مقدمة :

تعتبر اللحظات الأولى من حياة الطفل هى  "الحظة ذهبية" وهى من اهم واخطر اللحظات تهديدا على حياة الطفل ولذلك يجب على ممرضة حدديثى الولادة ان تتوقع المشاكل التى قد يتعرض لها الوليد  بسبب عدم قدرته على بدء عملية التهوية حتى يمر بعملية افاقة ناجحة دون مضاعفات .

یمكن تقسیم دور ممرضة وحدة رعایة حدیثي الولادة إلى خمسة مراحل :

أولاً:  قبل الولادة  (الاستعداد) :

⬅️ الاستجابة فور تلقي بلاغ الولادة، والتأكد من اكتمال محتویات شنطة الإفاقة.

⬅️ التأكد من أن منطقة الإفاقة مجھزة وتحتوي على:

◀️   جھاز تدفئة نظیف یعمل بحالة جیدة مع التأكد من وضعه على الحائط بشكل عمودي، ومن تشغیله قبل الولادة  بحوالي ١٠ الى ٢٠ دقیقة

◀️   شفاط  یدوي أو جھاز تشفیط كھربائي نظیف خاص بحدیثي الولادة یعمل بحالة جیدة، مع مراجعة قوة الشفط  للتأكد من أنھا تتراوح ما بین ٨٠ الى ١٠٠ مللیمتر زئبقي

◀️   مصدر أكسجین متصل بجھاز التحكم في معدل تدفق الأكسجین ) فلومیتر( ، ووصلة أكسجین.

◀️   شنطة إفاقة أو عربة طوارئ یمكن تحریكھا بسھولة یتم مراجعة محتویاتھا ويتم تسليم وتسلم  الشنطه كل شفت مع بدایة كل یوم عمل للتأكد  من أنھا تحتوي على الآتي:

⬅️ أمبوباج أطفال حدیثي الولادة ) مقاس ٢٠٠ الى  ٧٥٠ مللیلتر) وقناعات للوجه مقاس (0- 1- 2 ) .

⬅️ منظار حنجري ذو نصل مستقیم مقاس ( 0 ) لناقصي النمو، ومقاس 00,1)  لمكتملي النمو، مع توصیل النصل للتأكد من أن اللمبة تعمل بصورة جیدة.

⬅️ أنابیب حنجریة مقاس) 2, 2,5 – 3 – 3,5 – 4 ) .

⬅️ كانیولات مقاس ( 24 ، 26 ) و قساطر تشفیط مقاس ) ٦) و قساطر سرة مقاس ) ٣٫٥ – 5 ) .

⬅️ مشرط جراحي معقم، ومشبك سرة

⬅️ قفازات معقمة ,شفاط مخاط

⬅️  بلاستر , ايرواى

⬅️  أنبوبة تغذیة مقاس ( 6) .

⬅️  سرنجه1سم ,سرنجه 3سم ,سرنجه 5سم ,سرنجه 10سم

⬅️  أمبولات( أدرینالین,ف ك,سوليوكورتيف,اتروبين)

ثانیًا : أثناء الولادة :

⬅️  توصیل وصلة الأكسجین بالفلومیتر المتصل بمصدر الأكسجین، وضبطه على معدل ٥ الى ٨ لتر/دقیقة.

⬅️  توصیل قسطرة تشفیط ذات مقاس مناسب بجھاز التشفیط مع الإبقاء علیھا داخل الجراب .

⬅️ التأكد من توصیل الماسك ذي الحجم المناسب بالأمبوباج، ثم اختبار كفاءة عمل الأمبوباج بوضعه على راحة الید للتأكد من عدم وجود تسریب.

⬅️  توصیل النصل ذي الحجم المناسب بالمنظار الحنجري، والتأكد من أن اللمبة تعمل، مع مراعاة عدم تشغیلھ إلا في وقت الحاجة.

⬅️  مراعاة تطبیق قواعد التحكم في انتشار العدوى في جمیع الخطوات.

⬅️  تحديد الاحتياجات لبدء افاقة الوليد

◀️ يعتمد هذا على التقييم المبدئ السريع من خلال الاجابة  على الثلاث أسئلة الاتية :

·  فترة حمل كاملة  ام لا ؟

·   يوجد حركة عضلية جيدة ام لا ؟

·   يتنفس ويبكى ام لا ؟

◀️ ذا كانت الإجابة على جميع الأسئلة ب " نعم " ، يتم بقاء الوليد مع الأم وتقديم الرعاية الروتينية .

 ويتم عمل الاتي ( تجفيف الوليد باستخدام فوطة قطنية معقمة للمحافظة على درجة الحرارة, ملاحظة التنفس والنشاط، , ملاحظة اللون باستمرار، يتم لمس جلد الطفل بجلد الام )  .

◀️ اما إذا كانت الإجابة   ب " لا " على أي من هذه الأسئلة

◀️ يجب أن يتم نقل الوليد الى جهاز التدفئة  لتوفير التدفئة واتباع الإجراءات التالية :

⬅️ استقرار الطفل من خلال  (التدفئة والحفاظ على درجة الحرارة في المعدل الطبيعي  ، وضع الطفل ، تنقية الممر الهوائي (التشفيط ) عند وجود افرازات، التجفيف , الاستثارة  )

⬅️ توفير الاكسجين والتهوية الجيدة

⬅️ بدء الضغطات على الصدر

⬅️ اعطاء الادوية ( الادرينالين )

⬅️  التأخير في قص الحبل السري بعد ١-٣دقائق من الولاده افضل من قص الحبل السري قبل اول دقيقه بعد الولاده حيث انه يقلل من حدوث انيميا للوليد حتى يصل عمره من ٨-١٢شهر ، يزيد من تشبع الانسجه بالاكسجين ،يعمل على استقرار الدورة الدموية وضغط الدم  الا في حالة اختناق الوليد والذي يحتاج الى التعامل الفوري معه

ثالثا : بدء خطوات افاقة الوليد :

• يتم استقبال الوليد في فوطة معقمة ودافئة من طبيب النسا والتوليد ,  مع مراعاة عدم حمله من قدميه ورأسه لأسفل .
• وضع الطفل على ظهره تحت جهاز التدفئة للمحافظة على درجة حرارته  ورأسه في اتجاه مسئول الافاقة.
• تجفيف الطفل مع مراعاة تجفيف الرأس جيدا ثم التخلص من الفوط المبللة .
• المحافظة على الممر الهوائي مفتوحا عن طريق وضع فوطه تحت كتفيه (وضع التنشق) .
• التشفيط  برفق من فم الطفل اولا ثم انفه لمدة لا تزيد عن 5ثوانى  .
• القيام بعمل تنبيه للوليد بتدليك ظهره او الضرب برفق على بطن القدم في حال عدم قدرته على التنفس بصورة تلقائية .
• في حالة اصطباغ السائل الأمنيوسي والطفل بالعقى وكان الطفل مرتخيا يتم عمل خطوات الافاقة كاملة على السرفو ، ويتم بدء بالقيام بعملية التهوية للرئتين باستخدام الامبوباج والماسك  اذا كان الطفل لا يتنفس و معدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة , ( اصبح تركيب الانبوبة الحنجرية  لتشفيط العقى غير مفضل كما كان سابقا ) .
• 
  

• رابعاً : التقييم :

  ⬅️  يتم تقييم حالة الوليد من ناحية ( عدد ضربات القلب , الجهد المبذول في التنفس , اللون ).

  ⬅️  ويعتبر ارتفاع معدل ضربات القلب اثناء عملية الافاقة اهم مؤشر يدل على نجاح هذه العملية ومن المهم التقييم المستمر لمعدل ضربات القلب أثناء الافاقة حيث انه يستخدم ايضا لتقييم الجهاز التنفسي  وتحديد مدى الحاجة إلى التدخلات اللاحقة  ويتم التقييم  من خلال وضع ثلاث وصلات (الالكترود ) الموصلة بالمونيتور لرسم القلب لمتابعة معدل النبض لأنها اكثر دقة من عد النبض بالطريقة التقليدية , وتقيم الجهد المبذول في التنفس عن طريق وجود توقف للتنفس (apnea   ) ام لا؟  وتقيم لون الطفل (هل يوجد زرقة ام لا ) .

   الاستمرار في خطوات الافاقة :

  • اذا كان لا يوجد توقف للتنفس (apnea   ) ومعدل ضربات القلب اكثر من 100 نبضة في الدقيقة ولكن يوجد صعوبة في التنفس او يعانى من  الزرقة المركزية يتم عمل (تعديل الوضع وتشفيط الممر الهوائي ومتابعة نسبة تشبع الدم بالأكسجين  spo2  , اعطاء اكسجين حر حسب اوامر الطبيب  ويمكن توصيل CPAP حسب الحاجة,  ثم يتم تقيم الطفل وعند وجود تحسن يتم عمل عناية ما بعد الافاقة  واذا لم يتحسن او انخفض معدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة يتم عمل تهوية للرئتين باستخدام الامبوباج  .
  • اذا كان لا يوجد تنفس (apnea   ) ومعدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة يتم عمل تهوية للرئتين باستخدام الامبوباج والماسك مع متابعة النبض  ومتابعة نسبة تشبع الدم بالأكسجين  spo2   كما يلى :- 

  ◀️  التأكد من وضع رأس الوليد في وضع التنشق , ثم وضع فوطة تحت كتفيه اذا لزم الامر , مع التأكد من ان ممرات الهواء مفتوحة وخالية من الافرازات .

  ◀️  يوضع الماسك  ذو الحجم المناسب على وجه الوليد بحيث يغطى الذقن والفم والانف معا وعدم ملامسة العينين , مع القيام بعملية التهوية باتباع منظومة ( نفس – 2 – 3 ) مع مراعاة اعتصار القربة بقوة المناسبة للطفل .

  ý  يلاحظ ارتفاع الصدر اثناء عملية التهوية بالامبوباج مع التعديل من قوة الاعتصار حسب درجة ارتفاع الصدر وتركيب انبوبة حنجريه عند اللزوم .

  ⬅️ يتم تقييم معدل ضربات القلب وعند وجود تحسن يتم عمل عناية ما بعد الافاقة  واذا لم يتحسن بالرغم من التأكد من التهوية الفعالة واستمرمعدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة يتم الاستمرار في عمل تهوية للرئتين باستخدام الامبوباج  والماسك اما اذا انخفض معدل ضربات القلب اقل من60 نبضة في الدقيقة  فيتم تركيب انبوبة حنجريه اذا لم يتم تركيبها مسبقا ويبدئ فورا في عمل الضغط الصدري (تدليك القلب ) مع استمرار التهوية كما يلى :- 

  ◀️  وضع اصبعي الابهام على الثلث الاسفل من عظمة القص , ولف اليدين حول القفص الصدري للطفل , حيث يلتقى اصابع  اليدين  خلف ظهر الوليد , او بوضع اصبعي الوسطى والسبابة لأحدى اليدين على الثلث  الاسفل من عظمة القص , مع وضع اليد الاخرى لتسند ظهر الطفل , ثم القيام بضغط القفص الصدري حوالى ثلث المسافة لمحيط الصدر الجانبى . 

  ◀️  يتم التنسيق بين الشخص الذى يقوم بعمل الضغط الصدري والشخص الذى يقوم بعمل التهوية باتباع منظومة ( الثلاث ضغطات ) والتي تستغرق كل منها حوالى ثانيتين بأجمالي 120 خطوة في الدقيقة ( 90 ضغطة مقابل 30 نفس في الدقيقة ).

  ملحوظة هامة :

   يتم استخدام هذه المنظومة ( ضغطة , 2 , 3, نفس )  اذا كان قصور الجهاز التنفسي (compromise of gas exchange ) هو السبب الاول والرئيسي  في عمليه الافاقة اما اذا كان  قصور القلب (cardiac problem )  هي السبب الاول والرئيسي فيتم استخدام منظومة المعدل الاعلى للضغطات  ( 15 ضغطة : 2 نفس ) .

  ⬅️  اذا استمر معدل ضربات القلب اقل من 60  نبضة في الدقيقة يتم تركيب قسطرة سرة ويتم اعطاء ادرينالين  وريد , ومعالجة نقص السوائل , الوقاية من حدوث الاسترواح الهوائي .

  
  

• خامسا : اعطاء الادوية :

  ⬅️ اذا استمر معدل ضربات القلب اقل من 60  نبضة في الدقيقة يتم تركيب قسطرة سرة بواسطة طبيب الاطفال ويتم اعطاء الادرينالين المخفف وريد ( الجرعة حسب تعليمات الطبيب )  , ومعالجة نقص السوائل بإعطاء ممددات الحجم حسب تعليمات الطبيب  (مثل محلول ملح طبيعي 0,9 % او لبنات الرينجر ) .

  ملحوظة :

  اذا تطلبت حالة الطفل القيام بعملية التهوية باستخدام الامبوباج  لفترة طويلة , يجب وضع انبوبة التغذية (رايل ) لإزالة انتفاخ المعدة  حتى لا يضغط على الحجاب الحاجز مما يمنع التمدد الكامل للرئتين .

  انهاء عملية الافاقة :

  ⬅️ توقف جميع اعمال الافاقة اذا لم يتنفس الوليد او ينبض قلبه بعد مرور 15 دقيقة من القيام بمجهودات الافاقة الكاملة , ويتم اعطاء الدعم النفسي المطلوب للام والاهل .

  ⬅️ اذا استجابة الوليد لأعمال الافاقة , فيجب ان يظل تحت جهاز التدفئة مع الملاحظة , حتى يتم الاطمئنان على استقرار حالته .

  ⬅️ يمكن اصطحاب الوليد الى وحدة رعاية حديثي الولادة لاستكمال الرعاية المطلوبة  اذا لزم الامر , مع الاستمرار في مراقبة العلامات الحيوية وملاحظة أي علامات غير طبيعية مثل ( توقف التنفس , زيادة الجهد المبذول في التنفس , زرقة مركزية ) وابلاغ الطبيب فورا .

  الاعتبارات الاخلاقية لعملية الافاقة

  ⬅️ يتم اخذ موافقة كتابية من الاهل بعدم استكمال عملية الافاقة

  ⬅️ حسب رأى الطبيب فى الحالات الاتية :

  1-    اذا كان الطفل اقل من 22 اسبوع رحمى .

  2-    اذا كان هناك تشوهات وعيوب خلقية شديدة باجزاء متفرقة بجسم الطفل

  تقديم العناية الروتينية للوليد بعد ثبات العلامات الحيوية :

  ◀️ العناية بالحبل السرى

  ◀️ اعطاء فيتامين ك

  ◀️ وضع قطرة مطهرة للعين

  ◀️ المحافظة على استقرار درجة حرارة جسم الوليد

  ◀️ بدء الرضاعة الطبيعية

  ◀️ العمل على تقوية صلة الام بوليدها بعد الولادة مباشرة

  ◀️ تشجيع ملامسة الجلد بين الام والوليد

  ◀️ اثبات شخصية الوليد

  ◀️ وزن الوليد

  بعد انتهاء خطوات الافاقة :

  ◀️ يجب التخلص من الادوات التي تم استخدامها للوليد , كل في المكان المخصص له .

  ◀️ تنظيف وتطهير جهاز التدفئة .

  ◀️ تطهير الامبوباج والكمامات ونصل المنظار الحنجري .

  ◀️ القيام بتسجيل مدة الافاقة وما تم فعله لإفاقة الوليد في تذكرة الام او في تذكرة الوليد في حالة دخوله الوحدة .

  ◀️ استعاضهذ ما تم استخدامه من ادوات بشنطة الافاقة عند الوصول الى وحدة رعاية حديثي الولادة .