الجزء الثالث : - التقيم التمريضى

الجزء الثالث

- التقيم التمريضى

¨ يعتبر الفحص المبدئى للمريض هاما جدا لكون خطواته الأولوية القصوى فمن خلال عمل التقيم للمريض يمكن التعرف على مصادر تهديد حياة المريض

· تقوم افراد هيئة التمريض بتقييم المريض عند دخول المريض إلى المستشفى باستخدام نموذج تقييم افراد هيئة التمريض.

نموذج تقييم حالة المريض عند الدخول إلي المستشفي

· اسم المريض رباعيا / ...........................................................

· السن .........................

· اقرب شخص يمكن الاتصال به عند الضرورة : ...............

· تليفون .......... محمول ...................

· التاريخ المرضي أو الجرحى الأسبق :

· الحساسية من علاج : ..............

· من طعام ...........................

· من أشياء أخري ............

· التدخين : نعم ( ) لا ( )

· فحوص تم عملها بالمستشفي قبل الدخول ومطلوب استلامها : ...................

التوازن الحركي :

¨ متوازن

¨ شلل جزئي

¨ شلل كلي

¨ حركة غير إرادية

¨ مساعدات للحركة

· الرأس والرقبة :

حشرات بالرأس ( ) جروح وكدمات ( )

انتفاخ في أوردة القلب ( ) صعوبة في ثني الرقبة ( )

· الفم والحلق :

جفاف وتشقق بالشفاه ( ) نزيف باللثة ( )

طقم كامل ( ) طقم جزئي ( ثابت – متحرك ).

· الأذن : ( ).

درجة السمع ( ضعيف - متوسط - جيد ) – سماعة

· العين :

حدقة العين .......................

· افرازات ( ) التهابات ( )

· يري بوضوح ( ) عمي كامل ( ).

· الجلد :

· لون الجلد :................... جفاف ( ) به أثار جروح ( )

· كدمات تقرحات ( ).

· الأظافر :

لون الأظافر :............ محدبة ( ) مقوسة ( ).

· التغذية :

قادر علي المضغ والبلع : وجبة عادية ( ) سوائل ( ) وجبة لينة ( )

يحتاج إلي مساعدة عند التغذية.

غذاء عن طريق الرايل.

· العلامات الحيوية :

· نبض ........... ضغط ........... حرارة ............. تنفس ...............

· المزاج والإحساس :

قلق ( ) غضب ( ) سريع الإثارة ( ).

· تم دخول المريض مركب له :

· كانيولا ( ) قسطرة بولية ( )

· رايل ( ) أنبوبه حنجرية ( )

· أنبوبة صدرية ) CVP( ( ).

· تاريخ التركيب : / / م.

· الحركة :

نوعها بطيئة ( ) متوسطة ( ) سريعة ( ).

· الوعي : درجة الوعي ( ).

الاستجابة : درجة الاستجابة ( ).

توقيع الممرضة توقيع مشرفة القسم

· يتم تسجيل المعلومات والبيانات الأولية عند دخول المريض للقسم بنموذج تقييم افراد هيئة التمريض للمريض :

- العلامات الحيوية (الضغط – النبض – معدل التنفس – درجة الحرارة).

- الوزن والطول.

- وجود حساسية.

- تقييم الألم

- تقييم حالة الجلد

- تقييم المريض بالنسبة لاحتمال حدوث سقوط

- التقييم التغذوي.

- تقييم النشاط الحركي.

- احتياج المريض للتقييد أو العزل.

- تعريف المريض بحقوقه ، مسئولياته ، وسياسة المستشفى خلال 24 ساعة من الدخول.

يقوم افراد هيئة التمريض بتقييم المريض وتحديد الآتي :

في الحالات الحرجة :(العناية المركزة )

1- درجة الوعي والأفاقة.

2- العلامات الحيوية .

3- حدوث مضاعفات .

o ويكون معدل التقييم مستمر تمريضيا وتقوم باستدعاء الطبيب المناوب عن القسم فى حالة النتائج الحرجة (فسيولوجية – معملية – أشعة) وعند وجود ألم ويقوم الطبيب بإعادة التقييم .

o يتم توثيق إعادة تقييم المريض وتسجيل ملاحظة متابعة الحالة مرة واحدة في النوبتجية على الأقل وتسجيل أي إجراءات نتيجة استدعاء أو أحداث طارئة أو هامة للمريض بالتاريخ و الساعة .

في الحالات الغير حرجة

يتم تقييم :

· العلامات الحيوية .

· امتثال المريض للعلاج والتعليمات الطبية .

◼️ - ويكون ذلك كل 12 ساعة بالنسبة للقسم الداخلي بواسطة افراد هيئة التمريض ما لم تقتضي الأدلة الإكلينيكية أقل من ذلك وإثبات ذلك في ملف المريض .

الحالات التي تحتاج للأجل طويل الأمد ( الأمراض المزمنة )

يقوم افراد هيئة التمريض برعاية المرضى الذين يحتاجون لعلاج طويل الأمد أو (مزمن) والتأكد من

· العلامات الحيوية .

· حدوث مضاعفات

· نتائج العلاج

كما يقوم افراد هيئة التمريض المناوبين بإعادة التقييم للمريض كل مناوبة لتحديد احتياجات المريض

العناصر التي تحتاج إلى إعادة التقييم

· خطة العلاج الموضوعة للمريض Individualized care plan

· التغير في حالة المريض condition Change inpatient

· التشخيص Patient diagnosis

· النتيجة المتوقعة للمريض desired outcome of care, treatment or service

· مدى استجابة المريض للعلاج patient response to treatment

يتم توثيق إعادة التقييم بملف المريض بنموذج تقيم أخر .

محتوى إعادة التقييم التمريضى

1- العلامات الحيوية: كل 6 ساعات في الأقسام الداخلية وكل ساعتين في الرعاية والمبتسرين وبعد نقل الدم وقبل إجراء العمليات الجراحية وأثناء الإفاقة وعند شكوى المريض التي تستدعي إعادة قياسها أو حسب تعليمات الطبيب.

2- الألم:

3- احتمال سقوط المريض: كل نوبتجية.

4- حالة الجلد: كل نوبتجية (لون الجلد أثناء الإفاقة).

5- التقييم التغذوي: عند احتياج المريض حسب أوامر الطبيب.

6- قياس السكر بالدم: حسب تعليمات الطبيب.

7- احتياج المريض للتقييد أو العزل: حسب أوامر الطبيب .

تقيم الألم :

تقوم افراد هيئة التمريض المسئولة بتقييم الألم (طبقاً للجدول التالي) ومعرفة شدته ووصف الألم ومرات تردده بسؤال المريض والنظر إلى تعبير وجه المريض (في حالة عدم قدرته على الكلام أو في حالة كونه طفلاً) ويسجل ذلك في نموذج تقييم الألم و يحفظ في ملف المريض عند دخول المريض المستشفى.

10	8	6	4	2	0	الدرجة
لا يحتمل	شديد	متوسط	بسيط	ضعيف	X	إحساس المريض بالألم
كاملة	كبيرة	متوسط	بسيط	X	X	إعاقة الألم لحركة المريض الإعتيادية
						تعبيرات الوجه

يقوم الطبيب المعالج بوضع خطة علاج الألم ويسجل ذلك في الملف الطبي للمريض .

تقوم افراد هيئة التمريض المسئولة بتنفيذ خطة العلاج والمتابعة طبقا للنموذج الخاص بالألم وتعليمات الطبيب .

تقوم افراد هيئة التمريض المسئولة بإعادة تقييم الألم وتسجيله في النموذج السابق واستكماله بكل مناوبة تمريضية ويمكن إعادة التقييم أكثر من ذلك حسب حالة المريض:

1. تقوم افراد هيئة التمريض المسئولة بإعادة تقييم الألم مرة قبل العمليات الجراحية وبعد العمليات الجراحية مرة كل ساعة لمدة 3 ساعات ثم كل نوبتجية أو حسب أوامر الطبيب .

2. تقوم افراد هيئة التمريض المسئولة بإعادة تقييم الألم في حالة وجود الألم وبعد إعطاء علاج الألم بس