المحتوى:

*السجلات التمريضية:

*تعريف  السجلات .

*أهمية  السجلات .

*النقاط  المهمة لحفظ السجلات .

*الصفات  المميزة للتسجيل .

*أنواع  السجلات.

تعريف السجلات :

-1هي أداة  تستخدم في ترتيب المعلومات والبيانات وتسجيلها وهي إحدى وسائل الإدارة الهامة التي يستعان بها في تخطيط وتقييم الأعمال ووضع الخطط ومتابعة تنفيذها كما أنها تستخدم في التعليم والبحوث .

-2السجلات  هي أداة إدارية تستعمل لحفظ وترتيب المعلومات ومنع تكرارها وهى تساهم في تحقيق أهداف الإدارة وفى العملية التعليمية.

--3هي نماذج أو أدوات إدارية يتم تصميمها بواسطة الإدارة وذلك لتجميع بيانات مهمة لتحقيق الهدف من الوحدة أو المنشأة.

ملحوظة :

-تعتبر  السجلات هي المصدر للمعلومات التراكمية أو الهامة التي يتم استخدامها في رعاية المريض والأبحاث وأيضاً اتخاذ القرارات السليمة .

-أهمية السجلات:

-يعتبر  سجل لأعمال الوحدة أو القسم وأعمال الممرضة من حيث النوع والكم يمكن الرجوع إليها عند الضرورة .

-هي إحدى وسائل الإدارة الهامة التي يستعان بها في تخطيط وتقييم الأعمال ووضع الخطط التنفيذية كما أنها تستخدم في البحوث  والتعليم.

-أداة للاسترشاد عند تنظيم برامج تعليمية ودورات تدريبية للممرضات والعاملين.

-عدم تكرار الفحوص التي سبق إجراؤها .

-أداة لإجراء  أبحاث مقارنة في مجالات الصحة  التمريض.

-تساعد المريض على متابعة حالته في حالة تكرار المرض .

*تساعد فى التغلب على مشكلة الوقت.

      - مستند يمكن الاعتماد عليه في المشكلات القانونية  لحماية العاملين بالمستشفى  والمؤسسات   الصحية.

      - وسيلة التعرف على الحالة فى المجتمع والمشكلات والأمراض الشائعة وطرق علاجها .

      - وسيلة الاتصال بين الموظف والرئيسات.

      - أحدى والوسائل التى تستعمل فى تقييم أداء الوحدة والعاملين.

       -يساعد  الطبيب والتمريض  في الأبحاث والتعليم  الطبي , التشخيص .

       -متابعة  الرعاية التمريضية التي تقدم للمريض.

**النقاط المهمة لحفظ السجلات :

- يجب أن تكون السجلات دقيقة وحديثة .

- يجب أن تكون السجلات واضحة ومختصرة .

- يجب أن توفر السجلات حقائق هامة للتقييم والدراسة .

- يجب  حفظ النماذج في كل الأوقات .

- يجب  حفظ السجلات السرية ويكتب عليها سرية باللون  الأحمر أو تطبع.

- يجب أن تحفظ السجلات في مكان نظيف وجاف.

الصفات المميزة للتسجيل :

- الدقة والوضوح والأمانة في التسجيل .

- شامل كل شيء.

- تكون البيانات كاملة وصحيحة ومرتبة في تسلسل وموضوعية .

- لا يوجد به  كشط أو شطب وفى حالة الشطب -يجب أن يوقع بجانبه والشطب يكون بخط  واحد مائل على الكلمة والتوقيع بجانبها والاسم يكون واضح .

- دقة التوقيت عند التبليغ عن معلومات معينة هامة أو حوادث أو كوارث لا تحتمل التأجيل.

•         يجب مراجعة التسجيل قبل التوقيع علية من حيث دقة المعلومات ووضوح الخط.

يجب إن يكون التسجيل مطبوع على ورق من نوع جيد حتى يمكن الاحتفاظ   به  والرجوع إلية عند الضرورة .

أنواع السجلات : يوجد أنواع من السجلات

*سجلات خاصة بالمريض  :

وتتكون من محتويات ملف  المريض والتي تلخص حالته من وقت الدخول في المستشفى حتى وقت الخروج أو الوفاة - *يحتوى ملف المريض  على السجلات الآتية :

- صحيفة التقييم التمريضي للمريض عند الدخول .

- صحيفة العلامات الحيوية

- صحيفة تنفيذ العلاج .

- صحيفة توازن السوائل الداخلة والخارجة .

- صحيفة طريقة الأنسولين.

- صحيفة لستة تحضير العمليات .

- صحيفة ملاحظات الممرضات .

- صحيفة تقليب المريض.

مسئولية رئيسة القسم .

تجاه حفظ السجلات .

تنظيم وترتيب سجلات المرضى الجدد ويتضمن :

البيانات الشخصية للمرضى مثلا عند الدخول ( السن - الاسم - التشخيص) .

- الاستمارة الخاصة بالعلامات الحيوية الخاصة بملاحظة الممرضة .

- الأوراق الخاصة بالعلاج .

- استمارات المعامل والأشعة والسجلات الأخرى .

- يجب أن تحفظ السجلات بمكان أمين بعيد عن العبث والضياع .

- عدم إعطاء السجلات للآخرين إلا في حالة تحويل المريض أو للدراسة وللطبيب المعالج .

- عدم فصل أي ورقة من ملف المريض لأي سبب من الأسباب .

- لا يسمح بقراءة السجلات لأي شخص من أقارب المرضى أو أي شخص أو أشخاص آخرين إلا بأذن كتابي من مدير المستشفى أو الدكتور المسئول عن حالة المريض أو رئيس القسم.

- عند خروج المريض يجب التأكد من أن السجل منظم وصحيح وكامل قبل إرساله إلى المكتب المسئول عن حفظه .

- إعطاء إرشادات وتدريبات للممرضات الجدد عن كيفية تدوين الملاحظات الكاملة الصحيحة أو كيف تتعامل مع  الأوراق.

- يجب أن تحتوى سجلات المرضى والتقارير حالة تقدم المريض منذ دخوله وحتى خروجه من القسم وأن تكون التفاصيل كافية حتى يسهل استخدامه في متابعة حالة المريض كلما لزم الأمر وكذلك عن القيام بالأبحاث العلمية.

مسئولية الممرضة بالنسبة للسجلات والتقارير.

- نظراً لأن الممرضة مسئولة قانوناً  عن ضياع أي سجلات أو تقارير في حوزتها فلابد من  اتباع ما يلي .

- الاحتفاظ بها في مكان أمين وعدم السماح لغير القائمين على رعاية المريض وعلاجه بالإطلاع عليها.

- اعتبار جميع البيانات المسجلة في التقارير والسجلات سرية .

- أعطاء ارشادات  وتدريبات للممرضات الجدد عن كيفية التسجيل وتدوين الملاحظات كاملة وصحيحة.

- تحفظ في سجل المريض جميع تذاكر وأوراق علاج المريض المتعلقة بالأبحاث أو العمليات التي أجريت له أثناء إقامته بالمستشفى لحين تسليمها لمكتب الخروج عند تقرير خروجه من المستشفى.

- عند تسليم النوبتجية  أو تسلمها تتبع الدقة التامة في استلام تذاكر علاج المرضى .

- تسلم السجلات أو التقارير بعد نفاذها للمسئولين حسب التعليمات المحددة بالمستشفى .

- يراعى عدم الكشط أو الشطب أو نزع أوراق من السجلات .

الدور التمريضي للسجلات والتقارير:

- مراعاة الصفات المميزة للتسجيل والتقرير الجيد

- مراعاة تكملة محتويات الملف:

- بيانات المريض

- استمارات خاصة بالتسجيل التمريضى

- استمارات الفحوصات والمعامل

- استعمال أقسام تخصصية

- أوراق العلاج   الخ ...

- حفظ السجلات بمكان أمين بعيد عن العبث والضياع

- المحافظة على السرية وحقوق المريض

- إتباع اللوائح والقوانين في تسليم اى معلومات

- عدم إعطاء السجلات لآخرين الا فى حالة التحويل حسب اللوائح والتعليمات

- شرح طرق التسجيل السليم للممرضات الجدد

- التأكد من تكملة السجل قبل الوصول لمكتب الخروج

- احتواء السجل لجميع ما تم لمريض والتطورات وحالة الخروج.

**أنواع السجلات الموجودة بمكتب رئيسة هيئة التمريض.

•         سجل النوباتيجيات على مستوى جميع أقسام المستشفى للممرضات.

•         سجل الحضور.

•         سجلات التعين الخاصة بأفراد الفريق التمريضي.

•         سجلات التقويم.

•         سجلات جرد العهدة.

•         سجلات تقويم أداء العاملين.

•         جداول الوقت.