية.

العلاج:

·      للتعامل مع المريض يجب أن نعرف أنه إذا أعطى المريض راحة تامة بدنيا ونفسيا فإنه يحدث له تحسن تلقائي ومعروف أن الغرض من إعطاء العقاقير تخفيف الأعراض ومنع أو التعامل مع المضاعفات.

·      يجب أن يتعامل مع الألم ولابد أن يتعامل معه في الحال ويكون التعامل بجدية واهتمام (والمورفين ساعتها هو الحل) أو بدائله بمعرفة الطبيب (10 ملليجرام عضل أووريد)، ويكرر إذا لزم الأمر. ويجب أن يلاحظ الطبيب أنه لا تتعدى الجرعات المعطاة في الاثنى عشر ساعة الأولى (60 ملليجرام) حتى لا يحدث هبوط للجهاز التنفسي للمريض أو حدوث نوبات من القيئ

·      الراحة ضرورية جدا حتى يحدث التحسن وقد تطول هذه الراحة، لذا يجب ان يراعى الأعراض الجانبية للنوم الطويل في الفراش مثل: (قرح الفراش– تجلطات في الساقين– التهاب رئوي– احتباس بول– إمساك .. الخ).

·      وتكون مدة الراحة في الحالات التي لا تصاحبها مضاعفات (راحة من العمل بعد هذه الفترة) حوالي 3 أسابيع وفي حدوث مضاعفات يكون 6 أسابيع ويعطى المريض مهدئا خفيفا لتخفيف حدة القلق عنده أو منوم.

·      يراعى طعام المريض خاصة في الأسابيع الأولى، يحتوي على سعرات أقل– ملح أقل– خفيف سهل الهضم– كميات صغيرة– (وجبات متكررة ).

·      الامتناع عن الشاي والقهوة والتدخين امتناعا تاما خاصة في المراحل الأولى.

·      ينصح بوضع المريض في غرفة العناية المركزة بالمستشفى للتعامل مع الحالة في وقتها، ومتابعة المضاعفات والتعامل الطبي معها.

العناية بمرضي الشرايين التاجية

تعتبر الرعاية التمريضية المستمرة في وحدة الرعاية المركزة لها القسم حيوي حتى تستقر  حالة المريض فعلى افراد هيئة التمريض ملاحظة الآتي :

1.    ملاحظة العلامات الحيوية مثل النبض– التنفس– الحرارة وضغط الدم.

2.    الراحة التامة في الفراش.

3.    تحريك الساقين لتجنب حدوث جلطة الساق.

4.    تنفيذ العلاج كما أمر الطبيب بدقة ويلاحظ الأعراض الجانبية للدواء.

5.    تقييم وملاحظة السوائل الداخلة والخارجة.

6.    ملاحظة جيدة– صعوبة في التنفس – عدم الراحة – ألم بالصدر – الطعام – الأدوية المعطاة.

يجب على افراد هيئة التمريض ابداء بعض الملاحظات على المريض حتى تتمكن من تقييم حالته والاكتشاف المبكر للمضاعفات وتكون الملاحظة إما مباشرة مثل النظر والسمع ولمس المريض أو غير مباشرة مثل قياس ضغط الدم واستعمال المونيتور وتكون ملاحظة المريض كاملة من رأسه حتى قدمه كما يلي:

 

 

 

واجبات افراد هيئة التمريض:

1.    يجب على افراد هيئة التمريض توجيه مجهودها تجاه الاكتشاف المبكر للمضاعفات ومنع إصابات اخرى لعضلة القلب وإعطاء المريض احساسه بالراحة.

2.    الملاحظة المستمرة للمونيتور أثناء وجود المريض في وحدة الرعاية المركزة وذلك في الرعاية المتوسطة والقدرة على تفسير وقراءة الـ ECG وذلك لبحث المضاعفات واضطرابات في ضربات القلب.

3.    بالنسبة لحدوث إعاقة في عملية تبادل الغازات : يجب على افراد هيئة التمريض أن تكون على دراية بعلامات قلة الأوكسجين بالمخ hypoxia وهي تعتبر في : ضغط الدم – اضطرابات في ضربات القلب – صعوبة في التنفس – دوخه – صداع– عدم اتزان– غثيان– قلق– احساس بعدم الراحة ولذلك يجب عليها ابلاغ الطبيب.

4.    إعطاء المريض اكسجين حسب حالته: ويجب على افراد هيئة التمريض القيام بالعناية بالفم والأسنان والشفاه التي قد يحدث تشققات بها نتيجة استعمال الاوكسجين (كريم).

·      يجب على افراد هيئة التمريض : أن تقوم بسماع صوت التنفس– وحساب عدد مرات التنفس والعمق والنظام كل 1 ساعة.

·      اعطاء المريض مدرات البول : مع ملاحظة أملاح الجسم.

·      لإزالة ألم الصدر : يجب على افراد هيئة التمريض أن تقوم بتقييم وتسجيل وصف كامل للألم والنشاط الذي يقوم به لتحديد سبب الألم.

·      الراحة الكاملة للمريض لتقليل استهلاك الأكسجين.

·      عمل رسم قلب أثناء الألم.

·      إعطاء أدوية مزيلة للألم وموسعة للشرايين.

·      يجب على افراد هيئة التمريض أن تشجع المريض على ايقاف التدخين لأنه سبب رئيسي في حدوث المرض.

·      إعطاء الرعاية التمريضية للمريض الذي يعاني من قيئ وغثيان وتشمل:

·      وضع المريض في وضع مريح (نصف جالس).وضع حوض كلوي بجانب المريض.

·      التسجيل والتبليغ بمحتويات ولون وكمية ورائحة القيئ.

·      إعطاء وجبات صغيرة ومتكررة وسوائل.

·      إعطاء أدوية مضادة للقيئ حسب أوامر الطبيب.

·      الرعاية التمريضية للفم.

5.    بالنسبة للغذاء: قد يوضع المريض على نظام غذائي خاص حسب حالته مثل تقليل الملح بدرجات مختلفة مثل في ارتفاع ضغط الدم والأوديما كذلك التقليل من الدهون والكولسترول كما في حالة المرضى ذو الكولسترول المرتفع كذلك تقليل السعرات الحرارية وأن يكون الغذاء من 5 إلي 6 وجبات صغيرة خالية من الدهون وكذلك تجنب الأطعمة التي تؤدي إلي تكوين غازات وانتفاخ البطن كذلك يجب تجنب الطعام ساخن جدا أو بارد جدا.

6.    يجب على افراد هيئة التمريض أن تساعد المريض أن يقلل من نسبة القلق والاضطراب بواسطة طمأنته واحساسه بالراحة وتشجيعه على أن يعبر عما بداخله بالنسبة لمرضه من خوف وتساعده على أن يتأقلم مع حالته المرضية. يجب على افراد هيئة التمريض أن تشجع المريض على القيام ببعض الأنشطة حتى يقلل من نسبة خوفه وذلك مثال قراءة الجرائد أو الكتب.

7.    بالنسبة للنشاط الجنسي: هناك بعض النصائح يجب على افراد هيئة التمريض إعطائها للمريض حتى تساعده هو وزوجته على الشعور بالمتعة وإشباع العلاقة الجنسية مع تقليل المجهود على القلب:

·      الراحة الكافية قبل العملية الجنسية.

·      إيجاد الوضع المريح له ولزوجته.

·      تناول بعض العقاقير مثل النيتروجلسرين قبل العملية الجنسية كوقاية لعدم حدوث ألم بالصدر.

·      تأجيل العملية الجنسية من 1 – ½ 1 ساعة بعد تناول وجبة دسمة.

·      تبليغ الطبيب ببعض الأعراض إذا حدثت مصاحبة للعملية الجنسية مثل:

- زيادة عدد ضربات القلب واستمرارها أكثر من 15 دقيقة.

- ألم بالصدر لم يستجيب للنيتروجلسرين.

8.    يجب على افراد هيئة التمريض أن تنصح المريض بتجنب التمرينات العضلية العنيفة والذهنية وأن يقوم ببعض التمرينات المتوسطة التي لا تسبب ألم بالصدر مثل المشي الذي يبدأ في مسافة قصيرة خلال الحجرة وبعد ذلك يبدأ في الزيادة بالتدريج خلال فترة أسبوع مع ملاحظة مستمرة من الطبيب.

9.  مساعدة المريض في الإخراج: فالغالبية العظمى من المرضى قد يعانون من إمساك:

◾        فيجب على افراد هيئة التمريض إعطائهم ألياف في الطعام المقدم لهم وسوائل كافية.

◾        منع الأطعمة الحريفة وإعطاء ملينات.

◾       إعطاء القصرية للمرضى الغير مسموح لهم بالحركة ويراعى الفردية والسرية.

◾        عمل خطة للنشاط حسب الحالة والمسموح به.

10. بالنسبة لنقص المعلومات عن المريض عن طبيعة الدواء والوقت والجرعة وعدد مرات أخذه والأعراض الجانبية وتأثيره الدوائي المتوقع يجب على افراد هيئة التمريض أن توضح للمريض عمل والجرعة والوقت والأعراض الجانبية للأدوية التي يتناولها وتحث المريض على أن يكرر هذه المعلومات:

◾        تشجيع المريض على أن يأخذ قسط من الراحة إذا شعر بالدوخه بعد تناول الأدوية.

◾       يجب على المريض أن يسجل عدد مرات ألم الصدر والأدوية التي أخذها الجرعة والعدد (Isordil).

◾        تجنب مشتقات الكحول أثناء تناول الدواء.

E        ملاحظة الأعراض الجانبية للدواء وإبلاغ الطبيب.

11. يجب على افراد هيئة التمريض أن تضع أو تخطط برنامج تعليمي لكل مريض على حدة عند خروجه إلي المنزل (للمريض وعائلته) وذلك يشمل:

◾        التحكم في العوامل الخطرة المختلفة ومدى الاستفادة من ذلك.

◾        النشاط الجنسي .

◾        الأدوية المعطاة (الاسم – الجرعة – فاعلية الدواء – الأعراض الجانبية).

◾        وضع برنامج للتمرينات الرياضية التي يقوم بها بالمنزل.

◾        أهمية المتابعة والفحص الطبي القسمي. العلامات والأعراض الجانبية التي تتطلب اللجوء إلي الطبيب (ألم بالصدر لم يزول مع استعمال النيتروجلسرين – خفقان – اضطراب في انتظام ضربات القلب – دوخه).

◾        تعليم أفراد الأسرة خطوات انعاش القلب والصدر.

◾        أهمية تناول النيتروجلسرين قبل الدخول في أي نشاط أومجهود.

◾        طرق عد النبض.

◾        تناول الأطعمة قليلة الملح– الكوليسترول– الدهون والتحكم في السعرات الحرارية .

◾        التثقيف الصحي لمريض Pacemaker .

◾        إرشاد عائلة المريض على أهمية توفير جو لطيف وهادئ ومشوب بالحب والاحترام. احترام الإنسان فيه وعدم استعمال السلبية معه وإنما وسائل التعقل والتفهم على أن يكون ذلك في نطاق توصيات الطبيب وتعليماته.

◾        بالنسبة للعمل يجب أن يتجنب عمل أى مجهود له سواء كان ذلك جسديا أو نفسيا وأن تحاول تبديل الأعمال المجهدة بأخرى أقل مشقة منها إذا أمكن ذلك.

◾        بالنسبة لحياته اليومية يجب أن تكون بعيدة كل البعد عن الصخب والإزعاج والإجهاد وهذا لا يعني العزلة والابتعاد عن الناس.

◾        على المريض أن يأخذ القدر الكافي من الراحة اليومية.

◾       يجب أن يكون السكن جامعا للخصائص من حيث هدوء أجوائه وجيد التهوية يدخله الهواء والشمس.

◾        يجب أن يكون الماء عند الاستحمام فاترا لا باردا ولا ساخنا ولمدة بسيطة مع وجوب تجنب الوقوف الطويل والأوضاع المتعبة أثناءه.

◾        بالنسبة للزيارة يجب أن تكون مبعث راحة واطمئنان وفرح للمريض أثناء نقاهته المنزلية ويكون عدد الزائرين قليلا وتكون مدة الزيارة قصيرة ما أمكن ولا تكون عرضه لنقاشات وأحاديث مملة أو مثيرة للحساسية والحماس.