سياسة المحتوى الموحد والثابت للملف الطبي للمريض

 الغرض:

إلمام العاملين بالتكوين الثابت للسجل الطبي للمريض .

السياسة:

·       وجود سجل طبي لكل مريض تم فحصه وعلاجه.

·       التكوين الثابت للسجل الطبي للمريض يحتوي على المعلومات الكافية مثل:

◾   التعرف على المريض بالاسم – العنوان – رقم الملف

◾   يسمح باستمرارية الرعاية

◾   تاكيد التشخيص

◾  مبررات العلاج

◾   توثيق خطوات العلاج والنتائج

·       مكونات السجلات الطبية للمرضى بالمستشفى موحدة ومحددة الشكل ويلتزم الاطباء والتمريض باستخدام النماذج الاستخدام الأمثل وتحتوي على:

◾   كتابة أوامر العلاج بطريقة موحدة وفى نفس المكان.

·       يلتزم تمريض الأقسام بتعريف المريض على كل نماذج سجل المريض وتحتوي على:

◾   اسم المريض رباعي - الرقم الموحد

·       يتم بتقارير الفحوصات والإشاعات والتقرير الطبي و نسخة من ملخص الخروج بملف المريض .

·       قيام الفريق الطبي بالتصحيح أو التعديل لإحدى البيانات المدونة في السجل الطبي بوضع قوسين حول  البيانات غير دقيقة مع مراعاة التأكد من استمرار إمكانية قراءته والتوقيع أمامه وتسجيل تاريخ ووقت إجراء التصحيح حيث لا يجوز مسح أو شطب البيانات الخاطئة .

·       توافر البيانات الخاصة بالاستشارات كدليل على قيام الطبيب الاستشاري بمراجعة السجل الطبي للمريض و النتائج التي توصل لها عند توقيع الكشف الطبي عليه و كذلك رأى الطبيب الاستشاري و توصياته

·       إصدار الأوامر التشخيصية و العلاجية الشفهية لافراد هيئة التمريض مؤهلة كما يجب التوقيع على الأوامر خلال أربع و عشرين (24) ساعة و أن تكون كافة الأوامر تحمل التاريخ , التوقيت و التوقيع والاجراءات المطبقة .

·       البيانات الإكلينيكية المدونة في السجل الطبي وأي بيانات أخرى والتوقيعات واضحة ومقروءة .

·       إرسال استمارة إحالة مع المريض عند تحويله لمستشفى آخر مع الاحتفاظ بنسخة بملف المريض.

·      إعطاء المريض ملخص الخروج مستوفي البيانات

الإجراءات:

·        يقوم افراد هيئة التمريض بالتأكد من احتواء الملف عند الدخول على البيانات التالية :

·        اسم المريض رباعي - الرقم الموحد - السن

·       اسم و عنوان و رقم تليفون قريب للمريض أو من يمكن الاتصال به في حالة الطوارئ.

·        يقوم افراد هيئة التمريض بالآتي:

·       كتابة اسم المريض رباعي ورقمه الموحد على كل صفحات الملف الطبي .

·       تسجيل العلامات الحيوية والحالة المرضية للمريض بسجل العلامات الحيوية وسجل ملاحظات افراد هيئة التمريض

·      تعديل خطة تنفيذ العلاج طبقا لتعديل الطبيب في صفحة أوامر الطبيب.

·   يقوم الأطباء بالآتي :

·       استيفاء سجل فحص المريض واحتواء السجل على البيانات الآتية:

·       نوع الحساسية التي يعاني منها المريض إن وجدت .

·       ما إذا كان المريض يعاني من أي مرض مزمن معدي مثل الالتهاب الكبدي الوبائي

·       التشخيص عند دخول المريض المستشفى

·       التاريخ المرضي للمريض بالكامل: السابق و الحالي و التاريخ المرضي للأسرة

·       بيان تفصيلي بالكشف الإكلينيكي على المريض و بيانا بالنتائج المستخلصة و خطة العمل

·       ذكر نتائج الفحوصات المعملية و الأشعة

·       كتابة نوع العلاج المطبق بوضوح في صفحة أوامر الطبيب .

·       طلب كافة الفحوصات أو الاختبارات المطلوبة في صفحة التقدم الإكلينيكي

·       تدوين كافة أنواع المتابعة و الإستشارات و العلاجات الروتينية و الخاصة على نحو ملائم في النماذج المناسبة.

·       تدوين الملاحظات الخاصة بتطور الحالة يومياً على الأقل بالنسبة للمرضى ذوي الحالات الخطرة وكذلك بالنسبة للمرضى الذين يصعب تشخيص حالاتهم أو السيطرة على مشكلاتهم الإكلينيكية كما يجب تسجيل ملاحظات تطور الحالة وقت إجراء الملاحظة للسماح بإستمرارية الرعاية و إمكانية نقل المريض من قسم لآخر كذلك يجب قدر الإمكان تحديد كل مشكلة من المشكلات التي يعاني منها المريض بوضوح في ملاحظات تقدم الحالة و الربط بينها و بين الأوامر الصادرة بشأنها و كذلك نتائج الفحوص و العلاج - من ناحية أخرى يجب أن تدون ملاحظات شاملة عن تطور الحالة أثناء العملية الجراحية و عقب الانتهاء من الجراحة فورا في السجل الطبي و ذلك بغرض توفير معلومات صحيحة لاستخدامها من قبل أي مقدم رعاية يتولى مسئولية العناية بالمريض بعد ذلك

·      كتابة كافة تقارير العمليات فور انتهاء العملية الجراحية على أن تتضمن اسم المريض رباعي و رقم الملف الطبي و تاريخ العملية الجراحية و التشخيص قبل و بعد العملية الجراحية و اسم الجراح و مساعده و اسم العملية الجراحية و بيان تفصيلى بالنتائج و الأساليب المستخدمة أثناء العملية و التخدير و العينات المأخوذة و كمية السوائل المفرزة و المضاعفات و دواعي الجراحة و حالة المريض قبل إجراء العملية .

كتابة ملخص الخروج أو الوفاة في كل الملفات الطبية الخاصة بالمرضى الذين تم إدخالهم للمستشفى ويشتمل على

·       تواريخ الدخول والخروج

·       التشخيص المبدئي - التشخيص النهائي

·       التحاليل

·       الإجراءات التي تمت

·       العقاقير الطبية والعلاجات الأخرى

·       حالة المريض والمحطة التالية عند الخروج

·       تعليمات الخروج وتشمل تعليمات الغذاء والادوية والمتابعة

·       اسم الطبيب الذي قام بإخراج المريض

·       استيفاء استمارة الإحالة كالتالي:

·       سبب الإحالة

·       وسيلة الانتقال والمتابعة المطلوبة

·       وصف الحالة

·       المحطة التالية

·       الملف الطبي لمريض الطوارئ يحتوى على :

·       وقت وصول المريض ووقت الخروج

·       النتائج النهائية وقت انتهاء العلاج

·       حالة المريض عند الخروج

·       وجهة المريض عند الخروج

·       تعليمات الرعاية الطبية الخاصة بمتابعة المريض

·      توثيق امر الخروج من الطبيب المعالج

المسئول:

·   هيئة التمريض والهيئة الطبية .

النماذج :

·   سجلات المرضى – محتوى الملف الطبي لكل قسم.

المراجع :

·   دليل السجلات الطبية لوزارة الصحة .

سياسة من له صلاحية الكتابة في ملف المريض الطبي 

السياسة:

 يصرح للفريق الطبي من تمريض وأطباء معالجين بالكتابة في الملف الطبي للمريض بأسمائهم واضحة ومقروءة ومسماهم الوظيفي على أن تكون المعلومات واضحة وبخط مقروء مع كتابة التاريخ والساعة.

الغرض:

       تحديد من له الصلاحية بالكتابة بالملف الطبي.

الإجراءات:

·       تلتزم افراد هيئة التمريض عند تسجيل أدائهن بملفات المرضى بكتابة أسمائهم (الاسم الثلاثي) وتسجيل التاريخ والساعة.

·       يلتزم الأطباء عند التسجيل في ملفات المرضى بكتابة أسمائهم (الاسم الثلاثي) واستخدام الأكليشيهات وكتابة التاريخ والساعة.

·       جميع الأبحاث والفحوص والعلاجات التي تطلب للمريض توقع من الطبيب المعالج مع كتابة اسمه ثلاثي والختم الخاص به.

·       يوقع القائم بعمل التحاليل الطبية والأشعة على نتائج التحاليل وتقارير الأشعة بالاسم ثلاثي أو الأكلاشيه الخاص به و كتابة التاريخ والساعة.

المسئول:

هيئة التمريض والهيئة الطبية .

 

 

سياسة من له حق الاطلاع على الملف الطبي للمريض لضمان سرية المعلومات.

 

السياسة:   السجل الطبي يعتبر مستندا قانونيا وبذلك يجب الحفاظ على سريته وهذه السرية هي أساس الناحية القانونية للسجل الطبي. 

·       وضع ضوابط للحفاظ على سرية المعلومات وتحديد من له الحق فى الاطلاع على السجل الطبي والبيانات المسموح له بالاطلاع عليها .

الغرض:          المحافظة على سرية المعلومات والبيانات الخاصة بالمريض وحمايتها  .

الإجراءات:

·       يقوم كل العاملين بالمستشفى بالتوقيع على اقرار سرية المعلومات الخاصة بالمرضى .

الظروف المسموح فيها بالاطلاع على معلومات بالملف الطبي :

·       في حالة طلب الملف من الفريق الطبي للاطلاع على الفحوصات الخاصة بالمريض أو معلومات ذات قيمة إكلينيكية يقوم الطبيب بكتابة طلب استخراج الملف السابق في الملف الحالي ويوقع عليها الطبيب بوضوح و بالتاريخ ثم يقدم الملف إلى مسئول السجلات الطبية لاستخراج الملف الطبي .

·       في حالة إذا كان الطالب المريض بنفسه أو من يمثله قانوناً أو جهات خارجية مثل ( النيابة الادارية – النيابة العامة – جهات تفتشية – وزارة الصحة ) يقوم مدير المستشفى أو المدير الطبي بالاطلاع على الطلب وتقديم المعلومات بأحد الطرق الآتية :

    ◾         شفهيا .

    ◾         صورة ضوئية طبق الأصل من الملف.

    ◾         ملخص عن الحالة .

    ◾         الملف الأصلي وفى هذه الحالة يقوم مندوب من المستشفى بالتوجه بالملف على أن يعود به بعد انتهاء البت فيه .

·       فى حالة تحويل المريض إلى مستشفى آخر يقوم الطبيب المختص بملئ نموذج التحويل وبه ملخص عن الحالة

( التشخيص - سبب التحويل )

·       في حالة طلب تقرير طبي عن حالة يقوم المريض أو من يمثله قانونا بتقديم طلب شفهي إلى مسئول مكتب السجلات الطبية ليقوم بمخاطبة الطبيب المعالج لكتابة التقرير عن الحالة ويتم ذلك في نفس اليوم ويتم تسليمه لمقدم الطلب .

·       للمستشفى الحق فى حجب بعض المعلومات الطبية الخاصة بالمريض في حال أن تمثل المعلومات ضررا للمريض مثل

(  معرفة المريض بطبيعة الحالة المرضية للمريض قد تؤثر على حالته النفسية وتؤدي إلى تدهور حالته ).

·       قائمة الاشخاص المصرح لهم بالاطلاع على الملف الطبي بالمستشفى :

   ◾        الطبيب المسئول عن الحالة

   ◾          الأطباء من الأقسام الأخرى الذين يتم إستشارتهم حول حالة المريض .

   ◾         افراد هيئة التمريض المسؤلينعن الحالة

   ◾        المريض أو من يمثله قانونا بتفويض من المريض

   ◾         مدير المستشفى

   ◾         المدير الطبي

   ◾         منسق الجودة وتحسين الاداء

   ◾         الجهات القضائية والاشرافية ووزارة الصحة عند الحاجة .

   ◾         مسئول الإحصاء الطبي

   ◾         مسئول الحسابات

 

المسئول: جميع العاملين بالمستشفى.

النماذج: إقرار سرية المعلومات

 

سياسة حماية السجلات الطبية والمعلومات من الضياع و التلف و العبث والاستخدام أو الاطلاع  الغير مصرح به

السياسة:

         حماية السجلات الطبية والمعلومات من الضياع و التلف و العبث والاستخدام الغير مصرح به

 الغرض:

     ضمان الحفاظ على الملف الطبي من التعرض للفقدان أو التلف وضمان حفظ المعلومات الطبية الخاصة بالمريض لإمكانية استرجاعها عند الحاجة إليها .

الإجراءات:

غرفة حفظ السجلات الطبية  بالمستشفى تحقق المواصفات الآتية :

التهوية كافية

الإضاءة كافية

حماية ضد الحرائق

أرفف حفظ سليمة

مكاتب للعاملين

 

لا يسمح بالدخول لمكان حفظ الملفات لغير الأشخاص المصرح لهم (موظفين شئون المرضى فقط) .

يقوم مسئول مكتب السجلات الطبية بحفظ السجلات الطبية الخاصة بالمريض على الرف بترتيب الشهر لكل قسم.

يقوم مسئول مكتب السجلات الطبية بإصلاح كافة السجلات ذات الأوراق السائبة أو الأغلفة الممزقة فورا قبل تعرض المعلومات الهامة المدونة بها لمزيد من الفقدان أو التلف.

يقوم مسئول مكتب السجلات الطبية بحفظ كافة التقارير المتعلقة بالتشخيص والفحوص وخلافه مثل تقارير طبية أو نتائج المعمل... الخ، في الملف الطبي ما عدا الأشعة تحفظ في قسم الأشعة .

يوجد سجل لقيد الطلبات في مكان حفظ الملفات يشمل الملفات المستعارة والشخص المستعير للملف من الأشخاص المصرح لهم بالاطلاع على الملف .

تقع مسئولية المحافظة على نظافة المكان وحسن ترتيب الملفات على الأرفف على كتبة السجلات الطبية المكلفين بالعمل في مكان حفظ الملفات.

المسئول:

مكتب السجلات الطبية

 

 

 

سياسة التخلص من الملفات الطبية ومدة حفظ السجلات والملفات

 الغرض: 

التخلص من الملفات الطبية بالطرق القانونية و توضيح المدة القانونية لحفظ السجلات والملفات .

السياسة:

·       التخلص من السجلات فى المدة المحددة طبقا للوائح والقوانين.

·       التخلص من السجلات كلية للحيلولة دون الاطلاع عليها من قبل أي شخص أو استخراج نسخ مطابقة منها.

·       لا يجوز التخلص من السجلات إلا بناء على أمر إداري يصدر من مدير عام المستشفى.

 

الإجراءات:

·       يجوز التخلص من السجلات الطبية غير النشطة بعد انقضاء فترة زمنية معينة تتحدد من خلال الإرشادات التوجيهية لوزارة الصحة.

·       يجب تسجيل السجلات التي يتقرر التخلص منها وفقا لاسم المريض ورقم الملف الطبي وآخر تاريخ للنشاط.

·       يجب التخلص من السجلات كلية للحيلولة دون الإطلاع عليها من قبل أي شخص أو استخراج نسخ مطابقة منها.

·       يقوم مسئول السجلات الطبية وكاتب في أول شهر ديسمبر من كل عام بمراجعة السجلات الطبية لاستخراج ما انقضت عنه المدد المقررة لحفظه و يستحق الاستغناء عنه نهائيا" طبقا" للسياسات الاسترشادية لموقع وزارة الصحة المصرية.

·       يقوم مسئول السجلات الطبية بالاحتفاظ بكافة السجلات ذات الصلة بالدعاوى القضائية أو التحقيقات الأخرى ذات الطبيعة السرية أو الخطيرة و عدم التخلص منها  إلا بعد الانتهاء من الدعاوي القضائية .

·       يقوم مسئول السجلات الطبية في أول شهر يناير من كل عام بفحص المستندات المستغنى عنها وبعد التأكد من صحة الاستغناء عنه تعبأ في أكياس بواسطة عمال القسم لتسليمها لمديرية الشئون الصحية  للتخلص منها طبقا" للائحة المحفوظات ".

·       وفيما يلي الجدول الزمني للاحتفاظ بالملفات والسجلات الطبية .

·        

 

المسئول:

·       قسم السجلات الطبية

·      المراجع:

·       دليل السجلات الطبية لوزارة الصحة

·       السياسات الاسترشادية لموقع وزارة الصحة المصرية.