مقدمة:

◾    يتم اجراء عملية الغسيل الكلوى بوسيلتين اساسيتين هما الغسيل الدموى و الغسيل البريتونى

◾   وتطوى عملية الغسيل الكلوى على بعض المخاطر بالنسبة للمريض حيث قد يؤدى اختراق اوعيته الدمويه و ادخال اجسام غريبه لجسمه الى زيادة احتمال الاصابه بالعدوى ويرجع ذلك الى ان العمليه تتطلب التعامل مع اماكن معقمه طبيعيا كالجهاز القسمى او التجويف البريتونى وقد تحدث العدوى بسبب التلوث الذى قد يطرا فى اجراءات جلسات الغسيل الكلوى المختلفة او يكون السبب فيها وجود تلوث فى اى من مكونات نظام الغسيل الكلوى

◾    كما قد يتعرض المريض الى الاصابه بالميكروبات او التسمم الناشئ عن تلوث المياه المستخدمهفى الاعداد لعملية الغسيل الكلوى وقد يتعرض الشخص القائم على رعاية المريض بحكم مهنته للاصابة بالميكروبات الموجوده بدم المريض حيث ان مرضى الغسيل الكلوى تزداد بهم نسبة انتشار الامراض التى تنتقل عن طريق الدم .

◾    قد تنتج الاصابه بالعدوى و الاثار الجانبيه من عدم الالتزام باجراءات مكافحة العدوى ويعتبر انتقال العدوى عن طريق التلامس من اهم الطرق التى تنتقل بواسطتهاالميكروبات فى وحدات الغسيل الكلوى حيث تحدد عملية انتقال العدوى من مريض الى اخر عن طريق ايدى مقدم الرعاية الصحيه حيث يقوم مقدم الرعاية الصحية بالتعامل مع المرضى ولمس البيئة المحيطة بهم اسطح ماكينات الغسيل الكلوى حينئذا يمكن ان ينقل العدوى من مريض الى اخر ويمكن الحد من خطورة الاصابه بالعدوى او حدوث الاثار الجانبيه بوحدة الغسيل الكلوى عن طريق الالتزام الصارم بتوصيات مكاحة العدوى وكذلك باجراء الصيانه على الاجهزة المستخدمه فى الوحدات و المراقبة الدقيقة لكافة الاجراءات التى قد تؤدى الى حدوث تلوث بكتيرىاو كيميائى داخل وحدات الغسيل الكلوى

◾    اكثر انواع العدوى ارتباطا بعملية الغسيل الكلوى

◾    العدوى بالميكروبات المنقوله عن طريق الدم ( مثل فيروس العوز المناعى البشرى – فيروسات الالتهاب الكبدى بى و سى ◾    تجرثم الدم ◾    التهاب الغشاء البريتونى ◾    عدوى موضع الدخول الى الجسم ( مكان الدخول الى الجهاز القسمى او الى التجويف البريتونى

 

اولاً : الغسيل الدموى

◾    يساعد الغسيل الدموى فى التخلص من السموم و الاملاح المعدنية المتاينه و السوائل وذلك عن طريق تدوير دم المريض من خلال غسيل دموى ( كلية صناعية)وتتمثل المكونات الرئيسية لعملية الغسيل الدموى فى وصلة وريدية شريانية و نظام لمعالجة المياه و اخر لتوزيعها و محلول الغسيل الكلوى (لتنقية الدم ومكوناته) و ماكينات الغسيل و انابيب مرور الدم (الفلاتر و الوصلات).

◾    منافذ الدخول الى الجهاز القسمى للمريض

◾    يتم الدخول الى الجهاز القسمى عن طريق بعض الوسائل مثل عمل تحويلات شريانية وريدية خارجية , او ناسور وريدى شريانى داخلى, او ناسور وريدى شريانى باستخدام الترقيع الجراحى للاوعية الدموية , او غير ذلك من اجهزة الخول المؤقتة مثل استخدام قسطرة الوريد المركزى عبر الوريد الوداجى

◾  (Jugular vein) , او الوريد تحت الترقوة (Subclavian Vein) .

 

اجراءات مكافحة العدوى اثناء جلسات الغسيل الكلوى الدموى

◾    اجراءات توصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوى عن طريق وصلة الناسور الشريانى الوريدى و اجراءات الفصل

يتم اتباع توصيات مكافحة العدوى عند القيام بتوصيل المريض على بماكينات الغسيل الكلوى او فصلة مع مراعاة ما يلى :

◾    غسل الايدى او فركهما بالكحول قبل الاجراء .

◾    ارتداء  الواقيات الشخصية المناسبة (القفازات النظيفة – المريلة البلاستيكية احادية الاستخدام) , وقد يتطلب الامر ادوات اخرى (مثل واقى العينين – القناع الجراحى ) حسب تقييم المخاطر قبل الاجراء.

◾    استخدام قطن او شاش معقم عند التوصيل او الفصل .

◾    تطهير موضع الادخال قبل التوصيل و بعد الفصل بمطهر مناسب (مثل الايودفور "بوفيدون ايودين 10 %") مع مراعاة زمن التلامس .

◾    اتباع الاسلوب المانع للتلوث عند القيام بتوصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوى او فصله .

◾   يتم الضغط على موضع الناسور بعد الفصل و تغطيته بشاش معقم ثم يوضع اللاصق الطبى فوق الضمادة المعقمة و لا يسمح بوضع اللاصق فوق الناسور مباشرة .

◾    خلع ادوات الوقاية الشخصية بعد الانتهاء من الاجراء ثم غسيل الايدى .

◾    اجراءات توصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوى عن طريق قسطر ةالوريد المركزى واجراءات الفصل

◾    غسل الايدى صحيا او دلكهما بالكحول قبل الاجراء.

◾    ارتداء الواقيات الشخصية المناسبة (مثل القفازات المعقمة – المريلة البلاستيكية احادية الاستخدام ) قبل الاجراء.

◾    استخدام قطن او شاش معقم عند التوصيل او الفصل .

◾    تطهير موضع الادخال فى قسطرة الوريد المركزى باستخدام شاش معقم مشبع بمحلول كحولى (60 - 95 %) قبل التوصيل و بعد الفصل مع مراعاة زمن التلامس .

◾    اتباع الالوب المانع للتلوث فى التعامل مع قسطرة الوريد المركزى عند القيام بتوصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوى او فصله .

◾    يتم تغطية موضع دخول قسطر ةالوريد المركزى بشاش معقم ثم يوضع اللاصق الطبى فوق الضمادة المعقمة و لايسمح بوضع اللاصق فوق القسطرة مباشرة .

◾    خلع ادوات الوقاية الشخصية بعد الانتهاء من الاجراء و غسل الايدى

     

ثانيا : الغسيل باستخدام الغشاء البرتونى

◾    يقوم الغسيل البريتونى بإزالة المواد السامة و الاملاح المعدنية و الايوناتو ذلك بخاصية الانتشار خلال الغشاء البريتونى , و يتطلب الغسيل البريتونى وضع قسطرة فى منطقة البطن تصل الى التجويف البريتونى حيث يتم ادخال محلول الغسيل ثم صرفرفه من ذلك المكان تباعاً ,

◾    و تتضمن المكونات الرئيسية للغسيل البريتونى ما يلى :

◾    إدخال قسطر ةفى التجويف البريتونى و التى يمكن ان يتم وضعها بدون جراحة او عن طريق قطع جراحى.

◾    المحلول و هو عبارة عن محلول متاح للاستخدام التجارى , و ذلك فى عبوات زجاجية او اكياس البوليفينيل او عمليات الغسيل .

◾    تحديد و تنظيم عملية ادخال المحلول الى التجويف البريتونى و صرفه بواسطة جدول و نظام دقيق لعدد ساعات عملية الغسيل .

◾   تخلص من السائل المنصرف من المريض فى الصرف الصحى .

 

احتياطات يجب اتباعها عند اجراء الغسيل البريتونى :

·                  يجب اتباع اسلوب مانع التلوث اثناء تركيب و توصيل قسطرة الغسيل البريتونى و كذلك اثناء اجراءات تغيير محلول الغسيل .

·                  يتم ارتداء القفازات المعقمة اثناء تركيب قسطرة الغسيل البريتونى و عند التعامل معها .

·                  يتم استخدام القناع الجراحى اثناء اجراءات التوصيل و الفصل لتقليل مخاطر الاصابة ببكتيريا ستافيلوكوكاى (Staph. Aureus)  المنقولة عبر الانف.

·                  ينبغى الحفاظ على الموضع الخارجى للقسطرة نظيفا و جافا .

·                  ينبغى تثبيت القسطرة جيدا بطريقة تقلل من فرص نزعها بطريقة عفوية و احداث جروح لمنطقة الجلد المحيطة بها .

·                  ينبغى توعية المرطى بالطرق المناسبة للعناية بالموضع الخارجى للقسطرة فى حالة استخدام الغسيل المتكرر المستمر خارج المستشفى , و ينبغى على المرضى و العاملين متابعة الاعراض المبكرة للعدوى فى حالة حدوثها .

اجراءات التحكم فى انتقال العدوى للمرضى و الفريق الصحى بوحدات الغسيل الكلوى:

·                  ضرورة غسل الايدى او تطهيرهما او فركهما بالكحول اذا كانت نظيفة ظاهريا و ذلك قبل التعامل معه .

·                  يجب على العاملين بوحدات الغسيل الكلوى ارتداء الواقيات الشخصية المناسبة و ذلك لمنع تعرضهم للدم عند حدوث انسكابات دموية او رذاذ نتيجة حدوث قطع او تمزق فى وصلات الغسيل الكلوى او اغشية فلاتر الغسيل حيث يحدث ذلك فى حالة زيادة الضغط داخل هذه الوصلات .

·                  يجب استخدام القفازات النظيفة ذات الاستخدام الواحد قبل القيام بأى إجراء لا يخترق الدفاعات الطبيعية للجسم و عند التعامل مع الاسطح والادوات المختلفة بما فى ذلك ماكينة الغسيل الكلوى و يمكن استخدام هذه القفازات فى توصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوى مع ضرورة الالتزام باسلوب عدم اللمس .

·                  يجب استخدام قفازات معقمة عند القيام بتركيب جهاز وريدى مركزى او تركيب قسطرة الغسيل البريتونى .

·                  يتم تخصيص احد اعضاء الفريق الصحى لتداول المستلزمات من المخازن الى مكان مركزى بقاعات الغسيل و لا يتعامل هذا العضو مع المرضى اثناء جلسات الغسيل الكلوى .

·                  لا يتم التعامل مع المكان المركزى بواسطة القائم على عملية توصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوى او فصله و إنما يتم ذلك من خلال افراد هيئة التمريض المناوله .

·                  فى حالة عدم توافر افراد هيئة التمريض مناولة  يقوم افراد هيئة التمريض بتجهيز مستلزمات التوصيل او الفصل لمريض واحد فقط قبل الاجراء مباشرة و لا تترك اى مستلزمات على الماكينات اثناء جلسات الغسيل .

·                  جميع الادوات المستخدمة فى الغسيل الكلوى و التى تم التعامل بها مرة واحدة او تم اخذها الى محطة مريض معين يجب التخلص منها فور استخدامها . (اذا كانت معدة للاستخدام مرة اخرى ) او تنظيفها و تطهيرها او تعقيمها قبل اعادة استخدامها مرة اخرى او قبل تخزينها (اذا كانت متعددة الاستخدام ) .

·                  يجب تخصيص مكان منفصل لتثبيت قساطر الوريد المركزى للمرضى خارج قاعة الغسيل الكلوى .

·                  يجب تجهيز مجموعة مستلزمات و ادوات معقمة عند التوصيل عن طريق القساطر الوريدية المركزية و ذلك لكل مريض .

·                  يجب تحضير الهيبارين قبل استخدامه للمريض مباشرة ويتم اتباع الاسلوب المانع للتلوث عند اعطاؤه للمريض اثناء جلسة الغسيل الكلوى .

·                  ينبغى توجيه المرضى نحو الطريقة الصحيحة للعناية بموضع ادخال قساطر الغسيل الكلوى .

ماكينات الغسيل الكلوى

·                  مضخة الدم : تتكون مضخة الدم من اسطوانتين او اكثر و يتم ضخ دم المريض عبر مجموعة من الانابيب و جهاز الغسيل الكلوى بمعدلا تدفق ثابتة ودقيقة .

·                  ممرات السوائل داخل ماكينة الغسيل :

توجد ثلاثة انواع لماكينات الغسيل الكلوى و هى كالتالى :

·                  ماكينات اعادة التدوير

·                  و تعمل هذة الماكينات على اعادة تدوير محلول الغسيل بصورة مستمرة خلال ماكينة الغسيل اثناء عملية الغسيل الكلوى.

·                  ماكينات اعادة التدوير احادية المرور :

·                  وتقوم هذة الماكينات بإعادة تدوير المحلول بصورة مستمرة خلال ماكينة الغسيل اثناء عملية الغسيل الكلوى و بالتدفق المستمر لمحلول جديد فإنه يتم ابدال جزئى لمحلول الغسيل .

·                  الماكينات احادية المرور

·                  تقوم الماكينات احادية المرور بالتدفق المستمر لمحلول الغسيل اللذى يمر خلال الماكينة ثم يتم التخلص منه دون اعادة تدويرة .

توصيات

·                 يفضل استخدام الماكينات احادية المرور حيث لا تتعرض ممرات السائل الداخلية بتلك الماكينات للتلوث بالدم الا اذا حدث تسرب للدم فى الماكينة احادية المرور . و عادة يرجع تلوث الماكينات احادية المرور الى مدى جودة معالجة الماء او المكونات الاخرى للمحلول المستخدم فى الغسيل .

·      انابيب الدم :

لتجنب تلوث الدم بالبكتيريا و تلوث انابيب الدم ينبغى اتباع الاجراءات التالية :

·                  ابعاد الانابيب الوريدية عن حاوية المخلفات اثناء عملية تحضير ماكينة الغسيل الكلوى .

·                  يجب دائما غسل الايدى بعد التعامل مع المخلفات .

·                  تطهير الحاويات المخصصة للتخلص من المخلفات الناتجة عن عملية الترشيح يوميا .

·                  تنظيف و تطهير ماكينات الغسيل الكلوى من الخارج .

·                  تطهير الانابيب الداخلية و الخارجية لمحلول الغسيل .

تنظيف و تطهير ماكينات الغسيل الكلوى

·                  يجب تنظيف و تطهير الاسطح الخارجية للماكينة بعد كل مريض .

·                  يجب تطهير الانابيب الداخلية و الخارجية لمحلول الغسيل .

·                  يجب اتباع تعليمات الشركة المصنعه على ان تكون مكتوبه .

·                  القيام بإجراءات الشطف و التطهير للماكينة احادية المرور فى بداية اليوم و نهايته او طبقا لتعليمات الشركة المصنعه .

·                  بالنسبة لماكينات إعادة التدوير (قليلة الاستخدام حالياً) يتم القيام بإجراءات الشطف و التطهير بين مريض و اخر .

·                  يتم اتباع نفس طرق التنظيف و التطهير اذا مل حدث تسرب للدم بغض النظر عن نوع ماكينة الغسيل الكلوى المستخدم .

·                  يجب اتباع تعليمات الشركة المصنعه للمطهر المستخدم فى تطهير ماكينة الغسيل الكلوى .

·                  نظافة البيئة بوحدة الغسيل الكلوى

·                  يجب ان تتم كتابة سياسات و بروتوكولات لتنظيف و تطهير الاسطح و المعدات فى وحدة الغسيل الكلوى و يتضمن ذلك التنظيف الدقيق قبل القيام بأى عملية للتطهير .

·                  يجب ان يتم تنظيف و تطهير محطة المريض بعد جلسة الغسيل الكلوى و يتضمن ذلك سرير الغسيل الكلوى و الاسطح القريبة المختلفة و حاويات محلول الغسيل الكلوى و حاويات النفايات .

·                  يجب تغيير الاغطية و ملاءات الاسرة بين كل مريض و اخر .

·                  ينبغى التخلص الفورى من كيس النفايات الخطرة فى كل جلسة .

·                  يجب التعامل مع انسكابات الدم و السوائل الاخرى فور حدوثها .

·                  يتم اتباع باقى الاجراءات القياسية لمكافحة العدوى فيما يخص نظافة البيئة .                  

·                  مراقبة جودة المياه المستخدمة فى عملية الغسيل الكلوى

·                  يجب ان يتم تعيين طاقم عمل ليكون مسئولا عن الرقابة الاولية و الروتينية للمياه المستخدمة فى اجراء عملية الغسيل الكلوى و يجب ان يكون افراد هذا الطاقم على دراية كاملة بشتى النواحى التعلقة بمعالجة المياه وانظمة توزيعها و ان تكون لديهم الصلاحية لبحث المشاكل المتعلقة بجودة المياه المستخدمة فى عملية الغسيل الكلوى و العمل على حل هذه المشاكل .

·                  يجب ان تتطابق مواصفات المياه المستخدمة فى جهاز الغسيل الكلوى مع معايير وزارة الصحة المنصوص عليها بالقرار الوزارى رقم 63 لسنة 1996 و تعديلاتة  و يجب ان تتم عمليات المراقبة الميكروبيولوجية و الكيميائية على المياه مرة واحدة فى الشهر على الاقل و ذلك طبقا لهذا القرار الوزارى .

المراقبه الميكروبيولوجية :

·                  يجب ان تتم عملية المراقبة الميكروبيولوجية للمياه المعالجة مرة واحدة شهريا على الاقل و زيادة عدد المرات اذا ما ثبت وجود اى مشاكل .

·                  يجب تجميع عينات من المياه المستخدمة فى الغسيل الكلوى عند النقطة التى يصل فيها المياه الى الماكينة .

·                  يجب تجميع عينات المياه المستخدمة فى الغسيل الكلوى و ذلك اثناء او بعد انتهاء عملية الغسيل الكلوى .

·                  يجب الا تزيد الاعداد الكلية للبكتيريا الحية الموجودة فى المياه المستخدمة فى الغسيل الكلوى عن 200 وحدة مستعمرة بكتيرية لكل ملليتر .كما يجب الا تزيد الاعداد الكلية للبكتيريا الحية الموجودة فى محلول الغسيل الكلوى عن 200 وحدة مستعمرة بكتيرية لكل ملليتر.

·                  لا يسمح بوجود مجموعات قولونية (Coli forms)  و الايشيريشيا القولونية (E. Coli) فى المياه الخاصة بوحدات الغسيل الكلوى.

·                 لا يسمح بوجود بكتيريا السودوموناس (Pseudomonas)  و مجاميع بكتيريا ستريبتوفيكاليس  (Enterococcus "Streptococcus" faecalis) والبكتيريا اللا هوإئية المختزلة للكبريت (Anaerobic Sulfur Reducing Bacteria) في المياه الخاصة بوحدات الغسيل الكلوي.

ملاحظة:

·                  يجب البدء فى اتخاذ إجرءات تصحيحية فورية للتقليل من الملوثات البكتيرية فى حالة زيادة الأعداد الكلية للبكتيريا الحية الموجودة في المياه المستخدمة في محلول الغسيل الكلوي اًو في محلول الغسيل الكلوى عن ٠ ٥ وحدة مستعمر بكتيرية لكل ملليلتر.

·                  معالجة المياه المستخدمة في إجراء عملية الغسيل الكلوي

·                  لابد من معالجة المياه المستخد مة فى وحدة الغسيل الكلوى وذلك للتخلص من المركبات الكيميائية والملوثات والسموم البكتيرية حتى لا تضر بالمريض. عندما يتم تنقية الماء من الكلور أثاء عملية معالجة المياه لتستخدم في عملية الغسيل الكلوى تكون الفرصة مهيأة أكثر للنمو البكتيرى، لذلك يتحتم توخي الحرص والعناية في كل مرحلة اًثاء عملية معالجة المياه ااتقليل من خطر اخترق البكتيريا للنظام اًو السماح للمياه التي تمت معالجتها اًن تظل ركدة.

وحدات المعالجة المستخدمة تتكون من عدة مراحل

١) المرشحات الكربونية:

◾    تعمل على التخلص من الكلور والكلورامين والمواد العضوية الموجودة في مياه الشرب حيث يسمح بكلور حر متبقي في المياه الخاصة بالوحدة حتى (٢,٠) وكلورمين حتى(١,٠).

◾    هذه المرشحات تتعرض للتلوث البكتيرى .

◾    لابد من اًن يتم وضع مرشحين كربونيين على التوالي لزيادة فاعليتهما ولتجنب خلل النظام.

◾    عند تعطل المرشحات الكربونية يجب استبدالها ولا يتم إصالحها تجنبأ لخطر التلوث.

٢) المرشحات الجزيئية :

◾    تستخدم المرشحات الجزيئية في تنقية المياه من الرواسب وقد تنمو البكتيريا فى هذه المرشحات مما يسبب ضرر للمريض ويؤدى إلى إصابته بالحمى ولذلك يجب تغيير هذه المرشحات وتطهيرها وفقأ لتوصيات الشركة المصنعة.

٣) مرشح التناضح العكسي :

◾   يستخدم الاختلاف الأسموزي (التناضح الأسموزي العكسي) واختلاف الضغط الهيدروستاتيكي على جانبي الغشاء شبه المنفذ للتخلص من المركبات العضوية والأيونية.

◾    مرشحات التناضح العكسي قادرة علي التخلص من ٩٠% - ٩٩% من أنواع البكتيريا والفيروسات والسموم والمعادن والأيونات.

4) اجهزة نزع الأيونات :

◾   تحتوي هذه الأجهزأ علي أسطح لنزع الأيونات من المياه حيث تعمل علي التخلص من الأيونات موجبة الشحنة والأيونات سالبة الشحنة عن طريق ربطها بتلك الأسطح وتحرير ايونات الهيدرجين والهيدروكسيد.

◾    لا تعمل أجهزة نزع الأيونات علي التخلص من البكتيريا والسموم، وقد تسهم في نمو بكتيري ملحوظ.

5) المرشحات العادية والمرشحات الفائقة والاشعة فوق البنفسجية:

◾   تعمل هذه المرشحات على تقليل التلوث البكتيرى او السمى الى اقصى حد ممكالأشعة فوق البنفسجية ربما تكون غير فعالة فى القضاء على بعض أنواع البكتيريا كما أنها لا تعمل على التخلص من السموم.

ملاحظة

◾    يجب اًن يتم تغيير جميع المرشحات وتطهيرها وفقا لتوصيات الشركة المصنعة.

◾    يراعى متابعة نتائج التحاليل الخاصة بوحدة المياه القسميا ومدى مطابقتها للقرار الوزارى رقم ٣ ٦ لسنة ١٩٩٦ وتعديلاته فيما يخص النسب المسموح  بها للفحص ◾البكتيريولوجي لمياه وحدات الغسيل الكلوى.

      

توزيع المياه وتخزينها

◾   يتم توزيع المياه بعد معالجتها في أنابيب بلاستيكية حيث تؤدي الأنابيب المصنوعة من المعادن إلى تلوث المياه التي تمت معالجتها بالمواد الكيميائية مثل النحاس والرصاص والزنك.

◾    استخدام أقل عدد ممكن من الوصلات المنحنية (الزويا).

◾   يجب اًن تكون المنافذ في اعلى نقطة في النظام لتسمح بالتلامس الكافي لجميع أجزاء النظام مع المطهرإت.

◾    يفضل ألا تستخدم خرنات لتخزين المياه بقدر الإمكان لأن المياه المخزنة عرضة للتوث البكتيرى، وعند استخدام خزان يرعى ما يلي:

◾    صغر حجم الخزان قدر الإمكان.

◾   اًن يكون مصممأ لاستيعاب التدفق المستمر بدون وجود أماكن تسمح بركود المياه.

◾    استخدام غطاء محكم الغلق.

◾    أن يتم تنظيفه، وتطهيره، وشطفه بسهولة.

◾    لابد اًن يتم تطهير جميع الخزانات وجميع الأنابيب بما في ذلك خطوط المياه الواصلة إلى ماكينات الغسيل (لمنع النمو البكتيري).

      

ملاحظة

◾    المشاكل التي تنشأ من عدم مطابقة عينات المياه ميكروبيولوجياً في وحدات الغسيل الكلوي:

◾   ١-وجود بكتيريا سالبة لصبغة جرام:

◾    بكتيريا في الدم وحدوث تفاعلات تؤدي إلى رعشة — حمي — انخفاض في الضفط - صداع — ضعف العضلات — غثيان — قيء.

◾    ٢- وجود السموم البكتيرية:

◾    حمى - رعشة - إصابة في أعضاء متعددة قد تصل إلى الوفاة.

التعامل مع المخلفات الخاصة بوحدات الغسيل الكلوي

◾    ينبغي وضع كل الأدوات الواجب التخلص منها في اًكياس سميكة بصور كافية لمنع التسرب، ومن الممكن اًن تكون المخلفات الناتجة عن وحدة الغسيل الكلوي ملوثة بالدم لذا ينبغي التعامل معها تبعا لذلك.

◾   ينبغي على اعضاء طاقم نظافةا١لغرف في وحدة الغسيل الكلوي إزالة المخلفات بعد كل جلسة.

◾    يتم التخلص من الأدوات الحادة فور انتهاء استخدامها في حاويات الأمان الخاصة بها. يجب اًن يكون هناك حاوية بالقرب من كل منطقة خدمة مريض٠

◾    العاملون بوحدات الغسيل الكلوي

◾    يجب توفير التدريب والإرشادات اللازمة للاشخاص المعرضين للإصابة بالعدوى بحكم عملهم وذلك بصورة منتظمة كما يتم توفير التدريب والارشادات اللازمة للموظفين الجدد قبل تسلمهم العمل بوحدات الغسيل الكلوي .

◾    يجب تطعيم جميع العاملين بوحدات الغسيل الكلوى ضد الالتهاب الكبدي الفيروسي "بي".

◾   يتعين على العاملين ارتداء الوإقيات الشخصية المناسبة.

◾    ينبغي الا يتناول أعضاء طاقم العمل الأطعمة او المشروبات في المكان المخصص لإجراء الغسيل الكلوي.

◾    لا يوصى باتخاذ اًي إجرإءات خاصة اًو فرض اًي قيود على عمل مقدمي الخدمة الصحية المصابين باًحد الميكروبات المنقولة عن طريق الدم (فيروسات الالتهاب الكبدي "بي" و "سي" و فيروس العوز المناعي البشري "HIV").

 

العوامل البيئية وتصميم وحدات الغسيل كلوي

◾    المبادئ الأساسية للتصميم

◾    توفير مساحة مناسبة بعيدة عن منطقة خدمة المرضى لتخزين المواد النظيفة والمعقمة.

◾    تخصيص قاعات أو غرف للغسيل الكلوي للمرضى المصابين بالالتهاب الكبدي الفيروسي "بي" بعيدا عن باقي المرضى مع تخصيص فريق عمل للتعامل معهم في فترة الغسيل (بحيث لا يقوم هؤلاء بتقديم الخدمة لباقي المرضى في نفس فترة الناوبة)، على اًن تكون مستلزمات عملية الغسيل الكلوى الخاصة بهؤلاء المرضى وكافة التجهيرت اللازمة لهم منفصلة عن تلك المخصصة لغيرهم  من المرضى.

◾    تخصيص قاعات او غرف للغسيل الكلوى للمرضى المصابين بالالتهاب الكبدي الفيروسي "سي" بعيدا عن باقي المرضى مع تخصيص فريق عمل للتعامل معهم في فترة الغسيل ( بحيث لا يقوم هؤلإء بتقديم الخدمة لباقي المرضى في نفس فترة المناوبة) ، على ان تكون مستلزمات عملية الغسيل الكلوي الخاصة بهؤلاء المرضى وكافة التجهيرت اللازمة لهم منفصلة عن ذلك المخصصة لغيرهم من المرضى.

◾   في حالة وجود قاعات او غرف لمرضى إيجابيين لفيروس العوز المناعي البشري "HIV" فيجب تخصيص ماكينات خاصة بهم للغسيل الكلوي بعيدأ عن باقي المرضى مع تخصيص فريق عمل للتعامل معهم في فترة الغسيل (بحيث لا يقوم هؤلاء بتقديم الخدمة لباقي المرضى في نفس فترة المناوية) ، على ان تكون مستلزمات عملية الغسيل الكلوي الخاصة بهؤلاء المرضى وكافة التجهيزإت اللازمة لهم منفصلة عن تلك المخصصة لغيرهم من المرضى ٠

◾    يتم تخصيص مخزن لجميع معدات ومرشحات (فلاتر) معالجة المياه.

◾   يتم تخصيص مخزن لحاويات محلول الغسيل الكلوى.

◾    يتم تخصيص مكان للحفظ المؤقت للنفايات الطبية الخطر وكذلك مكان لحفظ الملاءات والمفروشات الملوثة لحين النقل.

◾    السجلات الواجب توافرها بوحدة الغسيل الكلوي

◾    سجل مجمع بعدد وأسماء جميع مرضى الغسيل الكلوي بالوحدة سنويأ.

◾   سجل خاص بجميع ماكينات الغسيل الكلوي بالوحدة متضمنأ: أنواعها / تواريخ دخولها الخدمة / تاريخ الصيانة / الأحداث الطارئة لكل ماكينسجل خاص لكل مريض يحتوي على، التاريخ المرضي/ تاريخ بداية جلسات الغسيل بالوحدة، التحليل السيرولوجي القبلي لبداية الغسيل بالوحدة، نتائج التحاليل السيرولويجية والكيميائية الخاصة بالمريض، رقم ماكينة الغسيل الكلوي، عمليات نقل الدم، ايام وفترت جلسات الغسيل.

◾    سجل مجمع خاص بنتائج التحاليل السيرولوجية لجميع المرضى بالوجدة.

◾    سجل مجمع خاص بعمليات نقل الدم لجميع المرضى بالوحدة.

◾    سجل خاص بنتائج التحاليل الكيميائية لجميع المرضى بالوحدة.

◾   سجل خاص بالأحداث الطارنة التي تحدث بالوحدة يتضمن تعطل الماكينات/

◾    تسرب الدم اًثناء جلسات الغسيل / تعطل مرشحات الغسيل الكلوي.

◾    سجل خاص بسحب عينات المياه وكذلك نتائج التحاليل.

◾    سجل خاص بصيانة محطة معالجة المياه الخاصة بالوحدة وتواريخ تغيير الفلاتر.

◾    سجل خاص بأسماء الفريق الصحي بالوحدة مع نتائج التحاليل السيرولوجية القسمية لهم والتطعيمات الخاصة بهم.

◾   سجل خاص بتطعيمات المرضى ضد الالتهاب الكبدي الفيروسي "بي".

◾    سجل خاص بتقصى تفشيات العدوى المنقولة عن طريق الدم اًو العدوى البكتيرية والفيروسية التي تحدث بالوحدة٠

◾   إرشادات تتعلق برعاية المرضى

◾   يتطلب الغسيل الكلوي وعياً من المريض للحد من خطور الأمرض التي قد تسببها العدوى والتي

◾    قد يترب عليها أيضاً حدوث الوفاة، وهناك خطوات يتعين اتخاذها لتوعية المريض منها:

◾   توعية المرضى إلى ضرورة الحفاظ على موضع دخول قساطر الغسيل الكلوي نظيفاً وجافاً في جميع الأوقات، وينبغي التأكيد على أهمية النظافة الشخصية للمريض وعلاقتها بعدوى موضع الدخول.

◾   توعية المرضى نحو الطريقة السليمة للعناية بموضع دخول قساطر الغسيل الكلوي وضرورة إدركهم لأعرض وعلامات الإصابة بالعدوى والإبلاغ بها فورأ ومن هذه الأعرض الحمى أو الشعور بالبرد أو الرعشة أو الالم اًو الاحمرر اًو ظهور ارتشاح حول الموضع.

◾   يسمح للمرضى بتناول الوجبات اًثناء إجراء الغسيل.

    

أجراءات مكافحة انتقال العدوى بفيروس الالتهاب الكبدي "بي "

◾    يتعين اتباع ما يلي لمنع انتقال فيروس الالتهاب الكبدي "بي" بين المرضى الخاضعين للغسيل الكلوي:

◾    تطعيم المرضى ضد هذا المرض.

◾   الالتزام بتطبيق الاحتياطات القياسية لمكافحة العدوى على جميع المرضى الخاضعين للغسيل الكلوي.

◾    الفحص المصلي (السيرولوجي) المنتظم كل ٣ اًشهر لمولدات الأجسام المضادة "السطحية" لفيروس الالتهاب الكبدي "بي" (HBsAg) والمراجعة السريعة لنتائج الفحص.

◾   يجب مراعاة الآتي عند حدوث تحول مصلي إبجابي لمولدات الأجسام المضادة "السطحية" لفيروس الالتهاب الكبدي "بي" (HBsAg):

◾    مرجعة نتائج الفحوص المعملية القسمية للمرضى للتعرف على الحالات الجديدة.

◾   يعاد إجرء فحص مولدات الأجسام المضادة"السطحية" لفيروس الالتهاب الكبدي "بي" (HBsAg) للمرضى.

◾    عزل الحالات الإيجابية.

◾    التقصي عن مصادر وأسباب العدوى المحتملة لتحديد ما إذا كان قد تم انتقالها داخل وحدة الغسيل الكلوي او خارجها، وكذلك استعرض الأساليب والإجرءات المستخدمة في وحدة الغسيل.

◾    يعاد اختبار مولدات الأجسام المضادة "السطحية" لفيروس الالتهاب الكبدي "بي" (HBsAg) بعد ثلاثة أشهر للمرضى مع عمل اختبارت الأجسام المضادة ( -Anti HBs) وذلك لتحديد الحاجة إلى الاستشارة والتقييم الطبي.

العزل

◾    يخصص مكان منفصل لعلاج المرضى الإيجابيين لمولدات الأجسام المضادة "السطحية" لفيروس الالتهاب الكبدي "بي" (HBsAg).

◾   تخصيص ماكينات وأجهرة و ادوات وإمدادات وأدوية لهؤلاء المرضى.

◾    يتم تخصيص فرق صحي للتعامل مع مرضى الغسيل الكلوي المصابين باالالتهاب الكبدي الفيروسي "بي" اًثناء جلسات الغسيل الكلوي.

◾   المرضى المصابون بإصابة فيروسية مزمنة من فيروسات الكبد يمكنهم نقل العدوى للاخرين بالإضافة إلى كون هؤلاء المرضى أكثر تعرضاً للإصابة باًمرض أخرى مزمنة من أمراض الكبد، ويتم إسداء النصح لهم فيما يتعلق بطرق منع انتقال العدوى للاخرين او افرد أسرهم و ازواجهم وضرورة  تطعيم المذكورين ضد التهاب الكبد الفيروسي "بي"، كما يتعين تقدير وجود امراض كبدية مزمنة او تطورها لديهم وفقأ للارشادات المتبعة في الممارسات الطبية (وذلك عن طريق الاستشار الطبية او إحالة الحالة إلى الطبيب المختص عند الضرور).

التطعيم

◾    ينبغي تطعيم مرضى الغسيل الكلوي وكذلك الفريق الصحي في وحدات الغسيل الكلوي بلقاح التهاب الكبد الفيروسي "بي"، ويتم ذلك التطعيم عن طريق الحقن في العضلة الدالية فقط بسلسلة تطعيمات كالآتي، يتم إعطاء الجرعة الأولى ، وبعدها بشهر تعطى الجرعة الثانية، ويتم إعطاء الجرعة الثالثة بعد ستة اشهر من الجرعة الأولى.

◾    حيث ان الاستجابة المناعية لدى مرضى الفشل الكلوي اضعف منها لدى الأصحاء يتم تطعيمهم بجرعة مضاعفة من الطعم او بالجرعة المحددة من الشركة المصنعة، كما يتم إعطائهم جرعة منشطة كل ٥ سنوات او إذا وصل تركيز الأجسام المضادة في الدم إلى اقل من ٠ ١ مللي وحدة دولية/ملل في اي وقت٠

إجرءات مكافحة انتقال العدوى بفيروس الالتهاب الكبدي "سي"

◾   يمكن منع انتقال فيروس التهاب الكبد "سي" في وحدات الغسيل الكلوي عن طريق الالتزام التام بالاحتياطات القياسية لمكافحة العدوى مع جميع مرضى الغسيل الكلوي، ويجب عزل المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد "سي" عن باقي المرضى، و اجراء اختبارت القسمية للاجسام المضادة لفيروس الالتهاب الكبدي "سي" كل ٣ شهور، وذلك لمرقبة اننشار الفيروس داخل الوحدات وضمان مرعاة تنفيذ الاحتياطات بطريقة مناسبة ودائمة.

     

◾    عند حدوث تحول مصلي إيجابي للاجسام المضادة لفيروس الالتهاب الكبدي "سي" يراعى ما يلي :

◾    مرجعة نتائج الاختبارت المعملية القسمية كل ٣ شهور، والتي أجريت لجميع المرضى الآخرين والفريق الصحي وذلك للوقوف على ما إذا كانت هناك حالات إضافية.

◾   عزل الحالات الايجابية .

◾    التقصي عن مصادر واسباب العدوى المحتملة لتحديد ما إذا كان قد تم انتقالها داخل وحدة الغسيل الكلوي أو خارجها، وكذلك استعرض الأساليب والإجرءات المستخدمة في وحدة الغسيل.

◾   متابعة نتائج التحاليل السيرولوجية لجميع المرضى كل 3 شهور . 

العزل

◾    يجب عزل المرضى الإيجابيين للاجسام المضادة لفيروس الالتهاب الكبدي "سي" عن بقية المرضى السلبيين.

·       تخصيص ماكينات واجهزة وأدوات وإمدادات وأدوية لهؤلاء المرضى.

·       تخصيص فريق صحي لهؤلاء المرضى اثناء جلسات الغسيل الكلوي.

·      يجب توعية المرضى المصابين نحو الطرق التي يستطيعون من خلالها منع حدوث مزيد من الضرر في حياتهم الخاصة ونقل العدوى منهم إلى غيرهم، مع تطعيمهم بلقاح التهاب الكبد الفيروسي "بى".

 

إجرءات مكافحة انتقال العدوى بفيروس الالتهاب الكبدي " دي "

 لا يلزم إجراء اختبارت القسمية لاكتشاف الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي " دي "، ولكن إذا تم اكتشاف إصابة شخص ما بهذا المرض اًو وجدت دلائل على احتمال انتقاله عن طريق مركز الغسيل الكلوي، يجوز القيام بالفحص للتأكد من وجود الأجسام المضادة للفيروس، وحيث ان فيروس التهاب الكبد " دي" يعتمد في وجوده على عائل مصاب سلفا بفيروس التهاب الكبد "بي" فإن تفادى الإصابة بفيروس "بي" سيؤدي إلى عدم الإصابة بفيروس " دي"

 

الوقاية من الاصابة بفيروس العوز المناعة البشري "HIV"

تعتبر احتياطات مكافحة العدوى كافية لمنع انتقال الفيروس من مريض إلى آخر مع الحرص على عزل المرضى المصابين في وحدات الغسيل الكلوي بمستشفيات الحميات

يتم عمل التحاليل التالية لجميع مرض الفسيل الكلوي قبل بداية العلاج و كل ٣ شهور:

HBsAg: مولدات الأجسام المضادة"السطحية" لفيروس الالتهاب الكبدي "بي"

HCV Ab: الأجسام المضادة لفيروس الالتهاب الكبدي (سي)

 

HIV Ab: الأجسام المضادة لفيروس عوز المناعة البشري "HIV"

منع الإصابة بالأمراض البكتيرية

اتباع الارشادات الخاصة بالاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية.

تعتبر الاحتياطات القياسية لمكافحة العدوى كافية لمنع انتقال العدوى من والى المرضى أو المستعمرين ببعض الأنواع البكتيرية، شاملة السلالات المقاومة لمضادات الميكروبات ومع ذلك، لابد اًن يتم اتخاذ احتياطات أخرى (كاحتياطات عزل الأمراض المنقولة عن طريق التلامس) عند التعامل مع بعض المرضى الذين ترتفع خطورة نقل العدوى إلى غيرهم.

ملاحظات عامة:

يرعى الالتزام باتباع احتياطات العزل الخاصة بالأمراض المنقولة عن طريق التلامس للمرضى المستعمرين أو المصابين بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية مدل (.....,MRSA, VRSA, VRE) اثناء جلسات الغسيل الكلوي لهؤلاء المرضى.

يجب على طاقم العمل القائمين على رعاية مرضى الغسيل الكلوي المصابين بالميكروبات المقاومة للمضادات الحيوية ارتداء الواقيات الشخصية المناسبة بما في ذلك العباءة الطبية وخلع هذه الواقيات فور انتهاء التعامل مع المريض مع القيام بعملية الغسيل الكلوي لهؤلاء المرضى في مكان معد لذلك، بعيداً عن باقي المرضى بقدر الأمكان (في نهاية الوحدة اًو بعيدأ عن بقية المرضى قدر الإمكان