سياسة المحتوى الموحد والثابت للملف الطبي للمريض

السياسة : إلمام العاملين بالتكوين الثابت للسجل الطبي للمريض .

الغرض :

·      وجود سجل طبي لكل مريض تم فحصه وعلاجه.

·      التكوين الثابت للسجل الطبي للمريض يحتوي على المعلومات الكافية مثل:

◾  التعرف على المريض بالاسم – العنوان – رقم الملف.

◾   يسمح باستمرارية الرعاية .

◾   تاكيد التشخيص .

◾   مبررات العلاج.

◾   توثيق خطوات العلاج والنتائج .

·      مكونات السجلات الطبية للمرضى بالمستشفى موحدة ومحددة الشكل ويلتزم الاطباء والتمريض باستخدام النماذج الاستخدام الأمثل وتحتوي على:

 ◾   كتابة أوامر العلاج بطريقة موحدة وفى نفس المكان.

·      يلتزم تمريض الأقسام بتعريف المريض على كل نماذج سجل المريض وتحتوي على:

  ◾   اسم المريض رباعي - الرقم الموحد

·      يتم بتقارير الفحوصات والإشاعات والتقرير الطبي و نسخة من ملخص الخروج بملف المريض .

·      قيام الفريق الطبي بالتصحيح أو التعديل لإحدى البيانات المدونة في السجل الطبي بوضع قوسين حول  البيانات غير دقيقة مع مراعاة التأكد من استمرار إمكانية قراءته والتوقيع أمامه وتسجيل تاريخ ووقت إجراء التصحيح حيث لا يجوز مسح أو شطب البيانات الخاطئة .

·      توافر البيانات الخاصة بالاستشارات كدليل على قيام الطبيب الاستشاري بمراجعة السجل الطبي للمريض و النتائج التي توصل لها عند توقيع الكشف الطبي عليه و كذلك رأى الطبيب الاستشاري و توصياته .

·      إصدار الأوامر التشخيصية و العلاجية الشفهية لممرضة مؤهلة كما يجب التوقيع على الأوامر خلال أربع و عشرين (24) ساعة و أن تكون كافة الأوامر تحمل التاريخ , التوقيت و التوقيع والاجراءات المطبقة .

·      البيانات الإكلينيكية المدونة في السجل الطبي وأي بيانات أخرى والتوقيعات واضحة ومقروءة .

·      إرسال استمارة إحالة مع المريض عند تحويله لمستشفى آخر مع الاحتفاظ بنسخة بملف المريض.

·      إعطاء المريض ملخص الخروج مستوفي البيانات .

الإجراءات:

تقوم الممرضات بالتأكد من احتواء الملف عند الدخول على البيانات التالية :

·      اسم المريض رباعي - الرقم الموحد – السن .

·      اسم و عنوان و رقم تليفون قريب للمريض أو من يمكن الاتصال به في حالة الطوارئ.

·      تقوم الممرضات بالآتي:

·      كتابة اسم المريض رباعي ورقمه الموحد على كل صفحات الملف الطبي .

·      تسجيل العلامات الحيوية والحالة المرضية للمريض بسجل العلامات الحيوية وسجل ملاحظات الممرضة

·      تعديل خطة تنفيذ العلاج طبقا لتعديل الطبيب في صفحة أوامر الطبيب.

·       يقوم الأطباء بالآتي :

·      استيفاء سجل فحص المريض واحتواء السجل على البيانات الآتية:

·      نوع الحساسية التي يعاني منها المريض إن وجدت .

·      ما إذا كان المريض يعاني من أي مرض مزمن معدي مثل الالتهاب الكبدي الوبائي .

·      التشخيص عند دخول المريض المستشفى  .

·      التاريخ المرضي للمريض بالكامل: السابق و الحالي و التاريخ المرضي للأسرة  .

·      بيان تفصيلي بالكشف الإكلينيكي على المريض و بيانا بالنتائج المستخلصة و خطة العمل .

·      ذكر نتائج الفحوصات المعملية و الأشعة

·      كتابة نوع العلاج المطبق بوضوح في صفحة أوامر الطبيب .

·      طلب كافة الفحوصات أو الاختبارات المطلوبة في صفحة التقدم الإكلينيكي

·      تدوين كافة أنواع المتابعة و الإستشارات و العلاجات الروتينية و الخاصة على نحو ملائم في النماذج المناسبة.

·      تدوين الملاحظات الخاصة بتطور الحالة يومياً على الأقل بالنسبة للمرضى ذوي الحالات الخطرة وكذلك بالنسبة للمرضى الذين يصعب تشخيص حالاتهم أو السيطرة على مشكلاتهم الإكلينيكية كما يجب تسجيل ملاحظات تطور الحالة وقت إجراء الملاحظة للسماح بإستمرارية الرعاية و إمكانية نقل المريض من قسم لآخر كذلك يجب قدر الإمكان تحديد كل مشكلة من المشكلات التي يعاني منها المريض بوضوح في ملاحظات تقدم الحالة و الربط بينها و بين الأوامر الصادرة بشأنها و كذلك نتائج الفحوص و العلاج - من ناحية أخرى يجب أن تدون ملاحظات شاملة عن تطور الحالة أثناء العملية الجراحية و عقب الانتهاء من الجراحة فورا في السجل الطبي و ذلك بغرض توفير معلومات صحيحة لاستخدامها من قبل أي مقدم رعاية يتولى مسئولية العناية بالمريض بعد ذلك

·      كتابة كافة تقارير العمليات فور انتهاء العملية الجراحية على أن تتضمن اسم المريض رباعي و رقم الملف الطبي و تاريخ العملية الجراحية و التشخيص قبل و بعد العملية الجراحية و اسم الجراح و مساعده و اسم العملية الجراحية و بيان تفصيلى بالنتائج و الأساليب المستخدمة أثناء العملية و التخدير و العينات المأخوذة و كمية السوائل المفرزة و المضاعفات و دواعي الجراحة و حالة المريض قبل إجراء العملية .

كتابة ملخص الخروج أو الوفاة في كل الملفات الطبية الخاصة بالمرضى الذين تم إدخالهم للمستشفى ويشتمل على

 ◾         تواريخ الدخول والخروج  .

 ◾         التشخيص المبدئي - التشخيص النهائي .

 ◾         التحاليل .

 ◾         الإجراءات التي تمت .

 ◾         العقاقير الطبية والعلاجات الأخرى .

 ◾         حالة المريض والمحطة التالية عند الخروج .

 ◾         تعليمات الخروج وتشمل تعليمات الغذاء والادوية والمتابعة.

 ◾         اسم الطبيب الذي قام بإخراج المريض .

استيفاء استمارة الإحالة كالتالي:

 ◾         سبب الإحالة

 ◾         وسيلة الانتقال والمتابعة المطلوبة

 ◾         وصف الحالة

 ◾         المحطة التالية

الملف الطبي لمريض الطوارئ يحتوى على :

 ◾         وقت وصول المريض ووقت الخروج .

 ◾         النتائج النهائية وقت انتهاء العلاج.

 ◾         حالة المريض عند الخروج .

 ◾         وجهة المريض عند الخروج .

 ◾         تعليمات الرعاية الطبية الخاصة بمتابعة المريض .

 ◾         توثيق امر الخروج من الطبيب المعالج .

المسئول:  أفراد هيئة التمريض والهيئة الطبية .

النماذج : سجلات المرضى – محتوى الملف الطبي لكل قسم.

المراجع : دليل السجلات الطبية لوزارة الصحة .

سياسة من له صلاحية الكتابة في ملف المريض الطبي

السياسة: يصرح للفريق الطبي من تمريض وأطباء معالجين بالكتابة في الملف الطبي للمريض بأسمائهم واضحة ومقروءة ومسماهم الوظيفي على أن تكون المعلومات واضحة وبخط مقروء مع كتابة التاريخ والساعة.

الغرض: تحديد من له الصلاحية بالكتابة بالملف الطبي.

الإجراءات:

·      تلتزم الممرضات عند تسجيل أدائهن بملفات المرضى بكتابة أسمائهم (الاسم الثلاثي) وتسجيل التاريخ والساعة.

·      يلتزم الأطباء عند التسجيل في ملفات المرضى بكتابة أسمائهم (الاسم الثلاثي) واستخدام الأكليشيهات وكتابة التاريخ والساعة.

·      جميع الأبحاث والفحوص والعلاجات التي تطلب للمريض توقع من الطبيب المعالج مع كتابة اسمه ثلاثي والختم الخاص به.

·      يوقع القائم بعمل التحاليل الطبية والأشعة على نتائج التحاليل وتقارير الأشعة بالاسم ثلاثي أو الأكلاشيه الخاص به و كتابة التاريخ والساعة.

المسئول:

أفراد هيئة التمريض والهيئة الطبية .

سياسة من له حق الاطلاع على الملف الطبي للمريض لضمان سرية المعلومات

السياسة:

·      السجل الطبي يعتبر مستندا قانونيا وبذلك يجب الحفاظ على سريته وهذه السرية هي أساس الناحية القانونية للسجل الطبي. 

·      وضع ضوابط للحفاظ على سرية المعلومات وتحديد من له الحق فى الاطلاع على السجل الطبي والبيانات المسموح له بالاطلاع عليها .

الغرض: المحافظة على سرية المعلومات والبيانات الخاصة بالمريض وحمايتها  .

الإجراءات:

·      يقوم كل العاملين بالمستشفى بالتوقيع على اقرار سرية المعلومات الخاصة بالمرضى .

الظروف المسموح فيها بالاطلاع على معلومات بالملف الطبي :

·      في حالة طلب الملف من الفريق الطبي للاطلاع على الفحوصات الخاصة بالمريض أو معلومات ذات قيمة إكلينيكية يقوم الطبيب بكتابة طلب استخراج الملف السابق في الملف الحالي ويوقع عليها الطبيب بوضوح و بالتاريخ ثم يقدم الملف إلى مسئول السجلات الطبية لاستخراج الملف الطبي .

·      في حالة إذا كان الطالب المريض بنفسه أو من يمثله قانوناً أو جهات خارجية مثل ( النيابة الادارية – النيابة العامة – جهات تفتشية – وزارة الصحة ) يقوم مدير المستشفى أو المدير الطبي بالاطلاع على الطلب وتقديم المعلومات بأحد الطرق الآتية :

◾         شفهيا .

◾         صورة ضوئية طبق الأصل من الملف.

◾        ملخص عن الحالة .

◾         الملف الأصلي وفى هذه الحالة يقوم مندوب من المستشفى بالتوجه بالملف على أن يعود به بعد انتهاء البت فيه .

·      فى حالة تحويل المريض إلى مستشفى آخر يقوم الطبيب المختص  بملئ نموذج التحويل وبه ملخص عن الحالة( التشخيص - سبب التحويل ) .

·      في حالة طلب تقرير طبي عن حالة يقوم المريض أو من يمثله قانونا بتقديم طلب شفهي إلى مسئول مكتب السجلات الطبية ليقوم بمخاطبة الطبيب المعالج لكتابة التقرير عن الحالة ويتم ذلك في نفس اليوم ويتم تسليمه لمقدم الطلب .

·      للمستشفى الحق فى حجب بعض المعلومات الطبية الخاصة بالمريض في حال أن تمثل المعلومات ضررا للمريض مثل (  معرفة المريض بطبيعة الحالة المرضية للمريض قد تؤثر على حالته النفسية وتؤدي إلى تدهور حالته ).

·      قائمة الاشخاص المصرح لهم بالاطلاع على الملف الطبي بالمستشفى :

  ◾         الطبيب المسئول عن الحالة  .

  ◾         الأطباء من الأقسام الأخرى الذين يتم إستشارتهم حول حالة المريض .

  ◾         الممرضة المسئولة عن الحالة  .

  ◾         المريض أو من يمثله قانونا بتفويض من المريض  .

  ◾         مدير المستشفى  .

  ◾         المدير الطبي  .

  ◾         منسق الجودة وتحسين الاداء  .

  ◾         الجهات القضائية والاشرافية ووزارة الصحة عند الحاجة .

  ◾         مسئول الإحصاء الطبي .

  ◾         مسئول الحسابات.

المسئول: جميع العاملين بالمستشفى.

النماذج: إقرار سرية المعلومات

سياسة حماية السجلات الطبية والمعلومات من الضياع و التلف و العبث والاستخدام أو الاطلاع  الغير مصرح به

السياسة: حماية السجلات الطبية والمعلومات من الضياع و التلف و العبث والاستخدام الغير مصرح به

 الغرض: ضمان الحفاظ على الملف الطبي من التعرض للفقدان أو التلف وضمان حفظ المعلومات الطبية الخاصة بالمريض لإمكانية استرجاعها عند الحاجة إليها .

الإجراءات:

غرفة حفظ السجلات الطبية  بالمستشفى تحقق المواصفات الآتية :

·      التهوية كافية .

·      الإضاءة كافية .

·      حماية ضد الحرائق .

·      أرفف حفظ سليمة .

·      مكاتب للعاملين  .

·      لا يسمح بالدخول لمكان حفظ الملفات لغير الأشخاص المصرح لهم (موظفين شئون المرضى فقط) .

·      يقوم مسئول مكتب السجلات الطبية بحفظ السجلات الطبية الخاصة بالمريض على الرف بترتيب الشهر لكل قسم.

·      يقوم مسئول مكتب السجلات الطبية بإصلاح كافة السجلات ذات الأوراق السائبة أو الأغلفة الممزقة فورا قبل تعرض المعلومات الهامة المدونة بها لمزيد من الفقدان أو التلف.

·      يقوم مسئول مكتب السجلات الطبية بحفظ كافة التقارير المتعلقة بالتشخيص والفحوص وخلافه مثل تقارير طبية أو نتائج المعمل... الخ، في الملف الطبي ما عدا الأشعة تحفظ في قسم الأشعة .

·      يوجد سجل لقيد الطلبات في مكان حفظ الملفات يشمل الملفات المستعارة والشخص المستعير للملف من الأشخاص المصرح لهم بالاطلاع على الملف .

·      تقع مسئولية المحافظة على نظافة المكان وحسن ترتيب الملفات على الأرفف على كتبة السجلات الطبية المكلفين بالعمل في مكان حفظ الملفات.

المسئول : مكتب السجلات الطبية         

سياسة التخلص من الملفات الطبية ومدة حفظ السجلات والملفات

 الغرض: التخلص من الملفات الطبية بالطرق القانونية و توضيح المدة القانونية لحفظ السجلات والملفات .

السياسة:

·      التخلص من السجلات فى المدة المحددة طبقا للوائح والقوانين.

·      التخلص من السجلات كلية للحيلولة دون الاطلاع عليها من قبل أي شخص أو استخراج نسخ مطابقة منها.

·      لا يجوز التخلص من السجلات إلا بناء على أمر إداري يصدر من مدير عام المستشفى.

الإجراءات:

·      يجوز التخلص من السجلات الطبية غير النشطة بعد انقضاء فترة زمنية معينة تتحدد من خلال الإرشادات التوجيهية لوزارة الصحة.

·      يجب تسجيل السجلات التي يتقرر التخلص منها وفقا لاسم المريض ورقم الملف الطبي وآخر تاريخ للنشاط.

·      يجب التخلص من السجلات كلية للحيلولة دون الإطلاع عليها من قبل أي شخص أو استخراج نسخ مطابقة منها.

·      يقوم مسئول السجلات الطبية وكاتب في أول شهر ديسمبر من كل عام بمراجعة السجلات الطبية لاستخراج ما انقضت عنه المدد المقررة لحفظه و يستحق الاستغناء عنه نهائيا" طبقا" للسياسات الاسترشادية لموقع وزارة الصحة المصرية.

·      يقوم مسئول السجلات الطبية بالاحتفاظ بكافة السجلات ذات الصلة بالدعاوى القضائية أو التحقيقات الأخرى ذات الطبيعة السرية أو الخطيرة و عدم التخلص منها  إلا بعد الانتهاء من الدعاوي القضائية .

·      يقوم مسئول السجلات الطبية في أول شهر يناير من كل عام بفحص المستندات المستغنى عنها وبعد التأكد من صحة الاستغناء عنه تعبأ في أكياس بواسطة عمال القسم لتسليمها لمديرية الشئون الصحية  للتخلص منها طبقا" للائحة المحفوظات ".

·      وفيما يلي الجدول الزمني للاحتفاظ بالملفات والسجلات الطبية .

·      قسم السجلات الطبية

المراجع

·      دليل السجلات الطبية لوزارة الصحة

·      السياسات الاسترشادية لموقع وزارة الصحة المصرية.

سياسة عملية الفحص لتحديد احتياجات المرضى من الرعاية الطبية والتمريضية

السياسة : تلتزم المستشفى بإجراء تقييم أولويات احتياجات المرضى من الخدمات العلاجية والتمريضي عند إدخال المريض للمستشفى والقسم المناسب لحالة المريض .

الغرض : تقديم رعاية طبية للمريض تناسب مع حالته وطبقا للأولويات وأدلة العمل الإكلينيكية (علاجية ، تشخيصية ، مسكنة )وذلك عند إدخال المريض للقسم الداخلي بالمستشفى .

إجراءات العمل:

·   تقوم ممرضة القسم الداخلي المسئولة بإجراء التقييم التمريضي المبدئي لحالة المريض وذلك باستخدام نموذج تقييم الممرضة  .

·   تقوم ممرضة القسم الداخلي المسئولة بإجراء تقييم الالم  طبقا لنموذج تقييم الألم .

·   تقوم الممرضة المسئولة عن الحالة بوضع خطة الرعاية التمريضية طبقا للتقييم التمريضي وتوثيقها في نموذج الخطة التمريضية  .

·   تقوم ممرضة القسم الداخلي المسئولة بالاتصال بالطبيب المختص وتعريفه بحالة المريض .

·   يقوم الطبيب المختص بالاطلاع على التاريخ المرضي واستكمال الفحص الطبي وتحديد احتياجات المريض من الرعاية الطبية.

يقوم الطبيب المختص بوضع خطة العلاج للمريض طبقا للأولويات وبروتوكول العلاج للحالة وتشمل :

·      الفحوصات اللازمة . 

·      التحاليل المطلوبة .

·      العلاج طبقا لنموذج وصف العلاج .

·      المتابعة والملاحظة المطلوبة .

·      أي تعليمات أخري .

تقوم الممرضة المسئولة بتنفيذ خطة العلاج في نموذج الفحوصات والابحاث محدد به توقيت الطلب وساعة التنفيذ

المسئول : الطبيب المعالج         -   أفراد هيئة التمريض

النماذج :

  المراجع :

·      معايير الاعتماد المصرية المعتمدة 2013

سياسة المعلومات التي تعطى للمريض والأسرة عند دخول المستشفى

السياسة : تلتزم المستشفى بتعريف و تبصير المريض وذويه عند الدخول بالمعلومات اللازمة لاتخاذ القرار المناسب لعلاج المريض .

الغرض : تحديد المعومات التي تعطى للمريض وذويه عند الدخول للمستشفى والتي تساعد على اتخاذ القرار المناسب لعلاج المريض ،ن8 وتحقق الحفاظ على حقوق المرضى، وتيسر فترة الإقامة والحصول على الرعاية الطبية المطلوبة ، وتعرف المرضى بمسئولياتهم تجاه المستشفى مما يحقق  رضاء المرضى وذويهم .

إجراءات العمل:

·      عند دخول المريض للمستشفى يقوم موظف الاستقبال أو مكتب الدخول تعريف المريض وذويه :

·      وثيقة حقوق المرضى    .

·      وثيقة واجبات ومسئوليات المرضى   .

·      تعليمات المستشفى بالنسبة للزيارة والأطعمة  / و بمنع التدخين .

·      يقوم موظف الاستقبال / مكتب الدخول بتعريف المريض بتكلفة الإقامة والعلاج والاطلاع على قائمة الأسعار  وذلك طبقا للقرار الوزاري 186 لسنة 2001  .

·      يقوم الطبيب المعالج بتعريف المريض / وذويه بالمعلومات الضرورية والتي تفيدهم باتخاذ القرار المبني على المعرفة     ويشمل :

·      طبيعة المرض والتشخيص    .       

·      النتيجة المتوقعة للعلاج .

·      الموعد المخطط للخروج من المستشفى .

·      خطوات العلاج المقترحة .

المسئول : الطبيب المعالج         -  أفراد هيئة التمريض .

النماذج : نموذج التحويل .  المراجع : معايير الاعتماد المصرية المعتمدة 213

سياسة إدارة المرضى في حالة عدم وجود مكان متاح للخدمة الطبية المطلوبة

السياسة : تلتزم المستشفى بإيجاد حل بديل للمريض فى حالة عدم وجود مكان بالخدمة المطلوبة بالمستشفى.

الغرض : معرفة كيفية التصرف في حالة عدم وجود مكان بالخدمة المطلوبة بالمستشفي .

 اجراءات العمل:

·      عند اكتشاف حالة لا تتوفر لها مكان متاح لتقديم الخدمة الطبية المطلوبة بالمستشفى يقوم الطبيب المعالج بتقديم  الاسعافات الأوليه للمريض ويقوم بكتابة تقرير عن الحالة .

·      تقوم المستشفى بمساعدة المريض وذويه على ايجاد مكان بديل وذلك عن طريق طوارئ اوزارة والمديرية وإعطاء تقرير لأهل المريض بالحالة .

·      بعد التأكد من موافقة المستشفى التي سيتم التحويل إليها يقوم الطبيب المسئول عن أتمام إجراءات التحويل  .

·      بتوفير وسيلة نقل مجهزة ومناسبة لحالة المريض.  

·      يقوم الطبيب المعالج بكتابة البيانات الخاصة في نموذج التحويل ويحتفظ بصورة منه  وترفق بالتقرير عن      حاله المريض مع  توفير مرافق مناسب للمريض  .

·      يقوم الطبيب المعالج بتقديم الإرشادات الطبية للمريض والمرافق له أثناء النقل .

المسئول : الطبيب المعالج          -   أفراد هيئة التمريض

النماذج :نموذج التحويل

المراجع :

·      معايير الاعتماد المصرية المعتمدة 2013

سياسة التنسيق والتعاون بين كافة الاقسام ( تشمل الاطباء وهيئة التمريض) وذلك من خلال الاقسام الداخلية

السياسة :تلتزم المستشفى بتوفير وسائل التنسيق والتعاون بين كافة الأقسام  .

الغرض:معرفة كيفية التنسيق لتقديم الرعاية الطبية لكافة المرضى .

إجراءات العمل

·      التنسيق بين الأطباء والتمريض .

·      تنفيذ التمريض أوامر الطبيب في الوقت المناسب .

·      تسجيل التسليم والتسلم لكل فئة وتنفيذ المتابعة والأوامر المطلوبة.

·      الاستشارة الطبية .

·      التنسيق بين الأقسام أثناء النقل  أو طلب الخدمات التشخيصية :

·      استخدام السياسات التي تحدد مدى ملائمة نقل المريض داخل المستشفى :

·      خدمات العلاج الجراحي وغير الجراحي بعد عمل استشارة طبية و قبول الحالة .

·      الخدمات التشخيصية و الخدمات العلاجية .

·      خدمات الطوارئ و القسم الداخلي  .

المسئول : الطبيب المعالج         -   أفراد هيئة التمريض

المدير, نائبه أو النائب الإداري

النماذج :نموذج التحويل .

 المراجع :معايير الاعتماد المصرية المعتمدة 2013

سياسة دخول و خروج المرضى

  السياسة :تلتزم المستشفى بتوفير وسائل دخول وخروج المرضى.

الغرض:توحيد معايير دخول وخروج المرضى لضمان مستوى خدمة متميز بدون إهدار للإمكانيات أو تفاضل في تقديم الخدمة الطبية .

الإجراءات:

أولا: إجراءات الدخول:

·      يختص أخصائي الوحدات المتخصصة الأخرى بقرار دخول وخروج المريض بعد مراجعة الاستشاري إذا تطلب الأمر مع التزامه بالمواصفات المدرجة في أدلة العمل الإكلينيكية المعتمدة من مدير الوحدة والمجمعة بمرفقات السياسة

·      يحق لطبيب التخدير المؤهل طلب حجز مريض إذا تبين له احتياج المريض وذلك أثناء تقييم المريض قبل العمليات الجراحية الاختيارية ويخطر الطبيب الأخصائي الموجود بالحاجة إلى سرير خالي للمريض في اليوم السابق للعملية الجراحية

·      يحق لطبيب التخدير المؤهل طلب حجز مريض بالرعاية المركزة إذا تبين له أن احتياج المريض وذلك أثناء تقييم المريض قبل العمليات الجراحية العاجلة ويخطر الطبيب المعالج الطبيب الأخصائي الموجود بالرعاية المركزة بالحاجة إلى سرير خالي للمريض قبل دخول المريض لغرفة العمليات

·      يحق لطبيب التخدير المؤهل طلب حجز مريض بالرعاية المركزة إذا تبين له احتياج المريض وذلك أثناء العملية الجراحية إذا حدث طارئ ويخطر الطبيب الأخصائي الموجود بالرعاية المركزة فوراً

·      يقوم الطبيب المعالج / طبيب التخدير بالطلب عن طريق ملئ نموذج الاستشارة الطبية.

·      يجب على الطبيب المعالج بأي قسم عمل استشارة طبية لطبيب الرعاية إذا توافقت حالة المريض مع مواصفات الدخول إلى الرعاية المركزة.

ثانيا: مواصفات الخروج من الرعاية

·      استقرار العلامات الحيوية للمريض.

·      استقرار معدل التنفس و تحسن نسب غازات الدم بشكل جيد.

·      عدم احتياج المريض إلى أدوية يصعب إعطاؤها خارج الرعاية المركزة مثل منشطات عضلة القلب و غيرها مما يعطى عن طريق الوريد باستخدام الأجهزة مثل مضخة المحاليل و سرنجة المحاليل .

·      انتظام ضربات القلب مصاحبة و عدم وجود اضطرابات خطيرة بالقلب .

·      استقرار الحالة العصبية و عدم وجود تشنجات.

·      إزالة القساطر الخاصة بالدورة الدموية.

·      عدم احتياج المريض لخدمة تمريضية عالية المستوى مثل العناية بأنبوبة حنجرية أو شق حنجرى.

المسئول : الطبيب المعالج  - أطباء الرعاية المركزة - طبيب التخدير – رئيس قسم المبتسرين – رئيس قسم الغسيل الكلوي

النماذج :

·      مواصفات موضوعة على أساس فسيولوجي وتشخيصي لدخول الرعاية المركزة .

·      مواصفات موضوعة على أساس فسيولوجي وتشخيصي لدخول المبتسرين .

·      مواصفات موضوعة على أساس فسيولوجي وتشخيصي لدخول الغسيل الكلوي .

المراجع :

·      معاير الجودة المصرية 2013

سياسة المرضى المشرفون على الموت

السياسة : تلتزم المستشفى بتقديم خدمات طبية ذات طبيعة خاصة لمريض ميئوس من شفائه.

الغرض:  تقديم خدمات طبية ذات طبيعة خاصة لمريض ميئوس من شفائه وقارب على الموت تحافظ عليه خالياً من الألم مع تقديم دعم نفسي واجتماعي وروحي للمريض وذويه .

الإجراءات:

·      يقوم الطبيب المعالج بتوقيع الكشف الطبي الدقيق ومراجعة ملف المريض جيدا من تحاليل وأشعة وفحوص للوقوف على حالة المريض النهائية  .

·      يقوم الطبيب المعالج بعرض نتائج الفحوصات الإكلينيكية و التحاليل على الاستشاريين في التخصصات المناسبة لتحديد الحالة الصحية للمريض والتأكد من عدم جدوى أي علاج تقدمي يقدم له .

·      بعد قرار الاستشاريون أن هذه الحالة ميئوس من شفائها يتم كتابة قائمة بالأعراض المصاحبة للمريض وكيفية علاجها بحيث يكون المريض في حالة صحية خالية من الألم حتى لو تتطلب ذلك تخديراً كلياً للمريض .

·      يتم مقابلة أهل المريض وشرح الحالة تفصيليا من قبل الاستشاريون ومدير الوحدة القائمة بالرعاية وتقديم الدعم المعنوي لهم .

·      و عمل تثقيف صحي لهم عن كيفية التعامل مع الحالة .

·      تلتزم المستشفى بتوفير وتسهيل الدعم الاجتماعي عن طريق استشارة موظف مكتب خدمة المواطنين وإتاحة الفرصة للمريض في حالة طلبه لحضور رجل دين للدعم الديني والروحي  للمريض أو ذويه

المسئول :

·      الطبيب المعالج و الاستشاري المعالج - موظف مكتب خدمة المواطنين .

المراجع :

·      معاير الجودة المصرية 2013 - معايير اللجنة الدولية المشتركة 2014.

سياسة نقل و إحالة  وخروج المريض

السياسة :تلتزم المستشفى بالحفاظ علي أمن المريض وسلامته و تحديد المسؤليين  أثناء عملية نقله أو إحالته أو خروجه من  المستشفي  .

الغرض : تعريف  المقصود والحالات التي يتم فيها نقل / تحويل / خروج المريض .

وضع الأسس التي تضمن  المحافظة علي أمن المريض وسلامته وتحديد المسئولين عن نقل وإحالة وخروج المريض داخل وخارج  المستشفي.

التعريف :

نقل المريض هو التحويل الرسمي لمسئولية رعاية المريض من:

·      وحدة رعاية إلى أخرى.

·      خدمة طبية إلى أخرى .

·      طبيب متخصص لآخر .

·      مؤسسة إلى أخرى .

تحويل المريض هو إرسال الشخص من:

·      طبيب لآخر أو لمتخصص  .

·      قسم أو خدمة إلى أخرى أو موارد مختلفة إما للاستشارة أو الرعاية التي لا تقدم من قبل الجهة المحولة أو لأنها غير مؤهلة لتقديم هذه الخدمة.

خروج المريض إلى المنزل

إجراءات العمل:

      أولاً: التخطيط لتحويل أو نقل المريض  و الخروج عند وضع خطة العلاج والرعاية للمريض 

·      يقوم الطيب المعالج بوضع خطة الرعاية الطبية الخاصة بالمريض عند دخوله للمستشفي واستكمال الفحص الطبي  و الفحوصات المطلوبة وتشخيص الحالة و عمل الاسعافات الاولية للمريض .

·      يتم تحديد احتياج المريض إلي النقل أو الإحالة عند وضع خطة الرعاية الطبية للمريض طبقا لحالته ولضمان استمرار وتواصل الرعاية الطبية .

·      يجب أن تتضمن خطة الرعاية الطبية للمريض الموعد المخطط لخروج المريض .

   ثانيا :  مناقشة سبب الإحالة / النقل / خروج المريض مع المريض وذويه

·      يقوم الطبيب المعالج بشرح أسباب اتخاذ قرار النقل / الإحالة / الخروج للمريض وذويه  .

·      يتم ذلك عند اتخاذ القرار ومع بداية وضع خطة العلاج أو عند ظهور نتائج إكلينيكية و تشخيصية غير متوفرة بالمستشفى .

·      يقوم الطبيب بتسجيل سبب تحويل أو نقل المريض داخل أو خارج المستشفى بالملف الطبي  .

  ثالثا : إتباع الطرق الصحيحة والأمان  عند نقل أو إحالة المريض

·      يقوم الطبيب بتسجيل الإجراء المطلوب في داخل الملف  الطبي للمريض والتأكد من استكمال جميع بيانات الملف مع ذكر سبب الإحالة / نقل / أو حالة المريض عند الخروج  .

·      في حالة الإحالة يتم استكمال نموذج الإحالة موضحا به حالة المريض / سبب الإحالة / الإجراء المطلوب .

·      في حالة للاستشارة يتم استكمال نموذج الاستشارة طبقا لساسية الاستشارة الطبية .

·      يتم  تحديد طريقة نقل / إحالة المريض طبقا لحالته الصحية  .

عند نقل / تحويل مريض باستخدام كرسي متحرك أو سرير يجب اتخاذ الإجراءات التالية :

·      فحص السرير / الكرسي والتأكد من سلامته .

·      التأكد من وجود جوانب السرير  .

·      تقوم مشرفة القسم بالاتصال بمكان الإحالة / النقل للتأكد من توفر الخدمة المطلوبة للمريض ويتم توثيق ساعة ونتيجة الاتصال  في دفتر أحوال التمريض و ذلك في حالة الإحالة / النقل الداخلي

·      تقوم الممرضة المسئولة بإخطار مكتب الدخول وحسابات المستشفى لاتخاذ الإجراءات اللازمة لعملية التحويل/ النقل /الخروج .

·      تقوم الممرضة بمراجعة بيانات المريض كاملة والتأكد من أن البيانات المدونة صحيحة.

رابعا : نقل مريض إلى منشأة أخرى ، حالات إحالة المريض إلى منشأة أخري :

·      في حالة عدم توافر الخدمة في المستشفي .

·      طلب المريض للنقل منشأة أخري.

·      يقوم الطبيب المختص بعمل الإسعافات الأولية لاستقرار حالة المريض إن لزم .

·      يقوم الطبيب المختص بتحديد حالة المريض .

·      يقوم الطبيب المختص بإخطار المريض أو مرافقيه بعدم توافر الخدمة اللازمة للمريض بالمستشفى .

·      يقوم الطبيب المعالج بالتأكد من وجود المكان المناسب لحالة المريض قبل تحويله عن طريق الاتصال بالمكان المستقبل للمريض وتوضيح حالة المريض .

·      يقوم الطبيب المعالج بإخطار عربة إسعاف وذلك لنقل المريض بمرافقة طبيب الإسعاف وممرض الإسعاف أو نقل المريض حسب رغبته بعد كتابة إقرار منه أو ذويه بذلك .

·      يقوم لبطبيب المعالج باستيفاء نموزج تحويل المريض

·      تقوم الممرضة وعامل الخدمات المعاونة بنقل المريض بطريقة أمنه  كما ذكر سابقا .

·      تتأكد الممرضة من إرسال نسخة من فحص المريض و  الإجراءات  التي تمت /  ونتائج البحوث والتشخيصات والعلاج  ...معه إلى المكان المحول له .

   خامسا : خروج مريض :

·      عند تحسن واستقرار الحالة المرضية للمريض يقوم الاستشاري/ الأخصائي بتحديد موعد خروج  المريض وخطة العلاج في المنزل ونوع التغذية وموعد المتابعة في العيادة الخارجية.

·      يقوم الطبيب باستكمال نموذج الخروج للمريض واستيفاء جميع البيانات بخط واضح ويتم إعطاء المريض أصل نموذج الخروج مع الاحتفاظ بصورة  في الملف  . 

·      يقوم الطبيب المختص بشرح التعليمات التى سوف تنفذ أثناء فترة النقاهة للمريض وأسرته شاملاً طريقة تناول الأدوية وطريقة التعامل مع الحالة المرضية وسبل الحصول على خدمات تأهلية وطرق التغذية العلاجية السليمة ومواعيد المتابعة بالعيادة الخارجية.

·      تقوم الممرضة بتسليم المريض نموذج الخروج الخاص به .

·        تتأكد مشرفة القسم من انتهاء التسوية المالية.

·        تقوم الممرضة برفع الكانيولات من يد المريض إن وجدت قبل نزوله من القسم.

·      تقوم الممرضة بمراجعة خطة الخروج الخاصة بالمريض لتحديد طريقة خروجه .

·      يقوم عامل الخدمات المعاونة بنقل المريض من القسم بكرسى متحرك أو بالتروللى حسب حاجة المريض حتى خروج المريض.

المسئول عن التنفيذ:

·      الطبيب  - أفراد هيئة التمريض- عامل الخدمات .

النماذج: 

·      نموذج الخروج - نموذج التحويل .

المراجع :

·       معايير الاعتماد المصرية المعتمدة 2013 .

·       اللوائح و القوانين المنظمة.

سياسة الاستجابة للطوارئ الطبية في المستشفى

السياسة :تلتزم المستشفى بالأستجابة للطوارىء الطبية  .

الغرض: تجهيز الأقسام للتعامل مع الحالات الطارئة التي تستدعى التعامل الطارئ مع وضع نظام للاستجابة لنداء الحالات الطارئة .

الإجراءات:

·      تقوم مشرفة تمريض كل دور بتجهيز عربة طوارئ بالأدوية والأدوات المنقذة للحياة طبقاً للقائمة المرفقة التي تحدد مكونات وترتيب عربة الطوارئ على أن تكون العربة قريبة ومتاحة للاستخدام 24 ساعة في اليوم  .

·      تقوم مشرفة بكل دور  بمراجعة هذه العربات يومياً .

·      تنتدب إدارة الصيادلة بالمستشفى صيدلي للمرور على عربة الطوارئ والتأكد من محتوياتها وصلاحيتها يوميا .

·      يتم استعاضة الأدوية المستخدمة من عربة الطوارئ فور استخدامها من دولاب طوارئ القسم الذي استخدمها وإذا لم تتوفر هذه الأدوية في دولاب طوارئ أي قسم تستعاض من دولاب طوارئ الرعاية المركزة حتى يتم صرفها من صيدلية المستشفى.

·      تلتزم المستشفى ( مسئول التدريب ) بوجود دورات تدريبية على الإنعاش القلبي التنفسي لجميع العاملين (الأطباء والتمريض) بالمستشفى بنظام اليوم الواحد كل سنتين ويمنح الحاصلين على الدورة شهادة تفيد ذلك ويختص بمتابعة حصول العاملين على الدورات رئيسهم المباشر.

·      أي من العاملين في المستشفى يشتبه في وجود حالة توقف في عضلة القلب يستدعي فريق الإنعاش القلبي التنفسي عن طريق الاتصال التليفوني بالرعاية المركزة وممرضة الدور أو بالسويتش لعمل نداء  ويذكر الدور/ القسم ورقم الغرفة المراد الانتقال إليها.

·      ممرضة الدور تستدعي بقية أفراد الفريق في حالة عدم إتاحة السويتش.

·      حالات توقف عضلة القلب التي تحدث في الرعاية المركزة يستدعى فيها طبيب الرعاية ولا يطلب فيها فريق الإنعاش القلبي التنفسي إلا إذا طلب طبيب الرعاية ذلك وتكون مسئوليته الإشراف على إنعاش المريض.

·      حالات توقف عضلة القلب التي تحدث في غرف العمليات والوحدات التي يشرف على المريض فيها طبيب تخدير لا يستدعى فريق الإنعاش القلبي التنفسي إلا إذا طلب طبيب التخدير ذلك ويكون هو مسئول عن الإشراف على إنعاش المريض.

·      أول من يصل إلى المريض يقوم بعمل إنعاش قلبي.

·      يتكون فريق الإنعاش القلبي التنفسي من طبيب الرعاية المركزة وممرضة من الرعاية بالإضافة إلى طبيب الحالة وممرضة الدور/ القسم أو الغرفة و فرد أمن (على حسب الجدول الموضوع).

·      إحضار عربة الطوارئ مسئولية ممرضة الدور الذي حدث به توقف عضلة القلب.

·      قائد الفريق هو طبيب الرعاية المركزة وهو المسئول عن إعطاء الصدمات الكهربائية والحصول على ممر هوائي وتنفسي سالك والمشاركة في عمليات الإنعاش القلبي.

·      طبيب الحالة مسئول عن شرح الحالة المرضية ومراجعة ملفات المريض وإخبار قائد الفريق بأي معلومات يحتاجها كما أنه يشترك في عمل الإنعاش القلبي وهو المسئول عن التواصل مع أهل المريض وإخبارهم بتطورات حالة المريض وإشراكهم في أي قرار طبي يحتاج إلى مشاركتهم.

·      ممرضة الرعاية المركزة هي المسئولة عن إعطاء الأدوية وسحب العينات التي يطلبها قائد الفريق ومساعدة باقي أفراد الفريق حسب تعليمات قائد الفريق.

·      ممرضة الدور/ القسم مسئولة عن تسجيل أحداث توقف عضلة القلب ومواعيد إعطاء الأدوية وشكل نبضات القلب وموعد عودة القلب للنبض في النموذج المخصص لذلك وهي أيضاً المسئولة عن إعطاء تنفس للمريض بالطريقة التي يحددها قائد الفريق.

·      فرد الأمن يوفر الأجواء المناسبة لعمل الفريق ويكون متواجد عند إبلاغ أهل المريض بأي تطورات تطرأ على حالته.

·      يجب العمل على توفير أماكن بالرعاية بصفة مستمرة وذلك لاستقبال حالات ما بعد توقف عضلة القلب التي قد تحدث في الأدوار بالمستشفى وذلك بعد عمل الإسعافات الأولية بالقسم الداخلي و استقرار حالته.

·      الفريق الطبي بالرعاية مدرب على الاستجابة السريعة والفورية عند الاستدعاء ويجب على جميع أفراد الفريق الطبي التواجد بالغرفة التي بها حالة الطوارئ والتعامل مع الحالة طبقا لسياسة الإنعاش القلبي والتنفسي.

·      يتم اختبار نظام الاستدعاء بشكل مفاجئ من قبل مدير الوحدة/ منسق الجودة بالمستشفى للتأكد من استجابة الأطباء والتمريض للنداء وحساب الوقت بين الاستدعاء والاستجابة كنوع من تقييم الأداء داخل الوحدة مع رفع النتائج إلى منسق الجودة بالمستشفى.

·      تتم عملية الإنعاش القلبي التنفسي طبقاً للبروتوكول المرفق.

·      يدرب جميع العاملين بالمستشفى على التعامل مع حالات توقف عضلة القلب (مستوى أساسي) أما أطباء الرعاية والتخدير فيتم تدريبهم على المستوى المتقدم.

المسئول:

·      جميع العاملين بالمستشفى  -  فريق الإنعاش القلبي الرئوي .

النماذج:

جدول محتويات وترتيب عربة الطوارئ

جدول فريق الإنعاش القلبي الشهري

بروتوكول الإنعاش القلبي التنفسي

المراجع:

معايير الجودة المصرية 2013.

بروتوكول الإنعاش القلبي التنفسي

سياسة التثقيف الصحي للمرضى وذويهم

السياسة:تقديم التثقيف الصحي للمرضى المترددين على المستشفى وذويهم تضمن تذويد المرضى بالمعلومات الهامة التي تساعد على شفائهم ووقايتهم من الأمراض عند دخولهم المستشفى وأثناء تواجدهم بالمستشفى وبعد الخروج وهذا يتضح في التزام المستشفى بتعليم المريض وذويه ذو العلاقة على الآتي:

·      التشخيص المرضي للمريض .

·      الاختبارات والفحوص التشخيصية و العلاج .

·      استخدام الأدوية والأضرار الجانبية المحتملة .

·      التغذية.

·      التداخلات بين الغذاء و الدواء .

·      العلاج الطبيعي و إعادة التأهيل .

·      المعلومات الخاصة عن كيفية تقليل خطورة الأمراض عن طريق التغذية   .

·      أضرار التدخين وضرورة الابتعاد عن التدخين الإيجابي والسلبي  .

·      ممارسة الرياضة والسلوكيات ذات الصلة بالصحة.

·      العلاقة بين المريض والمجتمع .

·      تعليمات الخروج والمتابعة .

الغرض: تحسين نتائج الرعاية الصحية بتعليم المريض وذويه للمساعدة في الشفاء وإعلاء قيمة السلوك الصحي بتقديم معلومات صحية عن مختلف التخصصات الطبية اللازمة للمريض.

الإجراءات:

·      طبقا للائحة آداب المهنة 238 لسنة 2003 يعتبر التثقيف الصحي للمرضى وذويهم من أحد مهام ومسئوليات الطبيب والفريق الطبي.

·      يقوم الطبيب المعالج و الممرضة المسئولة باستخدام سجل /نموذج خاص لتعليم المرضى وذويهم.

·      يقوم الطبيب المعالج و الممرضة المسئولة و مؤدي الخدمة الطبية الخاصة بالمريض بتقييم المستوى التعليمي للمريض و تحديد الاحتياجات التعليمية عند دخول المريض.

·      أي قسم مشارك في الحلقات التعليمية يقوم بتسجيل الحلقة الدراسية الخاصة به مع التوقيع عليها والتاريخ في السجل التعليمي للمرضى

·      في حال استخدام اختصارات يتم وضع تفسير لكل اختصار لتوضيح المعلومات.

·      يقوم الطبيب المعالج والممرضة المسئولة بالتأكد من احتواء السجل التعليمي للمرضى على نوع المعلومات التي قدمت للمريض ولمن قدمت المعلومات ومدى استجابة المريض أو ذويه و ملخص الحلقة التعليمية التي تمت للمريض.

·       يقوم الطبيب المعالج والممرضة المسئولة بالتأكد من وضع النماذج الخاصة بالأقسام المشاركة في الحلقات التعليمية في السجل التعليمي للمرضى.

·      يقوم الطبيب المعالج والممرضة المسئولة بالتأكد من إعطاء الفرصة لتساؤلات المريض.

·      يقوم الطبيب المعالج والممرضة المسئولة بالتأكد من فهم المريض لإرشادات الخروج وخطوات المتابعة على أن يتم تسجيل ذلك في ملف المريض.

·      تقوم المستشفى بتوفير مكان خاص لتلقى الحلقات التعليمية للمرضى في الأقسام الداخلية والعيادات الخارجية.

·      تلتزم المستشفى بوضع مادة تثقيفية موحدة للأمراض المزمنة / لمرضي الغسيل الكلوي .

المسئول:

·    الطبيب المعالج –أفراد هيئة التمريض - مقدم الخدمة الطبية من أي قسم مشارك في تعليم المريض

النماذج :

·    نموذج تعليم المريض وذويه

المراجع :

·      لائحة آداب المهنة - معايير الجودة المصرية 2013.