الأهداف :

 1- تعريف ما المقصود بالتقارير.           

 2- مناقشة أهمية التقرير.

 3- تحديد أنواع التقرير المختلفة.

 4- ذكر مواصفات التقرير الجيد.

*المقدمة:

تتضمن عمل هيئة التمريض بنوعياتها المختلفة كتابة العديد من التقارير وتسجيل البيانات الصحية والتمريضية وتعتمد عملية قياس الأداء والتخطيط للخدمات التمريضية على دقة وكفاءة التقارير لذلك يجب إدراك أهمية التقارير التمريضية بحيث تكون المعلومات صحيحة وكاملة ودقيقة ومكتوبة بطريقة واضحة وحتى يتثنى لأعضاء هيئة التمريض مدى أهميتها وإعطاء رعاية تمريضية على مستوى عال.

*تعريف التقارير :

1-    تبادل المعلومات من شخص إلى آخر أو من شخص إلى آخرين.

2-    التوصيل السريع للمعلومات وذلك لضمان توفير المعلومات الحديثة التي تعتبر هامة لكل أعضاء الفريق الصحي مما يساعدهم على اتخاذ القرارات المناسبة للرعاية التمريضية.

3-    هي إحدى وسائل الاتصال والغرض منها توصيل معلومات حقيقية وواقعية للشخص المناسب في الوقت المناسب.

4-    التقارير هي التواصل اللفظي والمكتوب وأيضاً عن طريق الكمبيوتر الذي يهدف إلى نقل المعلومات للآخرين.

*التقارير التمريضية هي :

طريقة لتوصيل معلومات متخصصة أو محددة لشخص أو مجموعة من الممرضات لفظي ومكتوب وذلك لتحديد التغيرات الهامة في حالة المريض وتوصيل هذه النتائج إلى أعضاء الفريق الصحي المعنيين. التقارير أيضاً ليست فقط جمع معلومات عن المريض ولكنها تعتبر وثيقة تستخدم عندما يلزم الأمر.

 

*أهمية التقارير :

1-    التقرير الكامل يعطى إحساس بالأمان الناتج عن معرفة كل العوامل المتعلقة بالموقف.

2-    يعتبر إحدى الوسائل التي تستخدم أو تستعمل في تقييم العاملين من هيئة التمريض.

3-    تعتبر إحدى وسائل الاتصال والغرض منها توصيل معلومات حقيقية وواقعية.

4-    يعتبر مستند يمكن الاعتماد عليه في المشكلات القانونية أو وثيقة تستخدم عندما يلزم الأمر.

أنواع التقارير :

*يوجد نوعين من التقارير :

*تقارير خارجية :

وهى يتم تبادلها بين إدارة التمريض والإدارات الأخرى مثل الأشعة أو التحاليل أو هي التقارير التي يتم تبادلها بين إدارتين مختلفتين مثل التقرير الذي يتم تبادله بين أعضاء هيئة التمريض ومكتب الدخول ( التقرير الإحصائي ).

*تقارير داخلية :

وهى التقارير المتبادلة بين الأعضاء المختلفين لإدارة التمريض أو هي التقارير المتبادلة داخل الإدارة الواحدة بين أعضائها أو بين أعضاء الإدارة الواحدة التي يتم تبادلها بين أعضاء هيئة التمريض مثل ( تقرير أحوال القسم – تقرير أحوال المستشفى – تقرير الحوادث ).

*مواصفات التقرير الجيد :

1-     يجب أن تحتوى التقارير سواء لفظية أو مكتوبة على معلومات حديثة ودقيقة ومختصرة.

2-     يجب أتباع قنوات الاتصال الشرعية عند تبادل التقارير.

3-     يجب أني يراعى الدقة والوضوح أثناء كتابة التقارير.

4-     أن تكون البيانات كاملة وصحيحة ومرتبة في تسلسل وموضوعية.

5-     يجب أن يراعى دقة التوقيت عند التبليغ عن معلومات معينة هامة أو حوادث لا تحتمل التأجيل إذ يجب أن يحدث التبليغ فوراً.

6-     يجب أن تكتب التقارير بالحبر.

7-    لا يوجد بها اختصارات.

8-    لا يوجد بها مصطلحات علمية.

9-    لا يوجد بها كشط.

10-  يجب أن يحدد به تاريخ.

11-  يجب أن تكون محتويات التقارير صحيحة وتعكس الواقع وتحتوى على جميع البيانات بطريقة مختصرة.

12-  يجب أن يكون موقع من الشخص المسئول عن كتابة التقارير مع كتابة تاريخ تحريره.

تقرير أحوال القسم

1-    تعريف ما المقصود بتقرير أحوال القسم.

2-    تحديد الهدف من استخدام أحوال القسم.

3-    شرح أهمية تقرير أحوال القسم.

4-    ذكر الصفات الواجب توافرها في تقرير القسم.

5-    وصف محتوى تقرير أحوال القسم.

6-    استخدام تقرير أحوال القسم في مواقف مختلفة.

7-    وصف الإجراءات التي يجب متابعتها في حالة كتابة تقرير أحوال القسم.

تقرير أحوال القسم

*المقدمة : يعتبر هذا النوع من التقارير هو :

أقدم تقرير في إدارة التمريض ويعتبر طول بقائه يرجع إلى أهميته في دفع أهداف العمل إلى الأمام ولكن بالرغم من إدخال التغيرات الكثيرة في طريقة كتابته إلا أنه مازال ضرورياً كوسيلة اتصال لنقل المعلومات ومتابعتها من مجموعة أشخاص إلى مجموعة أخرى أثناء العمل اليومي على مدار 24 ساعة. هذا النوع من التقارير يمد رئيسات تمريض الأقسام بملاحظات عن المرضى وما حدث لهم خلال الفترة السابقة لعملهن. فتقرير أحوال القسم يجعل رئيسة القسم على بما يحدث. ومن ثم يكون الفريق التمريضي الذي سيعطى بناءاً ومستمراً ومبنياً على هدف معين ومدروس وهذا التقرير له إمكانية تعليمية وقت تغيير أو تبادل الورديات.

*تعريفه : هو تقرير لفظي ومكتوب يتم تبادله بواسطة رئيسة الممرضات بالقسم أو القائمة بأعمالها في بداية الوردية التالية أو عند انتهاء وردية عمل وبداية أخرى. وذلك لتبليغ أعضاء هيئة التمريض للوردية القادمة بالتغيرات في حالة المرضى وأنظمة العلاج المختلفة والاحتياجات التمريضية.

*أهمية تقرير أحوال القسم :  

1-    التقرير الكامل يعطى إحساس بالأمان الناتج عن معرفة كل العوامل المتعلقة بالموقف.

2-    يعتبر إحدى الوسائل التي تستخدم أو تستعمل في تقييم العاملين بالقسم من هيئة التمريض.

3-    عندما يعطى تقرير الأحوال بيانات كاملة وثابتة يؤدى ذلك إلى خدمة أفضل للمريض.

*الهدف من تقرير أحوال القسم :

1-    نقل معلومات أو بيانات بناء على حقائق فعلية موثقة.

2-    تأمين أو ضمان الاستمرارية بالرعاية التمريضية الخاصة بالمرضى.

3-    تحسين الرعاية التمريضية التي تقدم للمرضي.

4-    إعداد العاملين للقيام بعملهم اليومي تبعاً لحالة المريض.

*الصفات الواجب توافرها في تقرير أحوال القسم :

-   يجب أن يكتب بالحبر.

-   لا يوجد به اختصارات.

-   لا يوجد بها كشط.

-   لا يوجد به مصطلحات علمية.

-   يجب أن يكون دقيق.

-   يجب أن يكون منظم.

-   يجب أن يكتب بخط واضح ولغة مفهومة.

-   أن يكون شامل.      أن يكون مختصر.

-   يجب أن يحدد به التاريخ والوقت.

-   يجب أن يوقع من الشخص المسئول عن كتابة التقرير.

*محتوى تقرير أحوال القسم :

*يتكون التقرير من ثلاث أجزاء :

1-   يجب أن تبدأ رئيسة القسم بالمقدمة وتتضمن :

⬅️   عدد المرضى الكلى بالقسم.

⬅️   عدد حالات الدخول.

⬅️   عدد حالات الخروج.

⬅️   عدد حالات التحويل.

⬅️   عدد حالات الوفاة.

⬅️   عدد الحالات الحرجة.

⬅️   عدد حالات التحضير للعمليات.

⬅️  عدد حالات العمليات الحديثة.

2-   محتوى التقرير : عن طريق

تجمع المعلومات عن حالة كل مريض ويكتب تقرير مختصر أمام كل مريض مثل [ ارتفاع في درجة الحرارة 39 ْ ] وتذكر ما تم عمله في حالة ارتفاع الحرارة مثل عمل كمدات ماء مثلج وإبلاغ الطبيب وقد تم قياس درجة الحرارة بعد ساعة وكانت 38.5 ْ ويراعى قياس درجة الحرارة كل ساعتين.

3-   تقرير الحالات الحرجة والعمليات :

يجب أن يكتب تقرير مختصر عن المرضى ذوى الحالات الحرجة والعمليات. ويتضمن :

⬅️   درجة الوعي.

⬅️   الملاحظات التمريضية.

⬅️  العلامات الحيوية.

⬅️   شكوى المريض.

⬅️   المحاليل الوريدية المطلوبة.

⬅️   التحاليل المطلوبة.

⬅️   السوائل الداخلة والخارجة.

⬅️   حالة الجرح إن وجد والغيار عليها.

⬅️   الدرنقة إن وجدت.

⬅️   الرايل إن وجدت.

⬅️   القسطرة إن وجدت.

⬅️   حركة الأمعاء بعد العمليات.

*تذكر في محتوى كل مريض على حدة وذلك بوصف حالته كما    هي. إذا كانت حالته لا تغير فيها تكتب [ حالته مستقرة ] في حالة  حدوث تغيرات في حالة المريض يجب أن تذكر التغيرات وما تم عمله في شكل مختصر.

تقرير أحوال المستشفى

·        -تعريف ما هو المقصود بتقرير أحوال المستشفى.

·        تحديد الهدف من استخدام تقرير أحوال المستشفى.

·        ذكر الصفات الواجب توافرها في تقرير أحوال المستشفى.

·        وصف مكونات تقرير أحوال المستشفى.

·        وصف الإجراءات التي يجب متابعتها في حالة كتابة تقرير أحوال المستشفى.

·        شرح التعليمات الخاصة بتقرير أحوال المستشفى في النموذج الخاص به.

تقرير أحوال المستشفى

*تعريف تقرير أحوال المستشفى هو :

1-    تقرير يتم تبادله من الوحدة إلى مكتب رئيسة التمريض. وهو تلخيص للحالات والخطط العلاجية لمجموعة معينة من المرضى ويتم كتابته بواسطة رئيسة القسم أو القائمة بأعمالها في نهاية الوردية.

2-    هو تبادل المعلومات بين رئيسة التمريض بالمستشفى والقائمة بأعمالها في الورديتين المسائية أو السهر.

*أهداف الاستخدام :

1-    تبادل المعلومات عن عرض الحالات الحرجة بالمستشفى.

2-    يمكن الاستعانة به لإثبات أداء الرعاية التمريضية للمريض.

*الصفات الواجب توافرها في تقرير أحوال المستشفى :

⬅️  يجب أن يكتب أحوال المستشفى بالحبر.

⬅️   لا يوجد به اختصارات.

⬅️   لا يوجد به كشط.

⬅️   لا يوجد به مصطلحات علمية.

⬅️   محدد به القسم ونوع القسم.

⬅️   محدد به التاريخ.

⬅️   مختصر.

⬅️  دقيق.

⬅️   منظم.

⬅️  لا يوجد به أخطاء إملائية.

⬅️   موقع من الشخص المسئول عن كتابته.

*مكونات أو محتوى تقرير أحوال المستشفى :

يتم كتابة هذا التقرير في النموذج الخاص بذلك بواسطة المرور على الأقسام المختلفة بالمستشفى في نهاية الوردية والسؤال على عدد المرضى بالقسم.

⬅️   نوع القسم.

⬅️   عدد المرضى في كل قسم.

⬅️  إجمالي عدد المرضى في المستشفى كلها وقت التسليم 2 ط ، 8 م ، 8 ص.

*نوع المرضى الذي يتضمنه التقرير :

⬅️   كل المرضى قبل العلميات.

⬅️   كل المرضى بعد العمليات.

⬅️   كل حالات الدخول.

⬅️   كل الحالات الخروج.

⬅️   كل الحالات الوفاة.

⬅️   كل حالات التحويل.

⬅️   كل مرضى الحالات الحرجة.

⬅️  كل المرضى ذوى التغيرات في المعاملات الحيوية.

⬅️   كل المرضى الذين يحتاجون تدخل طبي دقيق.

⬅️   كل حالات الطوارئ [ غيبوبة السكر – النزيف – التشجنات].

⬅️   حالات الاكتئاب.

⬅️   حالات الحروق أكثر من 75 ٪ .

⬅️   الحالات المعرضة لمحاولة انتحار.

⬅️   لا يتضمن التقرير ذوى الحالات المستقرة.

*يتم كتابة اسم المريض وملخص بسيط عن حالته أمام الوردية التي تتم تجميع الأحوال بها ويتم تبادل هذا التقرير من رئيسة التمريض بالمستشفى والمسئولة عن الإشراف على المستشفى في الوردية المسائية وأيضاً من المسئولة عن الإشراف في الوردية المسائية والمسئولة عن الإشراف على المستشفى في وردية السهر. ثم يتم تبادله بين المسئولة في وردية السهرة ورئيسة التمريض بالمستشفى في الصباح.

تقرير الحوادث

1- تعريف ما المقصود بتقرير الحوادث.

2-  تحديد الهدف من استخدام تقرير الحوادث.

3-  تعديد أنواع الحوادث التي يمكن حدوثها.

4-  ذكر الصفات الواجب توافرها في تقرير الحوادث.

5-  وصف الإجراءات التي يجب اتباعها أثناء حدوث الحادثة.

6-  شرح التعليمات الخاصة بنموذج تقرير الحوادث.

تقرير الحوادث

*المقدمة:

من مسئوليات هيئة التمريض الحفاظ على سلامة ورفاهية المرضى وعن تنفيذ ومتابعة الخطط العلاجية والتمريضية. وكذلك عن تفادى الحوادث والأخطاء التي قد تطرأ في المستشفى. ومن أجل تحديد واجبات أفراد هيئة التمريض في حالة الحوادث يجب تعريفهن كيفية التبليغ عن الحادثة أثناء أو فور حدوثها وكذلك كيفية القيام بواجباتهن حيالها أو نحوها.

وللتأكد من ضمان بيئة آمنة داخل المستشفى فعلى هيئة التمريض أن تحرص على أداء واجباتها بطريقة تقلل من الأخطاء وحدوث الحوادث ومنعها. وذلك لحماية المرضى وحماية لأنفسهن والعاملين معهم . فعلى هيئة التمريض إتباع الطرق السليمة للتبليغ عن الحادثة والأخطار فور حدوثها وذلك عن طريق كتابة تقرير الحوادث وكتابة مثل هذا التقرير يضمن أمن وسلامة وراحة المرضى وهيئة التمريض والعاملين معهم والحماية من تعرضهن للمساءلة القانونية.

*تعريف تقرير الحوادث هو:

تقرير دقيق وشامل للحوادث الغير متوقعة والتي من الممكن أن تؤثر على المريض أو أعضاء عائلته أو أعضاء هيئة التمريض.

وفضلاً عن ذلك يعتبر تقرير الحوادث نظام داخلي للمنظمة الصحية. وهو ضروري للاستخدام الداخلي في برنامج ضمان الجودة وهو متاح على جانب من السرية للجنة من خلال اجتماعات لجنة ضمان الجودة.

*هدف الاستخدام :

1-    حصر الحوادث التي تحدث في الوحدة التمريضية.

2-    لضمان جو آمن وسلامة للمرضى وأسرهم والأفراد العاملين بالمستشفى.

3-    لتحديد كيفية منع الحوادث الخطرة والتي من الممكن أن تؤثر على أي فرد داخل المستشفى.

4-    للتحقيق في الأخطاء التي تقع داخل الوحدة التمريضية ومعرفة أسبابها لتلاشى وقوعها.

5-    يستخدم في التوثيق لأي حدث غير طبيعي في نظام المستشفى ورعاية المرضى.

6-    يستخدم هذا التقرير كمرجع لحين حدوث أي حادثة خاصة أو معينة بنوعية العناية التمريضية المعطاة بالوحدة ويتهم أعضاء هيئة التمريض بالإهمال فيها ويكونوا عرضة للمساءلة القانونية.

  * أنواع الحوادث التي يمكن حدوثها :

-   وقوع المريض من على الكرسي أو في الحمام أو من على السرير.

-   خطأ في العلاج.

-   خطأ في استعمال الآلات.

-   خطأ في الإجراءات التمريضية.

-   خطأ متعلق بسلوك المريض.

-   خطأ متعلق بسلوك ( الزوار ).

-   خطأ متعلق بسرقة.

-   خطأ متعلق بالتشخيص.

-   خطأ متعلق بفقد أشياء.

-   خطأ متعلق بنقل الدم أو المحاليل.

-   حدوث حريق.

-   حدوث جرح.

*الصفات الواجب توافرها في تقرير الحوادث :

1-     يجب أن يكتب تقرير الحوادث بالحبر.

2-    لا يوجد به اختصارات.

3-    لا يوجد به مصطلحات علمية.

4-    لا يوجد به كشط.

5-     محدد به تاريخ الحادثة.

6-     محدد به وقت حدوث الحادثة.

7-     محدد به نوع الحادثة.

8-     محدد به مكان الحادثة.

9-     أن يكون دقيق.

10-    مختصر.

11-    يكتب به وصف أو تعليق من رئاسة القسم.

12-    موقع من الشخص الذي عاصر الحادثة.

نموذج تقرير الحوادث

المستشفى :

التاريخ :

الوقت :

القسم :

·   الرجاء وضع علامة (  √ ) أمام نوع الحادثة

1-     وقوع المريض                                       (           )

2-     خطأ في العلاج                                      (           )

3-     خطأ متعلق باستعمالات آلات                  (           )

4-     خطأ متعلق بإجراءات تمريضي                  (           )

5-     خطأ متعلق بسلوك المريض                   (           )

6-     خطأ متعلق بسلوك الزوار                       (           )

7-     خطأ متعلق بسرقة                                (           )

8-     خطأ متعلق بفقد أشياء                          (           )

9-     آخر يذكر                                               (           ) 

ملخص عن أو وصف الحادثة :

تم إبلاغ الطبيب                            نعم        (           )            لا     (           )    

تم فحص المريض                         نعم       (           )            لا      (           )

تم إبلاغ الرئيس المباشر                 نعم        (           )             لا     (           )

الأضرار الناجمة عن الحادثة :

1-     لا يوجد أضرار  (           )   2- يوجد أضرار خطرة    (           )

2-     يوجد أضرار متعلقة بالحادثة   (           )   4- حدوث وفاة   (           )                       

 توقيع رئيسة القسم

توقيع الشخص الذي حدثت أمامه الحادثة

التقارير الخاصة بإدارة الخدمات التمريضية .

·        تقرير استلام وتسليم النوبتجية

·        التقرير اليومي

·        تقرير احصاء المرضى

·        تقارير عن مشاكل العمل ومدي التقدم في اتباع الحلول المقترحة

·        تقارير عن الحوادث والمواقف الطارئة وتقارير اخطاء العلاج

·        التقارير الخاصة بشكاوى المرضى

·        التقارير الإدارية

ويجب ان تؤخذ هذه التقارير مأخذ الجدية من الرؤساء و ان تتابع نتائجها حتى يتم احداث التغيرات المطلوبة لرفع مستوى الخدمات بوحدات تقديم الخدمة الصحية ، فإذا لم تؤخذ مأخذ الجدية تعتبر هذه التقارير مضيعة للوقت والطاقة وتصبح غير منتجة.