سياسة التعرف الصحيح على المريض

السياسة :

التعرف على المريض باستخدام وسيلتين قبل إعطائه علاج، دم أو أحد مشتقاته أو أخذ عينات من المريض أو أي إجراء تشخيصي أو علاجي.

الغرض:

تحقيق أمان المريض وتقليل المخاطر التي قد يتعرض لها المريض أثناء أي إجراء داخل المستشفى.

إجراءات العمل:

1-    يجب على كل من يتعامل مع المريض من الفريق الصحي و يشمل :

·      أطباء .

·      تمريض.

·      صيادلة.

·      فني معمل.

·      فني أشعة.

·      أخصائي علاج طبيعي.

استخدام وسيلتي تعريف على الأقل للمريض للتحقق من هويته وهما:

·      الاسم رباعي.

·      رقم الملف.

2-     يقوم افراد هيئة التمريض بالتأكد من صحة بيانات أسورة التعريف قبل وضعها في الذراع  اليمنى وذلك بمطابقتها مع بيانات المريض وان تكون مقروءة وواضحة. وفي حالة تعذر وضع الإسورة في الذراع اليمنى لأي سبب من الأسباب مثل وجود جبس يتم وضعها في الذراع اليسرى.

3-     يقوم افراد هيئة التمريض المسؤلينبوضع أسورة جديدة إذا فقدت الأصلية أو أصبحت غير مقروءة.

4-    تقوم  افراد هيئة التمريض بالتأكد من اسم المريض الرباعي كما في الملف الطبي الخاص بالمريض ولا يعتمد على اسم آخر (مثل اسم الشهرة) والتأكد من رقم الملف حتى لو كانت متأكدة من معرفة المريض .

5-    يتم التأكد من هوية المريض قبل كل تعامل معه مثل:

Ø    إعطاء العلاج.

Ø    نقل دم أو أحد مشتقاته.

Ø    أخذ عينة دم أو أي عينات أخرى لازمة للتحاليل الطبية والفحص المعملي.

Ø    نقل المريض.

Ø    إجراء فحوصات تشخيصية.

Ø    أو عند اتخاذ أي إجراءات أخرى.

ملحوظة: لا يتم وضع الملصق الخاص بالتعريف قبل أخذ العينة أو على العبوة وهي فارغة.

6-   عند اتخاذ أي إجراءات  يقوم افراد هيئة التمريض بسؤال المريض عن اسمه وتعريف المريض بنفسها وبالإجراء الذي سوف يتم مع مراعاة التأكد من وجود الإسورة الخاصة بالمريض ومدون عليها وسيلتا التعريف بوضوح وهما اسم المريض و رقم الملف.

7-   ثم  يقوم افراد هيئة التمريض بمضاهاة بيانات المريض الموجودة على الإسورة بتلك التي يحملها الملف الطبي للتأكد من هوية المريض وذلك قبل أي إجراء سيتم أخذه.

8-   عند أخذ عينة يقوم فني المعمل أو افراد هيئة التمريض بوضع ملصق تعريف العينة يشمل اسم المريض ورقم الملف وذلك بعد أخذ العينة مباشرة وقبل مغادرة المكان.

ملحوظة: يقوم فني المعمل بنفس إجراءات التعرف على المريض وذلك قبل سحب أي عينة.

9-   في حالة المرضى للأطفال المبتسرين يتم وضع أسورة في الساق اليمنى للطفل.

10-     في حالة المرضى المضطربين في الوعي و المصابين بالغيبوبة و الذين لا توجد وسيلة لإثبات هويتهم يتم إثبات هويتهم عن طريق الأتي  ( مجهول/ مجهولة - رقم المريض - تاريخ وساعة الدخول )

·      إذا كانت حادثة يتم عمل محضر إثبات حادثة.

11-     بالنسبة للأطفال حديثي الولادة يتم تعريفهم عن طريق أسورة موضوعة في القدم مسجل بهم التالي:

·      اسم الأم

·      ذكر / أنثى

·      رقم الملف

12-     مرضى الغسيل الكلوي: يتم تعريفهم عن طريق بادج مغلف به اسم المريض الرباعي

13-     المرضى الموجودين بملاحظة الطوارئ أو غرفة الإنعاش باسم المريض ثلاثي و رقم تذكرة الاستقبال 

14-     مرضى العيادات الخارجية يتم تعريف أنابيب التحاليل الخاصة بهم والأشعة باسم المريض الثلاثي ورقم تذكرة الخارجي

15-     يقوم فني الأشعة بتمييز الأشعة باسم المريض الرباعي ورقم ملفه والتاريخ والساعة

16-     لا يقوم أي من العاملين بالمستشفى بنزع أسورة أي مريض متوفي حتى خروجه من المستشفى

17-     في حالة وجود خطأ في عملية التعرف على المريض يتم الرجوع إلى سياسة متطلبات تقرير الواقعة

المسئول: الفريق الطبي

المراجع:    -  المعايير القياسية العالمية لأمان المريض.

-      معايير الاعتماد المصرية 2013.

سياسة تسليم وتسلم أحوال المرضى

السياسة:

 

يلتزم الفريق الطبي بالمستشفى بعملية التسليم والتسلم لأحوال المرضى بالأقسام المختلفة وتشمل:

•       تحديد الواجبات الضرورية الواجب تداولها أثناء عملية التسليم والتسلم.

•       تحديد المسئول عن التسليم والتسلم.

•       تحديد كيفية توثيق عملية التسليم والتسلم.

الغرض:

•       إن عملية التسليم والتسلم عملية حيوية من أجل الحفاظ على أمان وسلامة المرضى من خلال تقنين تداول المعلومات الخاصة بالمريض بين الفريق الطبي أثناء تواجده بالمستشفى من أجل استمرارية تقديم الرعاية الطبية للمرضى.

المسئول عن التسليم والتسلم:

•       بين الأطباء من نفس التخصص عن طريق استخدام نموذج التسليم والتسلم.

•       بين الأطباء من ذوي التخصصات المختلفة وذلك للمرضى التي تتطلب حالتهم استشارة أطباء من أكثر من تخصص وذلك باستخدام نموذج الاستشارة الطبية.

•       أطباء الطوارئ وذلك عند نقل المريض من و إلى أقسام المستشفى (نموذج نقل المريض).

•       بين أعضاء هيئة التمريض مع كل تغيير وردية عمل (دفتر الأحوال).

•       أعضاء هيئة التمريض عند نقل المريض من وإلى العمليات أو الرعاية أو إلى قسم آخر ( نموذج الوقت المستقطع )

إجراءات العمل:

•       تقوم رئيسة التمريض أو من ينوب عنها عند دخول مريض جديد باستلام المريض من المسعف وعامل مكتب الدخول أو الاستقبال وتسجل جميع بيانات المريض وما طلبه الطبيب المعالج في سجل أحوال المرضى.

•        يقوم افراد هيئة التمريض بتسجيل أحوال المريض طوال الشفت في سجل أحوال المرضى.

•       بعد انتهاء الشفت وحضور افراد هيئة التمريض الشفت التالي  يقوم افراد هيئة التمريض بتسليمها أحوال جميع المرضى من حيث تطور حالتهم المرضية وخاصة الحالات الحرجة وحالات العمليات والعلاج المعطى للمريض وأي تغيير قد حدث وأي طلبات مثل إحضار نتائج تحاليل أو إشاعات تخص المريض وتحضير المريض للعمليات إن وجد............الخ مع توثيق التسليم والتسلم بتوقيع الممرضتين بالدفتر .

•       في حالات العمليات  يقوم افراد هيئة التمريض بتحضير المريض للعملية حسب تعليمات الطبيب و يقوم افراد هيئة التمريض بتسلم المريض والدوسيه الخاص بالمريض إلى افراد هيئة التمريض العمليات والعلاج الخاص بالمريض في حالة طلبه من الطبيب طبقا لنموذج تحضير مريض للعمليات وجزء استلام المريض بنموذج الوقت المستقطع.

•       بعد الانتهاء من العملية  يقوم افراد هيئة التمريض العمليات بالاتصال بافراد هيئة التمريض القسم للحضور لاستلام المريض والدوسيه الخاص بالمريض.

•       عند الحاجة إلى نقل المريض  يقوم افراد هيئة التمريض بنقل المريض وتسلم ملف المريض بعد تحديثه إلى افراد هيئة التمريض القسم المنقول إليه المريض داخل المستشفى.

•       يقوم الأطباء المقيمين بتسلم واستلام المريض عند بدء وردية العمل طبقا لنموذج تسليم المرضى الذي يشمل: )  اسم المريض   - رقم الملف -           التشخيص -  نتائج الفحص الطبي الايجابية -  نتائج الفحوصات الايجابية - المتابعة والملاحظات ).

•       عند الحاجة إلى عرض المريض للاستشارة يتم استخدام نموذج الاستشارة وتسجيل البيانات المطلوبة طبقا للنموذج. 

المسئول:

•       أعضاء هيئة التمريض.

•       الأطباء.

النماذج:

•       الملف الطبي.

•       سجل أحوال المرضى.

•       نموذج الاستشارة.

•       نموذج التسليم والتسلم للأطباء.

•       نموذج الوقت المستقطع بالعمليات.

المراجع:

•       المعايير القياسية العالمية لأمان المريض.

•       معايير الاعتماد المصرية.

 

  

سياسة تفادي التوصيل الخاطئ للقساطر و الانابيب

السياسة:

·      تحدد البيانات اللازمة والتي يجب وضعها على القساطر وكذلك المسئولين عن التعامل معها لتفادي التوصيل أو الاستخدام الخاطئ للقساطر.

الغرض:

·      تحقيق سلامة المرضى من خلال تفادي التوصيل الخاطئ للقساطر و الأنابيب بقسم  وحدة  وحدة الكلى الصناعى.

إجراءات العمل:

·      لا يحق للمرضى أو أسرهم أو العاملين بالمستشفى فصل أو تركيب وإعادة تركيب أي نوع من أنواع الأنابيب أو القساطر ماعدا:

Ø    الطبيب .

Ø    افراد هيئة التمريض.

Ø    المشرفة.

و يعد تعريف المريض بذلك مسؤولية افراد هيئة التمريض المسؤلينعن الغرفة الخاصة بالمريض.

·      يقوم القسم بعمل سياسة خاصة بكل نوع من الأنابيب و القساطر الموجودة بالقسم موضحا فيها :

o     المسئول عن التركيب.

o     طريقة التركيب والتثبيت.

o     التأكد من سلامة التركيب.

o     المتابعة والعناية بالوصلة.

·      يشترط أن توضح على كل قسطرة البيانات التالية: اسم القائم بالتركيب والتاريخ والساعة.

·      يتم التركيب والتأكد من التركيب الصحيح لكل نوع حسب السياسة الخاصة به.

·      يتوجب على الطبيب تحديد اسم و نوع الأنبوبة التي عن طريقها سيتم إعطاء الدواء.

·      يتوجب على افراد هيئة التمريض التأكد من كل الوصلات قبل إعطاء أي دواء وقبل وبعد عمل أي إجراء طبقا للسياسة الخاصة بكل نوع .

المسئول:

•       أعضاء هيئة التمريض.

•       الأطباء.

المراجع:

•       المعايير القياسية العالمية لأمان المريض.

•       معايير الاعتماد المصرية.

 

 

سياسة الاستخدام الآمن للتقييد و العزل

السياسة :

·      يتم الحفاظ على سلامة وأمان المريض والحفاظ على حقه بعدم تقييد حريته إلا إذا كان هناك ضرر على المريض أو المحيطين

·      يتم قيد المريض  لأقل وقت ممكن بعد تقييم المريض والتأكد من ضرورة التقييد مستخدما أقل الوسائل 

·      يتم تقييد المريض بناء على أمر الطبيب المعالج المؤهل

الغرض: حفظ حقوق المريض وكرامته ومنع إيذائه لنفسه أو لغيره.

التقييد:  هي الوسيلة التي تقلل أو تمنع حركة المريض وهى نوعان:

 إما بدنية: وهى طريقة لتقييد المريض من اليدين والقدمين وجذع الجسم .

 أو دوائية: وهو دواء يعطى بهدف تقليل حركة المريض وتهدئة سلوكه .

العزل: وهى تحديد إقامة المريض في غرفة  أو منطقة خاصة في حالات العنف والسلوك العدواني من المريض تجاه نفسه أو المحيطين به من عاملين و مرضى و آخرين .

دواعي التقييد:

1.   المريض الذي يعانى من اضطرابات نفسية تجعله قادر على إيذاء نفسه أو المحيطين به.

2.   مريض الأمراض العصبية الذي يعانى من صدمه مخية وفى حالة وجود هياج يجعله قادر على الحركة اللاواعية وقادر على إيذاء نفسه والآخرين.

3.   مريض ما بعد الجراحة في حالة وجود هياج مما يؤدى إلى إيذاء نفسه والآخرين.

4.   مريض الكبد الذي يعانى من حالة ما قبل الغيبوبة الكبدية و في حالة وجود هياج.

5.   المريض الواعي ولكن لديه تاريخ بقدومه على إيذاء نفسه من قبل أو قيامه بخلع الأجهزة المثبتة به مثل المونيتور- الوريد المركزي- أو أجهزة الحقن والضخ.

دواعي العزل:  يتم عزل المريض في وجود الأمراض السلوكية في غرفة بمفرده حتى يتم نقله إلى مستشفى آخر وإبلاغ أهل المريض.

الإجراءات :

 أولا: تقييم المريض :

·       يقوم افراد هيئة التمريض المسؤلين بتحديد احتياج المريض للقيد بناء على سلوكياته

·      يقوم الطبيب  المعالج بتسجيل أمر التقييد في الملف الطبي للمريض موضحا ما يلي :

           السبب في التقييد

           نوع القيد المطلوب

           وقت إعطاء أمر التقييد / المدة المحددة للتقييد

بدأ التقييد:

·      يتم إجراء القيد بواسطة  أسرع طريقة متوفرة سواء كانت دوائية أو بدنية إلا بعد الرجوع للاستشاري ، ولكن في بعض الحالات يحظر استخدام الطريقة الدوائية .

      طريقة التقييد:

·       يقوم افراد هيئة التمريض باستخدام الحزام الجلدي أو أربطة الشاش والقطن أو وسائل أخرى في  قيد أجزاء من الجسم وغالبا يتم استخدام الأطراف الأربعة في القيد إلا في حالات مثل وقت تناول الوجبات الغذائية والنظافة الشخصية .

·      الأنثى :  يقوم افراد هيئة التمريض المسؤلين بلف الساقين مع بعضهما البعض ثم قيدهما في قدم السرير.

·      الذكر :  يقوم افراد هيئة التمريض المسؤلين بقيد كل ساق للمريض على حده في قدم السرير.

·      يتم توقيع الطبيب المعالج  على أمر القيد الشفهي خلال 24 ساعة من وقت إبلاغه بالحالة .

·      تراعى افراد هيئة التمريض عدم إيذاء المريض نفسيا أو بدنيا أثناء التقييد .

·      تراعى افراد هيئة التمريض الحفاظ على خصوصية المريض .

·      المرضى المقيدة حريتهم قانونيا يحظر على الطبيب المشاركة في تقييدهم إلا عند وجود ضرورة طبية بحتة (مادة 35  من آداب المهنة- قرار 238 لسنة2003)

ثانيا: متابعة المريض :

·       يقوم افراد هيئة التمريض بتسجيل المتابعة للمريض بالنموذج الخاص بذلك وتشمل البيانات الآتية :

-           سلوكيات المريض

-           العلامات الحيوية

-           القسمة الدموية

-           حالة الجلد

·       يقوم افراد هيئة التمريض المسؤلين بمتابعة المريض تحت التقييد ولأسباب طبية وجراحية كل ساعتين على الأقل مع توثيق ذلك في الملف الطبي للمريض .

·       يقوم افراد هيئة التمريض بمتابعة المريض تحت التقييد لأسباب نفسية على الأقل كل نصف ساعة ويتم تسجيل الملاحظات في الملف الطبي للمريض بالنموذج الخاص بتقييد المريض .

ثالثا : تجديد الأمر بالتقييد:

·      أوامر التقييد التي تتم لأسباب طبية وجراحية يجب على الطبيب المعالج تجديد الأمر على الأقل كل 24 ساعة بناءا على استمرار الاحتياج

·      أوامر التقييد التي تتم لأسباب نفسية يجب على الطبيب المعالج تجديد الأمر على الأقل كل 6 ساعات بناءا على استمرار الاحتياج

 رابعا: إنهاء التقييد:

·      مواصفات إنهاء التقييد: وهى إما تحسن حالة وعى المريض تماما أو تدهورها وحدوث غيبوبة .

·       يقوم افراد هيئة التمريض المدربة بإنهاء تقييد المريض طبقا لأوامر الطبيب حسب حالة المريض ووفق الأدلة الطبية على أن يتم تسجيل وقت وتاريخ إنهاء القيد .

خامسا : التدريب:

·      يقوم المسئول عن سياسات رعاية المرضى بالمستشفى بالتدريب العملي للأطباء والتمريض بالقسم الداخلي والرعاية عن كيفية أداء السياسة.

سادسا : التثقيف الصحي للمريض وذويه : يقوم الطبيب / افراد هيئة التمريض المسؤلين بتعريف المريض وذويه بما يلي:

-           مدى الحاجة إلى تقييد المريض

-           مدة التقييد

-           معدل التقييم أثناء التقييد

المسئول:     افراد هيئة التمريض

·      الطبيب المعالج

النماذج :    نموذج أمر التقييد و المتابعة

المراجع:    

·      معاير الجودة المصرية 2013

·      معايير اللجنة الدولية المشتركة 2014

 

 

سياسة النتائج الحرجة

السياسة توضح ما يلي:

·      تعريف النتائج ذات الدلالة الحرجة.

·      متى يتم الإبلاغ عن النتائج ذات الدلالة الحرجة.

·      كيفية الإبلاغ عن النتائج ذات الدلالة الحرجة.

·      من يقوم بالإبلاغ عن النتائج ذات الدلالة الحرجة.

·      من يتلقي البلاغ  الخاص بالنتائج ذات الدلالة الحرجة.

·      توثيق الإبلاغ عن النتائج ذات الدلالة الحرجة.

الغرض: الحفاظ على سلامة وأمان المريض واتخاذ الإجراء المناسب عند وجود نتائج ذات دلالة حرجة تتطلب تدخل الطبيب المعالج أو أي عضو من الفريق الطبي بسرعة.

التعريف: النتائج الحرجة (Panic Values): هي النتائج التي قد تشير إلى وجود وضع يهدد حياة المريض وذلك يتطلب استجابة عاجلة أو تدخل سريع من قبل الطبيب المعالج.

إجراءات العمل:

1-    يقوم كل قسم بوضع قائمة بالنتائج الحرجة الخاصة به وتشمل الآتي:

·      نتائج الفحوصات المعملية الحرجة        (المعمل).

·      نتائج الفحوصات التشخيصية الحرجة    (قسم الأشعة).

·      نتائج الفحص الطبي الحرجة      (الأقسام الداخلية / الرعايات / الغسيل الكلوي ......).

2-    في حالة وجود أي نتيجة ذات دلالة حرجة طبقا للقوائم السابقة يقوم المسئول (طبيب معمل/ طبيب الأشعة / الطبيب المقيم /افراد هيئة التمريض بالقسم/فني المعمل أو الأشعة) بإبلاغ الطبيب المعالج فورا أو افراد هيئة التمريض القسم.

3-    يتأكد المبلغ من التأكد من الاسم الثلاثي لمن تم إبلاغه.

4-    يقوم متلقي البلاغ ( الطبيب المعالج )-(افراد هيئة التمريض ) بالقيام ب:

·      تسجيل النتيجة الحرجة فورا في سجل النتائج الحرجة.

·      يقوم متلقي البلاغ بإعادة قراءة بيانات المريض ونتيجة الاختبار على المبلغ وذلك بهدف التأكد من أن كل ما تم تلقيه وتدوينه في ملف المريض صحيح ودقيق.

·      من حق الطبيب المعالج قبول النتيجة أو رفضها على ضوء مدى تناسبها مع حالة المريض مما قد يتطلب إعادة الفحص أو الإجراء من المبلغ.

5-    توثيق عملية الإبلاغ عن طريق التالي:

·      يوثق المتلقي ( الطبيب المعالج ) – (افراد هيئة التمريض المسؤلين)في سجل النتائج الحرجة البيانات الآتية فورا عند تلقي البلاغ

(تاريخ اليوم - وقت الإبلاغ (الساعة والدقيقة) - نتيجة الاختبار).

الإجراء المتخذ من حيث قبول النتيجة أو رفضها أو طلب إعادة الفحص.

(الاسم الثلاثي لمسئول المعمل / الأشعة الذي قام بالإبلاغ - الاسم الثلاثي لمتلقي البلاغ (الطبيب- افراد هيئة التمريض))

المسئول:

•       أطباء المعمل والأشعة.

•       الأطباء المقيمين.

•       هيئة التمريض.

•       الطبيب المعالج..

النماذج:

•       قائمة النتائج الحرجة لكل قسم.

•       نموذج النتائج الحرجة.

المراجع:

•       المعايير القياسية العالمية لامان المريض.

•       معايير الاعتماد المصرية.

نموذج نتائج ذات دلالات إكلينيكية خطرة

اسم المريض:................................................... الرقم : .......................

التاريخ:     /    /     200                                       القسم:........................

      طبيب المعمل                                                        أخصائي المعمل