التداخلات الإجرائية الخاصة بقسم الحضانات
| Site: | EHC | Egyptian Health Council |
| Course: | دليل العمل الإجرائي التدخلات الإجرائية الخاصة بقسم الحضانات |
| Book: | التداخلات الإجرائية الخاصة بقسم الحضانات |
| Printed by: | Guest user |
| Date: | Monday, 23 December 2024, 4:34 PM |
Description
"last update: 16 Oct 2024"
Table of contents
- - الاجهزة ( استعمالها - تطهيرها - صيانتها )
- - إحالة الوليد
- - الاختناق الولیدي
- - استنشاق العقي meconium aspiration
- - إصابات الولادة
- - أولاً: إصابات الرأس
- - ثانیًا: إصابات الرقبة والكتف
- - ثالثا: إصابة الأعضاء داخل البطن
- - إفــاقـة الوليـد
- - تحديد العمر الرحمى
- - تنظیم درجة حرارة الولید
- - تنفیذ خطة العلاج
- - التدوین في تذكرة الولید والسجلات الطبیة
- - تخطیط الخروج والمتابعة
- - العناية التمريضية اليومية
- - العنایة التنمویة
- - تغذیة الولید
- - الموالید ذوى الخطورة العالیة
- - الحقن الوریدي والتعامل مع السوائل الوریدیة
- - صفراء حدیثي الولادة )الیرقان الولیدي(
- - اضطرابات الجلوكوز بالدم في الأطفال حدیثي الولادة
- - ولید الأم المصابة بمرض السكري
- - صعوبة التنفس فى الأطفال حديثى الولادة
- - توقف التنفس فى الأطفال حديثى الولادة
- - العلاج الطبيعي للصدر
- - العناية التمريضية للطفل على جهاز التنفس الصناعى
- - المضاعفات الناتجة عن تركيب الأنبوبة الحنجرية وكيفية منع حدوثها
- - التسمم الدموي الولیدي
- - التشنجات
- - أمراض الجھاز الھضمي الشائعة في الأطفال حدیثي الولادة
- - أمراض الدم الشائعة فى الأطفال حديثى الولادة
- - العیوب الخلقیة والحالات الجراحیة الشائعة في حدیثي الولادة
- - الصدمة الوليدية
- - التهاب الشبكية الخداجي
- - حالات تشبه التشنجات
- - الفحص البدني للولید
- - الفحص البدني للولید
- - مقیاس أبجار (Apgar Score)
- - رعایة الطفل حدیث الولادة مكتمل النمو في المستوى الأول للرعایة
- - دخول الولید وحدة رعایة حدیثي الولادة (المستوى الثاني أو الثالث)
- - تقدیم الخدمة المتكاملة في مرحلة ما حول الولادة
- - مستویات الخدمة بوحدات رعایة حدیثي الولادة
- - نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء عن طريق الأنف السيباب الأنفى (Nasal–CPAP)
- - نقل الدم ومشتقاته
- - المراجع
- الاجهزة ( استعمالها - تطهيرها - صيانتها )
بمجرد دخول الولید إلى وحدة رعایة حدیثي الولادة، یصبح للأجھزة الموجودة بھا دورٌ كبیرٌ في تنظیم درجة حرارة جسمهضبط كمیة السوائل الداخلة، ومراقبة وظائفه الحیویة، إلى أن نصل إلى استخدام جھاز التنفس الصناعي لزیادة كفاءة جھازه التنفسي. أي أن فرصة نجاة الموالید بوحدة رعایة حدیثي الولادة ستتحسن من خلال التشغیل السلیم، وإجراء الصیانة الوقائیة، واتباع طرق التطھیر والتعقیم الفعالة للأجھزة المستخدمة في العنایة به.
الأجھزة الموجودة بوحدة رعایة الأطفال حدیثي الولادة :
- الحضانة الثابتة
- الحضانة المتنقلة
- جھاز التدفئة (السیرفو(
- مضخة المحالیل
- جھاز ضخ المحالیل بالسرنجة
- المیزان
- جھاز ضغط الدم غیر الاختراقي
- جھاز قیاس تشبع الدم بالأكسجین (Pulse oximeter)
- جھاز مراقبة القلب والتنفس )المونیتور(
- الشفاط الكھربائي
- جھاز العلاج الضوئي
- جھاز قیاس الصفراء عن طریق الجلد
- جھاز التنفس الیدوي ذاتي الامتلاء )الأمبوباج Ambubag –)
- أدوات تحضیر الرضعات )غلایة كھربیة ، براد كھربي(
- جھاز قیاس نسبة السكر في الدم
أ . الحضانة الثابتة :
التشغیل
قبل فتح مفتاح تشغیل الحضانة:
- توضع الفیشة في مصدر الكھرباء وتترك فیھ باستمرار لتجنب تلف البطاریة.
- یجب أن تكون الحضانة عمودیة على الحائط، بحیث تكون ھناك مساحة خالیة ١ متر مربع في كل اتجاه حول الحضانة.
- یتم فرملة العجلات.
- تُضبط درجة میل المرتبة.
بعد فتح مفتاح تشغیل الحضانة:
- یُفتح زر تشغیل الحضانة قبل الاستخدام ب ١٠-١٥ دقیقة
- یُملأ المرطب بماء مقطر بعد تطھیره.
- عند استخدام أسلوب ضبط حرارة الولید )طریقة السیرفو، إذا توفرت( ,یتم وضع الجانب المعدني من مجس الحرارة على جلد بطن الولید، فوق منطقة الكبد.
- یُستخدم مفتاح ضبط الحرارة )لأعلى أولأسفل ,( لضبط درجة الحرارة المطلوبة.
- یتم التأكد من عمل المؤشر الدال على تشغیل السخان.
- یتم مراجعة تاریخ تغییر الفلتر، وتاریخ تغییر وتعقیم الحضانة یومیًا على الحضانة.
الاستجابة للإنذارات الصادرة عن الحضانة
– إنذار ضبط الحرارة: عند استخدام أسلوب ضبط حرارة الھواء؛ یعمل الإنذار إذا زادت حرارة الھواء عن القیمة المحددة بمقدار ١,٥ م º، أو قلت عنھا بمقدار ٣ م º
– إنذار ارتفاع درجة حرارة الھواء: یؤدي الارتفاع الشدید لدرجة حرارة ھواء الحضانة إلى إیقاف عمل السخان تلقائیًا ولا یعود لضبط نفسھ تلقائیًا، ولكن یجب ضبطه یدویًا مرة أخرى حتى إذا تم إیقاف جرس الإنذار
– إنذار دوران الھواء: إذا توقف تدفق الھواء داخل الوحدة أو حدث به قصور، فإن السخان یتوقف عن العمل تلقائیًا.
– إنذار توقف عمل المجس: یدل على انفصال مجس حرارة الھواء أو مجس حرارة الولید.
– إنذار توقف عمل الجھاز : یدل على توقف عمل موتور الحضانة.
– إنذار انقطاع الكھرباء: یدل على انقطاع الكھرباء أو فصل الجھاز عن مصدر الكھرباء.
التطھیر والتعقیم
- ینبغي أن تقوم الممرضة المسئولة بوحدة رعایة حدیثي الولادة بتنظیف الحضانات یومیًا وفقا لارشادات مكافحه العدوى والماده المستخدمه فى التنظيف والتطهير .
- أثناء وجود الولید بالحضانة، ینبغي تطھیر أماكن حدوث انسكابات الدم، وإفرازات الجسم المختلفة داخل
- الحضانات أو على جدارھا الخارجي فور حدوثھا، وذلك باستخدام فوطة مبللة بالمطھر الكحول الإیثیلي أوالكلور المخفف بعد تنظیفھا جیدًا.
- ینبغي أن یتم تبدیل وتطھیر الحضانة لكل ولید جدید، كما ینبغي تغییر الحضانة كل ٧ أیام للموالید مكتملي النمو، وكل ٥ أیام للموالید الذین یبلغ وزنھم أقل من واحد كیلوجرام، أو یتم تغییرھا بمجرد تلوثھا في أي وقت.
- عند الشروع في إزالة التلوث عن الحضانة بین الموالید، أو عند انقضاء المدد السابقة، ینبغي غسل الأجزاء التي من الممكن فكھا وتنظیفھا جیدًا بمادة مطھرة، وینبغي أن یتم الغسیل والتجفیف بعنایة شدیدة باستخدام مناشف ورقیة، بحیث یتم التخلص منھا بعد ذلك، ثم یتم التطھیر باستخدام منشفة مشبعة بمطھر مناسب )مثل محلول الكحول الإیثیلي ٧٠ ٪ أو بمحلول الكلورالمخفف بتركیز ٥٠٠ جزء بالملیون( كما ینبغي إعادة تھویة الحضانة قبل إعادة استخدامھا.
- ینبغي الرجوع إلى دلیل تعلیمات الشركة المصنعة بھذا الخصوص.
الصیانة الوقائیة
- یُستبدل مرشح الھواء )الفلتر( كل ٣ شھور، وبعد استخدامه لأي ولید مصاب بعدوى.
- یُحفظ كابل المجس في مكان آمن لمنع التوائه
- تُفحص زلاجات )أقفال( ومفصلات الباب الأمامي، والفتحات الجانبیة، للتأكد من أنھا لا تفتح بشكل عارض من تلقاء نفسھا.
- یتم تجنب استخدام كبائن الحضانات كمخزن.
- یتم إبلاغ مسئول الصیانة في حال وجود أعطال بالحضانة.
- تُملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
ب . الحضانة المتنقلة :
التشغیل والصیانة
- یتم فحص اسطوانة الأكسجین للتأكد من امتلائھا.
- تُوضع الفیشة في مصدر الكھرباء باستمرار لشحن البطاریة.
- لا تستخدم كحضانة ثابتة، ولكن تستخدم للنقل فقط.
التطھیر
یتم تطھیرھا بالكلور المخفف بعد كل استخدام.
ج . جھاز التدفئة :
التشغیل
- یُوضع الجھاز عمودیًا على الحائط.
- یتم فرملة الجھاز.
- یتم توصیل كابل الكھرباء.
- یُفتح زر التشغیل.
- یُضبط الجھاز على أسلوب التحكم في حرارة الولید )طریقة السیرفو ,( أو على أسلوب التحكم الیدوي في حال عدم توفر طریقة السیرفو.
- یتم التأكد أن وصلة الأكسجین موصلة، وأن اسطوانة الأكسجین مفتوحة.
- یتم التأكد من أن وحدة الشفط تعمل جیدًا.
- تُقرب الید من المدفأة للتأكد من كفاءة عمل الجھاز.
- یجب ملاحظة حرارة الولید باستمرار في حالة ضبط الجھاز على أسلوب التحكم الیدوي.
التطھیر
- یتم مسحه باستخدام الكحول الإیثیلي ٧٠ ٪ أو بالكلور المخفف بالماءوفقا لتعليمات مكافحه العدوى قبل وبعد كل استخدام.
- یُطھر مجس الحرارة بالكحول قبل وبعد كل استخدام.
الصیانة الوقائیة
- یُحفظ كابل المجس في مكان آمن لمنع التوائھ.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حال وجود أعطال.
- تُملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
د. جھاز مضخة المحالیل :
التشغیل
- تُوضع الفیشة في مصدر الكھرباء .
- یتم تجھیز زجاجة المحلول، والتأكد من خُلو جھاز نقل المحالیل من فقاعات الھواء.
- یُفتح باب المضخة، یُوضع جھاز نقل المحالیل بالطریقة الصحیحة، ثم یُغلق الباب جیدًا.
- یُفتح زر تشغیل المضخة.
- یُضبط معدل الضخ بالمللیلتر/ ساعة، حسب تعلیمات الطبیب.
- یُضغط مفتاح "إبدأ".
- یتم اختبار كفاءة عمل الإنذار.
التطھیر
- یتم مسحھا بالكلور ) ٥٪( المخفف بالماء بعد كل استخدام.
- یتم إزالة بقع المحالیل أو الدم من على المضخة فورًا، بمحلول الكلور المخفف.
الصیانة الوقائیة
- تُوضع الفیشة في مصدر الكھرباء باستمرار لتجنب تلف البطاریة.
- تُوضع مضخة المحالیل في مكان آمن، على الرف فوق الحضانة.
- یتم التأكد من أن كل وظائف التشغیل تعمل جیدًا.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال .
- تملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
ھ . جھاز ضخ المحالیل بالسرنجة :
التشغیل :
- تُوضع فیشة مضخة الحقن في مصدر الكھرباء.
- یُفتح زر التشغیل .
- یتم التأكد من أن حجم السرنجة ھو نفس المكتوب على الشاشة.
- یتم توصیل الوصلة الخاصة بھا لنقل المحالیل.
- یُضبط معدل تدفق المحلول بالمللیلتر/ ساعة، حسب تعلیمات الطبیب.
- یُضغط على زر البدء لبدء تشغیل المضخة.
التطھیر :
- یتم مسحھا بالكلور ) ٥٪( المخفف وفقا لتعليمات مكافحه العدوى بعد كل استخدام.
- یتم إزالة بقع المحالیل أو الدم من على المضخة فورًا بمحلول الكلور المخفف وفقا لتعليمات مكافحه العدوى
الصیانة الوقائیة :
- تُوضع الفیشة بمصدر الكھرباء باستمرار، لتجنب تلف البطاریة.
- یُوضع الجھاز في مكان آمن على الرف فوق الحضانة.
- التأكد من أن كل وظائف التشغیل تعمل جیدًا.
- إبلاغ مسئول الصیانة في حالة وجود أعطال.
- تُملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
و . المیزان :
التشغیل
- تُوضع فوطة نظیفة فوق المیزان.
- یُضغط زر التشغیل ) في المیزان الرقمي(
- یتم معایرة المیزان على الصفر.
- یُوضع الولید عاریًا، وبدون حفاض، على المیزان.
- یتم قراءة الوزن .
التطھیر
. یتم تطھیره قبل وبعد كل استخدام بالكحول الإیثیلي ٧٠٪
الصیانة الوقائیة
- یُوضع المیزان على مكان آمن وثابت دائمًا.
- یجب عدم وضع أي شيء على المیزان في غیر وقت التشغیل.
- یتم إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال.
ز-جھاز قیاس ضغط الدم غیر الاختراقي :
التشغیل
- یتم توصیل الفیشة في مصدر للكھرباء.
- یُفتح زر تشغیل الجھاز.
- یُضبط أسلوب القیاس )الطریقة التلقائیة(
- اختیار مقاس الإسورة المناسبة لذراع الولید، بحیث لا تغطي أكثر من ثلثي المسافة من الكتف وحتى الكوع.
- یتم التأكد من أن الكابل والإسورة بحالة جیدة.
- تُلَف الإسورة حول ذراع الولید.
- یُضغط مفتاح "إبدأ".
- یتم أخذ القراءة وتدوینھا.
- یتم خلع الإسورة وإغلاق الجھاز.
التطھیر
- تُطھر الإسورة بالكحول قبل وبعد كل استخدام.
- یجب تجنب استخدام الكحول في تطھیر الكابلات، لمنع تآكلھا وتلفھا.
الصیانة الوقائیة
- یُفحص كابل الضغط باستمرار لاكتشاف أي عیوب.
- یُوضع الجھاز في مكان آمن على الرف فوق الحضَّانة.
- یجب تجنب التواء الكابلات.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال.
- تُملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
ح . جھاز قیاس تشبع الدم بالأكسجین(Pulse oximetry) :
التشغیل
- تُوضع الفیشة في مصدر الكھرباء.
- یُوصل مجس القیاس بالولید.
- یتم ملاحظة معدل القلب، ونسبة تشبع الدم بالأكسجبن.
- یتم تغییر وضع المجس كل ٤ ساعات.
- یتم ضبط الحد الأدنى للإنذار بالجھاز على ٨٧ ٪، والحد الأقصى على ٩٥ ٪، وحسب تعلیمات الطبیب.
التطھیر
- یتم تطھیر المجس بالكحول قبل وبعد الاستخدام.
- یجب تجنب استخدام الكحول لتطھیر الكابلات لمنع تآكلھا وتلفھا.
الصیانة الوقائیة
- یتم توصیل الفیشة بمصدر الكھرباء باستمرار، لضمان شحن البطاریة.
- یتم اختبار عمل المجس.
- یُوضع الجھاز في مكان آمن؛ على الرف فوق الحضانة.
- یجب تجنب التواء سلك المجس.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال.
- تملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
ط . جھاز المراقبة المرئیة للقلب والتنفس )المونیتور( :
التشغیل
- تُوضع فیشة الجھاز في مصدر الكھرباء.
- التأكد من أن كل الكابلات بحالة جیدة.
- یُفتح زر التشغیل.
- یتم توصیل كابل رسم القلب بالولید عن طریق الأقطاب الخاصة بذلك، بعد التأكد من نظافة وجفاف جلد الولید.
- یتم توصیل مجس قیاس نسبة تشبع الدم بالأكسجین للولید.
- یتم تغییر موضع مجس قیاس التشبع بالأكسجین كل ٤ ساعات.
- یتم توصیل مجس الحرارة بالولید )إن وجد(
- یتم ملاحظة معدل ضربات القلب، معدل التنفس، نسبة التشبع بالأكسجین، ودرجة الحرارة.
التطھیر
- یتم استخدام الكحول لتطھیر مجس قیاس نسبة التشبع بالأكسجین فى حالة انتقاله من ولید لآخر.
- یجب تجنب استخدام الكحول لتطھیر الكابلات لمنع تآكلھا وتلفھا.
الصیانة الوقائیة
- تُوصل الفیشة بمصدر الكھرباء باستمرار، لضمان شحن البطاریة.
- یُوضع الجھاز في مكان أمن؛ على الرف أعلى الحضانة )إن لم یكن مثبتًا على الحائط(
- تجنب إلتواء الكابلات، عن طریق لفھا على شكل دائرة.
- إبلاغ مسئول الصیانة في حالة وجود أعطال.
- تُملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
ي. الشفاط الكھربائي :
التشغیل
- یتم توصیل الفیشة بمصدر الكھرباء، وفتح زر التشغیل.
- تُضبط قوة الشفط بین ٦٠ -٨٠ مللیمتر زئبقي
- یتم توصیل قسطرة التشفیط بالجھاز.
- یتم إجراء التشفیط، ویكرر، حسب حاجة الولید.
- بعد الانتھاء من التشفیط یُغلق الجھاز، ویتم فصله من الكھرباء.
التطھیر
- یتم تطھیر الخراطیم بواسطه قسم التعقيم المركزى لاعاده المعالجه والتطهير .
- یتم الاحتفاظ بوعاء الشفط جافًا دائمًا.
- یتم تطھیر الجھاز من الخارج یومیًا.
الصیانة الوقائیة
- یجب وضع الجھاز في مكان آمن دائمًا.
- یجب فحص مؤشر الضغط قبل التشفیط.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال.
- تُملأ النماذج الخارجیة الخاصة بالصیانة.
ك . جھاز العلاج الضوئي :
التشغیل
- یتم توصیل الفیشة بمصدر الكھرباء.
- یُفتح مفتاح التشغیل.
- یتم التأكد من وجود اللمبات المطلوبة )أبیض وأزرق(
- یتم التأكد من أن كل المصابیح مضاءة.
- یتم التأكد من أن المروحة تعمل بكفاءة.
- ٨). یُوضع جھاز العلاج الضوئي فوق سطح الحضانة مباشرةً في وضع أفقي )حوالي ٥ -8 سم أعلى الحضانة) أما إذا كان الولید في سریر مفتوح، فیُوضع الجھاز على مسافة ٤٥- 50سم من جسم الولید
- یُغلق الجھاز عند تقدیم الرعایة التمریضیة للولید، وعند سحب عینة البیلیروبین من الولید لإجراء التحلیل.
الصیانة الوقائیة
- یتم ملاحظة كفاءة عمل المصابیح باستمرار.
- ، یتم حساب عدد ساعات عمل المصابیح عن طریق العداد )تغییر المصابیح بعد ١٠٠٠ -١٥٠٠ ساعة), أو حسب تعلیمات المصنع.
ل. جھاز قیاس الصفراء عن طریق الجلد :
التشغیل
- یُفصل الجھاز عن الشاحن، حیث لا یعمل مقیاس الیرقان إذا كان الشاحن متصلاً به.
- یُفتح زر التشغیل.
- یتم التأكد من أن مصباح )الاستعداد( مضاء، )یجب أن یضاء في خلال ٥ -١٠ ثوان)
- إذا استغرق أكثر من ١٠ ثوان للإضاءة، أو ظھر على الشاشةb.o) أو b.c) فلابد من شحن البطاریة
- إذا كان نوع الجھاز یحتاج إلى معایرة قبل كل استخدام، فتتم معایرة الجھاز أولاً. او حسب تعليمات الشركه المصنعه
- تُوضع قمة مجس القیاس في مقابل جبھة الولید.
- یُضغط ببطء حتى تسمع صوت ضغطة خفیفة.
- یتم الانتظار حتى تظھر قراءة على شاشة الجھاز.
- یُكرر الضغط على عظمة القص والركبة.
- تُقرأ قیمة القیاس الموجودة على الشاشة وتدون.
- یتم حساب متوسط القراءات الثلاثة وتدوینھا.
التطھیر
- یتم تطھیره بالكحول بعد كل استخدام.
- یتم تطھیر مجس القیاس بالكحول قبل وبعد كل استخدام.
الصیانة الوقائیة
- یُحفظ الجھاز في مكان آمن دائمًا.
- یتم فصله عن الشاحن عند الاستخدام.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال.
م . جھاز تنفس یدوي ذاتي الرجوع )أمبوباج( :
التشغیل
یتم توصیل الأمبوباج بالخزان ومصدر الأكسجین، وتثبیت قناع ذي حجم مناسب للولید.
التطھیر
- یتم تنظیفه قبل وبعد كل استخدام للولید نفسه بالكحول الإیثیلي ٧٠ ٪ ثم بالماء المقطر اذا كان متعدد الاستخدام وفقا للنوع المتوفر بالقسم .
الصیانة الوقائیة
- یُفحص جسم الأمبوباج بعنایة لإكتشاف وجود أي تشققات.
- یُفحص كیس الخزان والقناع لاكتشاف أي تسریب.
- یتم اختبار مدى كفاءة عمل الأمبوباج من خلال سد القناع بإحكام براحة الید، ثم الضغط على جسم الأمبوباج بالید الأخرى، ویلاحظ الآتي:
· ھل یمكن أن یؤدي الضغط إلى فتح صمام تحریر الغاز؟
· ھل سجل مؤشر قیاس الضغط )إن وجد( ٣٠-٤٠ سم ماء؟
- إذا كانت الإجابة "لا"، یتم مراجعة الآتي:
· وجود تشققات
· عدم وجود مؤشر قیاس الضغط
· عدم وجود صمام التحریر أو إغلاقه
· كفاءة إحكام غلق القناع بالید
- یتم استبدال الأمبوباج، في حالة وجود أي عیوب به
ن . أدوات تحضیر الرضعات )غلایة كھربائیة، وبراد كھربي( :
البراد الكھربي
التشغیل
- یُملأ البراد بالماء حتى العلامة المحددة.
- یتم توصیل فیشة البراد بمصدر الكھرباء.
- یُفتح زر التشغیل.
الغلایة الكھربائیة
التشغیل
- یُوضع الماء حسب تعلیمات تشغیل الغلایة.
- یتم ترتیب الببرونات، الحلمات، والأغطیة بحیث تكون الفوھات لأسفل.
- تُغلق الغلایة بإحكام.
- یتم توصیل الفیشة بمصدر الكھرباء.
- یُفتح زرالتشغیل.
- تُترك لمدة 15-20 دقیقة تقریبًا، حتى تفصل تلقائیًا.
التطھیر
- تُغسل الببرونات والأدوات بالفرشاة والماء والصابون بعد كل استخدام.
- تُطھر أدوات تحضیر الرضعات باستخدام الخل بتركیز ٥٪ فى حالة وجود ترسبات على الجدران الداخلیة، للتخلص من آثار ترسب الأملاح في قاع البراد والغلایة.
الصیانة الوقائیة
- تُوضع أدوات تحضیر الرضعات في مكان آمن مخصص لذلك، وقریب من مصدر الكھرباء.
- یتم فحص كابلات الكھرباء الخاصة بتلك الأدوات دائمًا لتجنب حدوث مشاكل.
- یجب ألا یصل الماء إلى الدائرة الكھربیة الخاصة بتلك الأدوات.
- إبلاغ مسئول الصیانة، في حالة وجود أعطال.
- إحالة الوليد
بالرغم من الزيادة المستمرة فى عدد وحدات حديثى الولادة التابعة لوزارة الصحة والعمل المستمر على تحديثها الا ان هناك حاجة دائمة الى لنقل الاطفال حديثى الولادة من وحدة الى اخرى لحاجة الوليد الى مستوى اعلى من الرعاية لصحية متضمنة اجهزة التنفس الصناعى والوسائل الشخصية والاساليب العلاجية ذات التقنية العالية او الحاجة الى التدخل الجراحى غير المتوفر بالوحدة المحول منها،وقد يحتاج الوليد الى الدخول فى مستشفى به نفس مستوى الحضانات لعدم وجود اماكن شاغرة فى وحدة حديثى الولادة المحول منها ويراعى نظام الاحالة ضمان وصول الوليد الى المستشفى المرسل اليها بافضل حالة ممكنة
دواعى احالة الوليد :
احالة الام قبل الولادة
فى حالة وجود عوامل خطرة للحمل يتوقع معها حدوث مشاكل للوليد اثناء الولادة او بعدها مباشرة يقوم الطبيب النساء والتوليد بتحديد مدى الخطورة واحالة الام الحامل قبل الولادة.
احالة الوليد بعد الولادة
يقوم طبيب وحدة رعاية حديثى الولادة بتحديد حاجة الوليد الى الاحالة الى مستوى اعلى من الرعاية الصحية وفقا لدواعى الاتية :
· صعوبة التنفس عندما تكون الوحدة غير قادرة على تقديم الرعاية المطلوبة لهذة الحالات لعدم وجود جهاز التنفس الصناعى وجهاز تحليل غازات الدم او جهاز متابعة تشبع الدم بالاكسجين
· بعض الحالات الجراحية
· الوليد ناقص الوزن والنمو اقل من 1000جم
· الاشتباه فى وجود عيوب خلقية بالقلب حدوث مضافات اثناء الولادة
· حدوث مضاعفات اثناء الولادة
· الانخفاض المستمر لمستوى السكر بالدم والذى لا يستجيب للعلاج العادى
انواع احالة (نقل) الوليد :
· نقل داخل الرحم نقل الام قبل الولادة الى مستشفى قادر على تقديم الرعاية المناسبة للموليد ذوى الحالات الحرجة ويبقى تحويل الام الحامل قبل الولادة افضل بكثير من نقل الوليد بعد ولادتة ،وتظل الام الحامل افضل حضانة متنقلة
· نقل ذو اتجاة واحد نقل الوليد من وحدة تقدم المستوى الثانى الى وحدة تقدم المستوى الثالث
· نقل ذو اتجاهين نقل الوليد الى وحدة تقدم مستوى اعلى من الرعاية والعودة مرة اخرى ،على ان يتم النقل بواسطة فريق مدرب من وحدة المستوى الثالث للرعاية
· النقل المعاكس نقل الوليد من وحدة تقدم المستوى الثالث الى وحدة تقدم المستوى الثانى من الرعاية بعد التغلب على المشكلة الصحية التى كان يعانى منها
الرعاية التمريضية المطلوبة :
اولا : دور الممرضة فى الجهة المحول منها :
◀️ التخطيط للتحويل والاعداد لنقل الوليد
يجب ان تتاكد من الاتى :
⬅️ موافقة الوالدين على اجراء التحويل ،على ان تكون هذة الموافقة مكتوبة وموقعة من احدهما وتحفظ فى ملف الوليد
⬅️ ان طبيب الوحدة قد اتصل بالطبيب الوحدة الاخرى التى سيتم النقل اليها
⬅️ وجود الاسورة الموضوعة حول الذراع وساق الوليد والتى تحتوى على معلومات كافية عنة
⬅️ ضرورة احتواء ملف الوليد على
⬅️ امر الطبيب بالتحويل وتوقيعة
⬅️ الفحص الشامل للوليد متضمنا التاريخ المرضى
⬅️ كل التحاليل السابقة
⬅️ البيانات الخاصة بالوليد
⬅️ اسم الوليد
⬅️ مقياس ابجار وخطوات الافاقة
⬅️ وزن الوليد وعمرة الجنينى
⬅️العلامات الحيوية وقياسات النمو
◀️ العمل على استقرار حالتة الوليد
⬅️ اخذ العلامات الحيوية للوليد (الحرارة والنبض ومعدل التنفس ومعدل امتلاء الشعيرات الدموية وضغط الدم )
⬅️ ونسبة تشبع الدم بالاكسجين
⬅️ الحرص على ان تكون حرارة الوليد مستقرة
⬅️ تثبيت الكانيولا بعد التاكد من انها تعمل بكفائة ومن كتابة تاريخ ووقت تركيبها
⬅️ مراجعة مسطرة المحاليل والتأكد من سريان المحاليل بالمعدل المطلوب
⬅️ التشفيط الجيد للوليد
⬅️ التأكد من كفاءة عمل الانبوبة الحنجرية ومن انها مثبتة جيدا فى حالة وجودها
⬅️ فى حالة وجود قسطرة سرة او قسطرة مركزية يجب التاكد من انه مثبتة جيدا وتعمل بكفائة وأن الغيار نظيف
⬅️ قبل نقل الوليد مع تعريفها وفقا لسياسه التعريف تمييزالوصلات عاليه الخطوره
⬅️ ملء الاجراءات الخاصة بذلك باستمارة الحالة
ملاحظات هامة :
· يجب اتمام اي تدخلات ضرورية قبل النقل مثل تركيب انبوبة حنجرية ،تركيب كانيولا افراغ هواء القفص الصدرى ،علاج الصدمة او علاج نقص مستوى الجلوكوز بالدم
· بالنسبة للتحاليل التى لم تظهر نتائجها بعد تلتزم المستشفى المحولة بالاتصال بالمستشفى المحول اليها الوليد ، والابلاغ بالنتائج فور ظهورها
· للتعامل مع الحالات الخاصة تراعى التعليمات الاتية
· فتق الحجاب الحاجز وضع الوليد على جهاز تنفس الصناعى ووضع انبوبة معدية
· عيوب بجدار البطن: وضع على الجزء الخارج من البطن غيار معقم وصومعه لتغطيه البطن للاقلال من فقد الحرارة والسوائل
· انسداد الفتحة الخلفية للانف وضع ممر هوائى بالفم
· متلازمة روبن ( pierre robin sequance ) هى مجموعة من العيوب الخلقية وتتضمن صغر الفك السفلى تدلى اللسان وتشقق الحلق وفى هذة الحالة ينبغى وضع الوليد على بطنة ووضع ممر هوائى (قطر2.5)عن طريق الانف الى البلعوم ( nasopharyngeal tube)
ثانيا : دور الممرضة اثناء نقل الوليد :
يجب ان تتاكد الممرضة من الاتى :
· الحضانات المنتقلة المشحونة
· جهاز المراقبة المرئية للقلب والتنفس (المونتور) لمتابعة كل من ضغط الدم معدل ضربات القلب معدل التنفس ونسبة تشبع الدم بالاكسجين
· مصدر اكسجين (اسطوانة ممتلئة والمفتاح الخاص بها واخرى احتياطية )
· ادوات خاصة بالتغذية واعطاء المحاليل الوريدية
⬅️ كانيولا مقاسات 22-24
⬅️ سرنجات مقاس (1-3-5-10-20ملى )
⬅️ شاش كحول وبلاستر
⬅️ جهاز وريد سالوست
⬅️ انبوبة تغذية مقاس (6-8)
⬅️ ادوات التشفيط
⬅️ جهاز التشفيط
⬅️ قسطرة مقاس (6-8-10)
⬅️ الادوات تركيب قسطرة سرة
⬅️ سماعة
⬅️ شنطة افاقة
⬅️ الادوية
⬅️ ادرنالين وبيكربونات الصوديوم
⬅️ محلول ملح ولبينات رينجر
⬅️ ماء معقم
· يجب على الممرضة ايضا ان تقوم بتسجيل العلامات الحيوية للوليد باستمرار ، تسجيل الادوية التى تم اعطائوها للوليد اثناء النقل او اى مشاكل صحية تعرض لها يمكن للممرضة الاتصال بالوحدة للاستفسار عن اى شيء او لطلب المساعدة
· عند الوصول الى الجهة المستقبلة للحالة والتوقيع على استمارة الاحالة بتسليم الوليد مع بيان الساعة والحالة التى وصل بها الوليد
ثالثا : دور ممرضة وحدة رعاية حديثى الولادة المستقبلة للحالة :
◀️ الاستعداد لاستقبال الوليد قبل وصولة :
· تجهيز حضانة الاستقبال الوليد قبل الوصول
· تجهيز حضانة نظيف وتطهير الحضانة والتأكد من أنها تعمل بحالة جيدة
· تحضير ملائات جديدة ونظيفة
· توصيل الحضانة بالكهرباء قبل وصول الوليد بساعة على الاقل
· ضبط درجة حرارة الحضانة بما يتناسب مع وزن الوليد القادم وعمرة الجنينى حسب الجدول المختص لذلك
· تجهيز الاجهزة والمستلزمات الخاصة بالافاقة والتى تعمل على اسقرار حالة الوليد
· جهاز التدفئة السرفو
· مصدر الاكسجين والوصلات
· امبوباج
· جهاز تشفيط كهربى وقساطر تشفيط مقاس (6- 8)
· منظار حنجرى يعمل بكفائة وبطاريات احتياطية
· انابيب حنجرية مختلفة المقاسات بالحضانة
· ترمومتر
· جهاز قياس السكر بالدم وشرائط السكر المناسبة
· جهاز قياس تشبع الدم بالاكسجين
· المحاليل والادوية (ملح 0.9%،ادرنالين مركز ومخفف صوديوم بيكارب جلوكوز 10%)
· تجهيز اجهزة التنفس الازمة طبقا لحالة الوليد وحسب اوامر الطبيب (مثل صندوق الاكسجين ،قناع ماسك اكسجين انبوبة انفية جهاز السيباب جهاز التنفس الصناعى )
· تجهيز الوصلات المناسبة
· توصيل الجهاز بالكهرباء ووضعة فى حالة الاستعداد
· تجهيز الادوات المطلوبة لاعطاء المحاليل الوريدية (مضخة المحاليل ،مضخة سرنجات ،جهاز الوريد ،وسوليوست )
◀️ استلام الوليد والعمل على استقرار حالتة :
· التاكد من بيانات الوليد واخذ بصمة القدم
· تقديم العلامات الحيوية للوليد (معدل ضربات القلب والتنفس ودرجة الحرارة وضغط الدم ) ونسبة تشبع الدم بالاكسجين
· التاكد من استقرار درجة حرارة الوليد باستخدام الطاقية
· وضع الوليد ناقص النمو داخل الحضانة مباشرة
· التشفيط الجيد للوليد
· مراجعة كفائة عمل الكانيولا تاريخ ووقت تركيبها والتاكد من انها مثبتة جيدا وفى حالة وجود قسطرة سرة او قسطرة مركزية يجب التاكد من انها تعمل بكفائة وان الغيار جاف وانها مثبتة جيدا مع مراجة تاريخ ووقت تركيبها
· التاكد من كفاءة عمل الانبوبة الحنجرية وانها مثبتة جيدا وفى حالة وجودها
· تسجيل خطوات الافاقة التى يقوم بها الطبيب المستقبل للحالة مع مراعاة تدوين ما تم اعطاؤة من ادوية مع كتابة الجرعة والتوقيت
· عمل تحليل سكر جلوكوز بالدم
· عمل تحليل غازات بالدم
· مراجعة الطبيب لنتائج التحاليل والاشعات المطلوبة
· تنفيذ اوامر الطبيب لنتائج التحاليل والاشعات المطلوبة
استكمال اجراءات الدخول الفحص البدنى وقياسات النمو- الاختناق الولیدي
یحدث الاختناق الولیدي نتیجة عدم وصول الأكسجین بصورة كافية إلى خلايا المخ و أنسجة الجسم، وذلك بسبب عدم قدرة المشیمة أو الرئة على القیام بعملیة تبادل الغازات في مرحلة ما حول الولادة، فیولد الطفل ولدیه:
- زیادة في حمضیة الدم ( ph < 7.45).
- مقیاس أبجار(Apgar score) أقل من 3 فى الدقيقة الخامسة بعد الولادة.
- تشنجات
- اضطرابات بوظائف أجھزة الجسم المختلفة
ویعتبر الاختناق الولیدي من أھم أسباب التأذي الدماغي عند حدیثي الولادة. وبحسب درجة الاختناق قد تحدث وفاة، شلل دماغي، أو إعاقة ذھنیة، أوقد ینجو الطفل في بعض الأحیان. ومن ھنا تأتي أھمیة إنعاش القلب فور الولادة، وذلك لتلافي مخاطر الاختناق التي قد یتعرض لھا.
الأسباب :
أولاً: أسباب خاصة بالأم أثناء الحمل أو الولادة
1. عوامل تؤدي إلى نقص كمیة الدم الواردة للجنین عن طريق المشيمة
- الانفصال المبكر أو الأوضاع الغیر طبیعیة للمشیمة.
- التفاف الحبل السري وتعقده حول عنق الجنین .
- سقوط الحبل السرى.
- انفجار الرحم .
- الولادة المتعسرة .
2. عوامل نقص تركیز الأكسجین في دم الأم
- إصابة الأم بقصور في وظائف القلب، وظائف الرئة، أو بعض أمراض الجھاز العصبي .
- إصابة الأم بمرض الغدة الدرقية.
- إصابة الأم بمرض السكري .
- إصابة الأم بتسمم الحمل.
- إصابة الأم بالعدوى أثناء الحمل .
- تدخین الأم سلبیاً أو إیجابیاً أثناء الحمل.
- تناول الأم لبعض المھدئات أو الأدویة أثناء فترة الحمل بدون استشارة الطبیب.
ثانیًا: أسباب خاصة بالولید
- الطفل ناقص النمو.
- استنشاق العقي .
- صعوبة التنفس الشديدة.
- العيوب الخلقية للقلب المصحوبة بالزرقة.
- الأنيميا الناتجة عن النزيف الشديد أو تكسير كرات الدم الحمراء.
- الصدمة الولیدیة.
- الإصابة بالعدوى والتسمم الدموي .
يأتى الأختناق الوليدى نتيجة طول المرحلتين الأولى والثانية من الولادة أكبر من 20 ساعة للحمل الأول وأكثر من 14 ساعة للنساء اللاتي لديهن ولادة سابقة.
الأعراض :
ھناك عدة مؤشرات عند الولادة تدل على احتمالیة إصابة الولید بالاختناق مثل:
- تلون السائل الأمنیوسي بالعقي
- انخفاض مقیاس أبجار
- زرقة أو شحوب بلون الجسم
- اضطراب في التنفس وبطء في خفقان القلب
- تشنج أو ارتخاء عضلات الجسم
درجات الاختناق الولیدي :
الدرجة الأولي – ویمیزھا :
- وجود فترات من زیادة الیقظة والھیاج، مع ظھور رعشة أو حركات غیر طبیعیة على الولید أو حدوثها تلقائيا.
- زیادة رد الفعل الانعكاسي مورو (Moro reflex)
- ضعف المص .
- زیادة معدل ضربات القلب .
- اتساع حدقتي العین.
- لا توجود تشنجات في ھذه الدرجة .
- غالبًا تختفي ھذه الأعراض خلال ٢٤ ساعة.
الدرجة الثانیة – ویمیزھا :
- خمول
- ضعف رد الفعل الانعكاسي مورو
- ضعف أو فقد القدرة على المص
- انخفاض معدل ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم
- ضیق حدقتي العین
- ظھور التشنجات في ٥٠ -70 ٪ من الأطفال خلال ٢٤ ساعة بعد الولادة
الدرجة الثالثة – ویمیزھا :
- غیبوبة
- ارتخاء العضلات
- اختفاء رد الفعل الانعكاسي مورو
- فقد القدرة على المص
- حدوث نوبات توقف التنفس
- انخفاض معدل ضربات القلب، واستمرار انخفاض ضغط الدم
- التشنجات تكون غیر شائعة في ھذه الدرجة، ولكن إن وجدت، فلا تستجیب بسھولة للعلاج
- تصل نسبة الوفاة في ھذه المرحلة إلى حوالي ٥٠ ٪، والنسبة الباقیة تعاني من مضاعفات خطیرة
الفحوصات والتحالیل المعملیة :
- متابعة نسبة الجلوكوز بالدم
- تقییم مستوى الكالسیوم، والصودیوم، والماغنسیوم بالدم
- عمل تحلیل غازات الدم
- عمل صورة دم كاملة
- عمل موجات صوتیة على المخ، أشعة مقطعیة على المخ
العلاج :
1. إن منع حدوث الاختناق الولیدي ھو أفضل طرق العلاج، ویكون ذلك من خلال:
· توفیر الرعایة اللازمة للأمھات طوال فترة الحمل للإكتشاف المبكر للحالات التي لدیھا عوامل خطورة والتعامل معھا في مرحلة ما حول الولادة بصورة تضمن سلامة الأم و طفلها.
· تطبيق خطوات الإفاقة للأطفال حدیثي الولادة بكفاءة.
2. العلاج الداعم للمخ و أجهزة الجسم.
3. علاج التشنجات
4. العلاج باستخدام تبريد الجسم الكلى، و ذلك لوقاية المخ و الحد من مضاعفات الأعتلال المخى المتوسط و الشديد الناتج عن نقص وصول الأكسجين إلى خلايا المخ بسبب الأختناق، و ذلك عن طريق خفض درجة حرارة الجسم.
الرعایة التمریضیة :
- التأكد من أن المجري الھوائي مفتوح دائماً عن طريق وضع الولید في وضع التنشق، والتشفیط الصدري.
- الحفاظ على درجة حرارة الولید حول المعدل الطبیعي.
- إعطاء الأكسجین بالطریقة المناسبة حسب تعلیمات الطبیب.
- متابعة مستوى الجلوكوز في الدم.
- تجھیز وإعطاء المحالیل الوریدیة، حسب تعلیمات الطبیب.
- عمل خریطة سوائل لحساب الداخل والخارج، والتأكد من تجمیع وحساب كمیة البول.
- متابعة حدوث التشنجات وإبلاغ الطبیب فورًا، في حالة حدوثھا.
- متابعة التقييم العصبى لحالة الطفل من حيث: درجة الوعى، النشاط، وضع الطفل، قوة إنقباض العضلات، المص، رد الفعل الانعكاسي مورو، النبض، التنفس، حدقة العين.
- استنشاق العقي meconium aspiration
استنشاق العقي" هو الحالة التي يحدث فيها استنشاق حديثي الولادة للعقي (البراز الأسود) أثناء الولادة أو بعده. يمكن أن تؤدي هذه الحالة إلى مشاكل في التنفس، وقد تتطلب رعاية طبية عاجلة.
الإجراءات التمريضية تشمل:
- المراقبة الدقيقة: متابعة العلامات الحيوية للطفل مثل معدل التنفس، معدل ضربات القلب، ومستوى الأكسجين.
- التقييم السريري: فحص الطفل لتحديد أي علامات على الضيق التنفسي أو الالتهاب.
- التنظيف الفوري: إذا كان هناك عقي في مجرى الهواء، يجب إجراء تنظيف فوري للمساعدة في إزالة العقي.
- تقديم الأكسجين: إذا كان الطفل يعاني من صعوبة في التنفس، يمكن إعطاؤه الأكسجين الإضافي حسب الحاجة.
- الدعم الطبي: التعاون مع الأطباء لتحديد أي تدخلات ضرورية مثل العلاج بالأكسجين أو الأدوية.
- التثقيف: توعية الأسرة حول الأعراض التي يجب مراقبتها وكيفية العناية بالطفل.
- إصابات الولادة
ھي تلك الإصابات التي تحدث للولید أثناء عملیة الولادة وتشمل:
– إصابات الرأس
– إصابات الرقبة والكتف
– إصابات الأعضاء داخل البطن
- أولاً: إصابات الرأس
تورم فروة الرأس (Caput succedaneum)
ھو تورم )تجمع مائي( بالجزء المتقدم من فروة الرأس في حالة وضعیة الولادة بالرأس، وتحدث نتیجة لضغط الرحم أو قناة الولادة على رأس الولید أثناء الولادة.
الأسباب :
– كبر حجم الولید.
– عدم تناسق حجم رأس الولید مع حوض الأم، مما یؤدي إلى انحشار الرأس داخل الحوض لفترة طویلة.
– تعسر عملیة الولادة، ومحاولة اخراج الولید باستخدام آلات التولید مثل )الجفت أو الشفاط(
الأعراض :
ظھور جزء متورم لین بفروة الرأس یتجاوز الخطوط الفاصلة لعظام الجمجمة بعد الولادة مباشرةً.
دور الممرضة :
– شرح أسباب ھذا التورم وطمأنة الوالدین.
– متابعة اختفاء التورم خلال أیام قلیلة بعد الولادة بدون أي تدخل.
نزیف تحت فروة الرأس (Cephalhematoma)
ھو تجمع دموي یحدث تحت الطبقة الأخیرة لفروة رأس الولید (مباشرة فوق عظام الجمجمة)، نتیجة انفجار بعض الأوعیة الدمویة الدماغیة بسبب تعسر الولادة.
الأعراض :
ظھور بروزات تحت فروة الرأس لا تتجاوز الخطوط الفاصلة لعظام الجمجمة بعد ساعات أو عدة أیام من الولادة.
العلاج :
– یختفي ھذا التجمع الدموي بدون تدخل خلال أسبوعین إلى ثلاثة شھور.
– قد یحتاج الولید إلى نقل دم في حالة حدوث أنیمیا شدیدة أو صدمة.
– في حالة ظھور الصفراء، قد یحتاج الولید إلى العلاج الضوئي أو عمل تغییر دم حسب مستوى البیلیروبین بالدم.
دور الممرضة :
– شرح أسباب ھذا التجمع الدموي وطمأنة للوالدین.
– قیاس محیط الرأس یومیًا والتدوين.
– إبلاغ الطبیب فورًا عند ملاحظة شحوب الولید، اصفرار بجسمه أو زیادة في محیط الرأس.
ملحوظة ھامة: ممنوع منعًا باتًا سحب أو شفط ھذا التجمع الدموي حتى لا یتعرض الولید لخطر التسمم الدموي.
النزیف الدماغي
یحدث النزیف الدماغي في حوالي20-40 ٪ من الموالید ناقصي النمو، والذین تقل أوزانھم عن ١٥٠٠ جم عند الولادة، بینما تقل نسبة حدوثه بین مكتملي النمو.
الأعراض :
– أعراض الصدمة )فقد كمیة كبیرة من الدم(
– الشحوب
– صعوبة التنفس
– ظھور أعراض الصفراء
– علامات تدل على حدوث خلل في وظائف الجھاز العصبي
– ارتفاع مستوى الیافوخ الأمامي للولید
– ارتخاء العضلات
– حدوث تشنجات
– عدم استقرار درجة حرارة الجسم
– حدوث نوبات توقف التنفس
الفحوصات والتحالیل المطلوبة :
– زمن النزف والتجلط، ونسبة الھیموجلوبین
– موجات صوتیة على المخ
– أشعة مقطعیة على المخ
دور الممرضة :
– تجنب تحریك الولید إلا عند الضرورة.
– إعطاء المحالیل التعویضیة عن طریق الورید، ونقل دم أو مشتقاته )ألبومین، بلازما، أو دم كامل( ,حسب تعلیمات الطبیب.
– إعطاء الولید فیتامین ك، وبلازما في حالة اكتشاف وجود خلل في زمن النزف والتجلط.
– متابعة الولید تحت العلاج الضوئي عند حدوث صفراء.
– ملاحظة التشنجات وإبلاغ الطبیب فورًا، في حالة حدوثھا.
- ثانیًا: إصابات الرقبة والكتف
كسر عظمة الترقوة
تحدث بسبب شد الولید بطریقة عنیفة من منطقة الذراع أو الكتف أثناء نزوله بالرأس أو المقعدة.
الأعراض :
– عدم قدرة الولید على تحریك الذراع المصاب.
– إحساس الولید بالألم عند إمساك الذراع المصاب أو محاولة تحریكه
– سماع صوت احتكاك العظام عند منطقة العظمة المكسورة.
– اختفاء رد الفعل الانعكاسي(مورو)في الجانب المصاب.
– تكون بروز عظمي عند منطقة التحام الكسر ما بین الیوم السابع إلى الیوم العاشر.
دور الممرضة :
- استدعاء الفني المختص لعمل أشعة عادیة على عظمة الترقوة.
- تثبیت وتجنب تحریك الذراع والكتف بالجانب المصاب لمدة تتراوح من ٧ – 10 أيام
إصابة الضفیرة العصبیة الذراعیة
عبارة عن شلل یشمل عضلات الطرف العلوي )الذراعین( ,یظھر عقب حدوث تمزق بالضفیرة العصبیة الذراعیة للفقرات وقد یصاحبه شلل الحجاب الحاجز حیث إنھ یُغذى بنفس الضفیرة العصبیة– العنقیة الخامسة والسادسة )الشلل الإربي،(Erb’s palsyویعتبر الشلل الذراعي العنقي من أكثر أشكال إصابات الولادة شیوعًا بین حدیثي الولادة.
الأعراض :
– غالبًا ما یكون الولید المصاب كبیرًا في الحجم، ویعاني من الاختناق الولیدي.
– یولد الطفل وأحد ذراعیه ملقٍ بجواره وملاصقٍ لجسمه ولا یستطیع رفع كتفه أو ثني مرفقه أو تدویر الذراع باتجاه الخارج.
– یأخذ الذراع المصاب وضعاً ممیزاً، حیث یكون الكتف ھابطًا، الذراع مُدارًا للداخل مع فرد مفصل الكوع، الرسغ یكون مثنیًا، والید ملفوفة للداخل وإلى الوراء
– قد یظھر على الولید صعوبة التنفس نتیجة شلل في الحجاب الحاجز.
دور الممرضة :
تثبیت الذراع المصاب والحفاظ علیھ بدون حركة لمدة أسبوع إلى أسبوعین مع وضعھ بصورة معاكسة لتلك التي تظھر على الولید.
استدعاء الطبیب المختص للقیام بعمل جلسات علاج طبیعي للذراع المصاب بعد مرور أسبوعین والاستمرار لمدة تصل إلى ٣ شھور، وذلك للحفاظ على مرونة العضلات والمفاصل.
الشلل الإربي
- ثالثا: إصابة الأعضاء داخل البطن
إصابة تحدث للأعضاء الموجودة داخل البطن وتشمل تھتك ونزیف بالكبد، الطحال، أو الغدة فوق الكلویة.
الأعراض :
– عدم القدرة على الرضاعة
– زیادة معدل النبض والتنفس
– اصفرار أو شحوب، وظھور مفاجئ لعلامات الصدمة مع انتفاخ البطن
– ارتفاع في نسبة الصفراء بالدم، نتیجة تكسیر كریات الدم الحمراء المتجمعة مكان الإصابة
الفحوصات والتحالیل المطلوبة :
– زمن النزف والتجلط ونسبة الھیموجلوبین
– موجات صوتیة على البطن
– أشعة مقطعیة على البطن
دور الممرضة :
– معرفة الظروف المحیطة بعملیة الولادة.
– مصاحبة الولید أثناء عمل أشعة بالموجات الصوتیة على البطن.
- إفــاقـة الوليـد
مقدمة :
تعتبر اللحظات الأولى من حياة الطفل هى "الحظة ذهبية" وهى من اهم واخطر اللحظات تهديدا على حياة الطفل ولذلك يجب على ممرضة حدديثى الولادة ان تتوقع المشاكل التى قد يتعرض لها الوليد بسبب عدم قدرته على بدء عملية التهوية حتى يمر بعملية افاقة ناجحة دون مضاعفات .
یمكن تقسیم دور ممرضة وحدة رعایة حدیثي الولادة إلى خمسة مراحل :
أولاً: قبل الولادة (الاستعداد) :
⬅️ الاستجابة فور تلقي بلاغ الولادة، والتأكد من اكتمال محتویات شنطة الإفاقة.
⬅️ التأكد من أن منطقة الإفاقة مجھزة وتحتوي على:
◀️ جھاز تدفئة نظیف یعمل بحالة جیدة مع التأكد من وضعه على الحائط بشكل عمودي، ومن تشغیله قبل الولادة بحوالي ١٠ الى ٢٠ دقیقة
◀️ شفاط یدوي أو جھاز تشفیط كھربائي نظیف خاص بحدیثي الولادة یعمل بحالة جیدة، مع مراجعة قوة الشفط للتأكد من أنھا تتراوح ما بین ٨٠ الى ١٠٠ مللیمتر زئبقي
◀️ مصدر أكسجین متصل بجھاز التحكم في معدل تدفق الأكسجین ) فلومیتر( ، ووصلة أكسجین.
◀️ شنطة إفاقة أو عربة طوارئ یمكن تحریكھا بسھولة یتم مراجعة محتویاتھا ويتم تسليم وتسلم الشنطه كل شفت مع بدایة كل یوم عمل للتأكد من أنھا تحتوي على الآتي:
⬅️ أمبوباج أطفال حدیثي الولادة ) مقاس ٢٠٠ الى ٧٥٠ مللیلتر) وقناعات للوجه مقاس (0- 1- 2 ) .
⬅️ منظار حنجري ذو نصل مستقیم مقاس ( 0 ) لناقصي النمو، ومقاس 00,1) لمكتملي النمو، مع توصیل النصل للتأكد من أن اللمبة تعمل بصورة جیدة.
⬅️ أنابیب حنجریة مقاس) 2, 2,5 – 3 – 3,5 – 4 ) .
⬅️ كانیولات مقاس ( 24 ، 26 ) و قساطر تشفیط مقاس ) ٦) و قساطر سرة مقاس ) ٣٫٥ – 5 ) .
⬅️ مشرط جراحي معقم، ومشبك سرة
⬅️ قفازات معقمة ,شفاط مخاط
⬅️ بلاستر , ايرواى
⬅️ أنبوبة تغذیة مقاس ( 6) .
⬅️ سرنجه1سم ,سرنجه 3سم ,سرنجه 5سم ,سرنجه 10سم
⬅️ أمبولات( أدرینالین,ف ك,سوليوكورتيف,اتروبين)
ثانیًا : أثناء الولادة :
⬅️ توصیل وصلة الأكسجین بالفلومیتر المتصل بمصدر الأكسجین، وضبطه على معدل ٥ الى ٨ لتر/دقیقة.
⬅️ توصیل قسطرة تشفیط ذات مقاس مناسب بجھاز التشفیط مع الإبقاء علیھا داخل الجراب .
⬅️ التأكد من توصیل الماسك ذي الحجم المناسب بالأمبوباج، ثم اختبار كفاءة عمل الأمبوباج بوضعه على راحة الید للتأكد من عدم وجود تسریب.
⬅️ توصیل النصل ذي الحجم المناسب بالمنظار الحنجري، والتأكد من أن اللمبة تعمل، مع مراعاة عدم تشغیلھ إلا في وقت الحاجة.
⬅️ مراعاة تطبیق قواعد التحكم في انتشار العدوى في جمیع الخطوات.
⬅️ تحديد الاحتياجات لبدء افاقة الوليد
◀️ يعتمد هذا على التقييم المبدئ السريع من خلال الاجابة على الثلاث أسئلة الاتية :
· فترة حمل كاملة ام لا ؟
· يوجد حركة عضلية جيدة ام لا ؟
· يتنفس ويبكى ام لا ؟
◀️ ذا كانت الإجابة على جميع الأسئلة ب " نعم " ، يتم بقاء الوليد مع الأم وتقديم الرعاية الروتينية .
ويتم عمل الاتي ( تجفيف الوليد باستخدام فوطة قطنية معقمة للمحافظة على درجة الحرارة, ملاحظة التنفس والنشاط، , ملاحظة اللون باستمرار، يتم لمس جلد الطفل بجلد الام ) .
◀️ اما إذا كانت الإجابة ب " لا " على أي من هذه الأسئلة
◀️ يجب أن يتم نقل الوليد الى جهاز التدفئة لتوفير التدفئة واتباع الإجراءات التالية :
⬅️ استقرار الطفل من خلال (التدفئة والحفاظ على درجة الحرارة في المعدل الطبيعي ، وضع الطفل ، تنقية الممر الهوائي (التشفيط ) عند وجود افرازات، التجفيف , الاستثارة )
⬅️ توفير الاكسجين والتهوية الجيدة
⬅️ بدء الضغطات على الصدر
⬅️ اعطاء الادوية ( الادرينالين )
⬅️ التأخير في قص الحبل السري بعد ١-٣دقائق من الولاده افضل من قص الحبل السري قبل اول دقيقه بعد الولاده حيث انه يقلل من حدوث انيميا للوليد حتى يصل عمره من ٨-١٢شهر ، يزيد من تشبع الانسجه بالاكسجين ،يعمل على استقرار الدورة الدموية وضغط الدم الا في حالة اختناق الوليد والذي يحتاج الى التعامل الفوري معه
ثالثا : بدء خطوات افاقة الوليد :
- يتم استقبال الوليد في فوطة معقمة ودافئة من طبيب النسا والتوليد , مع مراعاة عدم حمله من قدميه ورأسه لأسفل .
- وضع الطفل على ظهره تحت جهاز التدفئة للمحافظة على درجة حرارته ورأسه في اتجاه مسئول الافاقة.
- تجفيف الطفل مع مراعاة تجفيف الرأس جيدا ثم التخلص من الفوط المبللة .
- المحافظة على الممر الهوائي مفتوحا عن طريق وضع فوطه تحت كتفيه (وضع التنشق) .
- التشفيط برفق من فم الطفل اولا ثم انفه لمدة لا تزيد عن 5ثوانى .
- القيام بعمل تنبيه للوليد بتدليك ظهره او الضرب برفق على بطن القدم في حال عدم قدرته على التنفس بصورة تلقائية .
- في حالة اصطباغ السائل الأمنيوسي والطفل بالعقى وكان الطفل مرتخيا يتم عمل خطوات الافاقة كاملة على السرفو ، ويتم بدء بالقيام بعملية التهوية للرئتين باستخدام الامبوباج والماسك اذا كان الطفل لا يتنفس و معدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة , ( اصبح تركيب الانبوبة الحنجرية لتشفيط العقى غير مفضل كما كان سابقا ) .
رابعاً : التقييم :
⬅️ يتم تقييم حالة الوليد من ناحية ( عدد ضربات القلب , الجهد المبذول في التنفس , اللون ).
⬅️ ويعتبر ارتفاع معدل ضربات القلب اثناء عملية الافاقة اهم مؤشر يدل على نجاح هذه العملية ومن المهم التقييم المستمر لمعدل ضربات القلب أثناء الافاقة حيث انه يستخدم ايضا لتقييم الجهاز التنفسي وتحديد مدى الحاجة إلى التدخلات اللاحقة ويتم التقييم من خلال وضع ثلاث وصلات (الالكترود ) الموصلة بالمونيتور لرسم القلب لمتابعة معدل النبض لأنها اكثر دقة من عد النبض بالطريقة التقليدية , وتقيم الجهد المبذول في التنفس عن طريق وجود توقف للتنفس (apnea ) ام لا؟ وتقيم لون الطفل (هل يوجد زرقة ام لا ) .
الاستمرار في خطوات الافاقة :
- اذا كان لا يوجد توقف للتنفس (apnea ) ومعدل ضربات القلب اكثر من 100 نبضة في الدقيقة ولكن يوجد صعوبة في التنفس او يعانى من الزرقة المركزية يتم عمل (تعديل الوضع وتشفيط الممر الهوائي ومتابعة نسبة تشبع الدم بالأكسجين spo2 , اعطاء اكسجين حر حسب اوامر الطبيب ويمكن توصيل CPAP حسب الحاجة, ثم يتم تقيم الطفل وعند وجود تحسن يتم عمل عناية ما بعد الافاقة واذا لم يتحسن او انخفض معدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة يتم عمل تهوية للرئتين باستخدام الامبوباج .
- اذا كان لا يوجد
تنفس (apnea ) ومعدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في
الدقيقة يتم عمل تهوية للرئتين باستخدام الامبوباج والماسك مع متابعة
النبض ومتابعة نسبة تشبع الدم
بالأكسجين spo2 كما يلى :-
◀️ التأكد من وضع رأس الوليد في وضع التنشق , ثم وضع فوطة تحت كتفيه اذا لزم الامر , مع التأكد من ان ممرات الهواء مفتوحة وخالية من الافرازات .
◀️ يوضع الماسك ذو الحجم المناسب على وجه الوليد بحيث يغطى الذقن والفم والانف معا وعدم ملامسة العينين , مع القيام بعملية التهوية باتباع منظومة ( نفس – 2 – 3 ) مع مراعاة اعتصار القربة بقوة المناسبة للطفل .
ý يلاحظ ارتفاع الصدر اثناء عملية التهوية بالامبوباج مع التعديل من قوة الاعتصار حسب درجة ارتفاع الصدر وتركيب انبوبة حنجريه عند اللزوم .
⬅️ يتم تقييم معدل ضربات القلب وعند وجود تحسن يتم عمل عناية ما بعد الافاقة واذا لم يتحسن بالرغم من التأكد من التهوية الفعالة واستمرمعدل ضربات القلب اقل من 100 نبضة في الدقيقة يتم الاستمرار في عمل تهوية للرئتين باستخدام الامبوباج والماسك اما اذا انخفض معدل ضربات القلب اقل من60 نبضة في الدقيقة فيتم تركيب انبوبة حنجريه اذا لم يتم تركيبها مسبقا ويبدئ فورا في عمل الضغط الصدري (تدليك القلب ) مع استمرار التهوية كما يلى :-
◀️ وضع اصبعي الابهام على الثلث الاسفل من عظمة القص , ولف اليدين حول القفص الصدري للطفل , حيث يلتقى اصابع اليدين خلف ظهر الوليد , او بوضع اصبعي الوسطى والسبابة لأحدى اليدين على الثلث الاسفل من عظمة القص , مع وضع اليد الاخرى لتسند ظهر الطفل , ثم القيام بضغط القفص الصدري حوالى ثلث المسافة لمحيط الصدر الجانبى .
◀️ يتم التنسيق بين الشخص الذى يقوم بعمل الضغط الصدري والشخص الذى يقوم بعمل التهوية باتباع منظومة ( الثلاث ضغطات ) والتي تستغرق كل منها حوالى ثانيتين بأجمالي 120 خطوة في الدقيقة ( 90 ضغطة مقابل 30 نفس في الدقيقة ).
ملحوظة هامة :
يتم استخدام هذه المنظومة ( ضغطة , 2 , 3, نفس ) اذا كان قصور الجهاز التنفسي (compromise of gas exchange ) هو السبب الاول والرئيسي في عمليه الافاقة اما اذا كان قصور القلب (cardiac problem ) هي السبب الاول والرئيسي فيتم استخدام منظومة المعدل الاعلى للضغطات ( 15 ضغطة : 2 نفس ) .
⬅️ اذا استمر معدل ضربات القلب اقل من 60 نبضة في الدقيقة يتم تركيب قسطرة سرة ويتم اعطاء ادرينالين وريد , ومعالجة نقص السوائل , الوقاية من حدوث الاسترواح الهوائي .
خامسا : اعطاء الادوية :
⬅️ اذا استمر معدل ضربات القلب اقل من 60 نبضة في الدقيقة يتم تركيب قسطرة سرة بواسطة طبيب الاطفال ويتم اعطاء الادرينالين المخفف وريد ( الجرعة حسب تعليمات الطبيب ) , ومعالجة نقص السوائل بإعطاء ممددات الحجم حسب تعليمات الطبيب (مثل محلول ملح طبيعي 0,9 % او لبنات الرينجر ) .
ملحوظة :
اذا تطلبت حالة الطفل القيام بعملية التهوية باستخدام الامبوباج لفترة طويلة , يجب وضع انبوبة التغذية (رايل ) لإزالة انتفاخ المعدة حتى لا يضغط على الحجاب الحاجز مما يمنع التمدد الكامل للرئتين .
انهاء عملية الافاقة :
⬅️ توقف جميع اعمال الافاقة اذا لم يتنفس الوليد او ينبض قلبه بعد مرور 15 دقيقة من القيام بمجهودات الافاقة الكاملة , ويتم اعطاء الدعم النفسي المطلوب للام والاهل .
⬅️ اذا استجابة الوليد لأعمال الافاقة , فيجب ان يظل تحت جهاز التدفئة مع الملاحظة , حتى يتم الاطمئنان على استقرار حالته .
⬅️ يمكن اصطحاب الوليد الى وحدة رعاية حديثي الولادة لاستكمال الرعاية المطلوبة اذا لزم الامر , مع الاستمرار في مراقبة العلامات الحيوية وملاحظة أي علامات غير طبيعية مثل ( توقف التنفس , زيادة الجهد المبذول في التنفس , زرقة مركزية ) وابلاغ الطبيب فورا .
الاعتبارات الاخلاقية لعملية الافاقة
⬅️ يتم اخذ موافقة كتابية من الاهل بعدم استكمال عملية الافاقة
⬅️ حسب رأى الطبيب فى الحالات الاتية :
1- اذا كان الطفل اقل من 22 اسبوع رحمى .
2- اذا كان هناك تشوهات وعيوب خلقية شديدة باجزاء متفرقة بجسم الطفل
تقديم العناية الروتينية للوليد بعد ثبات العلامات الحيوية :
◀️ العناية بالحبل السرى
◀️ اعطاء فيتامين ك
◀️ وضع قطرة مطهرة للعين
◀️ المحافظة على استقرار درجة حرارة جسم الوليد
◀️ بدء الرضاعة الطبيعية
◀️ العمل على تقوية صلة الام بوليدها بعد الولادة مباشرة
◀️ تشجيع ملامسة الجلد بين الام والوليد
◀️ اثبات شخصية الوليد
◀️ وزن الوليد
بعد انتهاء خطوات الافاقة :
◀️ يجب التخلص من الادوات التي تم استخدامها للوليد , كل في المكان المخصص له .
◀️ تنظيف وتطهير جهاز التدفئة .
◀️ تطهير الامبوباج والكمامات ونصل المنظار الحنجري .
◀️ القيام بتسجيل مدة الافاقة وما تم فعله لإفاقة الوليد في تذكرة الام او في تذكرة الوليد في حالة دخوله الوحدة .
◀️ استعاضهذ ما تم استخدامه من ادوات بشنطة الافاقة عند الوصول الى وحدة رعاية حديثي الولادة .
- تحديد العمر الرحمى
تعريف العمر الرحمى :
ھو الفترة أو عدد الأسابيع التي يقضيها الجنين داخل رحم الأم وذلك منذ بدء الحمل وحتى الولادة.
أهمية تحديد العمر الرحمى :
1 تصنيف الأطفال حديثى الولادة إلى طفل مكتمل النمو، أو مبتسر، أو طفل مولود بعد اكتمال مدة الحمل.
2. وضع الخطة العلاجیة المناسبة ، فى إطار تحديد العمر الرحمى للطفل، مع ملاحظة وعلاج المضاعفات التى قد يتعرض لها الطفل حديثى الولادة.
3. مقارنة النمو الرحمى حديثى الولادة بالمعدلات الطبيعية للنمو داخل الرحم المعتمدة على العمر الرحمى للطفل.
الوسائل المستخدمة لتحديد العمر الرحمى :
قبل الولادة :
· وذلك عن طريق حساب فترة الحمل من أول يوم لآخر دورة شهرية للأم، أو عن طريق الموجات فوق الصوتيه (السونار).
بعد الولادة :
· وذلك باستخدام مقیاس بالارد الحدیث، ويعد من أكثر الطرق المستخدمة التي یمكن من خلالھا تحدید العمر الرحمي خلال الساعات الأولى بعد الولادة، وذلك عن طریق حساب مجموع درجات النضج العصبي العضلي والنضج الجسماني بھدف تصنیف الطفل حديثى الولادة إلى طفل مكتمل النمو، أو مبتسر، أو طفل مولود بعد اكتمال مدة الحمل.
تحدید العمر الرحمي للطفل حديثى الولادة باستخدام مقیاس بالارد الحدیث (New Ballard Score)
1. يجب أن یكون الطفل ھادئاً وحالته مستقرة.
2. يجب على الممرضة أخذ البيانات الخاصة بالطفل مثل الاسم، وعمرالطفل، ووقت الفحص، والعمر الرحمى .
3. وذلك عن طريق فحص علامات النضج العصبي العضلي والنضج الجسماني وهى كالتالى:
|
علامات النضج العصبي العضلي |
علامات النضج الجسماني |
|
1. وضع الطفل (Posture) |
1. الجلد (Skin) |
|
2. زاوية الرسغ (Square window) |
2. الزغب (Lanugo hair) |
|
3. إرتداد الساعد (Arm recoil) |
3. خطوط بطن القدم (Planter creases) |
|
4. الزاوية المأبضية (Popliteal angle) |
4. الثدى (Breast) |
|
5. علامة الوشاح (Scarf sign) |
5. العين/ الأذن (Eye / Ear) |
|
6. الكعب إلى الأذن (Heal to ear) |
6. الأعضاء التناسلية (Genitals) |
أولاً: فحص علامات النضج العصبي العضلي للطفل، و ينقسم إلى:
1. وضع الطفل (Posture):
یتم ملاحظة وضع الطفل وھو مستلقٍ على ظھره، وإعطاء الدرجة حسب الصورة المشابھة لها كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج العصبى العضلى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
وضع الطفل |
|
|
|
|
|
|
|
2. زاویة الرسغ (Square window):
يُثني كف الید إلى الرسغ، و يتم قیاس الزاویة بین قاعدة إصبع الإبھام و الرسغ، وإعطاء الدرجة حسب الصورة المشابھة لھا كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج العصبى العضلى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
زاوية الرسغ |
|
|
|
|
|
|
|
3. ارتداد الساعد (Arm recoil)
یوضع الطفل على ظھره، ثم یتم ثني الذراع لمدة خمس ثواني، ثم يتم فرد الذراع وتركه ليأخذ الطفل درجة إنثناء للذراع عند الكوع تلقائياً، لیتم التقییم بناءً على درجة انثناء الذراع ، وحساب الزاویة عند مفصل الكوع، وإعطاء الدرجة حسب الصورة المشابھة لھا كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج العصبى العضلى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
ارتداد الساعد |
|
|
|
|
|
|
|
4. الزاویة المأبضیة (Popliteal angle)
یوضع الطفل على ظھره مع خلع الحفاض، بحیث تكون عظام الحوض ملامسة للسریر، وباستخدام إحدى الیدین یتم ثني الساق في اتجاه البطن حتى استرخاء الطفل على هذا الوضع، یلي ذلك محاولة فرد الساق وحساب الزاویة خلف الركبة، وإعطاء الدرجة المناسبة حسب الصورة المشابھة لھا كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج العصبى العضلى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الزاوية المأبضية |
|
|
|
|
|
|
|
5. علامة الوشاح (Scarf sign)
یوضع الطفل على ظھره ، ثم یتم سحب یده عبر الرقبة في اتجاه الكتف المقابل حتى وجود مقاومة محسوسة من الطفل، وإعطاء الدرجة المناسبة مقارنةً بالصورة المشابھة لھا كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج العصبى العضلى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
علامة الوشاح |
|
|
|
|
|
|
|
6. الكعب إلى الأذن (Heal to Ear)
یوضع الطفل على ظھره، ، بحیث تكون عظام الحوض ملامسة للسریر، تمسك القدم بید واحدة، وتسحب بلطف في اتجاه الأذن حتى وجود مقاومة محسوسة من الطفل، وإعطاء الدرجة المناسبة مقارنةً بالصورة المشابھة لھا كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج العصبى العضلى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الكعب إلى الأذن |
|
|
|
|
|
|
|
ثانیًا: فحص علامات النضج الجسماني للطفل، و ينقسم إلى:
1. الجلد (Skin)
یتم ملاحظة الجلد من حیث اللون والسُمك وشفافية الجلد للأوردة الظاھرة كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الجلد |
لزج، شفاف |
جلاتينى، أحمر، و شفاف |
ناعم، وردى، أوردة واضحة |
تقشیر سطحي، أوردة قلیلة |
باھت، تشققات سطحیة، وأوردة قلیلة جدًا |
سمیك، به ثنایا عمیقة، ولا توجد أوردة |
سمیك، مشقق، وبه تجاعید |
2. الزغب (Lanugo Hair)
وھو شعر خفیف مثل الزغب يوجد فى عدة مناطق بجسم الطفل، خاصةً بالجبھة والكتفین والذراعین ومؤخرة الظھر والساقین، ویكون موجودًا بكثرة في الأطفال ناقصى النمو، وقلیلاً جدًا في الأطفال كاملى النمو كالآتي:
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الزغب |
غیر موجود |
خفیف و متناثر |
غزیر
|
خفیف |
بعض المناطق خالیة من الزغب |
معظم المناطق خالیة من الزغب |
|
3. الخطوط بطن القدم (planter creases)
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
خطوط بطن القدم |
طول القدم من الكعب لأصابع القدم أقل من 50 ملليميتر. |
ولا توجد خطوط ببطن القدم
|
خطوط حمراء خفیفة |
الخط العرضي ببطن القدم |
الخطوط تغطي ثُلثي بطن القدم |
الخطوط تغطي بطن القدم تمامًا |
|
4. الثدي (Breast)
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الثدى |
لا ترى هالة الثدى |
هالة الثدى تكاد ترى |
ھالة مسطحة |
ھالة الثدي منقطة، ونسیج الثدي محسوس بقطر 1-2 ملليميتر. |
ھالة الثدي مرتفعة ، ونسیج الثدي محسوس بقطر3-4ملليميتر.
|
ھالة الثدي كاملة، ونسیج الثدي محسوس بقطر5-10 ملليميتر. |
|
5. الأذن و العین (Eye / Ear)
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الثدى |
الجفون ملتحمة |
الجفون غیر ملتحمة، وصیوان الأذن مسطح وضعيف، ولا یرتد بعد انثنائه |
صیوان الأذن طري ، ویرتد ببطء بعد انثنائه |
صیوان الأذن طري ، مُشَكل جیدًا، وسریع الارتداد بعد الانثناء |
صیوان الأذن متماسك یرتد في الحال، مُشَكل جیدًا، به تعرجات، ویثنى بصعوبة
|
صیوان الأذن غضروفي ومتماسك |
|
6. الأعضاء التناسلیة (Genitals)
الأعضاء التناسلیة الذكریة
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الذكر |
كیس الصفن مسطح وأملس |
كیس الصفن فارغ مع وجود تعرجات قلیلة جدًا به. |
الخصیتان في القناة الإربیة، مع وجود تعرجات قلیلة جدًا على كیس الصفن |
الخصیتان أعلى الصفن، وتوجد تعرجات قلیلة بكیس الصفن |
الخصیتان في قاع كیس الصفن، وتوجد به تعرجات كثیرة |
الخصیتان تتدلیان في كیس الصفن، وتوجد به تعرجات عمیقة |
|
الأعضاء التناسلیة الأنثویة:
|
العلامة |
درجة النضج الجسمانى |
||||||
|
-1 |
صفر |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
الأنثى |
بروز البظر، وتسَطُح الشفرتین الداخلیتین |
بروز البظر، والشفرتان الداخلیتان صغیرتان |
بروز البظر والشفرتین الداخلیتین |
الشفرتان الداخلیتان والخارجیتان متساویتان في البروز |
الشفرتان الخارجیتان أكبر من الشفرتین الداخلیتین |
الشفرتان الخارجیتان تغطیان تمامًا البظر والشفرتین الداخلیتین |
|
ثالثًا: حساب العمر الرحمي :
· یتم حساب المجموع الكلي لدرجات النضج العصبي العضلي والنضج الجسماني.
· یتم مقارنة مجموع الدرجات المحسوبة من قبل في عمود الدرجات(Maturity rating) وتحدید العمر الرحمى للطفل بما يقابلة فى العمود الآخر بالأسابيع.
رابعاً: تصنیف الطفل حدیثي الولادة :
· یتم تقییم وتسجیل الوزن بالجرامات، والطول ومحیط الرأس بالسنتیمترات.
· یتم تحدید مدى تناسب الوزن والطول ومحیط الرأس مع العمر الرحمي للطفل من خلال منحنیات النمو داخل الرحم.
· یُصنف الأطفال حدیثوا الولادة حسب العمر الرحمي وحسب الوزن عند الولادة بالنسبة للعمر الرحمي.
أولا: تصنیف الأطفال حديثى الولادة حسب العمر الرحمي:
|
· الطفل ناقص النمو (Premature infant) |
ھو الطفل الذى يولد قبل إتمام ٣٧ أسبوع من الحمل، بغض النظر عن وزن الولادة. |
|
· الطفل مكتمل النمو (Full term infant) |
ھو الطفل الذى يولد من 37 حتى 42 أسبوع من الحمل، بغض النظر عن وزن الولادة. |
|
· الطفل بعد إكتمال فترة الحمل (Post term infant) |
ھو الطفل الذى يولد بعد 42 أسبوع من الحمل، بغض النظر عن وزن الولادة. |
ثانیًا: تصنیف الطفل حسب مدى تناسب الوزن مع العمر الرحمى:
|
· صغير عن العمر الرحمى (SGA)
|
ھو الطفل الذى الذي یقع وزنه على منحنى الوزن داخل الرحم أقل من ١٠%. |
|
· مناسب للعمر الرحمى (AGA)
|
ھو الطفل الذى يقع وزنه على منحنى الوزن داخل الرحم ما بین 10% إلى 90%. |
|
· كبير عن العمر الرحمى (LGA)
|
ھو الطفل الذى يقع وزنه على منحنى الوزن داخل الرحم أكبر من٩٠%. |
استثناء عند حساب العمر الرحمي :
إذا كان الطفل غير مستقر في الساعات الأولى للولادة، أو لازال متأثرًا بالأدویة المخدرة التي تم إعطاؤھا للأم أثناء الولادة بصورة تتعارض مع تقييم النضج العصبي العضلي، ففي ھذه الحالة یمكن حساب درجات النضج الجسمانى فقط ×2 للحصول على المجموع الكلى للدرجات و مقارنته بالجدول للحصول على العمر الرحمي للطفل بالأسابیع. و عند تحسن مستوى الیقظة و أصبح الطفل أكثر استقرارًا في خلال ٧٢ ساعة، فیمكن إعادة تقييم النضج العصبي العضلي، والحصول على المجموع الكلي ومقارنته بالجدول للحصول على العمر الرحمي للولید بالأسابیع.
خريطة منحنيات النمو داخل الرحم
- تنظیم درجة حرارة الولید
تنتظم درجة حرارة الجسم عندما یحدث اتزان بین معدل الحرارة المفقودة والمكتسبة. وإذا زاد معدل فقد الحرارة عن معدل اكتسابھا أو انتاجھا، یحدث انخفاض في درجة حرارة الجسم والعكس. لذلك یصبح التحكم في البیئة التي یتواجد بھا الولید ھدفًا رئیسًا للقائمین على رعایة الأطفال حدیثي الولادة من أجل الإبقاء على درجة الحرارة الداخلیة لجسمھ حول معدلھا الطبیعي، وللتقلیل من معدل الطاقة المفقودة.
الظروف البیئیة الحراریة المعتدلة :
ھي الظروف البیئیة التي تستقر فیھا درجة الحرارة الداخلیة لجسم الولید حول معدلھا الطبیعي ما بین 36,5 - 37,5 °م بأقل معدل فقد للطاقة، وأقل معدل استھلاك للأكسجین.
الطرق التي یتم من خلالھا فقدان درجة حرارة الجسم الداخلیة :
i. التبخیر
· یحدث انخفاض في درجة حرارة جسم الولید بھذه الطریقة عندما یترك أي سائل مثل ماء الاستحمام أو السائل الأمنیوسي على جلده دون تجفیفه بمنشفة قطنیة جافة.
· الإجراء الوقائي المتبع :
◀️ تجفیف جسم الولید بفوطة ناشفة جیدًا بعد الولادة، بعد الاستحمام، وخصوصًا منطقة الرأس.
ii. الاتصال
· إذا حدث اتصال مباشر بین جلد الولید وأي سطح صلب بارد، خاصةً إذا كان جسمًا أو سطحًا معدنیًا، فإن درجة حرارة جسمه ستنخفض من خلال اكتساب الجلد جزء من برودة ھذا السطح، وإعطائھ جزء من درجة حرارة الجسم.
· أمثلة على فقد الحرارة عن طریق الاتصال:
◀️ وضع الولید على مرتبة أو ترابیزة باردة.
◀️ وضع الولید على میزان ستانلس أو على اللوح المعدني الخاص بعمل الأشعة بدون وضع طبقة قماش عازلة بین جلد الولید وبین ذلك السطح.
◀️ وضع السماعة بعد مسحھا بالكحول مباشرًة على جلد الولید دون تدفئتھا.
· الإجراء الوقائي المتبع:
◀️ یجب التأكد من وضع طبقة قماش عازلة بین جسم الولید وبین أي سطح صلب سیلاصق جلده.
iii. الانعكاس
· یحدث انخفاض في درجة حرارة جسم الولید بھذه الطریقة عندما یتعرض لتیارات ھوائیة، حیث یتم استبدال طبقة الھواء الدافئة الملاصقة لجسم الولید بطبقه أخرى باردة نتیجة التعرض لتیار الھواء، فتكتسب ھذه الطبقة بدورھا جزءً من درجة حرارة الجسم، ویحل محلھا طبقة أخرى باردة، وھكذا طالما استمر تعرض الولید للتیارات الھوائیة.
· أمثلة عن فقد الحرارة عن طریق الانعكاس:
◀️ تعرض الولید لمصدر أكسجین یحوي ماء بارد بالمرطب.
◀️ تعرض الولید للتیارات الھوائیة، مثل مكیف الھواء أو المروحة.
· الإجراء الوقائي المتبع:
◀️ إبعاد الولید عن أي مصدر للتیارات الھوائیة.
◀️ وضع ماء دافئ في مرطبات الأكسجین مع تغییره باستمرار كلما فقد درجة حرارته
iv. الاشعاع
· یحدث انخفاض في درجة حرارة الجسم بھذه الطریقة عندما یشع جسم الولید جزء من درجة حرارتھ لجسم آخر صلب قریب منه أقل منه في درجة الحرارة، دون أن یحدث بینھما اتصال مباشر.
· مثال على فقد الحرارة عن طریق الإشعاع:
◀️ وضع حضانة الولید بجوار الحائط دون ترك المسافات المفروضة (١ متر من الاتجاھات الأربعة للحضانة)
· الإجراء الوقائي المتبع:
◀️ مراعاة ضبط درجة حرارة غرفة الولادة على الدرجة الملائمة (ما بین ٢٤ –٢٦ °م) .
◀️ وضع الحضانات بمنتصف الغرفة كلما أمكن ذلك، وإبعادھا عن الحائط بالمسافة المفروضة.
اضطرابات تنظیم درجة حرارة الجسم :
تظھر إما في صورة انخفاض أو ارتفاع في درجة حرارة الجسم.
أولاً: انخفاض درجة الحرارة :
ھي انخفاض درجة حرارة الجسم الداخلیة للولید عن36,5 °م
الأسباب
· برودة البیئة الخارجیة المحیطة بالولید بسبب عدم مراعاة ضبط درجة حرارة غرفة الولادة على الدرجة الملائمة ( 24 – 26 °م)
· عدم الحفاظ على درجة حرارة الولید فور ولادته ، خصوصًا إذا كان مبتسرًا، حیث تنخفض درجة حرارة الولید ١°م مباشرةً بعد الولادة، ومن أمثلة ذلك:
◀️ عدم وضع الولید تحت السیرفو الذي تم تشغیله وتدفئته مسبقاً أثناء القیام بالعنایة الفوریة بعد الولادة.
◀️ التأخر في تجفیف الولید، أو ترك الفوط المبللة تحته .
◀️فصل الولید عن أمه .
◀️ عمل حمام للولید بعد الولادة مباشرةً، حتى وإن كان ذلك بماء دافئ.
◀️ إلباس الولید ملابس خفیفة أو غیر كافیة.
الموالید الأكثر عرضة لانخفاض درجة الحرارة
· ناقصوا الوزن والنمو
· الذین یعانون من انخفاض مستوى الجلوكوز في الدم
· الذین یعانون من الاختناق الولیدي
· الذین یعانون من التسمم الدموي
· الذین یعانون من عیوب خلقیة في القلب أو في الجھاز الھضمي مثل : خروج محتویات البطن مع الحبل السري
· الذین یعانون من حدوث تكسیر في كرات الدم الحمراء فور عملیة الولادة بسبب عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید
· الذین یعانون من صعوبة التنفس
الأعراض الدالة على انخفاض درجة حرارة جسم الولید
أعراض مبدئیة
· الإحساس ببرودة جلد الولید عند ملامسته، خصوصًا الأطراف وظھور زرقة طرفیة.
· ضعف القدرة على المص، أو فقد القابلیة للرضاعة.
· ظھور علامات صعوبة التنفس ) زیادة معدل التنفس ( مع زیادة معدل ضربات القلب.
· خمول وبكاء ضعیف.
· تغیر لون الجلد من الشحوب والزرقة إلى المبرقش.
أعراض متأخرة
· مع استمرار انخفاض درجة حرارة جسم الولید، من الممكن حدوث الآتي:
◀️ نوبات من توقف التنفس
◀️ انخفاض معدل ضربات القلب
◀️ نقص مستوى الجلوكوز بالدم
◀️ زیادة نسبة حموضة الدم
◀️ نزیف بالمخ أو نزیف رئوي
◀️ تصلب الأنسجة الدھنیة تحت الجلد (Sclerema neonatorum)
ثانیا: ارتفاع درجة الحرارة
ھي ارتفاع درجة حرارة الجسم الداخلیة للولید عن 37.5 °م
الأسباب
· تعرض الولید لدرجة حرارة عالیة من البیئة المحیطة به.
· الإفراط في تدفئة الولید، من خلال رفع درجة حرارة الحضانة عن المعدل المطلوب .
· تعرض الولید لجھاز العلاج الضوئي، دون إعادة ضبط درجة حرارة الحضانة لتتناسب مع الحرارة المنبعثة من جھاز العلاج الضوئي
· الجفاف الشدید
· التسمم الدموي
· النزیف المخي
الأعراض الدالة على زیادة درجة حرارة جسم الولید
· جلد الولید دافئ عند ملامسته ویبدو متوردًا في بادئ الأمر، ثم یصبح لونھ باھتًا بعد ذلك .
· زیادة معدل ضربات القلب
· زیادة معدل التنفس
· تھیج الولید
دور الممرضة في الحفاظ على درجة حرارة الولید
1- في حجرة الولادة
· تھیئة بیئة دافئة لاستقبال الولید بعیدة عن أي مصدر للتیارات الھوائیة، مع مراعاة ضبط درجة حرارة غرفة الولادة على الدرجة الملائمة ما بین( ٢٤ - ٢٦ °م ) .
· ضبط المصدر الحراري ) السیرفو( على وضع التشغیل بمجرد دخول الأم إلى غرفة الولادة قبل ولادة الطفل ( بحوالي ١٠ - ٢٠ دقیقة) .
· تجفیف الولید جیدًا بعد الولادة مباشرةً، مع مراعاة عدم ترك الفوط المبللة تحته .
· وضع الولید ملاصقًا لجلد الأم بعد الولادة، قدر الإمكان.
2- في وحدة رعایة حدیثي الولادة
عند استقبال الولید بوحدة رعایة حدیثي الولادة، یجب اتباع الآتي :
· یجرد الولید من الملابس، فیما عدا الحفاض، ویوضع في المنتصف تحت المصدر الحراري ) السیرفو)
· یُثبت مجس الحرارة على جلد البطن ) في الناحیة الیمنى العلیا) .
· ضبط درجة حرارة السیرفو على 3,5 °م.
· تقاس درجة حرارة الولید كل نصف ساعة - ساعة أو حسب تعلیمات الطبیب، حتى تصبح حول معدلاتھا الطبیعیة.
عند دخول الولید إلى وحدة رعایة حدیثي الولادة، یجب اتباع الآتي :
· متابعة درجة حرارة الولید كل 3- 4 ساعات، وضبط درجة حرارة الحضانة حسب عمر ووزن الولید ( جدول 8- 1 ) .
· یجب وضع الحضانة بعیدًا عن أشعة الشمس أو أي مصدر للتیارات الھوائیة.
· عدم فتح أبواب الحضانة إلا عند الضرورة.
· یجب متابعة الحرارة إذا وضع الولید تحت العلاج الضوئي، لتجنب حدوث زیادة بدرجة حرارته .
( جدول 8- 1 ) الظروف البیئیة الحراریة المعتدلة ) تنظیم درجة حرارة الحضانة )
|
العمر والوزن |
حرارة الحضانة (درجة مئویة)
|
|
|
البدایة |
تتراوح بین |
|
|
من ٠ - 6 ساعات ◀️ أقل من ١٢٠٠ جم ◀️ ١٥٠٠ جم – ١٢٠٠ ◀️ ٢٥٠٠ جم – ١٥٠١ ◀️ أكثر من ٢٥٠٠ جم |
◀️ 35 ◀️ ٣٤,١ ◀️ ٣٣,٤ ◀️ ٣٢,٩ |
◀️ 34.4-35 ◀️ 33.9-34.4 ◀️ 32.8-33.8 ◀️ 32-33.8 |
مسح الألم وتقييم واعاده تقييم الالم والتعامل معه
|
مسح الألم والتقييم وإعادة التقييم والتعامل معه |
|||
|
رقم السياسة |
ICD.19 |
القسم |
جميع الأقسام |
|
رقم الإصدار |
الأول |
عدد الصفحات |
6 |
|
تاريخ الاعتماد |
تاريخ التفعيل |
تاريخ المراجعة |
|
|
|
|
|
|
السياسة:
· تلتزم المستشفى بتوضيح عملية تقييم وإعادة التقييم وعلاج الألم.
الغرض:
· توضيح عملية تقييم وإعادة التقييم وعلاج الألم.
التعريفات:
· تقييم الألم: جمع البيانات وحصر المعلومات اللازمة عن الألم الذي يشعر به المريض والذي يشمل درجة الألم، وشدته، ونوعه، ومكانة.
· إعادة التقييم: إعادة التقييم يعتمد على تشخيص حالة المريض والرعاية المقدمة له ومدى استجابته لأي راية سابقة.
الإجراءات:
أ- أداة مسح الألم (pain screening tool):
· يتم عمل فحص مبدئى للألم اثناء عمل الفحص الشامل المبدئي (INITIAL ASSESSMENT) للمريض خلال ساعتين من دخوله القسم بالمستشفى ويتم تسجيله في نموذج الفحص التمريضي المبدئي.
ب- جميع عناصر تقييم الألم التي تشمل طبيعة المكان وشدة الألم:
· تقوم الممرضة المسئولة عند دخول المريض للمستشفى بتقييم الألم للمريض في نموذج تقييم الألم.
· تقوم الممرضة المسئولة بتقييم الألم من حيث (مكان ونوع وشدة الألم) باستخدام نموذج تقييم الألم عند دخول المريض كالآتي:
o تقييم مكان الألم:
o تقييم حدة الألم (أداة قياس الألم):
0. - مقياس Flacc :
يستخدم لتقييم الألم فى الأطفال من 3 شهور الى 6 سنوات و المرضى فاقدي الوعي .
· يسجل المقياس من ( 0 الى 10 )
· الوجه :
· فى حالة عدم وجود تعبير معين أو يكون وجه مبتسم يأخذ 0
· فى حالة التجهم فى بعض الأحيان أو غير معتم يأخذ 1
· فى حالة وجه عبوس ثابت ، الفك مشقوق يأخذ 2
· الأرجل :
· فى حالة الوضع العادى او ارتياح الجسم يأخذ 0
· فى حالة اذا كانت الأرجل مضطربة ، لا تهدأ ، مشدودة يأخذ 1
· فى حالة الركل بالرجل أو رفعها يأخذ 2
· النشاط :
· فى حالة جلوسه هادئ ، وضعه العادى ، يتحرك بسهولة يأخذ 0
· فى حالة الضغط والتحول للأمام والخلف والتوتر يأخذ 1
· قى حالة الصلابة أو الرجيج يأخذ 2
· البكاء :
· فى حالة عدم البكاء ( أثناء الاستيقاظ أو النوم ) يأخذ 0
· فى حالة ان يشتكى أو يبكى والشكوى من حين الى آخر يأخذ 1
· فى حالة البكاء بثبات ، صراخ أو تنهدات ، شكاوى متكررة يأخذ 2
· التماسك :
· فى حالة انه فى حالة استرخاء يتم اعطاء 0
· فى حالة الاطمئنان من خلال اللمس أو المعانقة أو التحدث من حين الى آخر يتم اعطاء 1
· فى حالة انه من الصعب ارضاؤه يتم اعطاء 2
◀️ الأطفال حتي 3 شهور:
⬅️ تقوم الممرضة باستخدام تقييم CRIES ويشمل :
◀️ البكاء :
⬅️ عدم البكاء = 0
⬅️ بكاء بصوت عالي النبره = 1
⬅️ البكاء مع عدم القدرة علي السيطرة لتوقف البكاء = 2
◀️ يحتاج أكسجين في حالة تشبع الاكسجين اقل من 95 % :
⬅️ لا يحتاج اكسجين = 0
⬅️ يحتاج اقل من 30% من الاكسجين = 1
⬅️ يحتاج اكثر من 30% من الاكسجين = 2
◀️ زيادة معدلات العلامات الحيوية
⬅️ معدل النبض وضغط الدم طبيعي = 0
⬅️ معدل النبض وضغط الدم مرتفع وأقل من 20 % من المعدل الطبيعي = 1
⬅️ معدل النبض وضغط الدم أكثر من 20 % من المعدل الطبيعي = 2
◀️ التعبيرات
⬅️ تعبير الوجه طبيعي = 0
⬅️ تعبير الوجه مكشر = 1
⬅️ تعبير الوجه مكشر ولكن ناخر في تنفسه (يتنفس بصوت ) = 2
◀️ النوم
⬅️ الطفل نومه منتظم = 0
⬅️ الطفل يستيقظ علي فترات متكررة = 1
⬅️ الطفل مستيقظا باستمرار = 2
⬅️ تقوم الممرضة بإبلاغ الطبيب بنتيجة الألم اذا كانت الدرجة اكثر من 3
⬅️ يقوم الطبيب باعطاء علاج دوائى اذا كانت درجه الألم اكثر من5
◀️ طفل من 3 شهور الي ست سنوات :
⬅️ تقوم الممرضة باستخدام تقييم FLACC scale ويشمل (تعبيرات الوجه – حركة الساقيين - النشاط الحركي - البكاء - الهدوء والاطمئنان).
تقوم الممرضة بإبلاغ الطبيب بنتيجة الألم اذا كانت الدرجة اكثر من 3.
◀️ طفل من عمر يوم الي 3 اشهرCRIES :
⬅️ البكاء ( لا - بكاء عالي النبره – عدم السيطرة علي البكاء )
⬅️ يحتاج اكسجين في حالة تشبع الاكسجين أقل من 95 %(لا - يحتاج اقل من نسبة أكسجين 30 % - يحتاج أكثر من نسبة أكسجين 30 % )
⬅️ زيادة معدلات العلامات الحيوية ( عدم تغير معدلات النبض والضغط اقل من الطبيعي - زيادة معدل النبض والضغط أقل من او يساوي 20 % من الطبيعي - زيادة معدلات النبض والضغط أكثر من 20 % )
⬅️ التعبيرات ( لا - مكشر - مكشر ويئن ).
⬅️ عدم النوم ( لا - مستيقظ علي فترات متكررة - مستيقظ باستمرار).
◀️ تقوم الممرضة بتسجيل تقييم الألم في نموذج تقييم الألم pain assessment
ج- معدل إعادة تقييم الألم:
· يتم إعادة تقييم الألم لمعرفة مدى إستجابة المريض لخطة العلاج الموضوعة.
· تقوم الممرضة بإعادة تقييم الألم وتسجيله في النموذج السابق كالتالي:
o كل شفت.
o عند احساس المريض بألم.
o قبل العملية الجراحية.
o بعد العملية الجراحية.
o بعد إعطاء علاج الألم بساعه.
o حسب أوامر الطبيب.
د- بروتوكولات التعامل مع الألم
· علاج الألم:
o يقوم الطبيب المعالج بوضع خطة علاج الألم حسب بروتوكول علاج الألم ويسجل ذلك في ملاحظات الطبيب الإكلينيكية وكتابة الأوامر في نموذج أوامر الطبيب.
o تقوم الممرضة بتسجيل خطة العلاج في نموذج تقييم الألم في المكان المخصص لها.
o تقوم الممرضة المسئولة بتنفيذ خطة العلاج والمتابعة طبقاً للنموذج الخاص بالألم وتعليمات الطبيب.
· تثقيف المريض وذويه:
o يتم إعطاء معلومات عن:
o كيفية قياس درجة الألم وطرق العلاج المتاحة.
o قائمة العلاج شاملة (الجرعة – التكرار – الطريقة).
o تأثير ومفعول العلاج والأثار الجانبية محتملة الحدوث.
· خطة الخروج:
o جميع مرضى الخروج يتم عمل لهم خطة العلاج للألم.
المرفقات:
· نموذج تقييم وإعادة تقييم الألم.
· نموذج التقييم التمريضي المبدئي.
· بروتوكول علاج الألم.
- تنفیذ خطة العلاج
إن تنفیذ خطة العلاج من المھام الرئیسة التي تقوم بھا الممرضة، والتي تحملھا كثیرًا من المسئولیات مع الطبیب، ویجب أن تشتمل خطة العلاج بوحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة على البنود التالیة:
⬅️ متابعة الوظائف الحیویة، والقیام بالملاحظات الإضافیة المطلوبة من قبل الطبیب وتدوینھا.
⬅️ تغذیة الولید، وحساب كمیات السوائل والسعرات الحراریة.
⬅️ الأدویة المطلوب إعطاؤھا، حسب حاجة الولید.
⬅️ التدخلات الخاصة )مثل إعطاء الأكسجین، العلاج الضوئي، العلاج الطبیعي، تغییر الدم، نقل الدم أو مشتقاته، وسائل منع الألم، التحضیر لعملیة جراحیة، أو متابعة ما بعد التدخل الجراحي...إلخ(
الخطة الیومیة لإعطاء الدواء :
في الوقت الذي یقوم فیھ الطبیب بتحدید نوع الدواء وحساب الجرعة، تقوم الممرضة بصرف الدواء، وتحضیره، وإعطائه. بالتالي یجب أن تكون الممرضة على قدر كبیر من الخبرة والمعرفة بأنواع الأدویة المختلفة، والأعراض الجانبیة المصاحبة لكل دواء، وكذلك الاحتیاطات اللازمة قبل، وأثناء، وبعد إعطاء الدواء.
أولاً: صرف الدواء :
⬅️ تقوم الممرضه المكلفة باعطاء العناية التمريضيه لحديث الولاده طبقا لتوزيع المهام بمراجعة نموذج العلاج الخاص بالطفل سواء الورقي او الاليكتروني للتأكد من ايقاف او استمرار الادويه او تعديل الجرعات المطلوبه او اضافة اي ادويه ويتم تسليم نموذج تنفيذ العلاج الورقي للصيدليه المختصه بصرف الادويه للقسم وايضا يتم تسميع نموذج العلاج المطلوب من الطبيب في الصيدليه لاعطاء اذن بالصرف وتقوم الصيدليه بدورها بتحضير الادويه وتسليمها الى الممرضه المسؤله عن الطفل سواء ان تم الصرف بنظام الجرعه الواحده او بالجرعات اليوميه
⬅️ ثانیا: تحضیر الدواء :
⬅️ تقوم الممرضة المسئولة عن تحضیر المحالیل بالوحدة بتحضیر الدواء أیضًا، تحت تعقیم كامل، وباتباع قواعد مكافحة العدوى او يتم تحضير المحاليل في وحدات Laminar air flow
⬅️ قبل تحضیر الدواء، یجب على الممرضة المسئولة مراعاة الآتي:
- مراجعة تاریخ صلاحیة الدواء.
- الفحص الدقیق للعبوة، بحیث تكون خالیة من الشقوق والشروخ، وكذلك ملاحظة الدواء، بحیث یكون مستقرًا في الشكل، والتكوین، واللون.
- تحلیل عدد مناسب من العبوات المختلفة، للأدویة المختلفة التي تغطي احتیاجات الجرعة لكل الأطفال بالوحدة، ویتم ذلك بتنسیق مواعید تنفیذ خطة إعطاء الدواء.
⬅️ تقوم الممرضة بكتابة البیانات كاملةً على العبوة بعد تحلیلھا )تاریخ وساعة التحلیل. (
⬅️ یفضل استخدام الأمبولات ذات الجرعة الواحدة، عن استخدام زجاجات الأدویة ذات الجرعات المتعددة.
⬅️ إذا كانت ھناك ضرورة لاستخدام زجاجات الأدویة ذات الجرعات المتعددة، یجب دائمًا استعمال إبرة سرنجة معقمة لاختراق الحاجز المطاطي على مدخل الزجاجة.
⬅️ قبل سحب الجرعات من زجاجة الدواء ذات الجرعات المتعددة، یتم مسح مدخل الزجاجة باستخدام قطعة قطن مبللة بالكحول.
⬅️ یتم استخدام سرنجة جدیدة معقمة في كل مرة یتم فیھا سحب جرعة الدواء من زجاجة الدواء ذات الجرعات المتعددة.
⬅️ یجب غسل الأيدي روتينيا اوالفرك بالكحول قبل تحضير المحاليل والادويه
ثالثًا: دور الممرضة أثناء إعطاء الدواء :
⬅️ تقوم الممرضة بإعطاء الدواء بالجرعة المحددة، في الوقت المحدد، وبالطریقة السلیمة، حسب إرشادات الطبیب كالآتي:
⬅️ قراءة الوصفة بعنایة شدیدة من تذكرة الولید.
⬅️ كتابة الوصفة في بطاقة العلاج.
⬅️ سحب الجرعة في المكان المخصص لتحضیر الدواء، باتباع قواعد مكافحة العدوى أثناء التحضیر.
⬅️ مراعاة عدم خلط الأدویة، خوفاً من حدوث التفاعلات الكیماویة التي قد تكون ضارة بجسم الولید.
⬅️ استخدام سرنجة جدیدة لكل دواء.
⬅️ التأكد مرة أخرى من الجرعة قبل حقن الدواء بالكانیولا.
⬅️ مراجعة القواعد العشر لإعطاء الدواء بطریقة صحیحة )العشر الصحيحه( وھي:
o الدواء الصحيح.
o المريض الصحيح.
o الجرعة الصحيحة.
o الطريقة الصحيحة.
o الوقت الصحيح.
o التكرار الصحيح.
o التسجيل الصحيح.
o الفاعلية المطلوبة .
o حق الرفض (لاهل الطفل)
o حق التعلم (لاهل الطفل)
الاحتیاطات الواجب اتباعھا :
⬅️ یتم استخدام الأمبول المحلل بماء معقم فقط، ولیس بمحلول ملح.
⬅️ یجب التأكد من استقرار العلامات الحیویة للولید قبل، وبعد إعطاء الدواء.
⬅️ بعض الأدویة مثل اللانوكسین، لا یمكن إعطاؤھا إذا قل معدل ضربات قلب الولید عن ١٠٠ دقة/ دقیقة.
⬅️ بعض الأدویة مثل اللازكس لابد من قیاس الضغط قبل إعطائھا، وكذلك متابعة كمیة البول یومیًا، حیث أنھ مدر للبول، مما یعرض الولید للجفاف وفقد كمیة من الأملاح )الصودیوم والبوتاسیوم( من جسمه .
⬅️ بعض الأدویة یجب إعطاؤھا ببطء شدید في الورید، مثل الكالسیوم، وبیكربونات الصودیوم.
⬅️ متابعة معدل ضربات القلب أثناء إعطاء بعض الأدویة ، مثل الكالسیوم.
⬅️ یجب على الممرضة عمل اختبار حساسيه تبعا لاوامر الطبيب وملاحظة الحالة العامة للولید، أثناء، وبعد إعطاء الدواء، لاكتشاف أي رد فعل غیر متوقع للدواء مثل الحساسیة للدواء )والذي یظھر في صورة طفح جلدي، تغیر لون الجلد، أو اختلاف في العلامات الحیویة( وبالتالي یتم وقف إعطاء الدواء مباشرةً، وإبلاغ الطبیب لإتخاذ اللازم وابلاغ مسىول اليقظه الدوائيه بالمستشفى و الابلاغ عن الحادث عن طريق عمل Occurrence Variance Report ورفعه الى قسم الجوده .
⬅️ عدم إعطاء جرعة سقطت سھوًا، إلا بأمر الطبیب.
⬅️ تدوین الدواء الذي تم إعطاؤه بتذكرة المریض.
القواعد المتبعة لإعطاء جرعة دواء عن طریق الجھاز الھضمي أدویة الشُرب( :
⬅️ یجب استعمال مُعایر الدواء لقیاس كمیة الدواء السائل المعطى .
⬅️ تنظیف فوھة قنینة الدواء جیدًا بعد الاستعمال.
⬅️ إذا كان الدواء على ھیئة نقط، فیجب تقطیر العدد المطلوب من النقط، أو استعمال مقیاس الحجم.
⬅️ رفع مُعایر الدواء بمستوى العین عند سكب الدواء من القنینة.
⬅️ عدم استعمال الأدویة عندما یحدث أي تغییر في لونھا أو مكوناتھا، والتأكد من تاریخ الصلاحیة.
الأخطاء الشائعة :
ھناك العدید من الأخطاء الشائعة التي یمكن أن تحدث نتیجة إعطاء الدواء بطریقة خاطئة. ولذلك یجب على جمیع الممرضات الالتزام عند التعامل مع الدواء، كما یجب على رئیسة الوحدة تنمیة معرفتھن الدوائیة باستمرار.
الخطأ في إعطاء الدواء :
ھو خطأ في وصف أو تركیب الدواء، أو تحدید جرعة الدواء المطلوبة لإحداث الأثر العلاجي المطلوب، أو من الممرضة )قبل، وأثناء، أو بعد إعطاء الدواء( ویُؤدي إلى نتائج سلبیة.
الأخطاء الشائعة أثناء أعطاء الدواء :
⬅️ الجرعة الخاطئة: نتیجة خطأ من الطبیب، سھو من الصیدلي، أو عدم وعي الممرضة.
⬅️ الدواء الخاطئ: وینتج عن التداخل في أسماء الأدویة، الإھمال في قراءة التذكرة الطبیة، أو الإھمال في صرف الدواء.
⬅️ الخلط بین أدویة مشابھة الشكل أو اللون نتیجة عدم وضوح البیانات المدونة على بطاقة الدواء.
⬅️ صرف الدواء لولید آخر: نتیجة للتشابه في الأسماء، أو السھو.
⬅️ عدم دقة المواعید في إعطاء الجرعات.
⬅️ إعطاء دواء واحد كیمیائیًا تحت اسمین تجاریین مختلفین بجرعات زائدة.
طرق منع أخطاء إعطاء الدواء :
⬅️ یقظة الممرضة، ومعرفتھا للجرعة قبل إعطاء الدواء للولید، ومراجعة الطبیب والصیدلي.
⬅️ قراءة كل كلمة من التعلیمات الطبیة بكل دقة واھتمام.
⬅️ التأكد من صرف الدواء المطلوب من الصیدلیة؛ بأن یكون الاسم مطابقًا، وبالكمیة المطلوبة.
⬅️ عند تشابه أسماء طفلین أو أكثر في آن واحد، لابد من تمییز كل منھم وفقا لسياسه تعريف المريض
⬅️ ملاحظة دقة المواعید في إعطاء الجرعات )لأن الجرعات محسوبة على أساس زمني، حیث یبدأ تأثیر الجرعة الثانیة مباشرةً بعد انتھاء مفعول الجرعة الأولى، وھكذا....)
⬅️ مراجعة الاسم، والبیانات المبینة على بطاقة الدواء.
الإجراءات المتبعة عند حدوث أي خطأ أثناء إعطاء الدواء :
⬅️ تقییم حالة الولید فورًا، وتقییم مدى خطورة الأعراض الجانبیة، والمضاعفات.
⬅️ یجب تصنیف مستوى الخطورة فورًا.
⬅️ یجب إبلاغ رئیسة الوحدة والطبیب المعالج فورًا لمناقشة الإجراءات المتبعة لعلاج الولید.
⬅️ یجب كتابة تقریر ووصف شامل لحالة الولید، والإجراءات العلاجیة التي تم اتخاذھا لإنقاذ حیاته
- التدوین في تذكرة الولید والسجلات الطبیة
أولاً: بیانات الدخول والتاریخ المرضى :
تدوین بیانات الولید
⬅️ اسم الولید، واسم الأب، واسم الأم
⬅️ نوع الولید
⬅️ العمر الرحمي للولید
⬅️ العنوان
⬅️ رقم تلیفون الأھل
تدوین بیانات الولادة
⬅️ تاریخ الولادة، ومكان الولادة، ونوع الولادة
⬅️ خطوات الإفاقة ومقیاس أبجار، إذا تمت الولادة داخل المستشفى
⬅️ اضافة البيانات الخاصة بالتطعيمات (اسم التطعيم –تاريخ التطعيم –ملاحظات)
ü 2-تقييم الالم باستخدام نموذج (cries)لتقييم الالم لحديثى الولاده
ü 3-تحديد نوع الحساسية ان وجدت ( دوائية –غذائية –جلد-غير معروفة )
ü 4-عيوب خلقية (الراس-الفم-الاطراف-الانف-العينين-الجسم –اخرى......
تدوین بیانات الأم
⬅️ السن
⬅️ صلة القرابة بین الأب والأم
⬅️ إصابة الأم بالأمراض المزمنة )السكري، ضغط الدم، أمراض القلب، الدرن...إلخ(
⬅️ إصابة الأم بالحمى أثناء الحمل
⬅️ حدوث انفجار مبكر لجیب المیاه
⬅️ فصیلة الأم ومعامل ریزوس
⬅️ عدد مرات الحمل والولادة السابقین
⬅️ المتابعة الطبیة أثناء فترة الحمل
⬅️ ولادة سابقة لأطفال مبتسرین أو مصابین بأي أمراض
⬅️ وجود أمراض وراثیة بالعائلة
ثانیًا: بیانات المتابعة الیومیة للولید :
العلامات الحیویة
⬅️ تدوین معدل التنفس، وجود انجذاب صدري، نتة، أو توقف بالتنفس كل ٣ ساعات.
⬅️ تدوین درجة الحرارة كل ٣ ساعات.
⬅️ تدوین معدل وانتظام ضربات القلب كل ٣ ساعات.
⬅️ تدوین قیاسات ضغط الدم كل ٣ ساعات، إذا كانت حالة الولید مستقرة، وكل ساعة، إذا كان الولید على جھاز التنفس الصناعي.
⬅️ یتم قیاس وتدوین العلامات الحیویة للولید بعد العملیات الجراحیة بمعدل كل ١٥ دقیقة لمدة ساعة، ثم كل ٣٠ دقیقة لمدة ساعة، ثم مرة كل ساعة حتى تستقر.
قیاسات النمو
⬅️ تدوین وزن الولید مرة یومیًا، ومرتین إذا كان الولید أقل من ١٠٠٠ جم، وتسجیلھا على منحنى الوزن.
⬅️ تدوین طول الولید عند الدخول، ومرة كل أسبوع.
⬅️ تدوین محیط الرأس عند الدخول، ومرة أسبوعیاً، أو یومیًا في حالات نزیف المخ، أو استسقاء الرأس، أو الاختناق الولیدي.
⬅️ تدوین محیط البطن كل مناوبة مع بدء التغذیة عن طریق الجھاز الھضمي للموالید ناقصي الوزن والنمو، أو في حالة وجود قسطرة سرة.
المتابعة الیومیة
⬅️ تدوین معدل امتلاء الشعیرات الدمویة بالثانیة كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.
⬅️ تدوین درجة وعي الولید كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.
⬅️ تدوین لون جلد الولید كل ٣ ساعات، مع العلامات الحیویة.
⬅️ تدوین نتیجة قیاس مستوى الجلوكوز بالدم مرة یومیاً لكل الموالید، أو حسب تعلیمات الطبیب.
⬅️ تدوین طریقة الرضاعة، ونوع وكمیة اللبن في حالة الرضاعة الصناعیة.
⬅️ تدوین تاریخ تركیب الكانیولا، ویتم تغییرھا كل ٧٢ ساعة.
⬅️ تدوین تاریخ إدخال أنبوبة التغذیة، وتاریخ تغییرھا )كل ٧٢ ساعة أو حسب الحاجة (
⬅️ یتم تدوین كمیة السوائل الخارجة في صورة:
- البول والبراز، بالإضافة إلى تدوین لون وقوام البراز.
- القيء والشفط من المعدة، بالإضافة إلى تدوین اللون والقوام.
⬅️ تدوین المعامل المسحوبة یومیًا.
⬅️ تدوین تاریخ تركیب أجھزة المحالیل، ویجب التخلص من المحالیل التي سبق تجھیزھا ولم تستخدم، بعد مرور ٢٤ ساعة من تحضیرھا.
ثالثًا: حالات صعوبة التنفس :
الأكسجین
⬅️ تدوین وسیلة إعطاء الأكسجین، ومعدل تدفقه ) لتر/ دقیقة(
⬅️ تدوین مستوى تشبع الدم بالأكسجین.
⬅️ تدوین میعاد تركیب مجس قیاس التشبع، وتغییره كل ٤ ساعات.
التشفیط
⬅️ تدوین مكان التشفیط )من الفم، الأنف، والقصبة الھوائیة( وكمیته، ولونه.
المحالیل
⬅️ تدوین نوع التركیبة ومعدل السریان و الوقت والقائم بالتركيب ومكونات المحلول والادويه المضافه
⬅️ تدوین كمیة السوائل الداخلة والخارجة كل ٣ ساعات، ویتم تجمیعھا كل ٢٤ ساعة.فى خريطه السوائل الداخله والخارجه
أجھزة التنفس باستخدام نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الھواء عن طریق الأنف والتنفس الصناعي
⬅️ تدوین القراءات الخاصة بأجھزة السیباب، والتنفس الصناعي كل ساعة في السجل الخاص بھا.
⬅️ تدوین مستوى الأنبوبة الحنجریة عند الشفة العلیا للولید.
⬅️ تدوین تغییر مكان الأنبوبة الحنجریة.
رابعًا: حالات الصفراء :
⬅️ تدوین عدد أجھزة العلاج الضوئي المستخدمة على الولید.
⬅️ تدوین تغییر وضع الولید، كل ساعتین.
⬅️ تدوین حالة الجلد، وظھور أي آثار جانبیة للعلاج الضوئي.
⬅️ تدوین نتائج التحالیل المعملیة.
⬅️ تدوین وقت تغییر الدم إذا تم عمله
خامسًا: حالات التشنجات :
یتم تصمیم خریطة التشنجات )مكان التشنجات، وقت حدوثھا، مدتھا، الأعراض المصاحبة، التدخل التمریضي، واستخدام علاج طبقًا لتعلیمات الطبیب(
سادسًا: حالات ولید الأم المصابة بالسكري :
تدوین نتیجة قیاس مستوى الجلوكوز بالدم في خریطة كالآتي: مرتین في خلال ساعة، ثم مرتین في خلال ساعتین، ثم مرتین في خلال أربع ساعات، ثم مرة كل ٨ ساعات حتى یستقر مستوى الجلوكوز بالدم.
سابعًا: الأدویة :
یتم تدوین نوع الدواء، والجرعة، وطریقة إعطائه للولید.
- تخطیط الخروج والمتابعة
إجراءات خروج الولید :
یجب إتمام الإجراءات الآتیة قبل الخروج
⬅️ یوضع الولید في سریر قبل وقت الخروج لمده 6ساعات علي الاقل للمتابعه )إذا كان بالحضانة(
⬅️ التأكد من ثبات العلامات الحیویة للولید لمدة ٢٤ ساعة قبل الخروج.
⬅️ التأكد من قدرة الأم على إرضاع ولیدھا بكفاءة.
⬅️ فحص جمیع أجھزة جسم الولید، والتأكد من سلامة الحالة الصحیة للولید قبل الخروج.
⬅️ استكمال الإجراءات الإداریة للخروج.
⬅️ عند حضور الأم لاستلام الولید، یجب على الممرضة المسئولة أن تقوم بتوضیح الحالة الصحیة للولید باستخدام عبارات سھلة وبدون مصطلحات طبیة.
نقاط ھامة للأم :
عند حضور الأم لاستلام ولیدھا، یجب تذكیرھا بالنقاط التالیة للمحافظة على حالته الصحیة بعد الخروج من الوحدة:
الحفاظ على درجة حرارة جسم الولید
⬅️ إعطاء إرشادات للأم بضرورة وضع الولید ملاصقًا لھا في السریر، وبعیدًا عن أي مصدر للتیارات الھوائیة، وضرورة لف جسمه، خصوصاً منطقة الرأس )حسب الطقس ودرجة حرارة البیئة المحیطة به(
⬅️ یفضل استعمال وضع الكانجرو لناقصي الوزن.
الحفاظ على الولید من الإصابة بالعدوى
⬅️ إعطاء إرشادات للأم عن أھمیة عدم مخالطة الولید لأشخاص مصابین بأمراض معدیة.
⬅️ إعطاء إرشادات للأم بضرورة اتباع القواعد العامة للنظافة عند التعامل مع الولید.
العنایة بالجذع السري
⬅️ إعطاء إرشادات للأم عن كیفیة الغیار على السرة باستخدام الكحول الإیثیلي ٧٠ ٪، مع كل مرة تغییر الحفاض.
⬅️ مراجعة العلامات التي تدل على احتمال إصابة الجذع السري بالالتھاب )العدوى)
العنایة بمنطقة الحفاض
مراجعة خطوات تغییر الحفاض مع الأم
حمام الولید
مراجعة خطوات حمام الولید مع الأم مع التنبیه على الأم بضرورة عمل الحمام قبل إرضاع الولید، وأن تحرص على تدفئة الغرفة قبل البدء في الحمام.
الرضاعة الطبیعیة
تنصح الأم بإرضاع ولیدھا رضاعة طبیعیة مطلقة بدون أیة إضافات حتى یبلغ شھره السادس، مع التذكیر بالأوضاع المختلفة للرضاعة الطبیعیة، وكیفیة إمساك الولید بالحلمة بطریقة صحیحة، وأخیرًا كیف تنھي الرضعة
ملحوظة: یجب ملاحظة الأم أثناء إرضاع ولیدھا أثناء تواجده بالوحدة لتصحیح أي ممارسات خاطئة.
الرضاعة الصناعیة
في حالة استخدام الببرونة )في حالات خاصة، وبأمر الطبیب( یجب تدریب الأم عل كیفیة إرضاع ولیدھا، والتأكد كل مرة من كمیة اللبن وتركیزه، إذا كانت حالتھ تستدعي ذلك.
التطعیم
⬅️ یجب أن یكون الولید قد تم تطعیمه بكل التطعیمات المناسبة لعمره وقت الخروج من الوحدة بصرف النظر عن عمره الرحمي، على أن یكون وزنه أكثر من ٢٠٠٠ جم، وكانت حالته العامة تسمح بذلك.
⬅️ یجب إخبار الأم بمیعاد أول تطعیم، وحثھا على ضرورة الذھاب إلى الوحدة الصحیة في المواعید المحددة بالبطاقة الصحیة للولید، لإعطائھ التطعیم.
ملحوظة : بالنسبة للأطفال المحجوزین بالمستشفى، یجب أن یؤخذ تطعیم شلل الأطفال بالحقن ولیس بالفم.
فحص الغدة الدرقیة
⬅️ ینبغي عمل فحص وظائف الغدة الدرقیة، حسب تعلیمات وزارة الصحة، حتى یتم الكشف المبكر لحالات نقص ھرمونات الغدة الدرقیة، والتي قد تؤدي إلى الإعاقة الذھنیة للولید، ما لم یتم اكتشافھا وعلاجھا مبكرًا. ولھذا یتم أخذ عینة من كعب القدم من الیوم الثالث إلى السابع بعد الولادة لكل الموالید في الوحدات الصحیة )یوما السبت والثلاثاء من كل أسبوع(
⬅️ وفي حالة بقاء الولید في وحدة الرعایة بالمستشفى لمدة طویلة، فینبغي عمل فحص الغدة الدرقیة داخل المستشفى.
استكمال العلاج بالمنزل
إذا كان الولید یحتاج إلى استكمال علاج بالمنزل بعد الخروج من الوحدة، تُعطى الأم النصائح اللازمة عن نوعیة الأدویة، وجرعاتھا، وطریقة إعطائھا للولید.
ترتیب موعد المتابعة
تُعطى الأم كارت المتابعة مكتوبًا فیه المكان الذي یمكن أن تتوجھ إلیه بشكل روتیني (مرة كل أسبوع)، والمكان الذي یجب أن تذھب إلیه في حالات الطوارئ، مع توعیتھا بالعلامات الخطرة التي تستدعي اللجوء الفوري للطبیب.
و أخیرًا
یُراعى إعادة ما یجب على الأم اتباعه بشكل جمل قصیرة وبنود واضحة.
التأكد إذا كان لدى الأم أو الأھل أي استفسارات أخرى، وتصحیح الأفكار الخاطئة عند الأم )إن وجدت(
نقل الولید إلى مكان آخر
قد یحتاج الولید للخروج من الوحدة لعمل بعض الفحوصات)مثل أشعة مقطعیة، أو لإجراء عملیة جراحیة).
دور الممرضة في التجھیز للانتقال
قبل الانتقال
یجب التأكد من احتواء تذكرة الولید على تعلیمات الطبیب الخاصة بالإجراءات اللازمة قبل الانتقال، مثل:
- إیقاف تناول أي شيء عن طریق الفم.
- نوع، وكمیة، وسرعة المحالیل التي تعطى بالورید.
- الأدویة التي تستخدم في حالات ما قبل الجراحة وخلافه
- التأكد من استقرار العلامات الحیویة للولید.
وقت الإنتقال
⬅️ یجب أن تتأكد الممرضة من الآتي:
- وجود إسورة التعریف حول ذراع وساق الولید، واحتوائھا على المعلومات الكافیة عن الولید.
- أخذ موافقة أحد الوالدین أو كلیھما على إجراء العملیة أو الأشعة المقطعیة…الخ، على أن تكون ھذه الموافقة مكتوبة وموقعة من أحدھما، وتحفظ في ملف الولید.
- احتواء ملف الولید على التاریخ المرضي للولید، والفحص الكامل لجمیع أجھزة الجسم، وكل التحالیل السابقة، وجمیع الأدویة التي أخذھا الولید ومیعاد آخر علاج أعطى له، مع أمر الطبیب بإجراء العملیة موقع منه، على أن یتم عرض ھذا الملف بالكامل على الطبیب قبل إجراء العملیة.
⬅️ یتم أخذ العلامات الحیویة للولید.
⬅️ یتم فحص المحالیل، والتأكد من كفاءة عمل أجھزة الورید، وضبط سرعة سریان المحلول بالورید.
⬅️ یتم تشفیط الأنبوبة الحنجریة والتأكد من كفاءتھا، إن وجدت.
قبل الانتقال مباشرةً:
⬅️ یتم القیام بعمل الفحص البدني الأخیر للولید، بما في ذلك ملاحظة الوظائف الحیویة الأساسیة، على أن تكتب كافة التعلیقات في الملف الخاص بالولید.
⬅️ یجب إعادة التأكد من اسم الولید ورقم ملفه الطبي، مع الطبیب أو الممرضة المسئولة عن نقل الولید.
- العناية التمريضية اليومية
تتضمن العناية التمريضية ما يلى :
⬅️ قياس العلامات الحيوية قياسات النمو
⬅️ نظافة الوليد التى تتضمن
⬅️ حمام الوليد
⬅️ العناية بمنطقة الحفاض
⬅️ الغيار على الجذع السري
⬅️ العناية بالجلد العناية بالعينين
⬅️ تقديم العناية الخاصة بالوليد
⬅️ تغذية الوليد
⬅️ وضعية الوليد
⬅️ نظافة وتطهير المعدات المستلزمات والبياضات
التحضير للعناية التمريضية اليومية :
⬅️ غسيل الايدي روتينيا
⬅️ يتم تحضير الادوات والاجهزة الازمة مع التأكد من كفائة عملها كما يلى :
⬅️ قياس مترى (مازورة )
⬅️ ترمومتر سماعة طبية
⬅️ ساعة ايقاف
⬅️ قطن معقم
⬅️ شاش معقم
⬅️ كحول ايثيلى 70%
⬅️ كريم اوكسيد زنك حسب أوامر الطبيب
⬅️ قفاز
⬅️ ادوات حمام الوليد
⬅️ اولا : قياس العلامات الحيوية
· يجب ان تقاس العلامات الحيوية عندما يكون الوليد هادئا مما يساعد عل الدقة فى الملاحظة وتشمل قياس الحرارة ومعدل ضربات القلب والتنفس وضغط الدم
· يقاس معدل التنفس قبل لمس الوليديتم قياس العلامات الحيوية للطفل كل 3 ساعات قبل موعد التغذية اذا كانت حالة الوليد مستقرة أو حسب تعليمات الطبيب
ثانيا : قياسات النمو
· يقاس الوزن كل 24 ساعة اذا كان الوليد اقل من 1000جم ويتم تدوينة على منحنى النمو في سجل الوليد
· يقاس الطول مرة كل اسبوع
· يقاس محيط الراس مرة كل اسبوع ا حسب تعليمات الطبيب
· محيط البطن /24ساعه او حسب اوامر الطبيب
· تنظيف الادوات وتعاد الى اماكنها
· غسيل الايدى روتينيا
ثالثا : نظافة الوليد تنظيف العينين والفم والوجة وقت رعاية الوليد او حسب الاحتياج
⬅️ حمام الوليد
· لا يستخدم الصابون لتنظيف الوجة
· حمام الوليد يعطى الوليد حمام كاملا 3 مرات فى اسبوعيا (مرة كل يومين )
· استحمام الوليد داخل الحضانة ( الوليد اقل من1200جم يتم مسح وجهة ومنطقة الحفاض فقط باستخدام قطعة قماش مبللة بالماء الدافىء وكذلك لاى وليد يصعب اخراجة من الحضان خوفا من ان تتاثر درجة حرارتة فيمكن ان يستحم بقطعة قماش ناعمة داخل الحضانة )
· استحمام الوليد خارج الحضانة (يمكن عمل حمام للوليد خارج الحضانة) اذا كانت :
o حالتة مستقرة بالسرير او الحضانة
o لا ياخذ محاليل بالوريد
o لا يوجد عندة اى جروح غير ملتئمة (بما فى ذلك الحبل السري )
· يجب ان يكون هناك حوض بلاستيكى يتم تطهيرة بمحلول الكلور المخفف من وليد واخر
· يراعى غلق المكيفات الهواء او التاكد من عدم وجود مصدر التيارات الهوائية طوال وقت الاستحمام
· افضل ميعاد للاستحمام هو الساعة التاسعة صباحا مع ميعاد وزن الوليد وتغيير الفراش
· بعد الانتهاء من خطوات استحمام الوليد يتم تنظيف وتطهير الادوات واعادتها الى مكانها
· تدون اي علامات غير طبيعية تظهر على الوليد فى السجل الخاص بة ويتم ابلاغ الطبيب بذلك
⬅️ الغيار على الحبل السري
· يجب غسل الايدى روتيني ثم فركا بالكحل واستخدام قفاز معقم
· يجب ترك السرة مكشوفة للهواء وربط الحفاض تحت مستوى السرة
· يجب تطهير الحبل السري بالكحول الايثيلى بتركيز70% مع كل غيار للحفاض
· فى حالة اذا كان الحبل السرى متسخا مكان الحفاض يجب تنظيفة بالماء الدافىء فقط قبل وضع الكحول
⬅️ العناية بمنطق الحفاض
· تقدم كل 3 ساعات قبل الرضعة او كلما احتاج الوليد لذلك مع اعطاء عناية خاصة للجلد بمنطقة الحفاض وذلك بعدم ترك البلل لفترات طويلة والوقاية من التسلخات او علاجها فور ظهورها
رابعا : العناية بالجلد
· يجب ان يكون الجلد نظيفا وجافا تماما
· يفحص الجلد وتسجيل الملاحظات فى كل 12ساعه
· ليس من الضرورى فى اثناء اجراء العناية الروتنية ان يتم غسيل جميع اعضاء الجسم او استخدام الصابون المطهر
· يجب الحد من الاجراءات التى تحدث اضرار بالجلد وذلك مثل التعامل المباشر بالايدى او عملية التجفيف او الاشياء التى تسبب جروحا فى الجلد مثل الشريط اللاصق
· عند تثبيت الكانيولا يراعى الاتى : ( ان يكون الجلد عند مكان دخول الكانيولا مرئيا - اذا كان وزن الوليد اقل من 1500جم عند تركيب (الكانيولا) او انبوبة التغذية يتم استخدم اقل كمية بلاستر على جلد الوليد )
· ملاحظة الكانيولا كل ساعة من حدوث تورم او احمرار او تسريب للمحاليل
· عند نزع الكانيولا يراعى الاتى ( ازالة الكانيولا اذا كان هناك نوع من الالتهاب - تمرير قطعة من القطن مغموسة فى الكحول على البلاستر لازالة البلاستر بدون الم ويتم ذلك بازالة حرف البلاستر ثم تمرير قطعة القطن المغموسة فى الكحول بين البلاستر والجلد )
· يتم عمل كمدات ماء دافىء ورفع الطرف فى حالة وجود تورم بعد ازالة الكانيولا
· يتم تغير الاقطاب التى تستخدم لتوصيل الاجهزة ملاحظة وظائف القلب كل 72 ساعة ويراعى وضع الاقطاب فى الاماكن الصحيحة (اللون الابيض فى اليمين اللون الاسود فى الناحية اليسري اللون الاخضر واللون الاحمر فى المنطقة السفلية للوليد وعدم وضعها على حلمة الثدى
· يغير وضع محبس جهاز قياس تشبع الدم بالاكسجين كل 4 ساعات
خامسًا : العنایة بالعینین
· ینبغي استخدام ماء مقطر وقطن معقم لتنظیف العینین ) كلٍّ على حدة ( في إتجاه واحد من الداخل إلى الخارج، ثم یتم تجفیفھما باستخدام القطن المعقم في نفس الاتجاه، ووضع قطرة مطھره للوقایة من العدوى.
· غالبًا ما تحدث الإصابة بالتھاب الملتحمة داخل وحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة ومن الممكن أن تحدث إصابة العین بالعدوى عن طریق المیكروبات التي تنتقل عن طریق الرطوبة داخل الحضانات، أو من التلوث بإفرازات الجھاز التنفسي. ولھذا یجب توخي الحذر لمنع تلوث العین بواسطة القطرات الساقطة من قساطرالتشفیط التي توضع بالبلعوم الأنفي والقصبة الھوائیة.
سادسًا: العنایة الخاصة بالولید
· تٌقدم العنایة الخاصة بالموالید كلٌ على حسب حالته، بما في ذلك تنظیم درجة حرارة الولید، التشفیط، أخذ عینة دم لقیاس نسبة الجلوكوز بالدم، أو إجراء أي تحالیل أخرى، أو العلاج بالاكسجین.
سابعًا: تغذیة الولید
· تُغسل الأیدي روتینیًا.
· ملاحظة حدوث قيء، وتدوین الكمیة، القوام، اللون، وإبلاغ الطبیب.
· السحب من المعدة قبل الرضعة، وتدوین الكمیة، القوام، اللون، وإبلاغ الطبیب.
· قیاس محیط البطن عند مستوى السرة قبل الرضعة.
· یجب فحص البطن: لینة أو منتفخة.
· یجب ملاحظة عدد مرات التبرز وقوام البراز.
· یجب ملاحظة عدد مرات التبول، وكمیته .
· یجب أن تقوم الممرضة باحتضان الولید وقت الرضاعة لتساعد على تھدئته .
· یجب أن ینام الولید بعد الرضعة على جانبه الأیمن لمنع الشرقة إذا حدث قيء.
· تُسجل مواعید الرضعات وكمیاتھا في سجل الولید.
· یتم تدوین كل الملاحظات وإبلاغ الطبیب في حالة حدوث أي علامة تدل على عدم قدرة الجھاز الھضمي على تحمل الرضعة مثل ( القيء، انتفاخ البطن، أو زیادة كمیة السحب من الرضعة السابقة أكثر من٣٠ % )
· یجب تنظیف وتطھیر الأدوات المستخدمة في الرضعة وإعادتھا إلى مكانھا.
· تغسل الأیدي روتینیًا.
ملحوظة : یراعى عدم تحریك الولید بعد الرضاعة، قدر الإمكان، حتى ینام مستریحًا ولایتعرض للقيء.
ثامنًا : وضعیة الولید
· تُوضع لفة تحت كتفي الولید للإبقاء على المجرى الھوائي مفتوحًا.
· یُوضع الولید المبتسر داخل العش في وضعیة تشبه وضعه داخل الرحم.
· یُراعى تغییر وضعیة الولید كل ساعتین من جنب إلى جنب، أو من الاستلقاء على الظھر مع الاحتفاظ بوضع الرأس مائلة للجنب) بحرص شدید) ، ویستغل ھذا الوقت لملاحظة سلامة الجلد.
· یجب عند إدارة الوجه إلى الیمین أو الیسار أن یدار معه كل الجسم، وإبقاء الرأس والجسد على استقامة واحدة.
ملحوظة: یراعى عدم نوم الولید على جانبي الوجه لفترة طویلة، لتجنب حدوث ضغط على صیوان الأذن وحدوث نقص في الدم الواصل له ، مما یؤدي إلى غرغرینة بصیوان الأذن.
تاسعًا: نظافة وتطھیر المعدات، والمستلزمات، والبیاضات
· ینبغي تنظیف المعدات والأجھزة مثل الحضانات، وأجھزة التنفس الصناعي، وتطھرھا بعد الانتھاء من العنایة بالولید، وقبل الاستخدام لولید آخر، وكذلك ینبغي أیضًا استبدال، تنظیف، وتطھیر الأجھزة التي یستخدمھا حدیثوا الولادة المقیمین لفترات طویلة، بشكل منتظم طبقاً لسیاسة المستشفى.
· ینبغي تطھیر المعدات التي تتصل بالجلد أو الغشاء المخاطي للموالید مباشرةً، أو تعقیمھا بعد الانتھاء من التعامل مع الولید قبل الانتقال لآخر .
· الحضانات: ینبغي أن تقوم الممرضة المسئولة بوحدة رعایة حدیثي الولادة بتنظیف الحضانات یومیًا، باستخدام الماء الدافئ المقطر.
· البیاضات والملاءات: یتطلب الأمر استخدام أغطیة فراش معقمة بصورة متكررة بالنسبة للأطفال حدیثي الولادة، ویتم استبدالھا یومیًا أو عند التلوث. أما المراتب، فیجب مسح الأكیاس البلاستیكیة التي توجد بھا المرتبة بمادة مطھرة وقت تغییر الأغطیة.
· یجب أن یتم غسل الأیدي روتینیًا، واستخدام قفاز نظیف عند تغییر الملاءات.
· یجب أن توضع أغطیة الفراش الملوثة في وعاء بلاستیك مغطى، وتُنقل إلى حجرة الثیاب الملوثة لتؤخذ إلى المغسلة.
· یحظر استخدام الملاءات الملوثة فى مسح الحضانة من الداخل أو الخارج، ویتم مسحھا بفوطة نظیفة مبللة بالماء المقطر، لكى نتجنب نشر العدوى بالحضانة.
- العنایة التنمویة
یتعرض الأطفال حدیثوا الولادة ناقصوا الوزن والنمو للعدید من المشكلات الفسیولوجیة بسبب عدم قدرة الأعضاء الداخلیة على القیام بوظائفھا على الوجه الأمثل، الأمر الذي یتطلب دخولھم وحدة رعایة حدیثي الولادة لتوفیر مستوى الرعایة المطلوب. وقد أدت التكنولوجیا المتقدمة في وحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة إلى رفع مستوى الرعایة الصحیة المُقدمة للأطفال ناقصي الوزن والنمو، إلا أنھا أضافت المزید من المشكلات على عاتق ھؤلاء الأطفال بسبب تعرضھم لعوامل مؤلمة تفوق قدرتھم علي التكیف مع البیئة خارج الرحم، مما قد یؤثر سلبًا علي نموھم وتطورھم.
العنایة التنمویة : التي یمكن تعریفھا على أنھا مجموعة الإجراءات التي تقدم للأطفال ناقصي الوزن والنمو داخل وحدات رعایة حدیثي الولادة، لتساعدھم على النمو والتطور بشكل أفضل، وذلك من خلال التخفیف من حدة التوتر والضغط الذین قد یتعرضوا لھما أثناء تواجدھم داخل ھذه الوحدات، بشكل ینعكس على ثبات وظائفھم الفسیولوجیة والسلوكیة، ویظھر في صورة تحسن المؤشرات الدالة على استقرارھم الفسیولوجي وتطورھم.
إرشادات للعنایة التنمویة :
· لكل ولید التدخل الذي یناسبه والذي قد لا یتناسب مع ولید آخر.
· یتم القیام بعمل تدخل واحد فقط كل مرة.
· یتم تطبیق التدخل لفترة قصیرة حسب تحمل الولید.
· یوقف التدخل إذا أظھر الولید أي علامة تدل على عدم التكیف، مثل التھیج.
بنود العنایة التنمویة :
تشمل العنایة التنمویة عدة تدابیر أھمھا:
أولاً: اللمس الإیجابي والتدلیك (Positive touch and massage) :
ھو حدیث صامت بین مقدم الخدمة والولید یھدف إلى لمس الجلد بطریقة تدل على الحب والحنان ویشمل:
(Light finger tipping) الطبطبة بأطراف الأصابع
(Resting a hand) وضع الیدین على جلد الولید
(Containment) احتواء الولید
(Massage) التدلیك
فوائد اللمس الإیجابي
· یُعطى الولید الإحساس بالأمان والطمأنینة من خلال تعلیمھ بأن ھناك نوعًا آخر من اللمس لن یتعرض فیه للألم.
· یُساعد الولید على الرجوع إلى حالة الھدوء بعد تعرضھ لإجراء مؤلم.
· یُقلل من توتر الولید الناتج عن فصله عن أمه.
· یُزید من قدرة الولید على التحكم في نفسه.
) اللمس الإیجابي للولید (
( تدلیك الولید (
التدلیك :
یعني المرور برفق على الجلد بالأیدي بھدف إحداث تأثیر ملطف، ومریح، وباسط للعضلات.
فوائد التدلیك
· .(Apnea of prematurity) یُقلل من تكرار نوبات توقف التنفس للولید ناقص النمو
· یُساعد الولید على الوصول بسرعة إلى تغذیة كاملة عن طریق الجھاز الھضمي.
· .(Oxygen saturation) یُساھم في تحسین نسبة تشبع الدم بالأكسجین
· یُحسن الدورة الدمویة للولید.
· یُساعد الولید على الاسترخاء.
· یُساعد الولید ناقص الوزن على النوم العمیق لفترات طویلة.
· یُساعد الولید ناقص الوزن على اكتساب المزید من الوزن.
· یُقلل من فترة إقامة الولید بالمستشفى.
خطوات التدلیك
في البدایة یكون الولید في وضعیة النوم على البطن، ثم یتم عمل ٦ مسحات بالیدین لكل خطوة مما یلي:
١ - من بدایة الرأس وحتى نھایتھا، ثم العكس.
٢ - بدءً من الرقبة إلى الكتفین، ثم العكس.
٣- بدءً من الكتفین حتى نھایة الجذع، ثم العكس بمحاذاة العمود الفقري.
٤ - بدءً من الكتفین حتى الرسغین، ثم العكس مُرورًا على الجزء الخلفي من الذراعین.
٥ - بدءً من الحوض حتى الكعبین، ثم العكس مُرورًا على الجزء الخلفي من الساقین.
ثم یُقلب الولید بحیث یصبح في وضع النوم على الظھر لعمل ٦ مرات ثني وفرد:
١ - للذراعین كلِّ على حده، مع التثبیت بمحاذاة عظمة الترقوة.
٢ - للساقین كلِّ على حده، مع التثبیت بمحاذاة عظام الحوض.
٣- للساقین معًا في وقت واحد، مع الإمساك بمفصل الكاحل.
ثم یقلب الولید لیصبح في وضع النوم على البطن مرة أخرى:
تكرر الخطوات من ١ إلى5
( تحویط الولید (
ثانیًا: وضع الولید داخل العش (Nesting) :
یقصد به تحویط الولید بوضع لفافة من القماش
الھدف
عندما یولد الطفل ناقص النمو فإنه یفتقد إلى وضعه داخل رحم أمه بشدة، كما أنه في الوقت ذاته لایستطیع أن یتخذ ھذا الوضع معتمدًا على نفسه لعدم اكتمال نمو جھازه العصبي. ومن ثم یھدف وضع الولید داخل العش إلى تھیئة وضع الولید ناقص الوزن والنمو في البیئة الخارجیة بصورة تشابه ما كان علیه داخل رحم أمه، وبذلك یشعر بالأمان والاحتواء، فتستقرعلاماته الحیویة ویزداد وزنه .
الخطوات
یمكن تنفیذ ذلك من خلال احتواء ذراعي الولید وساقیه وھو مستلقٍ على ظھره بصورة تجعل أطرافه في وضع الانثناء وتقربھا من الخط المنصف للجسم.
· یتم تجھیز ملاءة نظیفة مربعة
· تُلف الملاءة عند الأركان حتى تصبح مثل الاسطوانة ) سمیكة من المنتصف وأقل سُمكاً عند الأطراف)
· تُشكل اسطوانة القماش على شكل حدوة حصان ) حرف U) .
· یُوضع الجزء السمیك أسفل مقعدة الولید وتُلف باقي الاسطوانة حول جسمه .
· تُوضع فوطة صغیرة تحت كتفي الولید
· یُعدل وضع الذراعین والساقین بصورة تجعل أطراف الولید الأربعة في وضع الانثناء وتقربھم من الخط المنصف للجسم.
( وضع الولید داخل العش (
فوائد وضع الولید داخل العش
· یساعد الولید على تحمل الضغوط التي یواجھھا والتي تنجم عن القیام بعمل بعض الإجراءات الروتینیة المؤلمة أوغیر المُریحة مثل وخز الكعب أو سحب العینات.
· یساھم في تنظیم رد الفعل الانعكاسي للجھاز الحركي العضلي للولید أثناء عمل بعض الممارسات الصعبة والمؤلمة له مثل أثناء تشفیط الممرات الھوائیة والعلاج الطبیعي على الصدر.
ثالثًا: تجمیع العنایة المقدمة للولید في وقت محدد (Clustering of care) :
من الضروري القیام بتجمیع العنایة الروتینیة المقدمة للولید ناقص النمو في وقت واحد لمساندة نموه وتطوره من خلال منحه فرصة لكي یستغرق في نوم ھادئ وغیر متقطع لفترات طویلة، وكذلك من خلال تقلیل معدل فقد الطاقة ) مثال على ذلك القیام بتنظیف الولید وتغییر الحفاض، الغیار على السرة، والقیام بأخذ العینات في وقت واحد بعد تحضیر كل ما یلزم لذلك قبل بدء التعامل مع الولید( .
رابعًا: المص غیر الغذائي (Non–nutritive sucking):
إن مص الأیدي والأصابع سلوك فطري یمارسه الولید منذ أن كان جنینًا في بطن أمه ویمكن تطبیق صور المص غیر الغذائي من خلال إعطاء الولید ثدي أمه الفارغ من اللبن، أو السكاتة ویمكن تنفیذ ذلك أثناء تقدیم العنایة الروتینیة للولید أو أثناء إعطاء الرضعة بأنبوبة التغذیة.
فوائد المص غیر الغذائي
· یُقلل من إحساس الولید بالألم من خلال تحویل تركیزه إلى عملیة المص بدلا من التركیز في الألم.
· یُعطي الولید إحساسا بالراحة.
· یُساعد الولید على العودة سریعًا إلى حالة الھدوء التي كان علیھا قبل إزعاجه.
· یَمنح الولید فرصة ھائلة لتنظیم عملیة البلع والھضم وتقویة المص، ومن ثم الانتقال الأسرع من الرضاعة عن طریق أنبوبة التغذیة إلي الرضاعة عن طریق الفم.
· یُحسن من حركة الجھاز الھضمي، ویساعد على الزیادة في الوزن.
ملحوظة : ینبغي تجنب المص الزائد ) خاصةً الولید ناقص النمو( لتفادي نقص الوزن بسبب الجھد المبذول أثناء عملیة المص
خامسًا: الحد من الضوضاء :
یتعرض الولید داخل وحدة الرعایة للكثیر من الضوضاء بسبب الأصوات الصادرة عن البیئة التي یوجد بداخلھا. وتؤدي ھذه الضوضاء إلى حدوث أضرارًا بالغة بالأذن تصل إلى حد فقد السمع، وكذلك ھیجان وبكاء الولید الذي یستمر لفترات طویلة، مما قد یؤدي إلى زیادة الضغط داخل المخ ونقص نسبة تشبع الدم بالأكسجین.
صور للعنایة التنمویة السمعیة التي یمكن تطبیقھا داخل الحضانة
· تشغیل صوت الوالدین والأخوات
· تشغیل صوت موسیقى ھادئة
· التحدث للولید بنبرات صوت مختلفة
· مناداة الولید باسمه في كل مرة یتم التعامل معه
· الحمایة من الضوضاء
⬅️ ویتم ذلك من خلال:
⬅️ تجنب الحدیث بصوت عالٍ داخل الوحدة أو بجوار الحضانة، خاصةً عندما یكون الولید نائمًا.
⬅️ غلق باب الحضانة بھدوء وخفة.
⬅️ عدم وضع أي شيء فوق غطاء الحضانة.
⬅️ التخلص السریع من فقاقیع الماء الموجودة في أنابیب الأكسجین أو جھاز التنفس الصناعي.
⬅️ ضبط جرس التلیفون على أقل مستوى، أو نقل التلیفون خارج وحدة الرعایة كلما أمكن ذلك.
⬅️ عدم إزعاج الولید أثناء نومه إلا للضرورة القصوى.
⬅️ عدم سحب ) جر ( الأثاث الموجود بوحدة الرعایة ) الكراسي أو المكتب( لتحریكھم من أماكنھم وإنما یجب حملھم.
سادسًا : خفض مؤثر الضوء :
قد یتأثر نظر الولید بالأضواء الكثیرة وأجھزة العلاج الضوئي، أضف إلى ذلك أن استخدام الضوء باستمرار داخل الوحدة مما یؤثر بشكل سلبي على جھازه العصبي المركزي ، یحرم الولید الإحساس بالتعاقب النھاري– اللیلي. (Nocturnal – Diurnal rhythm) وقد ثبت علمیًا أن تقلیل الضوء داخل وحدات رعایة حدیثي الولادة یمد الولید بالراحة ویساعده على النوم لفترات كافیة.
صور للعنایة التنمویة البصریة یمكن تطبیقھا داخل الحضانة
· تغطیة المرتبة بملاءة بھا مربعات أبیض وأسود.
· تحفیز النظر بالعین.
· تحریك لعب بیضاء وسوداء اللون في المجال البصري للولید.
· الحمایة من الضوء ویتم ذلك من خلال:
⬅️ وضع الحضانة بعیدًا عن الشبابیك ذات الزجاج الشفاف.
⬅️ حجب (ستر) الضوء عن الولید بوضع غطاء أعلى الحضانة.
⬅️ تقلیل الضوء أثناء اللیل.
ملحوظة: حمایة الولید من الضوء من خلال وضع غطاء أعلى الحضانة یجب ألا تعوق الملاحظة الجیدة له ، لذلك یوصى بضرورة توصیل الولید على جھاز مرقابة القلب و التنفس.
سابعًا: مشاركة الوالدین في رعایة أطفالھم(Family–centered care) :
یقصد بھا مشاركة الوالدین في تقدیم الرعایة اللازمة لولیدھما بھدف تقلیل الضغوط النفسیة الواقعة على كلا الطرفین ) الطفل والوالدین( والناجمة عن بعدھما بسبب دخول الولید وحدة رعایة حدیثي الولادة، ومن جھة أخرى لزیادة ثقة الوالدین بنفسھما من خلال مساھمتھما في تقدیم ما ینفع ولیدھما المریض ) مثال على ذلك، تطبیق اللمس الإیجابي أو تدریب الأم على تغییر الحفاض( .
ثامنًا : العنایة بطریقة الكانجرو (Kangaroo mother care - KMC) :
تضع أنثى الكانجرو رضیعھا داخل كیس موجود بالبطن للحفاظ علیه ویھدف ھذا الوضع إلى زیادة ارتباط الولید بوالدیه عن طریق ملاصقة جلد الولید لجلد أحد الآباء
ولتطبیق ھذا الوضع یجرد الولید من ملابسه )عدا الطاقیة والحفاض والجورب (، ویوضع في وضع عمودي على صدر أمه أو أبیه (الجلد ملامس للجلد ) ثم یدار رأسه حتى تكون الأذن مقابلة لقلب الأم.
( العنایة بطریقة الكانجرو (
فوائد عنایة الكانجرو بالنسبة للولید
· یساھم في تحسین نسبة تشبع الدم بالأكسجین.
· یساھم في انتظام نبض الولید حول معدلاته الطبیعیة.
· یساھم في استقرار درجة حرارة الولید.
· یقلل من التوتر الذي یُؤذي الجھاز العصبي للولید.
· یساعد على بدء الرضاعة الطبیعیة مبكرًا، زیادة كمیة اللبن، ومدة الرضاعة.
· یساھم في زیادة الوزن عن طریق تقلیل معدل الطاقة المفقودة.
· یقلل من فترة إقامة الولید بالمستشفى.
فوائد عنایة الكانجرو بالنسبة للوالدین
· یساعد على ارتباط الأم والأب بولیدھما المریض.
· ضغط الولید على بطن الأم یقلل من إصابة الأم بنزیف بعد الولادة.
الولید المناسب لتطبیق عنایة الكانجرو
· أي عمر رحمي، وأي عمر بعد الولادة.
· الولید المستقر فسیولوجیًا ودرجة حرارته لا تقل عن ٣٦ م. º
· إذا كان الولید یعاني من توقف التنفس ونقص معدل ضربات القلب، فیجب أن یكون من النوع البسیط الذي یختفي بالتنبیه
· القسطرة الأنفیة، أو حتى مع جھاز ،(NCPAP) یمكن تطبیق ھذا الوضع مع الولید الموصل على السیباب الأنفي
· التنفس الصناعي.
دور الممرضة أثناء تطبیق عنایة الكانجرو
· شرح أھمیة ھذا الوضع للأم حتى تؤدیه بنجاح.
· توفیر كرسي مناسب ومریح للأم كي تجلس علیه
· توفیر الملابس المناسبة لھذا الوضع كي ترتدیھا الأم ) مثل جاون مفتوح من الأمام وفوقھ جاون مفتوح من الخلف(
· الحفاظ على خصوصیة الأم، وأن یكون المكان ھادئاً.
· قیاس درجة حرارة الولید قبل وضعه على صدر أمه .
التخفیف من حدة الألم الناجم عن الإجراءات الاختراقیة للولید
یشعر كل من الولید مكتمل النمو والولید المبتسر بالألم ویتفاعل معه، ویظھر ذلك من خلال تغیرات في جھازیه الدوري والتنفسي، حیث یزداد معدل ضربات القلب وضغط الدم وتقل نسبة الأكسجین بالدم. ولھذا یجب تجنب تعرض الموالید بوحدات رعایة حدیثي الولادة إلى الألم أثناء القیام بأي إجراء اختراقي، وذلك بمراعاة الآتي:
قبل القیام بالإجراء الاختراقي
یتم تجمیع الإجراءات الاختراقیة والقیام بتنفیذھا قبل إعطاء الرضعة.
أثناء القیام بالإجراء الاختراقي
القیام بتقمیط الولید أثناء تنفیذ خطوات الإجراء المؤلم
تطبیق المص غیر الغذائي من خلال وضع السكاتة في فم الولید.
بعد القیام بعمل الإجراء الاختراقي
· یتم تقلیل الضوء والحد من الضوضاء.
· القیام بتطبیق خطوات التدلیك أو صور اللمس الإیجابي.
· قیام أحد الوالدین بتطبیق وضع الكانجرو، أو باحتضان الولید بعد القیام بالإجراء الاختراقي مباشرةً.
· الحفاظ على وضعیة الولید من خلال تحویطه بالأیدي أو وضع لفافة من القماش حوله ) وضعھ داخل العش(
- تغذیة الولید
تتم تغذیة الولید بإحدى طریقتین: إما عن طریق الجھاز الھضمي أو عن طریق الورید.
أولاً: التغذیة عن طریق الجھاز الھضمي :
الرضاعة الطبیعیة
· حیث یتم إعطاء الولید لبن الأم بطرق متعددة وھي:
· إرضاعه من ثدي الأم مباشرةً.
· إرضاعھ اللبن الذي تم تعصیره من ثدي الأم بطریقة غیر مباشرة بواسطة سرنجة ،أو كوب، أو قطارة، أو أنبوبة التغذیة، أو التنقیط المستمر.
الرضاعة الصناعیة
حیث یتم إعطاء الولید اللبن الصناعي )في حالة استحالة الرضاعة الطبیعیة( بطرق متعددة وھي:
· الببرونة
· أنبوبة التغذیة
· التنقیط المستمر
ثانیًا : التغذیة عن طریق الورید :
وتعني إعطاء الولید احتیاجاته الغذائیة في صورة محالیل وریدیة، إما جزئیًا أو كلیًا، وذلك في حالة تعذر التغذیة عن طریق الجھاز الھضمي
الرضاعة الطبیعیة :
یعتمد الطفل في غذائھ خلال الأشھر الأولى من عمره على ثدي أمھ، وتعتبر الرضاعة الطبیعیة امتدادا لمسئولیة الأم في تغذیة طفلھا عن طریق الحبل السري وھو جنین، لترضعھ ثدیھا وھو ولید. ولذا یجب تشجیع الأمھات على) الرضاعة الطبیعیة المطلقةدون أي إضافات خارجیة حتى نھایة الشھر السادس، وبإضافات خارجیة حتى نھایة العام الثاني من عمر الطفل.
تركیب الثدي :
ھي عبارة عن غدد لبنیة یتكون كل ثدي من مجموعات من الحویصلات یحیط بھذه الغدد اللبنیة نسیج عضلي، وأیضًا الدھون التي تعطي الشكل الخارجي للثدي.
تخرج من كل حویصلة قنوات رفیعة تتحد بالقنوات الأخرى من كل مجموعة من الحویصلات لتكون قناة لبنیة ١٥- ٢٠ - فتحة). رئیسة تتجه نحو الحلمة بفتحة صغیرة، ویكون عدد ھذه الفتحات من تنتفخ ھذه القنوات قبل نھایتھا لتكون خزانات اللبن ) جیوب لبنیة )، وتقع ھذه الخزانات خلف الجزء الداكن من.(Areola) الجلد الموجود حول الحلمة والمسمى بالھالة یوجد على الھالة غدد مونتجمري والتي تفرز مادة لترطیب الثدي طبیعیًا.
فسیولوجیة الرضاعة :
یعتبر مص الولید لثدي أمهالمؤثر الأول والأقوى لإنتاج وإفراز اللبن، حیث ینشأ رد فعل عصبي منعكس یؤثر على الغدة النخامیة، فتقوم بدورھا بإفراز ھرموني البرولاكتین والأوكسیتوسین (
(Prolactin reflex) منعكس البرولاكتین
یقوم ھرمون البرولاكتین الذي یفرز من الفص الأمامي للغدة النخامیة بالتأثیر على الغدد اللبنیة بالثدي لتقوم بإنتاج اللبن، ویزداد إفراز ھذا الھرمون لیلاً.
(Let down reflex) منعكس الأوكسیتوسین
یساعد ھرمون الأوكسیتوسین الذي یفرز من الفص الخلفي للغدة النخامیة على انقباض الخلایا العضلیة المحیطة بحویصلات الغدد اللبنیة، مما یؤدي إلى اندفاع اللبن لفم الرضیع، ویتأثر إفراز ھذا الھرمون بحالة الأم الجسمانیة والنفسیة.
التحكم الموضعي: مثبطات لبن الأم(Feed back inhibitors of lactation)
إذا تراكم اللبن في الثدي، یقوم الثدي بافراز مثبطات لإیقاف الخلایا عن إفراز المزید، مما یساعد على حمایة الثدي من الامتلاء المفرط باللبن.
مراحل لبن الأم :
(Colostrum) اللبأ أو لبن السرسوب
یفرزه الثدي في الأیام الأولى بعد الولادة، وھو سائل أصفر اللون، أكثر كثافة من اللبن الناضج، ویحتوي على كمیة أكبر من البروتینات والأجسام المضادة للعدوى. له أثر ملین معتدل، لذا فھو یساعد على الوقایة من (الیرقان الصفراء( یمثل كل ما یحتاجه الولید قبل نزول اللبن الناضج، ویستمر إفرازه ثلاثة أیام تقریبا، وتكون كمیته صغیرة ثم تزداد حتى تصل إلى٤٠- ٦٠مللیلتر یومیًا.
اللبن الناضج
· یتحول لبن السرسوب إلى اللبن الناضج تدریجیًا بعد أسبوعین، فتزداد كمیته ویختلف مظھره وتركیبه لیصبح أخف قوامًا مائلاً للزرقة ویتكون من:
· الماء ویشكل حوالي ٨٧ ٪ من اللبن الناضج، ولذلك فإن لبن الأم یكفي احتیاجات الرضیع من الماء.
· الدھنیات الضروریة لنمو مخ الولید. ویحتوي لبن آخر الرضعة علي كمیة من الدھون أكثر من لبن أول الرضعة، ویكون غنیاً بالسعرات، لذا یجب علي الأم أن ترضع ولیدھا حتى یفرغ الثدي، كي یحصل على كفایته من لبن آخر الرضعة الغني بالدھنیات.
· البروتینات سھلة الھضم والبروتینات المضادة للعدوى. ویعد توازن الأحماض الأمینیة في لبن الأم مثالیًا لنمو الرضیع.
· الكربوھیدرات حیث یمثل سكر اللاكتوز عنصر الكربوھیدرات الرئیسي في اللبن، وھو من المغذیات الھامة للنمو.
· الفیتامینات والأملاح:
◀️ لبن الأم مصدر رئیس وھام للفیتامینات.
◀️ بالرغم من أن كمیة الحدید الموجودة في لبن الأم تعتبر قلیلة، لكنھا تمتص بنسبة ٥٠ ٪، لذلك فالرضیع الذي یتغذى على لبن الأم یحصل على كفایته من الحدید بالفعل، ومن ثم یتمتع بالحمایة من أنیمیا نقص الحدید حتى نھایة الشھرالسادس من عمره، كما أن عنصر الكالسیوم یمتص أیضًا بنسبة ٧٠ ٪، وھذه النسبة كافیة لنمو الرضیع.
· الإنزیمات التي تجعل لبن الأم أسھل في الھضم.
أساسیات ممارسة الرضاعة الطبیعیة :
تشجیع ملامسة الجلد بین الأم وولیدھا، والبدء المبكر للرضاعة الطبیعیة
فى أغلب الحالات، لا یحتاج المولود الى إنعاش بعد الولادة، ویكون الوضع الطبیعى لھذا المولود على جسم أمھ "الجلد ملامس الجلد"، حیث یُوضع الولید فور إخراجه من رحم الأم على صدرھا وتكون رأسھ بین ثدییھا، وتسنده الأم بذراعیھا. یتم قطع الحبل السري في ھذا الوضع، ویُنشف الولید بسرعة، الرأس قبل الجسم، ثم تُبعد الفوط المبللة. یتجه الولید بمفرده فى اتجاه الثدي، ویبدأ المص بمفرده ویسمى ھذا "الاتصال الذاتي".
وتعتبر عملیة "الجلد ملامس الجلد" و"الاتصال الذاتى" من أھم معاییر نجاح الرضاعة الطبیعیة، لذا یجب تشجیع كل الأمھات على التلامس المبكر للجلد بین الأم والولید معًا، وبدء الرضاعة مبكرًا خلال النصف ساعة من الولادة، لما في ذلك من مزایا:
· نجاح عملیة الرضاعة الطبیعیة واستمرارھا مع تقلیل المشاكل التي تعوق ھذه العملیة.
. قوة الترابط العاطفي بین الأم وولیدھا.
· استعداد الولید للرضاعة، حیث یكون الولید على درجة عالیة من الیقظة والاستجابة في النصف ساعة الأولى من الولادة، ولدیھ الاستعداد للرضاعة والاتصال بالثدي بسھولة قبل استغراقھ في النوم بعد حوالي ساعتین من الولادة.
· الوقایة من انخفاض السكر، الجفاف، والیرقان (الصفراءالولیدي).
· استفادة الولید من لبن السرسوب ذي القیمة العالیة.
· تنشط الرضاعة إفراز ھرمون الأوكسیتوسین، الذي یساعد على نزول المشیمة وتجنب النزیف بعد الولادة.
تجنب إعطاء الولید الجلوكوز أو الأعشاب في الساعات المبكرة بعد الولادة
حیث یؤدي ذلك إلى إعاقة عملیة الرضاعة المبكرة، إلى جانب رفض بعض الموالید للرضاعة الطبیعیة بعد ذلك.
مشاطرة الغرفة ( المساكنة) (Rooming in)
تعني أن یبقى الرضیع في نفس الغرفة التي بھا أمه ٢٤ ساعة في الیوم.
مزایا المساكنة:
o تمكین الأم من الاستجابة لولیدھا وإرضاعه كلما أراد الرضاعة عند الطلب، وھذا یساعد على إنجاح الرضاعة الطبیعیة وتنمیة الارتباط بینھما.
o ازدیاد رغبة الأمھات بالرضاعة من الثدي .
o استمرار الرضاعة لفترة أطول بعد خروج الأم من المستشفى
أوضاع الرضاعة الصحیحة :
الأم : یجب أن تكون في وضع مریح. یمكن اسناد ذراع الأم أو الرضیع على وسادات بحیث ترفع الولید لمستوى الثدي
لابد أن تكون بطن الرضیع مواجھة لبطن الأم، ویكون الرضیع مسنودًا، ومستقیمًا، وموازیًا لجسم الأم
الطریقة الصحیحة لإمساك الثدي :
عندما تلامس حلمة الثدي خد أو ،‘’C’’ تضع الأم الابھام فوق الثدي وباقي الأصابع تحت الثدي على شكل حرف الشفة العلیا للرضیع، فإنھ یستدیر تلقائیًا ویفتح فمه، فترفع الأم الرضیع إلى ثدیھا بسرعة 
علامات تعلق الرضیع الجید بالثدي :
o فتح الرضیع فمه واسعًا تمامًا.
o ذقن الرضیع ملاصقة للثدي وتضغط علیه.
o انقلاب شفته السفلي نحو الخارج.
o رؤیة الھالة فوق فم الرضیع أكثر من أسفله.
o استدارة خدي الرضیع أثناء الرضاعة.
علامات الرضاعة بفاعلیة :
مَصَّات بطیئة وعمیقة یلیھا بلع الرضیع، وأحیاناً یمكن سماع صوت البلع.
متابعة مدى كفایة كمیة لبن الأم:
– حساب عدد مرات التبول للرضیع: أكثر من ٦ مرات یومیًا بعد الیوم الرابع
– حساب عدد مرات التبرز للرضیع: مرتین أو أكثر یومیًا بعد الیوم الرابع
یفقد الولید ٥ - ٧٪من وزنه خلال أول أسبوع، ثم یزید الوزن بمعدل ٢٥- ٣٥ جم یومیًا معدل زیادة الوزن
طریقة الرضاعة :
· لكي یفتح الرضیع فمه؛ یُلمس خده القریب من الثدي بالحلمة أو بأصبع الأم النظیف، فیدیر رأسه نحو الثدي، فیتم إدخال الحلمة ومعظم الھالة في فمه، وإذا كان الثدي كبیرًا أو ممتلئًا، یُضغط قلیلاً بإصبع الأم لسھولة تنفس الرضیع.
· حیث یحصل الرضیع على ٩٠ ٪ من اللبن خلال الخمسة دقائق الأولى، – یُفرغ الرضیع الثدي خلال ٥ - ٢٠ دقیقة
· ومع ذلك ندعه یرضع حتى یترك الثدي بنفسھ. وفي حالة عدم تركه الثدي تلقائیًا، لا یشد الثدي من فمه، ولكن یُوضع إصبع الأم النظیف في ركن الفم ویتم الضغط برفق على الذقن لأسفل.
· یجب أن یُفرغ الرضیع ثدي واحد على الأقل أثناء الرضعة، حتى یستفید من الدھون الموجودة بالجزء الأخیر من اللبن، وأیضًا لضمان استمرار إدرار اللبن بالثدیین.
· تكریع الرضیع: بعد انتھاء الرضاعة، یُحمل الرضیع منتصباً فوق كتف أمه ویُربت على ظھره برفق لإخراج الھواء من معدته، وھذا ضروري بعد كل رضعة.
· بعد تكریع الرضیع، یتم ووضعه على جانبه الأیمن أو على ظھره.
· یجب مسح فم الرضیع بقطعة شاش معقمة مغموسة بمحلول الملح، للوقایة من تكاثر الفطریات.
· تبدأ الرضعة التالیة بالثدي الذي انتھت به الرضعة السابقة، إذا لم یكن قد أُفرغ تماماً.
الرضاعة عند الطلب :
تعني الإرضاع كلما رغب الرضیع، أو أبدى علامات الجوع، أو إذا أحست الأم بامتلاء صدرھا.
علامات الجوع لدى الرضیع:
· یحرك الرضیع رأسه من جانب إلى آخر
· یفتح فمه أویخرج لسانه
· یضع أصابعهوكفه في فمه
· یقوم ببعض الأصوات الھادئة
· یحرك شفتیه وكأنه یرضع
· یحك أنفه في صدر أو كتف الأم أثناء حملھا له
· إذا لمس أي شيء خده، یحرك فمه ناحیته
· أخیرًا البكاء: لا یجب على الأم أن تنتظر حتى یبكي رضیعھا جوعًا
· مزایا الرضاعة عند الطلب:
· بدء إدرار اللبن مبكرًا
· زیادة وزن الرضیع بمعدل أسرع
· قلة حدوث الصعوبات التي تواجھ الرضاعة كاحتقان الثدي
· ضمان استمراریة الرضاعة
الرضاعة الطبیعیة المطلقة :
· الرضاعة الطبیعیة المطلقة تستمر حتي نھایة الشھر السادس وھي تعني:
– عدم إعطاء الرضیع أي سوائل أو أغذیة مثل الجلوكوز، یانسون، كراویة، أو لبن صناعي غیر لبن الثدي.
– عدم إعطائه أي نوع من الحلمات الصناعیة )ببرونة بحلمة صناعیة) أو لھایة (تیتینا أو سكاتة(
· عدم تحدید عدد مرات أو مدة الرضاعة، وعادًة ما یرضع الولید من ٨– ١٢ مرة خلال ٢٤ ساعة ، بما في
ذلك الرضاعة لیلاً.
· مشاكل الحلمات الصناعیة:
– التلوث مما یعرض الولید للأمراض.
– التباس الحلمة: حیث أن حركة اللسان ومسكة الحلمات الصناعیة مختلفة عن حركة اللسان ومسكة الثدي،فتجعل الرضیع مرتبكًا وملتبسًا علیھ كیفیة الرضاعة من الثدي، مما یؤدي إلى تشققات الحلمة، واحتقان الثدي، ورفض الرضیع لثدي أمه.
العنایة بالثدي :
· یُكتفى بالاستحمام أو غسل الثدي مرة یومیًا مع تجنب مسح الحلمة والھالة بالصابون أو الكحول، فذلك یزیل الزیوت الطبیعیة التي تفرزھا الھالة.
· بعد إرضاع الولید، یمكن تعصیر بعض نقاط اللبن وتركھا على الھالة والحلمة لتجف، ولا داعي لاستخدام زیوت أو مراھم.
الرضاعة الطبیعیة وبعض الحالات الخاصة :
التوأم : تستطیع الأم التي لھا توأم إرضاع ولیدیھا من ثدییھا في نفس الوقت، لأن كمیة اللبن التي ینتجھا الثدي
تعتمد أساسًا على امتصاص الولید للثدي وتفریغ اللبن منه
الولادة القیصریة : تستطیع الأم إرضاع ولیدھا بعد الإفاقة من المخدر العام في وضع مریح كالاستلقاء
تعصیر لبن الثدي :
الدواعي
· تجمیع اللبن للولید الذي لا یستطیع الرضاعة مباشرةً من الثدي، كالولید المحجوز في الحضانة، وذلك لضمان استمرار تكوین اللبن.
· تجمیع اللبن لتقدیمھ إلى الرضیع في غیاب الأم العاملة أو المریضة.
· تخفیف احتقان الثدي.
· زیادة ادرار لبن الأم، فمص الولید أو إفراغ الثدي ھو أھم عامل للحفاظ على تكوین لبن الأم وزیادته
یجب مراعاة النقاط التالیة عند تعصیر لبن الثدي
· یتم جمع لبن الثدي باستخدام الأسالیب المانعة للتلوث، وأن یحفظ في مكان معقم.
· یجب غسل الأیدي بمطھر، ووضع اللبن الناتج في أوعیة معقمة.
· في حالة استخدام مضخة الثدي، ینبغي غسل كل مكونات المضخة التي تتصل باللبن، وذلك بواسطة ماء ساخن
· یحتوي على الصابون بعد كل استخدام، على أن یتم تطھیرھا أوتعقیمھا یومیًا.
إختیار أوعیة الحفظ
تُستخدم الأوعیة الزجاجیة، ولا یفضل استعمال الأوعیة أو الأكیاس البلاستیكیة، ولابد من غسل الوعاء بالصابون وشطفه جیدًا بالماء الساخن وتعقیمه، خاصةً للموالید المبتسرین.
الطرق المختلفة لتشفیط اللبن :
الطریقة الیدویة :
المزایا : طریقة طبیعیة ومریحة وبدون تكلفة.
الخطوات: بعد الرضاعة بساعة على الأقل، تجلس الأم في مكان ھادئ وتفكر في رضیعھا، تنظر لصورته، أو
ترضعه من ثدیھا الأخر في حالة وجوده معھا.
· غسل الأیدي جیدًا بالماء والصابون.
· وضع كمادات دافئة أو الاستحمام بماء دافئ.
· تدلیك الثدي بحركات دائریة والیدین متقابلتین من أعلى وأسفل، ومن جانبي الثدي
· یوضع الإبھام في وضع مقابل للأصابع الأخرى ٣ - ٤ سم خلف الحلمة عند التقاء الھالة السمراء بالجلد الفاتح مع تخیل الھالة كالساعة، ووضع الإبھام في موضع الساعة ١٢ والسبابة في موضع الساعة ٦
· یُضغط الإبھام والسبابة إلى الداخل قلیلاً في اتجاه القفص الصدري، مع تجنب الضغط الزائد خشیة انسداد قنوات اللبن.
· تحرك الأصابع على جلد الھالة ضاغطةً بخفة في اتجاه الحلمة، مع مراعاة عدم حك جلد الھالة.
· تكرر الحركة عدة مرات، ثم تغییر وضع الأصابع في عدة اتجاھات بعد تدلیك الثدي.
· قد لا ینزل اللبن في البدایة، ولكنھ یأخذ في التقاطر بعد الضغط بضع مرات، وقد ینساب في خیوط متتابعة إذا كان منعكس الأوكسیتوسین نشطًا.
· تبدیل الثدي في حالة انخفاض كمیة اللبن.
· تختلف كمیة اللبن المعصرة من مرة إلى مرة.
· یتم تعصیر إحدى الثدیین مدة ٣– ٥ دقائق. یستغرق الحصول على كمیة كافیة من اللبن من٢٠ – ٣٠ دقیقة
· )أو حتى تقل سرعة تدفق اللبن( ثم تعصیر الثدي الآخر مع تكرار تعصیر الثدیین.
· التعصیر الیدوي لا یؤلم، وإذا شعرت الأم بالألم، دل ذلك على خطأ في الطریقة.
· یتم تعصیر نقطة لبن وتدھن بھا الحلمة عند نھایة التعصیر.
شفاط الثدي :
· یكون تعصیر الثدي إما عن طریق الشفاطات الیدویة أو الكھربائیة.
· یراعى عند استعمال شفاط الثدي النقاط التالیة:
– قراءة تعلیمات التنظیف والتشغیل
– غسل الأیدي
– اتباع عوامل زیادة اندفاع اللبن
– مسح الثدي بقطعة قطن مبللة
– وضع الحلمة في وسط الأنبوبة
الشفاطات الیدویة
رخیصة الثمن وسھلة الاستعمال، لكنھا مؤلمة ولا یمكن الاعتماد علیھا وحدھا لادرار اللبن لفترة طویلة
لصعوبة التحكم في قوة الشفط ولصعوبة تعقیمھ
ملحوظة: ینصح بعدم استعمال النوع المرسوم في الصورة
الشفاطات الكھربائیة
فعالة في ادرار اللبن، ولكنھا مرتفعة الثمن.
نقل وتخزین اللبن المُعصَّر
◀️ یتم نقل اللبن المعصرفي عبوة نظیفة ومحاطة بالثلج.
◀️ یحفظ اللبن المعصر في أكواب نظیفة بغطاء مدون علیھ تاریخ وساعة تعصیره.
◀️ ینصح بوضعه في الثلاجة فور التعصیر.
◀️ يجب ان يحفظ اللبن فى درجة حرارة (4) مئوية لمدة اقصاها 48 ساعة ولمدة اسبوع فى حالة وضعة بالفريزر وفى حالة التجميد عند درجة حرارة (-20)درجة مئوية يمكن ان تصل مدة الحفظ من 3الى 6 اشهر
◀️ ) لتقلیل الفاقد عند إعادة استخدامه, یقسم اللبن بكمیات صغیرة ) ١٠٠ –٥٠ مللیلتر)
◀️ یترك مساحة فوق اللبن للسماح بتمدده إذا وضع في الفریزر.
طریقة استعمال اللبن المُعصَّر المثلج
◀️ یترك اللبن في الثلاجة لمدة یوم واحد لإذابته
◀️ یوضع كوب اللبن عند الاستعمال في حمام ماء فاتر، مع التقلیب بملعقة نظیفة لتقلیب دھون اللبن.
◀️ لا یجب تسخین اللبن أو غلیه، ولا یوضع في المیكرویف حتى لا تفسد مكوناته.
◀️ لا یعاد استخدام أو حفظ أي كمیة من اللبن تتبقى بعد الرضاعة.
◀️ إذا تم إذابة اللبن المثلج لا یعاد تجمیده، بل یجب استعماله خلال ٢٤ ساعة.
◀️ یراعى استعمال اللبن الذي تم تعصیره أولاً، أي من الأقدم إلى الأحدث.
◀️ یمكن أن یتغیر شكل اللبن بالحفظ أو یكون طبقات، ولا یوجد ضرر من ذلك.
وسیلة إعطاء الرضیع اللبن المعُصر :
التغذیة باستخدام أنبوبة التغذیة
◀️ یفضل إعطاء اللبن بسرعة حتى لا تعلق الدھون بجدار الأنبوبة. في حالة استعمال مضخة المحالیل لإعطاء اللبن، یُراعى رفع مقدمة السرنجة إلى أعلى لضمان خروج الدھون أولاً.
◀️ یستطیع الطفل حدیث الولادة، حتى الولید المبتسر، شرب اللبن من الكوب
◀️ یوضع الولید في الوضع جالسًا.
◀️ یملأ على الأقل نصف الكوب باللبن.
◀️ یوضع الكوب على الشفة السفلى للولید وھي مفتوحة للخارج لیلامس اللبن الجزء الداخلي منھا.
◀️ یترك الكوب في ھذا الوضع حتى یبدأ الولید یلعق اللبن بلسانه
استخدام الكوب أو الملعقة أو القطارة أو السرنجة لإعطاء الولید اللبن
یلاحظ توجیھھا إلى أحد جانبي فم الولید لتجنب الشرقة.
الجھاز التكمیلي
وھو عبارة عن زجاجة تعلق في رقبة الأم ویخرج منھا أنبوبة رفیعة تثبت على ثدي الأم، بحیث یكون طرف الأنبوبة على طرف حلمة الأم ویسحب الرضیع اللبن من الثدي والجھاز في آن واحد. یمكن استعمال أنبوبة تغذیة موصلة بسرنجة أوكوب كبدیل أرخص لھذا الجھاز. وفوائده:
- یصل إلى الرضیع كمیة كافیة من اللبن، مع مص الرضیع من الثدي، مما یساعد على زیادة إدرار اللبن.
- یمكن وضع ھذه الأنبوبة الرفیعة على إحدى الأصابع، وتُعطى للرضیع في حالة غیاب الأم.
الببرونة
ممنوع منعًا باتًا استعمالھا.
تغذیة الأم وراحتھا أثناء الرضاعة :
الغذاء الجید یجب أن یكون متنوعًا ومحتویًا على العناصر الغذائیة المختلفة.
◀️ تشرب الأم ما یكفیھا من السوائل )تشرب الأم عندما تشعر بالعطش دون الالتزام بكمیة معینة من السوائل(
◀️ أخذ قسط وافر من الراحة والنوم.
◀️ ینصح بتناول الأم للحلبة والشمر، حیث أنھما یساعدان على إدرار اللبن.
◀️ یجب على الأم عدم تناول الأدویة إلا بأمر الطبیب.
بعض المشاكل الشائعة أثناء الرضاعة الطبیعیة :
اكتئاب ما بعد الولادة
یعاني كثیر من الأمھات من تغیرات مزاجیة أو من اكتئاب بعد الولادة، وتبدأ ما بین الیومین الثاني والثالث بعد الولادة، وقد تستمر لمدة ٣ - ٤ أسابیع، وعادةً ما تكون في صورة بسیطة ولا تحتاج إلى العلاج، لذا یجب أن تكون الممرضة على –درایة كاملة بوسائل المشورة المختلفة لدعم الأم أثناء ھذه الفترة حتى تتم عملیة الرضاعة الطبیعیة بنجاح.
الامتلاء الطبیعي للثدي
حین یبدأ نزول اللبن بكثرة بین الیوم الثالث إلى السادس، تشعر الأم بامتلاء شدید في الثدیین، ویقل ھذا الامتلاء في خلال 2-3 أسابیع. إذا لم یتم سحب ھذا اللبن باستمرار، یصل ھذا الامتلاء إلى درجة الاحتقان.
تحجر أو إحتقان الثدي
یحدث امتلاء شدید في الثدي، مع ألآم واحمرار، ویمكن حدوث ارتفاع في درجة الحرارة. ویتبع ھذا أن تصبح ھالة الثدي مشدودة، وغیر مرنة، ویصعب مص الرضیع، كما یصبح نزول اللبن صعبًا ومؤلمًا، وقد یصاب الثدي بالتقیحات والعدوى، وبمرور الوقت تقل كمیة اللبن.
الوقایة :
◀️ تصحیح وضع الرضیع على الثدي وتعلقه بالحلمة أثناء الرضاعة.
◀️ الرضاعة المستمرة طوال النھار واللیل.
◀️ تجنب إعطاء الرضیع بدیل للبن الأم، أو أي حلمات صناعیة.
العلاج :
◀️ عمل كمادات دافئة قبل الرضاعة أو التعصیر.
◀️ تجربة أوضاع مختلفة للرضاعة.
◀️ تعصیر اللبن المُتجمع بالثدي لتسھیل نزول اللبن أثناء الرضاعة.
◀️ تدلیك الثدي.
◀️ عمل كمادات باردة بین الرضعات لتقلیل التورم.
◀️ الاستمرار في الرضاعة حتى في حالة وجود التھاب بالثدي.
الحلمة المؤلمة أو المتشققة :
الرضاعة الصحیحة من الثدي غیر مؤلمة، ولكن من الطبیعي أن تشعر بعض الأمھات بآلام بسیطة في الحلمة عند وضع الرضیع على الثدي في الأیام الأولى بعد الولادة.
الأسباب :
◀️ وضع الرضیع وتعلقه بالحلمة بأسلوب خاطئ في حالات الحلمة المقلوبة، احتقان الثدي أو اللسان المربوط للولید
◀️ استعمال الحلمات الصناعیة، أو الاستعمال الخاطىء لشفاط الثدي
◀️ حساسیة من كریمات الحلمة
◀️ الالتھابات الفطریة للحلمة
◀️ بدایة ظھور الأسنان عند الرضیع
الوقایة :
◀️ تعلیم الأمھات الأوضاع الصحیحة للرضاعة، وطریقة تعلق الرضیع بالحلمة.
◀️ تجنب الحلمات الصناعیة.
◀️ تُوضع بعض نقط اللبن على الحلمة وتترك حتى تجف بعد كل مرة رضاعة.
العلاج :
◀️ البدء بالرضاعة من الثدي الأقل ألمًا.
◀️ اختیار أوضاع مختلفة لوضع الرضیع على الثدي، لتغییر نقط الضغط على الحلمة.
◀️ مراعاة نظافة الحلمة وتركھا جافة بعد الرضاعة لمساعدة الإلتئام.
◀️ دھن الحلمتین بمرطب خفیف وھادئ مثل )اللانولین النقي(Pure lanolin أو تعصیر لبن في آخر الرضعة ، ودھن الحلمات به وتركھ لیجف.
◀️ تھویة الحلمتین بین الرضعات وتجفیفھما بشكل جید.
◀️ في حالة وجود فطریات؛ استخدام الدھانات الموضعیة للفطریات مثل النیستاتین أو المیكونازول وحسب اوامر الطبيب
◀️ الإرضاع بشكل متكرر لإبقاء الثدیین فارغین قدر الإمكان، لأن ھذا من شأنه أن یخفف الألم، وإذا لم تتحمل الأم
◀️ عملیة الإرضاع بسبب الألم الشدید، فیمكن تعصیر الثدیین وإخراج اللبن بشفاط الثدي، ومن ثم إعطاء اللبن
للرضیع عند الحاجة.
ملحوظة : بلع نقط الدم من جروح الحلمة غیر ضار بالرضیع ولايتم ايقاف الرضاعه الطبيبعيه.
الحلمة المسطحة أو المقلوبة
لیست مشكلة، حیث أن الولید یرضع من الثدي ولیس الحلمة.
العلاج بعد الولادة :
◀️ قد تحتاج الأم لبعض الوقت لتمكین الرضیع من الرضاعة، ویمكن اتباع الآتي:
◀️ تدلیك الحلمة: ویتم بوضع كل إبھام على جانبي الحلمة، ثم الضغط وإبعاد الإبھامین عن بعضھما. تكرر المحاولة
في إتجاھات مختلفة.
◀️ استعمال السرنجة المقلوبة: تقطع السرنجة بالعرض قرب نھایتھا ناحیة السن وینتج عن ذلك فتحة خشنة، یوضع المكبس في ھذه الفتحة وتوضع الفتحة الناعمة على الحلمة، ویتم سحبھا بسحب المكبس برفق لمدة ٣٠-٦٠ ثانیة
◀️ إلي أن یستطیع الولید أخذ الثدي مباشرةً بعد عدة أیام، یمكن إعطاؤه لبن الثدي المعصر بدون استعمال حلمات صناعیة ویكرر ذلك من٥- ٨ مرات قبل كل رضعة.
الرضاعة الصناعیة :
ینبغي تحضیر الألبان الصناعیة في زجاجات، وذلك بكمیة تكفي لوجبة واحدة فقط بالنسبة للوجبات المنفصلة، أو لكمیة تكفي ٤ ساعات بالنسبة للتغذیة المستمرة عن طریق التنقیط بالمعدة. ویمكن حفظ الألبان الصناعیة مبردة في الثلاجة لمدة أقصاھا ٢٤ ساعة، وینبغي استخدامھا خلال ٤ ساعات من فتح غطائھا.
تحضیر وإعطاء اللبن الصناعي :
أولاً: إعطاء الرضعة بواسطة الببرونة :
یجب استخدام حلمة صغیرة للولید المبتسر، وحلمة طریة للولید ضعیف الرضاعة، أما الحلمة العادیة فتستخدم للولید
الطبیعي الذي یرضع بقوة.
تحضیر الرضعات :
یتم اتباع تعلیمات الطبیب بخصوص نوع اللبن، تركیزه، وكمیته.
تجھیز الأدوات :
◀️ غلایة ببرونات أو إناء معدني كبیر لغلي الزجاجات
◀️ ببرونات مع الحلمات وأغطیتھا
◀️ براد لغلي الماء المستخدم في عمل الرضعة
◀️ صینیة معقمة
◀️ ماسك ببرونات
◀️ فرشاة تنظیف ببرونات
◀️ صابون سائل لغسیل الببرونات
◀️ لبن أطفال حسب تعلیمات الطبیب، بعد التأكد من تاریخ الصلاحیة المكتوب على العلبة
◀️ مكیال اللبن
◀️ سكین
◀️ قطعة قطن نظیفة
الطریقة :
◀️ تُغسل الأیدي روتینیًا.
◀️ تُوضع كمیة الماء التي ستستعمل في تحضیر الرضعة مضافًا إلیھا ٦٠ سم ٣ لتعویض الماء المفقود بالبخر أثناء الغلیان لتغلي لمدة دقیقة حتى یصبح الماء معقمًا
◀️ یُترك الماء لیبرد في درجة حرارة الغرفة.
◀️ تُضاف الكمیة المناسبة من الماء الفاتر إلى الببرونات المعقمة.
◀️ تُضاف كمیة اللبن المطلوبة على الماء الفاتر بعد ملء المكیال ومساواة حرفھ بسكین للتخلص من كمیة اللبن الزائدة
◀️ یُرج اللبن داخل الزجاجة جیدًا.
◀️ یتم اختبار درجة حرارة الرضعة، وذلك بسكب قطرات من اللبن على السطح الداخلي لمعصم الید قبل إعطائه للولید
◀️ . یمكن تبرید اللبن بوضع الببرونات في حمام ماء بارد، إذا لزم الأمر.
خطوات إعطاء الرضعة للولید :
◀️ تُغسل الأیدي روتینیًا.
◀️ یتم التأكد من اسم الولیدرباعى والرقم الطبى ، نوع اللبن، وكمیة الرضعة.
◀️ قیاس محیط البطن قبل إعطاء الرضعة طبقًا لتعلیمات الطبیب.
◀️ یجب أن یكون الولید مستیقظًا تمامًا.
◀️ یُحمل الولید كما لو كان یرضع من الثدي.
◀️ توضع قطعة القطن على صدر الولید.
◀️ یتم عمل تنبیه للولید بالحلمة عند زاویة الفم، فیدیر رأسھ في إتجاه التنبیه ویفتح فمه، عندھا یتم إدخال الحلمة داخل تجویف الفم برفق.
◀️ یجب التأكد من أن الحلمة ملیئة باللبن ولایوجد بداخلھا ھواء، وذالك برفعھا بزاویة ٤٥ درجة.
◀️ یجب التواصل عاطفیًا مع الولید أثناء إعطائه الرضعة، وذلك بالحفاظ على النظر إلى عینیه.
◀️ یجب تشجیع الولید على التجشؤ في منتصف ونھایة الرضاعة لمنع المغص.
◀️ یُوضع الولید بعد الرضعة على جانبه الأیمن لمنع الشرقة إذا حدث قئ، وحتى لا یتم الضغط على المعدة.
◀️ یجب مسح فم الولید بقطعة شاش معقمة مغموسة بمحلول الملح، للوقایة من تكاثر الفطریات.
◀️ یتم التخلص من اللبن المتبقي بعد إرضاع الولید، ولا یستعمل مرة أخرى.
◀️ تُغسل الأیدي روتینیًا.
◀️ یجب تسجیل كمیة الرضعة التي أخذھا الولید، القئ إذا حدث، ویُبلغ الطبیب عند ظھور أي علامات غیر طبیعیة أثناء إعطاء الرضعة مثل الزرقة.
◀️ یتم تجمیع الأدوات المستخدمة في تحضیر الرضعة، تغسل بالماء الجاري والصابون، وتشطف جیدًا.
◀️ تُغسل الببرونات والحلمات والأغطیة بالماء الجاري والصابون، مع استعمال الفرشاة، وتشطف جیدًا.
◀️ یتم تعقیم الببرونات بواسطة غلایة الببرونات. وفي حالة عدم توفرھا، یُمكن استخدام الإناء المعدني المخصص لغلي الببرونات، حیث توضع كمیة كافیة من الماء )تغطي سطح الببرونات( في الإناء المعدني، وتُترك لتغلى،وبمجرد أن یبدأ الماء في الغلیان، تُوضع جمیع الببرونات مائلة على جانبھا في الإناء بصورة تسمح بدخول الماء إلى داخلھا، وتوضع معھا جمیع الأدوات المستعملة في تحضیر الرضعات )مثل الماسك المعدني(، وتُترك لتغلى لمدة ٧ دقائق، ویستثنى من ذلك الحلمات والأغطیة. ثم یتم وضع الحلمات وأغطیة الببرونات لتغلي مع الأدوات السابق وضعھا في الإناء المعدني لمدة ثلاث دقائق أخرى، بحیث یكون إجمالي الوقت اللازم للتعقیم ١٠ دقائق.
ثانیًا: إعطاء الرضعة بواسطة أنبوبة التغذیة :
تحضیر الرضعات :
یتم اتباع تعلیمات الطبیب بخصوص نوع اللبن، تركیزه، وكمیته.
تجھیز الأدوات :
◀️ أنبوبة تغذیة معقمة بمقاسات مختلفة حسب وزن الولید أوعمره الرحمي، مقاس(٦) للولید المبتسر أو الذي یزن أقل من ١٥٠٠ جم، ومقاس ( ٨) للولید الذي یزن أكثر من ١٥٠٠ جم
◀️ سرنجة معقمة مقاس ١٠- ٢٠ سم ٣
◀️ فوطة نظیفة
◀️ سماعة طبیب
◀️ رضعة الولید، حسب تعلیمات الطبیب، بحیث تكون دافئة
◀️ شریط لاصق )بلاستر( للتثبیت
◀️ أمبولات ماء معقم
◀️ حلمة ببرونة بداخلھا حشوة من القطن
◀️ قفاز نظیف
◀️ سلة مھملات بكیس أسود وأحمر، وصندوق أمان للتخلص من النفایات
خطوات تركیب أنبوبة التغذیة :
◀️ یمكن تركیب الأنبوبة من الفم إلى المعدة أو من الأنف إلى المعدة كالآتي:
◀️ تُغسل الأیدي روتینیًا.
◀️ تُستخدم أنبوبة التغذیة ذات المقاس المناسب بعد نزع غلافھا.
◀️ یتم ارتداء القفاز.
◀️ تُقاس المسافة من الأنف أو الفم إلى شحمة الأذن، ثم من شحمة الأذن إلى نھایة عظمة القص، وتحدد باستخدام قطعة صغیرة من البلاستر توضع على أنبوبة التغذیة
◀️ تُوضع حلمة الببرونة المحشوة داخل فم الولید، لتسھیل دخول الأنبوبة.
◀️ یُبلل طرف الأنبوبة بغمسه في أمبول الماء المعقم لتلیین الأنبوبة، وتسھیل دخولھا.
◀️ تُثبت رأس الولید بید واحدة وترفع قلیلا بزاویة ٣٠ °، ثم تُدار ناحیة الیمین ویُثنى العنق للأمام قلیلاً. یتم إدخال
الأنبوبة برفق حتى منتصف المسافة المفروضة، ثم یُفرد العنق، ویُستكمل دخول الجزء المتبقي من الأنبوبة حتى العلامة المحددة.
◀️ إذا حدثت مقاومة لدخول الأنبوبة، زرقة، أو شرقة للولید، یتم سحب الأنبوبة فورًا، ویُترك الولید یستریح فترة ثم
یعاد إدخالھا مرة أخرى. حیث یدل ذلك على أن القسطرة كانت تسلك مسارًا آخر إلى القصبة الھوائیة ولیس المريء.
◀️ یتم اختبار وصول الأنبوبة إلى المكان الصحیح عن طریق وضع السماعة على المعدة وحقن من ٠٫٥- ١سم ٣
ھواء، فإذا كانت القسطرة في المعدة سیسمع صوت فقاقیع الھواء.
ü تُثبت الأنبوبة باستخدام قطعة صغیرة من البلاستر
خطوات إعطاء الرضعة للولید :
ü قبل البدء في إعطاء الرضعة، یتم السحب أولاً، لمعرفة ما إذا كان ھناك بقایا في المعدة من رضعات سابقة.
ü یجب تحدید قوام، لون، ومقدار الرضعة السابقة المتبقیة في المعدة، ثم إبلاغ الطبیب واتباع تعلیماته فیما یختص
ü بإعطاء أو وقف إعطاء الرضعة.
ü یتم اختبار درجة حرارة الرضعة قبل إعطائھا للولید مباشرةً.
ü یُوضع الولید"خاصةً ناقص النمو" على جانبه الأیمن، تجھیزًا للبدء في إعطاء الرضعة لمنع الشرقة، في حالة
حدوث ترجیع أثناء إعطاء الرضعة.
ü تثني أنبوبة التغذیة، وتوصل بالسرنجة.
ü تُملأ السرنجة بالرضعة، ثم ترفع فوق مستوى الولید بحوالي ٢٠ -٢٥ سم.
ü یتم فك الثنیة حتى یسیل اللبن بفعل الجاذبیة.
ü یتم الاستمرار في إعطاء الرضعة مع الحفاظ على ألا تفرغ السرنجة من الرضعة حتى یتم الانتھاء من الكمیة
المحددة، مع مراعاة عدم دخول الھواء لمعدة الولید، والذي قد یتسبب في حدوث انتفاخ له.
ü عند الانتھاء من الرضعة، یضاف من ٠٫٥ -١ مللیلتر ماء معقم)حسب حجم الأنبوبة( داخل السرنجة، وذلك لتنظیف الأنبوبة ومنع انسدادھا باللبن.
ü یجب غلق الأنبوبة بعد الانتھاء من الرضعة.
ü یُوضع الولید على جانبه الأیمن، لمنع الشرقة.
ü یجب مسح فم الولید بقطعة شاش معقمة مغموسة بمحلول الملح، للوقایة من تكاثر الفطریات داخل الفم
ü یتم التخلص من النفایات في مكانھا الصحیح.
ü یتم خلع القفاز
ü تغسل الأیدي روتینیًا.
ü یجب تسجیل كمیة الرضعة التي تم إعطاؤھا للولید، وإبلاغ الطبیب عند ظھور أي أعراض غیر طبیعیة مثل
وجود سحب من الرضعة السابقة، أو حدوث زیادة مفاجئة في محیط البطن، قئ، أو زرقة أثناء إعطاء الرضعة
ثالثًا: إعطاء الرضعة بالتنقیط المستمر :
تفضَل ھذه الطریقة لإعطاء الرضعة للولید الذي یعاني من ارتجاع شدید بالمريء(Gastroesophageal reflux)
أو الولید ناقص الوزن، الذي یزن أقل من ١٠٠٠ جم عند الولادة.
تحضیر الرضعات :
یتم اتباع تعلیمات الطبیب بخصوص نوع اللبن، تركیزه، وكمیته.
طریقة إعطاء الرضعة :
ü یتم سحب كمیة اللبن المطلوبة بالسرنجة.
ü یتم تركیب السرنجة على مضخة السرنجة، ثم توصل بأنبوبة التغذیة من خلال وصلة للسرنجة.
ü یتم ضبط سرعة المضخة على معدل التنقیط المطلوب في الساعة، طبقًا لتعلیمات الطبیب.
ü تعطى الرضعة باستخدام مضخة السرنجة.
ü یجب تغییر حاویات الألبان )السرنجات( التي تستخدم في جھاز الحقن المستمر للتغذیة، والوصلات بینھا وبین
أنبوبة التغذیة كل ٤ ساعات )الفترة القصوى لتعریض الألبان لدرجة حرارة الغرفة(.
التغذیة عن طریق الورید :
ü التغذیة الوریدیة ھي إعطاء الولید ما یحتاجه من عناصر غذائیة في صورة جلوكوز، أحماض أمینیة، دھون، فیتامینات، (Total parenteral) أو بصورة كاملة ،(Partial parenteral nutrition - PPN) وأملاح معدنیة، وذلك بصورة جزئیة من خلال قسطرة وریدیة یتم تركیبھا في ورید طرفي أو مركزي، بھدف توفیر إحتیاجاتھ الغذائیة ،nutrition - TPN)) اللازمة لنموه.
ü ویتم الاعتماد على التغذیة الوریدیة كمصدر لتغذیة الولید في جمیع الحالات التي لا یمكن فیھا تلبیة إحتیاجاته من الطاقة والغذاء عن طریق الجھاز الھضمي، والتي یتوقع فیھا طول مدة إیقاف الرضاعة )سواءً بالفم أو بالرایل( لأكثر من ٣-5 أیام.
الحالات التي تحتاج إلى تغذیة وریدیة كاملة :
ü ناقصي النمو والوزن (أقل من ١٠٠٠ جم وقت الولادة)
ü إصابات الجھاز الھضمي مثل شلل الأمعاء، الانسداد المعوي، الالتھاب النخري القولوني، والعیوب الخلقیة التي
یجب فیھا وقف الرضاعة عن طریق الجھاز الھضمي لمدة طویلة
ü بعض العملیات الجراحیة )مثل عملیات إصلاح العیوب الخلقیة بالجھاز الھضمي (
مكونات التغذیة الوریدیة الكاملة :
ü حساب كمیة السوائل حسب وزن وعمر الولید
ü حساب السعرات الحراریة: من ٩٠- ١٠٠ كالوري/كجم/الیوم
ü الجلوكوز: یعطى بتركیز معین، على حسب نتیجة تحلیل مستوى الجلوكوز بدم الولید.
ü البروتینات: تعطى في صورة أحماض أمینیه، وذلك حسب عمر ووزن الولید، ویجب خفض ھذه الكمیة عند زیادة نسبة البولینا بالدم.
ü الدھون: تعطى في صورة أحماض دھنیة حسب مستوى الدھون الثلاثیة بالدم، وعند زیادتھا عن معدلاتھا الطبیعیة، یجب تقلیل إعطاء الدھون في التغذیة الوریدیة، أو وقفھا كلیًا.
ü الأملاح المعدنیة والفیتامینات: تضاف حسب الاحتیاجات الیومیة للولید من الصودیوم، البوتاسیوم، الكالسیوم، الفسفور، الماغنسیوم، والفیتامینات
الرعایة التمریضیة :
ü التأكد من تطابق بیانات الزجاجة تمامًا لما ھو مدون بالتذكرة بواسطة ممرضتین.
ü اتباع قواعد مكافحة العدوى في كل الخطوات.
ü استخدام مضخة محالیل لضبط المعدل، وضمان عدم توقف المحلول (لا یوقف سریان المحلول نھائیًا إلا مرة
ü واحدة لتغییر المحالیل والأجھزة المستخدمة(
ü تغطیة زجاجة محلول التغذیة الوریدیة وجھاز الورید بشریط فضي لاصق، لتفادي تأثیر الضوء على الدھون الموجودة بالمحلول.
ü ملاحظة معدل الحقن، ودرجة شفافیة المحلول كل ٣ ساعات.
ü عمل خریطة سوائل )للسوائل الداخلة والخارجة( في نھایة كل مناوبة.
ü تغییر زجاجة المحلول وجھاز الورید كل ٢٤ ساعة.
ü تركیب كانیولا منفصلة لإعطاء الأدویة والمضادات الحیویة.
ü عند حدوث توقف مفاجئ للمحلول نتیجة لوجود سدة بالكانیولا أو نزع الكانیولا، یجب إعطاء الولید جلوكوز، حسب تعلیمات الطبیب، وتتم متابعة مستوى الجلوكوز بالدم
ü متابعة الولید أثناء إعطائه التغذیة الوریدیة الكاملة
المشاكل المحتمل حدوثھا مع التغذیة الوریدیة الكاملة :
مشاكل خاصة بمكان دخول القسطرة الوریدیة
ü التسمم الدموي
ü التھاب )احمرار( الجلد حول منطقة الحقن
ü تكوین جلطات موضعیة
ü تورم حول مكان دخول القسطرة الوریدیة نتیجة تسرب المحالیل تحت الجلد
مشاكل خاصة باضطرابات التمثیل الغذائي داخل الجسم
ü زیادة أو نقص مستوى الجلوكوز بالدم
ü اضطراب الأملاح المعدنیة داخل الجسم
ü زیادة نسبة البولینا بالدم
ü زیادة حموضة الدم
اضطراب وظائف الكبد مع ظھور اصفرار بالجلد- الموالید ذوى الخطورة العالیة
الولید ذو الخطورة العالیة ھو مولود معرض لفرصة أكبر للمرض أو للوفاة بسبب مخاطر تھدد حیاته أو صحته في فترة ما قبل أو أثناء أو بعد الولادة، بغض النظر عن عمره الرحمي أو وزنھ عند الولادة.
أمثلة للموالید ذوي الخطورة العالیة :
· الولید ناقص النمو ) المبتسر )
· الولید بعد اكتمال فترة الحمل (Postterm infant)
· الولید الذي یعاني من ازدیاد نسبة الصفراء بالدم
· الولید الذي یعاني من صعوبة التنفس
· الولید الذي یعاني من التسمم الدموي
· الولید الذي یعاني من الالتھاب النخري القولوني (Necrotizing enterocolitis)
· ولید الأم المصابة بالسكري
الولید المبتسر )الخدیج( والولید ناقص الوزن :
⬅️ الولید المبتسر أو الخدیج ھو المولود قبل اكتمال ٣٧ أسبوع من عمره الرحمي، بغض النظر عن وزنه عند الولادة، ویشكل الغالبیة العظمى من الموالید ذوي الخطورة العالیة الموجودین بوحدات رعایة حدیثي الولادة.
⬅️ الولید ناقص الوزن (Low birth weight - LBW) ھو الولید الذي یزن أقل من ٢٥٠٠ جم عند الولادة، إما بسبب عدم اكتمال العمر الرحمي(Prematurity) أو بسبب تأخر النمو داخل الرحم ،.(Intrauterine growth restriction - IUGR)
⬅️ أما الولید ناقص الوزن جدًا(Very low birth weight - VLBW) فھو الذي یزن من ١٠٠٠ إلى أقل من ١٥٠٠ جم
⬅️ الولید ناقص الوزن الشدید (Extremely low birth weight - ELBW)ھو الذي یزن أقل من ١٠٠٠ جم عند الولادة
أسباب ولادة طفل مبتسر :
السبب الرئیس في معظم الحالات غیر معروف. ولكن ھناك عدة عوامل قد تؤدي إلى ولادة طفل مبتسر وھي:
· الأم صغیرة السن أقل من ١٧ عامًا، أو كبیرة السن أكثر من ٣٥ عامًا
· الأسرة ذات المستوى الاجتماعي المتدني، حیث أن الأم لا تحظى بالرعایة والمتابعة الدوریة أثناء الحمل
· الأم التي تعاني من أمراض مزمنة كالسكر، القلب، الضغط، والكلى
· الأم التي تعاني من سوء التغذیة والأنیمیا
· إصابة الأم بالعدوى مثل عدوى الجھاز البولي
· تعدد مرات الحمل فوق ٥ مرات، أو الحمل غیر المتباعد
· وجود مشاكل في الرحم مثل ضعف عضلة عنق الرحم، تشوھات خلقیة في الرحم ) مثل الرحم ذي القرنین(
· تسمم الحمل
· النزف أثناء الحمل
· الانفجار المبكر لجیب المیاه
· زیادة سوائل الحمل (Polyhydramnios)
· الانفصال المبكر للمشیمة
· تاریخ عائلي لولادة طفل مبتسر
· الحمل متعدد الأجنة
· الحالات الشدیدة من عدم توافق دم الأم مع دم الولید، مثل عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید
أسباب تأخر النمو داخل الرحم :
أسباب متعلقة بالأم :
· إصابة الأم بالأمراض المزمنة مثل ضغط الدم المرتفع، أمراض القلب ) مثل ھبوط القلب، والعیوب الخلقیة بالقلب) والفشل الكلوي
· سوء التغذیة والأنیمیا
· تسمم الحمل
· تدخین الأم للسجائر أثناء الحمل
- الحقن الوریدي والتعامل مع السوائل الوریدیة
تمثل السوائل حوالي ٨٠ ٪ من إجمالي وزن الولید، وھي نسبة كبیرة خاصةً إذا كان ھذا الولید ناقص الوزن والنمو. لذا فإن الإھتمام بتوازن السوائل وتلبیة احتیاجات الجسم منھا یعتبر أمرًا ھامًا جدًا، خصوصًا في الأیام الأولى من عمر الولید. ھذا الفقد یكون ناتجًا عن إعادة توزیع السوائل داخل جسمه، ولیس فقدانًا حقیقاً للأنسجة من جسمه والتي یحدث فیھا فقدان فسیولوجي للوزن یتراوح بین ٥ الى ١٠ ٪ من وزن الولید .
طرق فقد السوائل من جسم الولید :
· عن طریق الجلد أو الجھاز التنفسي في صورة فقد غیر المحسوس الماء مع الزفیر (Insensible water loss – IWL ) بخار الماء ویزداد الفقد بازدیاد معدل التنفس على المعدل الطبیعي.
· عن طریق الجھاز الھضمي ) في صورة اسھال، قيء، أو شفط من أنبوبة التغذیة (Sensible water loss) فقد محسوس
· عن طریق الجھاز البولي )في صورة بول) .
عوامل أخرى تساعد في زیادة الفقد الغیر محسوس للماء وبالتالي زیادة الحاجة إلي السوائل مثل:
⬅️ نقص العمر الرحمي والوزن وقت الولادة.
⬅️ استخدام العلاج الضوئي للولید، حیث یحتاج الولید إلى زیادة كمیة السوائل المعطاة لھ بنسبة حوالي ٢٠ ٪ من احتیاجاته الیومیة.
⬅️ ارتفاع درجة حرارة الولید
الوریدیة : المحالیل لخلط الخطوات الھامة المتبعة
أولاً : التجھیز
- یتم كتابة الملصقات الموضح بها التعريف وفقا لسياسه التعريف بالمستشفى مثل( نجل/نجله واسم الام رباعى ورقم الملف)
⬅️ وكمیة وتجمیع ونوع التركیبة المطلوب
⬅️ یتم ارتداء قناع لتغطیة الأنف والفم وغطاء للرأس
ثانیاً :تھیئة مكان التحضیر
⬅️ تُغسل الأیدي روتینیًا ویتم ارتداء قفاز نظیف.
⬅️ یتم تنظیف السطح المستخدم في عملیة التحضیر بمطھر مناسب مثل الكحول بتركیز ٧٠ ٪ في ٳتجاة واحد، من الداخل للخارج.
⬅️ یتم خلع القفاز وتُغسل الأیدي روتینیًا.
ثالثاً : تجھیزالمواد اللازمة
یتم فرش فوطة أو ملاءة معقمة علي جزء من السطح المخصص للتحضیر، ثم تُوضع جمیع الأدوات المطلوبة للتحضیر على الجزء الآخر، وتشمل:
⬅️ سرنجة وإبرة جدیدة لكل زجاجة محالیل أو دواء، حسب الكمیة المطلوب سحبھا أثناء التحضیر.
⬅️ قطن معقم وكحول إیثیلي ٧٠ ٪ لتطھیر فوھة الزجاجات متعدده الاستخدام.
⬅️ المحالیل والأدویة المطابقة للوصفة الطبیة المكتوبة بعد نزع الغلاف البلاستیكي عنھا، مع فحص زجاجات المحالیل والأدویة من حیث تاریخ انتھاء الصلاحیة، وجود شقوق، وجود تسریب، ووجود شوائب أو تعكر قبل وضعھا على السطح المخصص للتحضیر
⬅️ ٢ قفاز معقم.
⬅️ وعاء معدني للتخلص من كمیات المحالیل الزائدة.
التأكد من وجود الآتي:
⬅️ صندوق الأمان للتخلص من النفایات ذات الطرف الحاد (الإبر والأمبولات)
⬅️ سلة مھملات بكیس أحمر.
رابعاً: تحضیر المحلول الأساس ) المحلول المطلوب منه أكبر كمیة مقارنة بباقي المحالیل(
⬅️ تقوم الممرضة الرئیسة والممرضة المساعدة بغسل الأیدي الروتينى والدلك بالكحول وفقا لسياسات مكافحه العدوى وارتداء الجاونات والقفازات المعقمة.
تقوم الممرضة المساعدة بتعقیم فوھات زجاجات المحالیل والأمبولات باستخدام مسحة كحولیة جدیدة لكل زجاجة أو أمبولة دواء فى حاله استخدام العبوات متعدده الاستخدام وفتح أغلفة السرنجات.
⬅️ تتسلم الممرضة الرئیسة سرنجة وإبرة جدیدة من الممرضة المساعدة بعد نزع الغلاف عنھا لتركیبھما مع بعضھما بدون لمس الأماكن الحرجة، ثم تقوم بنزع غطاء البلاستیك لسن الإبرة وإدخال سن السرنجة في فوھة زجاجة
⬅️ المحلول الأساس وسحب الكمیة الزائدة، ثم تفصل السرنجة عن السن مع ترك الإبرة في زجاجة المحلول الأساس والتخلص من محتویات السرنجة في الحوض أو الوعاء المخصص لذلك، ثم تقوم بتركیب السرنجة مرة أخرى على الإبرة، مع الاستمرار في سحب الكمیة الزائدة من المحلول الأساس وترك الكمیة المطلوبة فقط في زجاجة المحلول الأساس، حسب الوصفة الطبیة.
⬅️ یتم التخلص من السرنجة بعد آخر مرة سحب للمحلول.
خامساً: إضافة محالیل ثانویة للمحلول الأساس
⬅️ تتسلم الممرضة الرئیسة سرنجة وإبرة جدیدة من الممرضة المساعدة بعد نزع الغلاف عنھا.
⬅️ یوضع السن في زجاجة المحلول الثانوي، ویتم سحب الكمیة المطلوبة، ثم تضاف على زجاجة المحلول الأساس.
⬅️ یتم فصل السرنجة عن الإبرة، مع ترك الإبرة في زجاجة المحلول الأساس.
⬅️ یتم التخلص من السرنجة في سلة المھملات إن لم یكن ھناك حاجة لسحب كمیات أخري من المحلول الثانوي.
⬅️ إذا كانت ھناك ضرورة لإضافة محلول آخر ٳلى زجاجة المحلول الأساس، تُكرر الخطوات كما سبق.
سادساً : إضافة أدویة لزجاجة المحلول الأساس
⬅️ تقوم الممرضة المساعدة بفتح أمبولة الدواء حسب الوصفة الطبیة ونزع غلاف سرنجة جدیدة.
⬅️ تقوم الممرضة الرئیسة بإدخال الإبرة وسحب كمیة الدواء المطلوبة من الأمبول، ثم یتم فصل السرنجة عن السن وتركیب السرنجة في الإبرة الموضوعة في فوھة زجاجة المحلول الأساسى ثم حقن الدواء.
⬅️ إذا كانت ھناك ضرورة لإضافة دواء آخر في زجاجة المحلول الأساس، تُكرر الخطوات كما سبق.
⬅️ یتم التخلص من السرنجة بإلقائھا في صندوق الأمان.
سابعاً: الانتھاء من عملیة التحضیر
⬅️ تعريف المحاليل بعد التحضير بالباركود لكل طفل وفقا لسياسه تعريف المريض بالمستشفى.
⬅️ یتم تسلیم المحالیل التي تم إعدادھا على صینیة نظیفة إلى الممرضة المسئولة بالوحدة، أو تخزینھا في الثلاجة )یجب التخلص من المحالیل المتبقیة ٳذا لم تستخدم بعد مرور ٢٤ ساعة(
⬅️ یتم التخلص من السرنجات والإبر والنفایات في المكان المخصص لھا.
⬅️ یتم إعادة ترتیب وتطھیر منطقة التحضیر.
⬅️ یتم خلع القفاز وتُغسل الأیدي روتینیاً.
إرشادات عامة یجب اتباعھا عند إعطاء المحالیل :
یتم إعطاء المحالیل للأطفال حدیثي الولادة عن طریق ورید طرفي أو ورید مركزي - ورید السرة
عند إعطاء محالیل وریدیة للولید یجب مراعاة الآتي :
· یجب مراعاة القواعد العامة للحفاظ على المحالیل الوریدیة معقمة أثناء تحضیرھا.
· الحفاظ على نظام وریدي مغلق دائمًا.
· استخدام مضخة المحالیل، وذلك لتجنب حدوث أي خطأ في كمیة السوائل التي تعطى للولید، وخصوصًا الولید
· ناقص الوزن والنمو.
· ملاحظة معدل سریان المحلول كل ساعة.
· تسجیل وكتابة وقت وتاریخ تركیب أي مجرى وریدي جدیدفى نموذج التركيبات.
· مراجعة أوامر الطبیب بشأن المحالیل التي سیتم إعطاؤھا في الورید یومیًا، حتى ولو كانت تكرارًا للیوم السابق )فمثلاً إذا كانت المحالیل التي ستعطى الیوم ھي نفس المحالیل التي أُخذت في الیوم السابق، فیجب كتابة ھذه المحالیل في التذكرة مرة أخرى للیوم الحالي(
· إعطاء الدم ومشتقاته من خلال ورید طرفي، ولا یصلح إطلاقًا استخدام الشریان السري أو أي شریان طرفي لذلك واتباع سياسه تمييز الوصلات عاليه الخطوره وتطبيقهااثناء اعطاء الدم ومشتقاته والادويه .
· عدم خلط الأدویة مع بعضھا البعض بل یحقن كل دواء على حده كالآتي:
o إیقاف سریان المحلول.
o حقن الدواء الأول.
o دفق محلول ملح في مجرى الورید.
o حقن الدواء الثاني.
o دفق محلول ملح مرةً أخرى، وھكذا.
o أخیرًا یتم إعادة سریان المحالیل الأصلیة.
· لا داعي لإیقاف سریان المحلول المستخدم إذا كانت الأدویة المستخدمة تتجانس ولا تتعارض مع المحلول المستخدم، ویمكن استخدام وصلة ثلاثیة لإعطاء الدواء فیھا بعد استشارة الصیدلیة، للتعرف على الأدویة التي تتجانس مع المحلول المستخدم.
· إضافة دواء متوافق للمحلول المعطى
o تُغسل الأیدي غسيل روتينيا والدلك بالكحول وفقا لسياسات مكافحه العدوى.
· یُطھر مدخل زجاجة الدواء بمطھر مناسب )كحول إیثیلي ٧٠٪ )
o یتم سحب الدواء باستخدام سرنجة معقمة.
o یُطھر مدخل حاویة المحالیل بمطھر مناسب )كحول إیثیلي ٧٠ ٪(، ویتم ذلك قبل إضافة أي دواء مباشرةً.
o یُضاف الدواء باستخدام إبرة سرنجة جدیدة معقمة.
o یتم التخلص من السرنجات والإبر بشكل سلیم، بعد الاستعمال مباشرةً، ولا یعاد استخدامھم مرةً أخرى.
الرعایة التمریضیة المطلوبة عند إعطاء السوائل الوریدیة :
أولاً: تجھیز الأدوات
⬅️ تركیبة المحالیل، حسب تعلیمات الطبیب
⬅️ كانیولا أو قسطرة سرة
⬅️ جھاز ورید )سولیوست(
⬅️ وصلة ثلاثیة
⬅️ قفاز معقم
⬅️ كحول إیثیلي ٧٠ ٪
⬅️ شاش معقم
⬅️ حوض كلوي
⬅️ بلاستر
⬅️ سلة بكیس أحمر وصندوق أمان
ثانیًا: اتباع قواعد مكافحة ومنع العدوى
· غسل الايدى الروتينى اوالدلك بالكحول70%.
· یتم ارتداء قفاز معقم عند تركیب الكانیولا أو قسطرة السرة.
· یمنع منعًا باتًا إدخال سن إبرة في الجزء المطاطي الخاص بجھاز الورید لحقن أي أدویة إذا كان المجرى المستخدم مجرًا وریدیًا مركزیًا، بل یجب استخدام وصلة ثلاثیة )ثرى واي(
· یجب ملاحظة مكان الكانیولاباستمرار ، ویتم إزالتھا فور حدوث تورم، التھاب، أو رشح للسوائل من حولھا.
· إذا تورم الجلد حول مكان إدخال المجرى الوریدي، فیجب عمل كمادات ماءجرى بعد ذلك كمدات ماء دافئة بعد إزالة المجرى، ویتم رفع الطرف )القدم أو الید( حتى یختفي الورم ووضع مراهم للورم وفقا لتعليمات الطبيب المعالج.
· یجب تغییر المحالیل، وأجھزة الورید، والوصلات المستخدمة یومیًا )كل ٢٤ ساعة(
ثالثًا: خطوات إعطاء المحالیل للولید
· یتم التأكد من اسم الولید وفقا لسياسه التعريف، ونوع وكمیة المحلول المطلوب إعطاؤه.
· تغسل الايدى روتينى اوالدلك بالكحول70%.
· یتم ارتداء القفاز المعقم.
· القیام بتطھیر طرف جھاز الورید ومدخل الكانیولا أو قسطرة السرة بالكحول الإیثیلي ٧٠ ٪، ثم یترك حتى یجف.
· یراعى عدم ملامسة جھاز الورید لأي سطح غیر معقم، وعدم إدخال سن إبرة في زجاجة المحالیل البلاستیكیة.
· یوصل طرف جھاز الورید بمدخل الكانیولا أو قسطرة السرة.
· یتم ضبط معدل سریان المحلول طبقًا لتعلیمات الطبیب، مع ملاحظة معدل التدفق كل ساعة، ویتم ضبطھ إذا لزم الأمر.
· یُراعى تغطیة جھاز الورید بسن إبرة مغطى عند فصله من الكانیولا أو قسطرة السرة لأي غرض.
· یجب عمل مسطرة المحالیل الوریدیة بھدف:
o مقارنة ما تم أخذه بالفعل مع تعلیمات الطبیب.
o اتخاذ اللازم عند ظھور أي فرق في كمیة المحالیل التي كان من المفترض أن یأخذھا الولید )إما بالزیادة أوبالنقصان(.
رابعًا: الغیار على المجرى الوریدي
⬅️ یتم الغیار علي المجري الوریدي یومیًا، أو عند حدوث بلل من السوائل أو دم حول المجرى.
⬅️ تُوضع قطعة صغیرة من الشاش المعقم والشریط اللاصق )البلاستر( على مكان دخول المجرى الوریدي.
⬅️ تُستخدم أقل كمیة من الشریط اللاصق )البلاستر( على الجلد في تثبیت المجرى الوریدي.
⬅️ یتم تسجیل التاریخ، الساعة، والقائم بالتركیب على البلاستر.
خامسًا: متابعة مستوى الجلوكوز بالدم
یتم قیاس مستوى الجلوكوز في الدم كل ٦ ساعات او حسب أوامر الطبيب.
سادسًا: عمل خریطة متابعة السوائل
· یجب على الممرضة أن تقوم بعمل وتدوین خریطة للسوائل الداخلة والخارجة في تذكرة الولید كل ساعه حسب الاجمالى في نھایة كل نوبتجیة .
· لا يتم حساب أو تسجیل نقل الدم أو أخذ عینات الدم من الولید ضمن كمیة السوائل المعطاة أو المفقودة من الجسم، إلا إذا أمر الطبیب بذلك.
· السوائل الداخلة وتشمل:
· ما یعطى عن طریق الجھاز الھضمي )بالفم أو بأنبوبة التغذیة(
· المحالیل المعطاة بالورید )محالیل مُركبة أو تغذیة كاملة بالورید(
· كمیة السوائل المستخدمة فى تحلیل الأدویة، وكمیة محلول الملح المستخدم للتدفق خلال المجرى الوریدي بعد إعطاء الدواء
· السوائل الخارجة وتشمل:
o البول، البراز )وزن الحفاض(
o شفط المعدة أو القيء
o التشفیط من المجرى الھوائى
o أي تشفیط أو إفرازات من مخرج جراحي )مثل الدرنقة...إلخ(
أمثلة على حساب كمیة السوائل اللازمة للولید :
مثال ١
طفل حدیث الولادة وزنه واحد ونصف كیلو جرام ولا یأخذ شیئًا بالفم، ومطلوب إعطاؤه ١٢٠ مللیلتر لكل كیلوجرام في
الیوم، فما ھو معدل السوائل التي تعطى لھ في الساعة؟
الإجابة :
كمیة السوائل المحسوبة / ٢٤ ساعة × الكمیة الإجمالیة للسوائل الوزن
١٨٠ مللیلتر/ ٢٤ ساعة = ١٢٠ × ١,٥
٧,٥ مللیلتر/الساعة = ٢٤ ÷ معدل سریان السوائل بالورید /الساعة = ١٨٠
مثال ٢
إذا كان الولید نفسه یأخذ ٦ مللیلتر لبن كل ثلاث ساعات، فما ھو معدل أخذه للسوائل في الورید في الساعة؟
الإجابة :
١٨٠ مللیلتر/ ٢٤ ساعة = ١٢٠ × الكمیة الإجمالیة للسوائل = ١,٥
٨ رضعات = ٣ ÷ عدد الرضعات التي یأخذھا بالفم / ٢٤ ساعة = ٢٤
٤٨ مللیلتر/ ٢٤ ساعة = ٦ × كمیة السوائل التي یأخذھا بالفم من خلال الرضعات = ٨
١٣٢ مللیلتر/ ٢٤ ساعة = ٤٨ – كمیة السوائل التي یجب أن تؤخذ عن طریق الورید = ١٨٠
٥,٥ مللیلتر/الساعة = ٢٤ ÷ معدل سریان السوائل التي تؤخذ بالورید /الساعة = ١٣٢
- صفراء حدیثي الولادة )الیرقان الولیدي(
تعتبر صفراء حدیثي الولادة (Neonatal jaundice) أو الیرقان الولیدي والتي یمكن ملاحظتھا خلال الأسبوع الأول من حیاة الولید، من المشكلات الشائعة بین الأطفال حدیثي الولادة، حیث أنھا تظھر في حوالي ٨٠ ٪ من الموالید ناقصي النمو، وأكثر من ٥٠ ٪ من الموالید مكتملي النمو. وفي كثیر من الحالات، یكون العلاج سھلاً وفعَّالاً، لكن تكمن الخطورة في حالة ارتفاع الصفراء بالدم بنسبة عالیة ووصولھا إلى خلایا المخ بشكل قد یؤدي إلى حدوث تلف في المراكز الحسیة والحركیة الموجودة بالمخ.,ویعرف الیرقان الولیدي بأنه ارتفاع في نسبة الصفراء (البیلیروبین) في دم الولید إلى أكثر من٥- ٧ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر.(Indirect bilirubin )- والذي ینتج من تكسیر كریات الدم الحمراء(البیلیروبین غیر المباشر. ویظھر الیرقان الولیدي في صورة اصفرار في جلد وبیاض عین الولید، ثم یتجھ ظھور اللون نحو الأسفل في اتجاه الصدر، ثم البطن حتى یصل إلى القدمین.
الصفراء غیر المباشرة (Indirect hyperbilirubinemia):
أنواعھا :
⬅️ صفراء فسیولوجیة
⬅️ صفراء مرضیة
⬅️ صفراء نتیجة عدم كفایة الرضاعة من لبن الأم
أ. الصفراء الفسیولوجیة
یوجد ھذا النوع من الصفراء في حوالي50 ٪ من حدیثي الولادة، وتظھر الأعراض خلال الیوم الثاني إلى10ا يام الاولى بعد الولادة، وتختفي بعد حوالي 14 يوم من الولاده، وعادةً لا یصل مستوى البیلیروبین إلى مستویات خطیرة، ولا یحتاج إلى أي علاج إلا في حالات معینة یقررھا الطبیب بعد إجراء الفحص الطبي والاختبارات المعملیة للولید.
تحدث الصفراء الفسیولوجیة بین الأطفال حدیثي الولادة الذكور أو الإناث على حد سواء، ولا تُعد مرضًا ولكن تعتبر حالة طبیعیة تزداد فیھا نسبة البیلیروبین نتیجة للتكسیر الطبیعي لكریات الدم الحمراء في دم الولید. وفي الطبیعي یقوم الكبد بالتعامل مع البیلیروبین الزائد بتحویله إلى البیلیروبین المباشر، ثم یتم التخلص منه عن طریق البراز، لكن في الأطفال حدیثي الولادة، وخصوصًا المبتسرین منھم، لا تكون وظائف الكبد قد اكتملت تمامًا،وكثیرًا ما لا یستطیع الكبد التعامل مع البیلیروبین بسرعة، لذلك ترتفع نسبة البیلیروبین غیر المباشر في الدم،وتظھر الصفراء الفسیولوجیة بینھم. وبما أن كبد الموالید ناقصي النمو یكون أقل نضجًا، فإن ھؤلاء الموالید یكونون أكثر عرضةً لحدوث الصفراء، لذلك یجب متابعتھم بدقة. وعادةً ما یحتاج الأطفال ناقصوا النمو للعلاج عندما یصل مستوى البیلیروبین إلى ١٤__١٦ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
ب. الصفراء المرضیة (غیر الفسیولوجیة(
أقل في معدل الحدوث ولكنھا أخطر كثیرًا من الصفراء الفسیولوجیة، حیث ترتفع نسبة البیلیروبین بشكل خطیر (قد یصل إلى أكثر من ٢٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر)، مما قد یؤدي إلى حدوث تلف في المخ، صمم، شلل مخي، وقد یصاب الولید نتیجة لذلك بالتخلف العقلي والشلل الحركي في المستقبل.
أسباب الصفراء المرضیة
⬅️ عدم توافق دم الأم مع دم الولید، مثل عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید ،(Rh–incompatibility)
أو عدم توافق فصیلة دم الأم مع فصیلة دم الولید،(ABO–incompatibility) وینتج عن ذلك تكون مضادات لكریات الدم الحمراء للولید عن طریق الأم، مما یؤدي إلى حدوث تكسیر شدید فیھا، وعلى ذلك ترتفع نسبة الصفراء بالدم. وغالبًا ما یحدث ذلك في خلال الأربع والعشرین ساعة الأولى بعد الولادة، وقدتصل نسبة الصفراء بالدم نسبة عالیة جدًا، مما یستدعي العلاج الفوري.
⬅️ مرض أنیمیا الفول (التكسیر الوراثي لكرات الدم الحمراء.(G6PD deficiency
⬅️ التسمم الدموي.
⬅️ نزیف تحت فروة الرأس أو كدمات تحت الجلد. (Cephalhematoma) –
⬅️ نقص إفراز ھرمون الغدة الدرقیة.
⬅️ زیادة عدد كریات الدم الحمراء (Polycythemia) مثال ذلك ولید الأم المصابة بالسكري أو تعصیر الحبل
السري في اتجاه الولید بعد الولادة.
⬅️ نقص أنزیم الكبد المسئول عن تحویل البیلیروبین غیر المباشر إلى البیلیروبین المباشر (Glucuronyl transferase enzyme deficiency)
⬅️ الولید ناقص الوزن والنمو.
ج.الصفراء نتیجة عدم كفایة الرضاعة من لبن الأم ( (Not-enough breast milk jaundice
تظھر أعراض ھذا النوع في الأیام الأولى بعد الولادة، ویكون سبب حدوثه ھو عدم كفایة الرضاعة من لبن الأم، ذلك إما لقلة عدد مرات إرضاع الأم لولیدھا، أو لعدم قدرة الولید على التعلق الجید بالثدي.
وعلاج ھذا النوع یتم عن طریق زیادة عدد الرضعات من ثدي الأم، حیث أن ذلك یسبب زیادة عدد مرات البراز، وبالتالي خروج الصفراء مع البراز بسرعة.
تقییم الممرضة للحالة :
أولاً: التاریخ المرضي
⬅️ یجب الحصول على المعلومات الآتیة:
⬅️ السؤال على فصیلة الدم وعامل ریزوس الخاص بالأم
⬅️ التاریخ المرضي للعائلة فیما یختص بالتكسیر الوراثي لكریات الدم الحمراء )مثل مرض أنیمیا الفول(
⬅️ حدوث صفراء لموالید سابقین للأم بسبب عدم توافق دم الأم والولید.
⬅️ إصابة الأم بالسكري، وجود عدوى بكتیریة أو فیروسیة، أو تعاطي أدویة خلال فترة الحمل.
⬅️ مدة الحمل.
⬅️ تعسر الولادة وحدوث اختناق (أسفكسیا(للولید قبل، أثناء، أو بعد الولادة مباشرةً.
⬅️ توقیت ظھور الصفراء وملاحظة الأم لھا.
⬅️ ظھور أعراض أخرى مصاحبة للاصفرار )مثل خمول عام، وقلة نشاط الولید، ورفض الرضاعة (
ثانیًا: فحص الولید
یجب على الممرضة أن تقوم بفحص الولید من حیث:
فحص الجلد
- لون الجلد یكون أصفر مائلاً إلى اللون البرتقالي في حالة ارتفاع نسبة الصفراء الغیر مباشرة.
- وجود أي كدمات، جروح، تجمعات دمویة بفروة الرأس، أو بقع حمراء بالجلد.
- وجود عدوى بالجلد أو بالحبل السري.
- مناطق ظھور الصفراء بجسم الولید والتي تعكس مدى ارتفاع نسبة البیلیروبین بالدم
المنطقة ظھور الصفراء النسبة المتوقعة
⬅️ ١ محدودة بالرأس والرقبة ٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٢ الجزء العلوي من الجذع ١٠ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٣ الجزء السفلي من الجذع ١٢ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٤ في الذراعین وتحت الركبة١٢- ١٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٥ القدمان والیدان أكثر من ١٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
أعراض تكسیر كریات الدم الحمراء
⬅️ شحوب
⬅️ سرعة ضربات القلب
⬅️ تغیر لون البول
أعراض ترسیب الصفراء )البیلیروبین) في المخ(Kernicterus)
⬅️ فقدان القدرة على المص والرضاعة
⬅️ البكاء غیر الطبیعي
⬅️ اتخاذ الولید لوضع غیر طبیعي (متخشب)
⬅️ تغییر في درجة وعي الولید )سُبات – مدروخ(
⬅️ حركات غیر طبیعیة أو تشنجات
التحالیل المعملیة المطلوبة
⬅️ نسبة البیلیروبین في الدم )الكلي والمباشر)
⬅️ فصیلة دم الأم والولید ومعامل ریزوس
⬅️ الفصل السابع عشر: صفراء حدیثي الولادة )الیرقان الولیدي(
⬅️ اختبار كومبز المباشر(Direct Coomb's test)
⬅️ صورة دم كاملة، مع ملاحظة شكل خلایا الدم الحمراء
⬅️ عدد الخلایا الشبكیة (Reticulocytes)
⬅️ تحليل ( (G6PD
العلاج
⬅️ التأكد من ارتواء الولید من خلال:
– إرضاع الولید كل ساعة أو ساعتین.
– البدء في استخدام سوائل عن طریق الورید، إذا كان ھناك حاجة لذلك.
– لا یجب إیقاف الرضاعة الطبیعیة، وكذلك لا یجب إعطاء الولید محالیل الجلوكوز عن طریق الفم.
⬅️ وضع الولید تحت العلاج الضوئي أو عمل تغییر للدم، طبقًا لتعلیمات الطبیب المعالج
الصفراء المباشرة (Direct hyperbilirubinemia) :
وفیھا ترتفع نسبة الصفراء المباشرة بالدم، إما نتیجة لانسداد القنوات المراریة، أو نتیجة للإصابة بالعدوى البكتیریة أو
الفیروسیة التي قد تتسبب في الالتھابات الكبدیة للولید. كذلك من الممكن حدوث الصفراء المباشرة في بعض حالات
اضطرابات التمثیل الغذائي للولید. ویكون لون الولید أصفر، مائلاً إلى اللون الأخضر الزیتوني، وأحیاناً ما یكون لون براز الولید فاتح اللون كالطحینة (مثل : حالات انسداد القنوات المراریة).
ملحوظة : لا ینبغي مطلقاً وضع الولید علي جھاز العلاج الضوئي في حالة الصفراء المباشرة.
العلاج الضوئي
الھدف :
خفض نسبة البیلیروبین غیر المباشر في الدم (Indirect bilirubin) ، وذلك عن طریق تعریض الولید لخلیط من ضوء أبیض وأزرق خاص ذي طول موجي معین یتراوح ما بین٤٢٥- ٤٧٥ نانومتر للحیلولة دون ارتفاع نسبة الصفراء ووصولھا إلى خلایا المخ بشكل قد یؤدي إلى حدوث تلف بالمخ.
تأثیر العلاج الضوئي :
یقوم الضوء بتحویل جزيء البیلیروبین غیر المباشر في الجلد الغیر قابل للذوبان في الماء إلى جزيء مماثل لكنه قابل
للذوبان في الماء، وبالتالي یُمكن للجسم التخلص منه بسھولة عن طریق البول أو البراز.
الضوء المستخدم :
⬅️ الضوء الأزرق أو الأبیض.
⬅️ یمكن استخدام جھاز واحد أو أكثر حسب تعلیمات الطبیب.
⬅️ یتم تغییر اللمبات المستخدمة في جھاز العلاج الضوئي كل حسب مواصفات الجھاز المستعمل، وذلك بمتابعة عدد ساعات التشغیل على عداد الجھاز.
الخطوات :
⬅️ یتم خلع جمیع ملابس الولید لتعریض جسمھ بالكامل للضوء، مع تغطیة الأعضاء التناسلیة الخارجیة.
⬅️ تُوضع ضمادة غامقة لا تسمح بنفاذ الضوء على العینین لحمایتھما من الأشعة
⬅️ یُوضع جھاز العلاج الضوئي فوق سطح الحضانة مباشرةً في وضع أفقي أعلى الحضانة )حوالي ٥ -٨ سم) , أما إذا كان الولید في سریر مفتوح، فیتم وضع الجھاز على مسافة٤٥- ٥٠ سم من جسم الولید
⬅️ یتم إغلاق الضوء وقت الرضاعة، ووقت الفحص والرعایة المعتادة لحمایة عین الأم والممرضة من تأثیر الضوء وكذلك إغلاق الضوء أثناء سحب عینة الدم من الولید لتحلیل البیلیروبین حتى لا تتأثر نتیجة التحلیل.
⬅️ یتم إزالة ضمادة العین وقت الرضاعة، ثم تُقدم الرعایة الروتینیة للعینین بعد الانتھاء من الرضاعة وقبل وضع
الضمادة مرة أخرى )تنظیف وتقطیر العینین(
⬅️ یجب زیادة إجمالي كمیة المحالیل التي تعطى بالورید بمعدل ٢٠ ٪ من الاحتیاجات الیومیة للولید، لتعویض
السوائل التي تفقد بطریقة غیر محسوسة نتیجة الحرارة المنبعثة من اللمبات حتى لا یتعرض الولید للجفاف.
⬅️ یتم متابعة درجة حرارة الولید المتابعه كل 3 ساعات وفقا ل لبروتوكول وسياسه قياس العلامات الحيويه.
⬅️ یتم تغییر وضع الولید باستمرار، لتعریض أكبر جزء من جسمه للعلاج الضوئي والالتزام بجدول التقليب كل ساعتين
⬅️ یتم متابعة مستوى البیلیروبین في الدم عن طریق سحب عینة دم وإرسالھا للمعمل، حسب تعلیمات الطبیب.
⬅️ یجب تجنب وضع أي كریمات أو زیوت على جلد الولید، ویمكن ترطیب الجلد بالماء في نھایة كل نوبتجیة.
الأعراض الجانبیة :
⬅️ من الممكن أن تحدث بعض الأعراض الجانبیة التي تنتج عن تعرض الولید للعلاج الضوئي )مثل لین البراز، أو طفح جلدي خفیف، أو تغیر لون الولید إلى اللون البرونزي، أو ارتفاع درجة حرارة الجسم(
ملحوظة : في حالة وضع الولید تحت جھاز العلاج الضوئي، لا یجب الاعتماد على ملاحظة لون جلد الولید أو استخدام
جھاز قیاس نسبة الصفراء عن طریق الجلد في تقییم نسبة البیلیروبین، إنما یجب متابعة مستوى البیلیروبین في الدم.
- اضطرابات الجلوكوز بالدم في الأطفال حدیثي الولادة
یعتبر الجلوكوز من أھم العناصر اللازمة لجسم الولید. أثناء فترة الحمل یعتمد الجنین على الأم لتوفیر احتیاجاته من الجلوكوز عن طریق المشیمة، وبعد الولادة یتكیف الولید مع الحیاة خارج رحم الأم ویبدأ في تنظیم مستوى الجلوكوز بالدم معتمدًا على نفسه، ولكن قد یواجه بعض الموالید صعوبات في الوصول إلى ھذه المرحلة. وتتراوح نسبة الجلوكوز الطبیعیة في دم الولید ما بین ٥٠ الى ١٢٥ مللیجم٪.
انخفاض مستوى الجلوكوز بالدم في الأطفال حدیثي الولادة (Hypoglycemia) :
ھو انخفاض مستوى الجلوكوز بالدم عن ٤٥ مللیجم٪. ویعتبر انخفاض مستوى الجلوكوز بالدم من الأسباب الھامة التي قد تؤدي إلى مضاعفات خطیرة بالمخ.
الموالید الأكثر عرضة لانخفاض مستوى الجلوكوز بالدم :
· ولید الأم المصابة بالسكري
· الولید ناقص الوزن والنمو
· الولید الصغیر أو الكبیر على العمر الجنیني
· الولید الذي یعاني من انخفاض في درجة الحرارة
· الولید الذي یعاني من صعوبة التنفس
· الولید المصاب بالاختناق الولیدي
· الولید المصاب بالتسمم الدموي
· تناول الأم لبعض العقاقیر مثل مشتقات الكورتیزون أثناء فترة الحمل، أو إعطائھا محالیل الجلوكوز الوریدیة بتركیزات عالیة أثناء الولادة
الأعراض :
قد یحدث انخفاض في مستوى الجلوكوز في الدم بدون ظھور أعراض محددة على الولید، وھنا تكمن خطورته ولھذا یجب توقع حدوث انخفاض بمستوى الجلوكوز في الدم والمتابعة المستمرة له في الموالید الأكثرعرضة
الأعراض المحتمل حدوثھا:
o خمول
o رعشة تلقائیة
o ھیجان
o زرقة
o تشنجات
o فقد القدرة على المص
o زیادة غیر منتظمة في عدد مرات التنفس
o نوبات من توقف بالتنفس
o انخفاض معدل ضربات القلب
الوقایة :
بعد الولادة مباشرةً، یجب البدء في إرضاع الولید الأكثر عرضةً لانخفاض مستوى الجلوكوز في الدم، إما عن طریق الفم أو عن طریق الأنبوبة المعدیة، في حال إمكانیة إعطاء اللبن عن طریق الجھاز الھضمي وثبات الحالة الإكلینیكیة للولید، وذلك خلال الساعة الأولى بعد الولادة. أما حالة تعذر الإرضاع عن طریق الجھاز الھضمي، فیتم إعطاؤه محلول الجلوكوز ١٠ ٪ بالورید.
متابعة مستوى الجلوكوز بالدم للموالید بوحدة رعایة حدیثي الولادة قیاس مستوى الجلوكوز )السكر( في الدم :
تجھیز الأدوات :
⬅️ شرائط تحلیل السكر
⬅️ شكاكات صغیرة الحجم
⬅️ مسحات كحول
⬅️ جوانتى
⬅️ شاش معقم
⬅️ بلاستر أو لاصق جروح
الخطوات :
⬅️ غسل الأیدي روتینیًا.
⬅️ لف كعب القدم بقطعة قطن دافئة لمدة ٥ دقائق، لزیادة تدفق الدم.
⬅️ تحدید مكان أخذ العینة من أطراف كعب القدم، مع الابتعاد تمامًا عن منطقة منتصف الكعب كما ھو موضح
⬅️ تنظیف منطقة أخذ العینة بالكحول وتترك حتى تجف، أثناء ذلك یتم تجھیز الشكاكة، قطعة البلاستر، ووضع شریط التحلیل في الفتحة المخصصة لها بالجھاز.
⬅️ إمساك بكعب القدم بین الإبھام والسبابة، ووخز المنطقة المحددة من قبل وخزه واحدة مستمرة بواسطة الشكاكة.
⬅️ یتم الضغط بخفة حول منطقة الوخز للحصول على نقطة الدم.
⬅️ التخلص من أول نقطة دم بمسحھا بقطعة شاش جافة، ووضع نقطة الدم التالیة على شریط تحلیل السكر بدون لمسھا.
⬅️ الضغط على منطقة الوخز بقطعة شاش جافة
⬅️ یترك الشریط حسب الوقت المحدد من الشركة المصنعة للجھاز للحصول على النتیجة.
⬅️ خلع القفاز.
⬅️ غسل الأیدي روتینیًا.
العلاج والرعایة التمریضیة في حالة انخفاض مستوى الجلوكوز بالدم :
· یتم إبلاغ الطبیب فورًا.
· تُرسل عینة دم للمعمل، لقیاس مستوي الجلوكوز.
· في حالة حدوث أعراض نقص الجلوكوز بالدم، أو انخفاض نسبة مستوى الجلوكوز بالدم إلى أقل من ٣٠ مللیجم٪، یتم إعطاء الولید ٢ مللیلتر/كجم جلوكوز ١٠ ٪ عن طریق الورید على مدار دقیقة، ویلي ذلك مباشرةً إمداد الولید بمحلول الجلوكوز تركیز ١٠ ٪ عن طریق الورید، بالمعدل الذي یقره الطبیب.
· في حالة عدم حدوث أعراض نقص الجلوكوز بالدم، أو أن یتراوح مستوى الجلوكوز بالدم بین ٣٠ - ٤٥ مللیجم٪، یتم إرضاع الولید عن طریق الجھاز الھضمي، أو إعطاؤه محالیل الجلوكوز ١٠ ٪ الوریدیة حسب مستوى الجلوكوز بالدم وحالته
· في حالة تقبل الولید رضعة كاملة عن طریق الفم، واستقرار – متابعة مستوى الجلوكوز بالدم كل ٣٠ - ٦٠ دقیقة
· في حالة مستوى الجلوكوز بالدم مسجلاَ نسبة أعلى من ٤٥ مللیجم٪، ولمدة ٣ مرات متتالیة قبل الرضعة، یتم التوقف عن متابعة مستوى الجلوكوز
ارتفاع مستوى الجلوكوز بالدم في الأطفال حدیثي الولادة :
التعریف :
زیادة مستوى الجلوكوز بالدم عن ١٢٥ مللیجم٪، مما قد یتسبب في زیادة فقد السوائل بالجسم والجفاف نتیجة زیادة إدرارالبول.
الأسباب :
· إعطاء تركیزات عالیة من محالیل الجلوكوز عن طریق الورید، خصوصًا للموالید الذین تقل أوزانھم عن ١٠٠٠ جرام عند الولادة.
· إعطاء الولید بعض العقاقیر مثل مشتقات الكورتیزون.
· التسمم الدموي.
· تعرض الولید للإجراءات المؤلمة، بما في ذلك العملیات الجراحیة.
العلاج :
· متابعة مستوى الجلوكوز بالدم كل نصف ساعة حتى ینتظم.
· تقلیل معدل إعطاء الجلوكوز في المحالیل عن طریق الورید حسب تعلیمات الطبیب.
- ولید الأم المصابة بمرض السكري
یحتاج ولید الأم المصابة بمرض السكري إلى عنایة خاصة باعتباره من الحالات الحرجة، فھو یعاني من مشكلات صحیة خطیرة نتیجة لتعرضه وھو جنین داخل الرحم إلى ارتفاع مستوى الجلوكوز بدم الأم، سواءً أكان ذلك بسبب إصابة أمه بمرض السكري أثناء فترة الحمل فقط، أو كان ذلك بشكل مَرَضِي مزمن غیر مرتبط بالحمل.
الجوانب الوظیفیة والمرضیة :
أثناء الحمل؛ یحصل ھذا الجنین على نسبة عالیة من الجلوكوز القادم إلیه من دم الأم عن طریق المشیمة، مما یؤدي إلى زیادة إفراز ھرمون الأنسولین من بنكریاس الجنین لیواجه ھذه النسبة العالیة من الجلوكوز.
یولد الجنین بزیادة ملحوظة في حجمه ووزنه) ٤ كجم أو أكثر( بسبب التأثیر البنائي لھرمون الأنسولین، والذي یؤدي إلى ترسب الدھون، وتضخم حجم الأعضاء الداخلیة فیما عدا(المخ والكلى) مما قد یؤدي إلى حدوث الكثیر من المضاعفات أثناء الولادة نتیجة لتعسرھا (مثل الإصابة بخلع الكتف، حدوث كسور بالعظام مثل كسرعظمة الترقوة، الكدمات، الاختناق الولیدي، استنشاق العقي، وحدوث شلل العصب الوجھي، وبالطبع زیادة معدل حدوث الولادة القیصریة جدیر بالذكر أن ولید الأم المصابة بمرض السكري لیس دائمًا زائد الحجم والوزن، بل قد یكون ناقص الوزن. وذلك في حالتین أولھما: إذا حدثت الولادة في وقت مبكر)الولید المبتسر(، وثانیھما عندما یقل الإمداد الدموي للمشیمة، وبعدھا تقل تغذیة الجنین. وبعد الولادة یستمر إفراز ھرمون الأنسولین بجرعات عالیة بسبب تعود البنكریاس على إفراز الأنسولین بھذا المعدل العالي، في الوقت الذي ینقطع فیه مصدر الجلوكوز عن دم الولید بعد الولادة، مما یتسبب في إصابة الولیدبانخفاض حاد في مستوى الجلوكوز بالدم إذا لم یحصل الولید على التعویض الخارجي اللازم له. ولھذا فإن ضبط مستوى الجلوكوز في دم ھذا الولید یعتبر أمرًا بالغ الأھمیة بالنسبة لھ، حیث أن الجلوكوز ھو الوقود الأساس للأعضاء الحیویة بالجسم وخاصةً المخ. لذلك فإن التعرض لحدوث انخفاض حاد في مستوى الجلوكوز بالدم، قدیؤدي إلى ظھور التشنجات أو إلى حدوث تلف بالمخ.
الأعراض :
· عند الولادة یكون حجم ووزن الولید أكبر من عمره الجنیني على منحنى الوزن ا ویكون الولید أصغر من عمره الجنیني في حالة نقص الإمداد الدموي للمشیمة.
· قد یكون الوجه منتفخًا ومستدیرًا، والجفون مغمضة.
· لون الجسم یكون أحمر.
· یمكن أن تظھر علیھ أعراضًا عامة مثل:
⬅️ تشنجات حادة ،(Jitteriness) – الرعشة التلقائیة سریعة التوقف
⬅️ ارتخاء في العضلات
⬅️ زیادة في معدل التنفس أو حدوث نوبات من توقف التنفس
⬅️ زرقة وتغیر لون الجسم
المضاعفات والمشاكل المتوقع حدوثھا :
· انخفاض مستوى الجلوكوز بالدم
· زیادة نسبة كرات الدم الحمراء ولزوجة الدم
· انخفاض مستوى الكالسیوم، والماغنسیوم بالدم
· ظھور أعراض صعوبة التنفس
· زیادة نسبة الصفراء نتیجة تكسیر كرات الدم الحمراء، الكدمات، تأخر الرضاعة الطبیعیة، وعدم نضوج وظائف الكبد
· أثناء الولادة ) مثل خلع الكتف، أو حدوث كسور بالعظام مثل كسر عظمة الترقوة، أو الاختناق الولیدي(
· حدوث مشاكل في الجھاز الحركي، مثل غیاب عظمتي العجز والعصص
الوقایة من المضاعفات :
- للحد من المشكلات )المضاعفات( التي قد تحدث لولید الأم المصابة بمرض السكري، یجب أن تخضع الأم الحامل للإشراف الطبي أثناء فترة الحمل لضبط نسبة السكر في الدم حول معدلاتھا الطبیعیة، وذلك من خلال اتباع نظام غذائي محدد، متابعة نسبة الجلوكوز بالدم، وتناول جرعات الأنسولین بانتظام حسب تعلیمات الطبیب.
- بعد الولادة، یتم قیاس مستوى الجلوكوز بالدم للولید، وإعطائه رضاعة عن طریق الجھاز الھضمي )الفم أو الأنبوبة المعدیة( خلال الساعة الأولى بعد الولادة، وفي حالة تعذر الرضاعة عن طریق الجھاز الھضمي، ، فیتم إعطاؤه جلوكوز بتركیز ١٠ ٪ عن طریق الورید بمعدل ٦ - ٨ مللیجم/كجم /الدقیقة وحسب تعلیمات الطبیب
- یتم متابعة مستوى الجلوكوز بالدم للولید كالأتي: مرتین في خلال ساعة، ثم مرتین في خلال ساعتین، ثم مرتین في خلال أربع ساعات، ثم مرة كل ٨ ساعات بعد ذلك، إذا كانت حالته مستقرة
علاج انخفاض الجلوكوز بالدم :
· في حالة ملاحظة انخفاض مستوى الجلوكوز إلى أقل من ٤٥ مللیجم٪ بجھاز قیاس نسبة الجلوكوز بالدم عن طریق الشرائط، یتم عمل الآتي:
o إبلاغ الطبیب فورًا.
o إرسال عینة دم للمعمل لقیاس مستوي الجلوكوز.
· في حالة حدوث أعراض نقص الجلوكوز بالدم، أو انخفاض نسبة الجلوكوز بالدم إلى أقل من ٣٠ مللیجم٪
o یتم إعطاء الولید ٢ مللیلتر/كجم جلوكوز ١٠ ٪ عن طریق الورید على مدار دقیقة، ویلي ذلك مباشرةَ إمداد الولید بمحلول الجلوكوز تركیز ١٠ ٪ بالتنقیط المستمر عن طریق الورید، بالمعدل الذي یقره الطبیب.
o متابعة نسبة الجلوكوز بالدم بعد ٣٠ دقیقة. فإذا ارتفعت النسبة إلى أكثر من ٤٥ مللیجم٪، یستكمل ضخ الجلوكوز ١٠ ٪ عن طریق الورید بنفس المعدل، مع البدء في إرضاع الولید على فترات متقاربة عن طریق الجھاز الھضمي إذا سمحت حالتھ، جنبًا إلى جنب مع تقلیل معدل المحالیل المعطاه للولید تدریجیًا. وتستمر
· متابعة نسبة الجلوكوز بالدم كل ساعة حتى تصبح النسبة أكثر من ٤٥ مللیجم٪.
· إذا استمر انخفاض نسبة الجلوكوز في الدم إلى أقل من ٤٥ مللیجم٪، یمكن تكرار إعطاء الولید ٢ مللیلتر/كجم
· جلوكوز ١٠ ٪ عن طریق الورید على مدار دقیقة، وزیادة معدل إعطاء الجلوكوز ١٠ ٪، حسب تعلیمات الطبیب.
· في حالة عدم حدوث أعراض نقص الجلوكوز بالدم، وكان مستوى الجلوكوز یتراوح بین ٣٠ إلى ٤٥ مللیجم:
o یتم إرضاع الولید على فترات متقاربة عن طریق الجھاز الھضمى (الفم أو الأنبوبة المعدیة )حتى تصبح النسبة أكثر من ٤٥ مللیجم٪. متابعة نسبة الجلوكوز بالدم كل ٣٠ الى ٦٠ دقیقة
o في حالة عدم تقبل الرضاعة، أو في حالة استمرار انخفاض نسبة الجلوكوز بالدم لأقل من ٤٥ مللیجم٪، یتم إعطاء الجلوكوز تركیز ١٠ ٪ بالتنقیط المستمر عن طریق الورید، بالمعدل الذي یقره الطبیب.
· في حالة عدم حدوث أعراض نقص الجلوكوز بالدم، ومستوى الجلوكوز أكثر من ٤٥ مللیجم:
o یتم إرضاع الولید على فترات متقاربة عن طریق الجھاز الھضمي، وحسب تعلیمات الطبیب.
o متابعة مستوى الجلوكوز بالدم كل ٦ ساعات على مدار ٢٤ ساعة.
ملحوظة : یتم التوقف عن متابعة مستوى الجلوكوز بالدم في حالة تقبل الولید للرضعة كاملةً عن طریق الفم بشرط استقرار مستوى الجلوكوز بالدم لأعلى من ٤٥ مللیجم٪ على مدى ٣ مرات متتالیة قبل الرضعة.
في حالة ارتفاع نسبة الصفراء بالدم :
یُوضع الولید على جھاز العلاج الضوئي، حسب تعلیمات الطبیب.
في حالة ظھور أعراض صعوبة التنفس :
یتم إعطاء الأكسجین، حسب تعلیمات الطبیب
- صعوبة التنفس فى الأطفال حديثى الولادة
يطلق مصطلح صعوبة التنفس على المشاكل التنفسية للأطفال حديثى الولادة، و تعتبر صعوبة التنفس من أكثر الأسباب التي تستدعي دخول المولود إلى وحدة رعاية حديثي الولادة، كما يعتبر من أهم الأسباب المؤدية للوفاة في هذه المرحلة، وأسباب هذا المرض متعددة ، قد تتعلق بأمراض الجهاز التنفسى، أو بعض الأمراض خارج الجهاز التنفسى.
أسباب صعوبة التنفس في حديثي الولادة:
أ)- أسباب تتعلق بالجهاز التنفسي:
- مرض الغشاء الهيالينى (الشفاف) في الأطفال ناقصى التمو(Hyaline Membrane Disease - HMD)
- النهجان المؤقت لحديثي الولادة (Transient Tachypnea of the Newborn - TTN)
- ﺇستنشاق العقي (Meconium Aspiration Syndrome)
- اﻹلتهاب الرئوي (Neonatal Pneumonia)
- التجمع الهوائي في الغشاء البلوري (اﻹسترواح الصدري) (Pneumothorax)
- النزيف الرئوي (Pulmonary hemorrhage)
ب)- أسباب تتعلق خارج الجهاز التنفسي:
- بعض العيوب الخلقية للقلب
- زيادة ضغط الدم المستمر في الشريان الرئوي ((Persistent Pulmonary Hypertension of The Newborn
- الإختناق الوليدي و النزيف المخي
- فتق الحجاب الحاجز
- نقص مستوى الجلوكوز في الدم
- زيادة حموضة الدم
- ﺇنخفاض أو إرتفاع درجة حرارة الطفل
- التسمم الدموي
- أمراض الدم مثل الأنيميا
تقييم الممرضة للحالة :
أولاً: التاريخ المرضي :
يجب الحصول على المعلومات الآتية :
- فترة الحمل (العمر الرحمى)
- نوع الولادة (طبيعية – قيصرية)
- إصابة أطفال سابقين للطفل بصعوبة التنفس
- إصابة الأم بالسكري، إرتفاع ضغط الدم، أو العدوى الجرثومية
- تلون السائل الأمنيوسي بالعقي.
ثانيًا: فحص الطفل :
ملاحظة العلامات الدالة على صعوبة التنفس وهى :
- زيادة معدل التنفس إلى ٦۰ نفس/دقيقة أو أكثر
- ﺇنجذاب القفص الصدري للداخل عند الشهيق
- وجود صوت (نتة) عند الزفير، ويمكن سماعه بالأذن مباشرةً أو بالسماعة
- تغير لون الطفل (أزرق، أو باهت، أو مبرقش)
مقياس داونز ((Downs’ score لتقييم درجة صعوبة التنفس :
|
علامات صعوبة التنفس |
الدرجة |
||
|
صفر |
1 |
2 |
|
|
معدل التنفس |
أقل من ٦۰ نفس/دقيقة |
من ٦٠ – ۸٠ نفس/ دقيقة |
أكثر من٨۰ نفس/ دقيقة |
|
إنجذاب الصدر |
لا يوجد |
بسيط |
شديد |
|
الزرقة |
لا توجد |
تختفي الزرقة عند إعطاء الأكسجين |
استمرار الزرقة على الرغم من إعطاء الأكسجين |
|
صوت دخول الهواء للرئتين |
مسموع بشكل جيد على الناحيتين |
بسيط |
غيرمسموع بشكل جيد على الناحيتين |
|
النتة |
لا توجد |
مسموعة بالسماعة |
مسموعة بالأذن المجردة |
· تفسير نتيجة مقياس داونز:
– إذا كان المجموع < ٤، فإن ذلك يعني عدم وجود صعوبة بالتنفس.
– إذا كان المجموع من ٤ – ۷، فإن ذلك يعني وجود صعوبة بالتنفس.
– أما إذا كان المجموع > ۷، فإن ذلك يعني فشل عملية التنفس، مما يستلزم عمل تحليل غازات شريانية بالدم، ووضع الطفل على الأجهزة التنفس الصناعى، حسب تعليمات الطبيب.
التحاليل المطلوبة :
- أشعة عادية على الصدر
- تحليل غازات الدم الشريانية
- صورة دم كاملة
- مزرعة دم
العلاج :
- العلاج بالأكسجين.
- إستخدام جهاز التنفس بإستخدام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء (CPAP) عن طريق الأنف.
- التنفس الصناعي.
- إعطاء دواء السرفاكتنت حسب تعليمات الطبيب المعالج.
- استخدام مضادات حيوية بالوريد (إذا كان هناك احتمال حدوث التسمم الدموى).
- إعطاء محاليل وريدية أوتغذية وريدية كاملة.
الرعاية التمريضية المطلوبة :
- المتابعة المستمرة للعلامات الحيوية، ونسبة تشبع الدم بالأكسجين من خلال توصيل الطفل بالمونيتور.
- المحافظة على استقرار درجة حرارة الطفل.
- الحفاظ على بقاء المجرى الهوائى للطفل مفتوح وذلك عن طريق وضع الطفل مستلقياً على ظهره، ثم توضع فوطة صغيرة تحت كتفيه " وضع التنشق".
- تقييم صوت دخول الهواء للرئتين بالسماعة، مع ملاحظة حركة الصدر وتحديد أماكن تراكم الإفرازات.
- ﺇعطاء الأكسجين حسب تعليمات الطبيب، للمحافظة على نسبة الأكسجين في الدم في حدود ٨٩ – ٩٣٪
- تشفيط المجرى الهوائي كلما إستدعت الحالة مع ملاحظة و تدوين الإفرازات التي تم تشفيطها من حيث (اللون، الكمية، ودرجة اللزوجة).
- متابعة مستوى الجلوكوز في الدم.
- تجهيز الأدوات اللازمة لإعطاء المحاليل الوريدية، حسب تعليمات الطبيب.
- تجهيز أدوات الطوارئ بجانب الطفل (مصدر أكسجين، أمبوباج، منظار حنجري، أنابيب حنجرية، وجهاز تشفيط).
- توقف التنفس فى الأطفال حديثى الولادة
يُعرف توقف التنفس فى الأطفال حديثى الولادة على أنه توقف التنفس لمدة تزيد عن 20 ثانية مصحوباً بنقص معدل ضربات القلب عن 100 نبضة/ الدقيقة، الزرقة، و انخفاض نسبة تشبع الدم بالأكسجين. و تزداد نوبات توقف التنفس فى الأطفال حديثى الولادة ناقصى النمو.
أنواع توقف التنفس :
1. توقف التنفس نتيجة انسداد المجرى الهوائى: وتحدث نتيجة انسداد المجرى الهوائى نتيجة للوضع الخاطئ الطفل، ضعف عضلات البلعوم، أو إلتهاب الأنسجة.
2. توقف التنفس مركزية: وتحدث نتيجة عدم نضج الجهاز العصبى للطفل ناقص النمو.
3. توقف التنفس المختلط: ويشمل النوعين السابقين.
أسباب توقف التنفس :
1. العيوب الخلقية بالقلب
2. العدوى و التسمم الدموى.
3. الأختناق الوليدى و نزيف المخ
4. نقص الأكسجين بالدم
5. نقص الجلوكوز بالدم
6. الأنيميا
7. إرتجاع المرئ
8. زيادة أو انخفاض حرارة الطفل
9. الأدوية المهدئة التى يتعرض لها الطفل حديثى الولادة من الأم عبر المشيمة أثناء الولادة.
الرعاية التمريضية :
- المتابعة المستمرة للعلامات الحيوية، ونسبة تشبع الدم بالأكسجين من خلال توصيل الطفل بالمونيتور.
- المحافظة على استقرار درجة حرارة الطفل.
- الحفاظ على بقاء المجرى الهوائى للطفل مفتوح عن طريق وضع "التنشق" وذلك عن طريق وضع الطفل مستلقياً على ظهره، ثم توضع فوطة صغيرة تحت كتفيه.
- ملاحظة وتدوين نوبة توقف التنفس من حيث المدة، الأعراض المصاحبة، مدى إستجابة الطفل للتنبية، إما باللمس و إعطاء الأكسجين، أو بتغيير وضع الطفل، أو تشفيط المجرى الهوائى، أو باستخدام الأمبوباج.
- إعطاء بعض الأدوية التى تقلل نسبة حدوث توقف التنفس مثل مركبات الكافيين و الثيوفللين حسب تعليمات الطبيب المعالج.
العلاج بالأكسجين
يستخدم الأكسجين كعلاج هام للمشاكل التنفسية الحادة، ولمنع التأثيرات الضارة التي قد يتسبب فيها نقص وصول الأكسجين إلى أنسجة الطفل، وخصوصاً المخ، ويعتبر الأكسجين علاجاً طبياً للأطفال حديثى الولادة المصابين بصعوبة التنفس، و بالتالى فإن معدل تدفق الأكسجين، وتركيزه لابد أن يكونا حسب تعليمات الطبيب، و تقوم الممرضة بملاحظتهما باستمرار، لمنع حدوث المضاعفات الناتجة عن نقص أو زيادة العلاج بالأكسجين.
دواعي الإستخدام :
· حالات نقص الأكسجين الملحوظة بنتائج غازات الدم الشريانية.
· الافاقة بعد الولادة و الأنعاش القلب الرئوى.
· حالات صعوبة التنفس المصحوبة بالزرقة.
· معالجة الإختلالات الوظيفية لأجهزة الجسم التي تنشأ عن نقص إمداد الأنسجة بالأكسجين (الصدمة).
· نوبات توقف التنفس المتكررة.
علامات حدوث نقص الأكسجين بالدم :
· زيادة معدل التنفس
· الأنجذاب الصدرى
· النتة أثناء الزفير
· التنفس السطحى السريع
· نوبات متكررة من توقف التنفس
· تغير لون الطفل إلى الزرقة
طرق إعطاء الأكسجين داخل وحدات رعاية حديثي الولادة :
يمكن إعطاء الأكسجين للأطفال حديثى الولادة بإحدى الطرق الآتية :
· أكسجين المحضن (Oxygen incubator)
· صندوق الرأس (Head box)
· قناع الوجه (Face mask)
· القثطرة الأنفية (Nasal catheter–prongs)
· القثطرة الأنفية البلعومية (Nasopharyngeal catheter)
· التنفس بإستخدام نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء عن طريق الأنف (NCPAP)
· التنفس الميكانيكي من خلال الأنبوب الحنجري (Mechanical ventilation)
الطرق المختلفة لإعطاء الأكسجين داخل وحدات رعاية حديثي الولادة ومعدلات تدفق الأكسجين (لتر/دقيقة)، ومميزات وعيوب كل طريقة :
|
الطريقة |
معدل تدفق الأكسجين لتر/دقيقة |
المميزات |
العيوب |
|
أكسجين المحضن |
٦ – ١٠ لتر/دقيقة |
– طريقة غير إختراقية و غير مكلفة – تستخدم أثناء عملية فطام الطفل من الأكسجين |
– طريقة غير فعالة مع الحالات الحرجة |
|
صندوق الرأس |
٤ – ۷ لتر/دقيقة |
– طريقة غير إختراقية – تستخدم أثناء عملية فطام الطفل من الأكسجين |
– طريقة غير مُحكمة، يمكن حدوث تسريب للأكسجين – يصعُب إعطاء الرعاية التمريضية المطلوبة للطفل |
|
قناع الوجة |
٣ – ٦ لتر/دقيقة |
– طريقة غير إختراقية – طريقة بسيطة وغير مكلفة – تستخدم أثناء عملية الأفاقة بعد الولادة |
– إنتفاخ بالبطن – ضغط على الوجه والعينين – إحتباس غاز ثاني أكسيد الكربون |
|
القثطرة الأنفية |
0,5 – ٢ لتر/دقيقة |
– طريقة غير إختراقية – طريقة فعالة مع بعض حالات صعوبة التنفس |
– إنتفاخ بالبطن – جروح بالأنف |
|
التنفس بإستخدام نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء عن طريق الأنف |
۸ – ١٠ لتر/دقيقة (أكسجين + هواء مضغوط) |
– طريقة غير إختراقية – طريقة فعالة لعلاج حالات صعوبة التنفس الشديدة |
– إنتفاخ بالبطن – جروح شديدة بالحاجز الأنفي – إرتفاع التكلفة |
|
التنفس الصناعي من خلال الأنبوبة الحنجرية |
حسب تعليمات الطبيب |
– طريقة فعالة لعلاج حالات صعوبة التنفس الحادة المصحوبة بفشل وظائف التنفس |
– طريقة إختراقية – قد تسبب عدوى الجهاز التنفسي – يحتاج عناية تمريضية ومهارات طبية عالية الجودة – يحتاج تقنية متقدمة (إمكانيات المستوى الثالث من الرعاية) – إرتفاع التكلفة |
الرعاية التمريضية :
- ملاحظة وتدوين اللون، الجهد التنفسي، العلامات الحيوية للطفل، وإبلاغ الطبيب فورًا في حالة حدوث أي إختلال.
- الملاحظة المستمرة لنسبة تشبع الدم بالأكسجين بإستخدام جهاز البالس أوكسيميتر (pulse oximeter)، والمحافظة عليها في حدود ۸٩ – ٩٣٪، وحسب تعليمات الطبيب.
- اعطاء الأكسجين رطب وذلك لمنع جفاف الغشاء المخاطى للمجرى الهوائى و الذى قد يتسبب فى زيادة لزوجة الأفرازات و تراكمها داخل الجهاز التنفسى.
- ملاحظة وتدوين معدل تدفق الأكسجين، الطريقة المستخدمة لأعطاء الأكسجين، و نسبة تشبع الدم بالأكسجين.
- تشفيط المجرى الهوائي كلما إستدعت الحالة مع ملاحظة و تدوين الإفرازات التي تم تشفيطها.
- عمل تحليل غازات وحموضة الدم الشرياني.
- متابعة قياس تركيز الأكسجين بإستخدام جهاز محلل الأكسجين (oxygen analyzer)؛ إن أمكن، لمنع المضاعفات التي قد تنتج عن زيادة نسبة الأكسجين المعطى للطفل عن الحد المسموح به.
المضاعفات الناتجة عن نقص الأكسجين :
- زيادة الضغط داخل الشريان الرئوى.
- التشنجات
- الأعتلال المخى بسبب نقص الأكسجين
- الشلل الدماغى
- الإعاقات الذهنية و السلوكية فى الأطفال على المدى البعيد.
المضاعفات الناتجة عن زيادة الأكسجين :
- تليف شبكية العين وفقدان البصر عند إعطاء الأكسجين؛ بنسب عالية لفترة طويلة، خصوصًا للمواليد ناقصي الوزن والنمو.
- تعّود الرئة على الأكسجين، وصعوبة الفطام من الأكسجين (مرض الرئة المزمن).
- الإسترواح الصدري؛ خاصةً مع إستخدام نظام الضغط الموجب المستمرعلى المجرى الهوائي أو التنفس الصناعي.
- العلاج الطبيعي للصدر
الهدف :
⬅️ التخلص من الإفرازات المتراكمة المجرى الهوائي.
⬅️ زيادة سعة الممرات الهوائية والرئتين
⬅️ تحسين وظائف التنفس من خلال تحسين عملية تبادل الغازات.
⬅️ الوقاية من إنسداد الأنبوبة الحنجرية.
⬅️ منع عدوى الجهاز التنفسي
الأساليب والأوضاع المختلفة لتطبيق العلاج الطبيعي للصدر :
⬅️ أوضاع التصريف (Postural Drainage)
⬅️ النقر Percussion) )
⬅️ الإهتزاز (Vibration)
⬅️ التشفيط من القصبة الهوائية
الأساليب والأوضاع المختلفة لتطبيق العلاج الطبيعي للصدر
|
الطريقة |
مميزاتها |
موانع إستخدامها |
|
أوضاع التصريف (Postural Drainage) |
⬅️ هي مجموعة من الأوضاع التي يمكن تطبيقها حسب مكان تراكم الإفرازات بالرئة لفترة زمنية محددة، وتعتمد على تأثير الجاذبية الأرضية لتحريك هذه الإفرازات من الرئة إلى مركز الصدر، أو منطقة تفرع الشعبتين الهوائيتين (الكارينا)، ليتم سحبها عن طريق التشفيط. ⬅️ الوقاية من تجمع الإفرازات نتيجة عدم تحريك الطفل لفترة طويلة، أو نتيجة لإنتقال العدوى من مكان إلى مكان آخر. ⬅️ منع الإلتصاقات التي قد تحدث في الرئة بعد فصل الطفل من على جهاز التنفس الصناعي. |
⬅️ تجنب الوضع المائل بخفض مستوى رأس الطفل لأسفل في الحالات الآتية: – الطفل ناقص النمو أقل من ١٢٥٠جم. – نزيف المخ – إستسقاء الرأس الغير معالج – بعد الرضاعة مباشرةً – نزف العين الناجم عن إصابات الولادة – إرتفاع ضغط الدم ⬅️ حالات تجنب وضع الوليد على بطنه، في حالة وجود: – جراحة حديثة بالبطن – إنتفاخ البطن |
|
النقر(التخبيط) (Percussion) |
⬅️ الهدف منه تحريك الإفرازات المتراكمة فى اتجاه مركز الصدر لتسهيل خروجها من الممرات الهوائية الصغيرة إلى الممرات الهوائية الكبيرة ليتم سحبها عن طريق التشفيط أو تحفيز منعكس الكحة، و ذلك عن طريق التخبيط بلطف على ناحيتى صدر الطفل بإستخدام ماسك مبطن " يمكن استخدام حلمة صناعية مبطنة"، مع ملاحظة مدى تحمل الطفل، ومراعاة وضع راحة اليد الأخرى تحت رأس الطفل لمساندتها أثناء التخبيط على الصدر. |
⬅️ الموانع السابقة لأوضاع التصريف ⬅️ الإسترواح الصدري والإمفزيما ⬅️ سيولة الدم وقابلية النزف ⬅️ النزيف الرئوي ⬅️ وجود كسور بالضلوع ⬅️ وجود إلتهابات، كدمات، أو جروح بالجلد |
|
الإهتزاز (Vibration)
|
⬅️ يتم عن طريق عمل مساج على منطقة تراكم الإفرازات بالرئتين عن طريق اليد أو بإستخدام جهاز الإهتزاز لتحريك الإفرازات من الممرات الهوائية الصغيرة إلى الممرات الهوائية الكبير ة ليتم التخلص منها عن طريق التشفيط أو تحفيز منعكس الكحة. مع الأخذ فى الأعتبار مدى تحمل الطفل للأجراء، ومراعاة و ضع راحة اليد الأخرى تحت رأس الطفل. |
دور الممرضة :
أولاً: تقييم حالة الطفل وتجهيز الأدوات اللازمة قبل البدء في تنفيذ خطوات العلاج الطبيعي للصدر :
⬅️ تقييم مدى إحتياج الطفل للعلاج الطبيعى للصدر، وإختيار الأسلوب المناسب لحالته.
⬅️ التأكد من إستقرار العلامات الحيوية للطفل (الحرارة، النبض، معدل التنفس، الضغط، ونسبة تشبع الدم بالأكسجين).
⬅️ توصيل الطفل بالمونيتور.
⬅️ فحص صدر الطفل بالسماعة لتحديد أماكن تجمع الإفرازات بالرئة.
⬅️ عمل أشعة على الصدر (توضح منطقة تراكم الإفرازات بالرئة).
⬅️ تجهيز الأدوات اللازمة على حسب الأسلوب الذي تم إختياره لتطبيق العلاج الطبيعي للصدر وتشمل:
– ماسكات ذات حواف مبطنة بمقاسات مختلفة (يتم إختيار الماسك المناسب لحجم الطفل)
– جهاز تشفيط
– جهاز إصدار الإهتزازات بالمواصفات الآتية:
o يعمل بالبطارية
o آمن من الشحنات الكهربائية
o ذو سطح أملس
o يسهل تطهيره بين كل طفل وآخر
– قساطر تشفيط بمقاسات مختلفة مقاس (٦ ، ۸ ، ١٠)
– قفاز معقم
– محلول ملح
– قطع درسنج معقمة
– فوطة صغيرة
– مصدر للأكسجين
– مونيتور أو جهاز قياس نسبة تشبع الدم بالأكسجين
– أمبوباج
– سماعة طبيب
ثانيًا : الخطوات :
في حالة تطبيق أوضاع التصريف (Postural drainage)
⬅️ أولاً تحديد منطقة تراكم الإفرازات بالرئة، وإختيار أفضل الأوضاع لتحريك هذه الإفرازات من مكانها.
⬅️ يتم تطبيق أوضاع التصريف والحفاظ على وضعية الطفل (بإستخدام فوطة صغيرة) لفترة زمنية محددة تتراوح بين ١٠ – ١٥ دقيقة لكل وضع، أو حسب تعليمات الطبيب.
⬅️ يتم عمل جدول لتغير وضع الطفل.
⬅️ يتم تشفيط الإفرازات.
الأضرار المحتملة الحدوث مع تطبيق أوضاع التصريف
⬅️ خروج الأنبوبة الحنجرية، قسطرة السرة، أو الأنبوبة الصدرية
⬅️ إرتفاع الضغط الدماغي
⬅️ الضغط على الحجاب الحاجز
⬅️ سهولة دخول مكونات المعدة إلى الممر الهوائي
⬅️ توقف التنفس الناتج عن إنسداد الممر الهوائي
نماذج لبعض أوضاع العلاج الطبيعي للصدر (التصريف)
في حالة تطبيق أسلوب الإهتزاز (Vibration)
⬅️ يتم تحديد منطقة تجمع الإفرازات بالرئة.
⬅️ يوضع الطفل على أحد جانبيه.
⬅️ توضع قطعة ناعمة الملمس بين الجهاز (الفرشاة الكهربائية) والجلد.
⬅️ يتم تشغيل الجهاز على ظهر الطفل، بحيث يتم تحريكه من أسفل إلى أعلى في حركة دائرية.
⬅️ يجب تنظيم حركات الإهتزاز مع الزفير.
⬅️ مدة الجلسة لكل وضع تتراوح بين ٢ – ٣ دقائق لكل منطقة، أو تبعًا لتعليمات الطبيب.
⬅️ يتم تشفيط الإفرازات.
الأضرار المحتملة الحدوث مع تطبيق أسلوب الإهتزاز
⬅️ نقص الأكسجين بالدم
⬅️ سحجات بالجلد
في حالة تطبيق أسلوب النقر (الطرق) (Percussion)
⬅️ يتم تحديد منطقة تجمع الإفرازات بالرئة.
⬅️ يوضع الطفل على أحد جانبيه.
⬅️ يتم النقر بلطف شديد بإستخدام ماسك مبطن عدة مرات على المنطقة المتأثرة بالصدر من أسفل إلى أعلى، وذلك لمدة تتراوح بين ٥ – ١٠ دقائق .
⬅️ يتم تشفيط الإفرازات.
وسائل تنفيذ أسلوب النقر
الأضرار المحتملة الحدوث مع تطبيق أسلوب النقر
– نقص الأكسجين بالدم
– سحجات بالجلد
– كسور بالضلوع
– تهتك أنسجة الكبد والطحال
– حدوث ألم للطفل
ثالثًا: تقييم حالة الطفل بعد تنفيذ خطوات العلاج الطبيعي للصدر :
⬅️ التأكد من إستقرار العلامات الحيوية للطفل (الحرارة، النبض، معدل التنفس، الضغط، ونسبة تشبع الدم بالأكسجين)
⬅️ فحص صدر الطفل بالسماعة
⬅️ فحص صدر الطفل بالحس اليدوي (وجود تزييق)
⬅️ عمل أشعة على الصدر
⬅️ تقييم مدى استجابة الطفل
إستجابة الطفل للعلاج الطبيعي للصدر
|
إستجابة إيجابية للطفل |
إستجابة سلبية للطفل |
|
– تحسن المجهود التنفسي – تحسن معدل التنفس – تحسن مستوى تشبع الدم بالأكسجين – تحسن نتائج غازات الدم – تحسن الحالة العامة للطفل |
– إجهاد للطفل – زيادة المجهود التنفسي ومعدل التنفس – إنخفاض مستوى تشبع الدم بالأكسجين – حدوث نوبات متكررة من توقف التنفس – تدهور الحالة العامة للطفل |
- العناية التمريضية للطفل على جهاز التنفس الصناعى
تقوم فكرة التنفس الصناعى على استخدام جهاز يتم ضبطه، توصيله بالأنبوبة الحنجرية، حيث يقوم بدفع غاز الأكسجين المخلوط بالهواء المضغوط، لتكوين الغاز المستنشق، وذلك بمعدل وضغط مناسبين خلال فترة زمنية محددة.
دواعى وضع الوليد على جهاز التنفس الصناعى
⬅️ الإضطراب الحاد فى وظائف الجهاز التنفسى :
- الضغط الجزئى للأكسجين في الدم الشريانى (PaO2)أقل من 50 ملليمتر زئبقي على الرغم من أن تركيز الأكسجين المعطى للوليد من 80 %-100%.
- الضغط الجزئى لثاني أكسيد الكربون (PaCO2) في الدم الشريانى أكثر من 60-65 ملليمتر زئبقي.
- حمضية الدم الشريانى(arterial pH) أقل من 7.35.
⬅️ حالات صعوبة التنفس الشديدة و إنجذاب الصدر مع توقع فشل بعملية التنفس، بعد مراجعة الطبيب.
⬅️ توقف التنفس لفترات طويلة أو إزدياد معدل حدوث نوبات توقف التنفس.
أنظمة التنفس الصناعى :
|
النظام |
طريقة العمل |
|
التنفس الصناعى المحكم Controlled Mandatory Ventilation (CMV) |
يقوم هذا النظام بعملية التنفس بأكملها، و ليس للطفل دوراً فيها، ويستلزم هذا الوضع بقاء الطفل هادئاً باستمرار.
|
|
التنفس الصناعى الإلزامى المتقطع Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) |
يقوم هذا النظام بأعطاء دورات تنفسية على فترات زمنية محددة خلال الدقيقة، ولكن بدون تنسيق، مما قد يؤدى إلى وجود فترات متداخلة أو غير متوافقة بين دورات تنفس الجهاز، والتنفس التلقائى للطفل.
|
|
التنفس الصناعى الإلزامى المتقطع المتوافق Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) |
يعتبر هذا النظام مثل النظام السابق، غير أن تم التوافق بين دورات تنفس الجهاز، والتنفس التلقائى للطفل.
|
|
الضغط الموجب المستمر على مجري الهواء Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) |
يقوم هذا النظام بدفع الغاز المستنشق بضغط إيجابي مستمر لفتح مجرى الهواء، ومنع انطواء الحويصلات الهوائية أثناء الزفير، ويمكن استخدام هذا النظام قبل فصل الطفل من على جهاز التنفس الصناعى.
|
|
التنفس الصناعى عالى التردد High Frequency Ventilation
|
تقوم فكرة التنفس الصناعى عالى التردد على استخدام جهاز يتم ضبطة وتوصيلة بالأنبوبة الحنجرية، حيث يقوم بدفع ضغط قليل بترددات عالية، ، و ذلك لأستعادة وظائف الرئة فى حالات الفشل التنفسى، و تحسين عملية التهوية والأكسجة داخل الرئة، ويتميز بأنه آمن على الحويصلات الهوائية عن باقى الأنظمة السابقة. |
دورالممرضة :
1. معرفة ضبط و تدوين قراءات جهاز التنفس الصناعى :
|
الاختصار بالأحرف الأجنبية |
التعريف |
الضبط |
|
(PIP) Peak Inspiratory Pressure |
أعلى ضغط للهواء داخل الرئة أثناء عملية الشهيق. |
يتراوح ما بين 18-25 سم ماء |
|
(PEEP) Positive End Expiratory Pressure |
الضغط الموجب داخل الرئة فى نهاية الزفير و هو مكافئ للضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء (CPAP) . |
يتراوح ما بين 4-5 سم ماء |
|
(Rate) Frequency / minute |
معدل التنفس فى الدقيقة حسب ضبط الجهاز. |
ما بين 20-40 دورة تنفسية / دقيقة |
|
(FiO2) Fraction of Inspired Oxygen |
نسبة تركيز الأكسجين المستنشق. |
ما بين 21-100% |
|
(Flow) |
معدل تدفق الغاز المستنشق ويحسب باللتر في الدقيقة. |
من 8-10 لتر/دقيقة |
2. المساعدة فى إدخال الأنبوبة الحنجرية :
يتم توصيل جهاز التنفس الصناعى بالأنبوبة الحنجرية، ويكمن دور الممرضة فى مساعدة الطبيب أثناء إدخالها، ومتابعتها بعد التركيب، لذا يجب عليها معرفة كيفية اختيار المقاس المناسب للطفل و تحديد مسافة دخولها بالقصبة الهوائية، و العناية بها.
دور الممرضة قبل إدخال الأنبوبة الحنجرية :
1. تحديد مقاس الأنبوبة الحنجرية :
⬅️ يعتمد مقاس الأنبوبة الحنجرية على وزن الطفل، وعمره الرحمى حسب الجدول الموضوع :
المقاس المناسب للأنبوبة الحنجرية حسب العمر الجنينى ووزن الطفل.
|
مقاس الأنبوبة (سم) |
وزن الوليد (جم) |
العمرالرحمى |
|
2.5 |
<1000 |
أقل من 28 أسبوع |
|
3 |
1000-2000 |
من 28 :34 أسبوع |
|
3.5 |
2000-3000 |
من 34 : 38 أسبوع |
|
3.5-4 |
>3000 |
أكثر من 38 أسبوع |
2. تحضيرالأدوات المستخدمة أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية :
⬅️ منظار حنجري يعمل بكفاءة مع وجود حجر بطارية زيادة.
⬅️ نصل منظار حنجرى مستقيم و منحنى مقاس (1) و (صفر).
⬅️ أنابيب حنجرية مقاسات (2.5)، (3) ، (3.5) ، (4).
⬅️ جهاز تشفيط.
⬅️ انابيب تشفيط مقاسات (5)، (6) ، (8) ، (10).
⬅️ بلاستر.
⬅️ مقص.
⬅️ سماعة طبيب.
⬅️ أمبوباج ذو ماسك مناسب.
⬅️ مصدر للأكسجين
أنواع قرب الإنعاش (الأمبوباج) والماسكات المستخدمة :
⬅️ الخصائص العامه لقرب و ماسكات الانعاش لحديثي الولادة :
· حجم القربة (200 الي 750 مل)
· قدرة الاكسجين 90%-100%
· قدرتها علي تجنب الضغط الزائد
· الماسك مناسب (مبطن، مناسبة لوزن الوليد و عمره الجنينى).
. تحديد مسافة دخول الأنبوبة الحنجرية :
⬅️ عند تركيب الأنبوبة عن طريق الفم، فإن الطول المناسب يمكن حسابه ً من خلال المعادلة الآتية :
الطول المناسب = 6 سم + وزن الطفل بالكيلو جرام.
⬅️ عند تركيب الانبوبة عن طريق الأنف م فإن الطول المناسب يمكن حسابه ً من خلال المعادلة الآتية :
الطول المناسب = 2+6 سم + وزن الطفل بالكيلو جرام.
دور الممرضة أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية :
- وضع الوليد أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية
- يتم وضع الوليد على الظهر (وضع التنشق) مع وضع ملاءة ملفوفة تحت كتيفية و شد الرقبة قليلاً للخلف لفتح المجرى الهوائى .
- يتم التشفيط من الفم والأنف وذلك لإزالة الأفرازات المخاطية المتراكمة ولتسهيل الرؤية عند تركيب الأنبوبة الحنجرية
- يجب متابعة الحالة العامة للوليد أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية مع ملاحظة الآتى :
⬅️ لون الطفل
⬅️ معدل التنفس
⬅️ نسبة تشبع الدم بالأكسجين
⬅️ معدل النبض
- توصيل الأمبوباج بمصدر الأكسجين.
- وضع ماسك الأمبوباج ذو مقاس مناسب على وجه الوليد، بحيث يغطى الذقن، و الفم، و الأنف معاً.
- تثبيت الماسك بواسطة أصبعى أبهام وسبابة اليد اليسرى، وإصبع الوسطى يقوم بسند الفك السفلى للطفل، وشد الذقن قليلاً للخلف، لفتح المجرى الهوائى.
- مسك قربةالأمبوباج باليد اليمنى، والقيام بعصرها بأصابع الأبهام، والسبابة، والوسطى، بمعدل 60 نفس فى الدقيقة، مع مراعاة إعتصار القربة بالقوة المناسبة لحجم الطفل، وحالته.
10. البدء فى تركيب الأنبوبة الحنجرية فور تحسن لون الطفل، ومستوي تشبع الدم بالأكسجين.
معدل التهوية أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية
إدخال الأنبوبة الحنجرية :
1. فتح المنظار الحنجرى، ومناولته للطبيب.
2. شد رقبة الوليد قليلاً للخلف، لفتح المجرى الهوائى.
3. مناولة الطبيب الأنبوبة الحنجرية.
4. الضغط قليلاً على الحنجرة، لسهولة تركيب الأنبوبة إذا لزم الأمر.
5. إستعدى للتشفيط، فى حالة صعوبة الرؤية، نتيجة تراكم الإفرازات المخاطية.
6. حساب وقت محاولة تركيب الأنبوبة الحنجرية.
دور الممرضة بعد تركيب الأنبوبة الحنجرية :
1. توصيل الأمبوباج بالأنبوبة الحنجرية مباشر وإعطاء تنفس صناعى.
2. سماع صوت دخول الهواء على الناحيتين.
3. تركيب أنبوبة معدية (رايل) ، وسحب الهواء من المعدة.
4. متابعة الوظائف الحيوية للوليد ونسبة تشبع الدم بالأكسجين.
5. تثبيت الأنبوبة الحنجرية، عند مسافة الدخول المحسوبة
6. تجهيز جهاز التنفس الصناعى، ومراجعة قراءات الجهاز مع الطبيب.
7. تشفيط الممرات الهوائية.
8. عمل أشعة للوليد، حسب تعليمات الطبيب.
9. يتم تدوين ما يلى بتذكرة الطفل:
⬅️ وقت تركيب الأنبوبة الحنجرية والمقاس.
⬅️ مقاس الأنبوبة الحنجرية وطريقة تركيبها (من الفم أو الأنف).
⬅️ مستوى دخول أو تثبيت الأنبوبة من الأنف أو الفم بالسنتيميتر.
⬅️ الملاحظات أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية والأدوية المعطاة.
⬅️ علامات استجابة الوليد للتنفس الصناعى
- المضاعفات الناتجة عن تركيب الأنبوبة الحنجرية وكيفية منع حدوثها
|
المضاعفات |
أسباب حدوثها |
كيفية منع حدوثها |
|
نقص الأكسجين بالدم |
§ إستغراق كثير من الوقت أثناء تركيب الأنبوبة الحنجرية. § الوضع الخاطئ للأنبوبة الحنجرية. |
§ إعطاء الأكسجين عن طريق الأمبوباج قبل تركيب الأنبوبة الحنجرية. § لا يزيد وقت محاولة التركيب الواحدة للأنبوبة الحنجرية عن 20 ثانية. § محاولة إعادة تركيب الأنبوبة الحنجرية مرة ثانية فى حالة التأكد من عدم وجودها بالمكان الصحيح. |
|
إنخفاض ضربات القلب وحدوث توقف بالتنفس
|
§ يحدث نتيجة إثارة العصب الحائر أثناء التشفيط وأيضاً أثناء إدخال نصل المنظار الحنجرى. |
§ إعطاء الأكسجين عن طريق الأمبوباج قبل وبعد تركيب الأنبوبة الحنجرية. |
|
الأسترواح الصدري و الإمفزيما |
§ الأنتفاخ الزائد للرئة نتيجة التركيب الخاطئ للأنبوبة الحنجرية بالشعبة الهوائية اليمنى. |
§ التأكد من الوضع السليم للأنبوبة الحنجرية. § إعطاء ضغط مناسب أثناء عصر قربة الأمبوباج. |
|
جروح و كدمات باللسان واللثه والممرات الهوائية |
§ الأستخدام العنيف لنصل المنظار الحنجرى أثناء إدخالة أو إخراجه من فم الطفل. § إستخدام نصل غير مناسب " كبير أو صغير جداً". |
§ الأستخدام المناسب للمنظار الحنجرى. § إستخدام مقاس مناسب لنصل المنظار الحنجرى حسب حجم الوليد. |
|
إنسداد الأنبوبة الحنجرية |
§ يحدث نتيجة إنثناء أو إنسداد الأنبوبة الحنجرية. |
§ التشفيط من الأنبوبة الحنجرية أو تغييرها إذا لزم الأمر. |
|
العدوى |
§ يحدث نتيجة تلوث الأدوات والأيدى بالميكروبات |
§ إتباع طرق التحكم فى العدوى. |
الرعاية التمريضية الروتينية المطلوبة للوليد على جهاز التنفس الصناعى :
يجب على الممرضة متابعة النقاط الاتية عند الفحص الروتينى للوليد فى بداية كل شفت
1. متابعة ضبط الجهاز :
⬅️ التأكد من قراءات الجهاز لما هو مدون بتذكرة الطفل .
⬅️ التأكد من أن الوصلات مثبتة جيداً مع بعضها.
⬅️ التأكد من أن الوصلات خالية من بخار الماء المتكثف وتفريغها عند اللزوم.
⬅️ الإستجابة للإنذارات تبعاً للجدول الآتى وإبلاغ الطبيب المعالج فوراً
أنواع إنذارات جهاز التنفس الصناعي، و الإجراء المتبع للتعامل معها:
|
نوع الأنذار |
الإجراء المتبع للتعامل معه |
|
1. إنذار ارتفاع ضغط الشهيق أكثر من المضبوط على الجهاز (High Inspiratory pressure) |
⬅️ التأكد من أن الوصلات ليس بها أى إنثناء أو إنسداد. ⬅️ التأكد من سلامة الأنبوبة الحنجرية وأنها غير مسدودة سواء كانت منثنية أو مسدودة بالافرازات المتراكمة. |
|
2. إنذار انخفاض ضغط الشهيق أقل من المضبوط على الجهاز (Low Inspiratory pressure) |
⬅️ التأكد من أن الوصلات فى مكانها وأن أجزائها موصلة ببعضها جيداً أى لا يوجد أى تسريب منها وأن الوصلات سليمة وليس بها عيوب أو فتحات. |
|
3. إنذار بانخفاض أقل ضغط هواء في نهاية عملية الزفير عن المعدل المضبوط في الجهاز (Low PEEP/CPAP) |
⬅️ تقييم الحالة التنفسية للوليد. ⬅️ ملاحظة زيادة معدل التنفس التلقائى للوليد بسبب بكاؤه أو مقاومته للجهاز أو حتى إستيقاظه. |
|
4. إنذار بقلة أو انقطاع ضغط الهواء المضغوط (Low Air Pressure) |
⬅️ يجب فحص مؤشرات الشبكة المركزية للمستشفى للهواء المضغوط فى المستوى المناسب. ⬅️ يجب التاكد من ان مدخل الهواء المضغوط للجهاز فى مكانه السليم. |
|
5. إنذار بقلة زمن الزفير بحيث تنعكس العلاقة بين الشهيق والزفير (Insufficient Expiratory Time) |
⬅️ تقييم الحالة التنفسية للوليد ⬅️ ملاحظة زيادة معدل التنفس التلقائى له أو مقاومته للجهاز. |
2. سحب عينة غازات الدم :
يحتاج الوليد على جهاز التنفس الصناعى للتقييم المستمر لحالته العامه، ووظائف التنفس، من خلال مؤشرات نتائج غازات الدم، و مستوى الأكسجة، و توازن الحمضيات والقلويات بالدم، و مقارنتها بالمعدلات الطبعية لها، وبذلك يتم تعديل قراءات الجهازحسب احتياج الوليد، لذا يجب على الممرضة أن تكون على دراية كافية بأهمية عمل تحليل غازات الدم، وأيضاً المعدلات الطبيعية لها.
المعدلات الطبيعية لغازات الدم فى حديثى الولادة:
|
غازات الدم |
المدى المقبول |
|
تفاعل الدم (pH) |
35 ,7- 45, 7 |
|
الضغط الجزئى للأكسجين في الدم الشرياني (PaO2) |
50 – 70 مم زئبق |
|
الضغط الجزئى لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني (PaCO2) |
45 – 50 مم زئبق |
|
بيكربونات الصوديوم (HCo3) |
22- 28 مللى ايكويفلنت / لتر |
|
نسبة تشبع الدم بالأكسجين (SaO2) |
89-93 % |
⬅️ يتم الحصول على عينة غازات الدم وتحليلها خلال 10-15 دقيقة من بدء التنفس الصناعى.
⬅️ يتم تحليل الغازات بالدم كل 6 ساعات وحسب تعليمات الطبيب، الا اذا حدث أي تغير مفاجئ فى حالة الوليد.
⬅️ يتم تحليل الغازات بالدم كل 10-15 دقيقة عند تغيير أوضاع وقراءات الجهاز.
كيفية سحب عينة غازات الدم :
يمكن سحب عينة غازات الدم من كعب القدم كبديل لغازات الدم الشريانية, ويجب على الممرضة أخذ الإحتياطات اللازمة أثناء سحب عينة غازات الدم من كعب القدم، حتى لا تؤثر على نتائج غازات الدم، وتتبع ما يلى:
⬅️ يجب تدفئة مكان سحب العينة، وذلك بلف قطنة مبلل بماء دافئ (42 درجة مئوية) حولها، قبل سحب العينة لمدة 5 دقائق.
⬅️ تجنب الإفراط فى هبرنة الأنبوبة الشعرية.
⬅️ تطهير مكان سحب العينة قبل الوخز بالكحول، ويترك حتى يجف جيداً.
⬅️ وخز كعب القدم وخزة واحدة من أحد الجانبين، وليس من المنتصف
⬅️ التخلص من نقطة الدم الأولى، مع تجنب تعصير كعب القدم.
⬅️ تملئ الأنبوبة الشعرية بالدم، مع تجنب دخول فقاعات الهواء بالعينة.
⬅️ إرسال العينة للمعمل فور إستكمال سحبها.
⬅️ الضغط على مكان الوخز بعد سحب العينة.
3. العناية بالانبوبة الحنجرية :
⬅️ التأكد من تثبيتها جيداً، بأقل كمية بلاستر، وبدون جذب أو شد للشفة أو الأنف.
⬅️ ملاحظة وجود جروح بالجلد حول الشفة أو الأنف مكان التثبيت.
⬅️ تغيير مكان التثبيت من اليمين الى اليسار والعكس يومياً، لتفادى التهاب الجلد.
⬅️ التاكد من عدم إنسداد الأنبوبة الحنجرية بالإنثناء، أو بتراكم الإفرازات اللزجة.
⬅️ التشفيط من الأنبوبة الحنجرية كل 3-4 ساعات أو عند الحاجة.
⬅️ سماع صوت التنفس بالناحيتين كل 2- 4 ساعات.
⬅️ سماع صوت التنفس بالناحيتين كل 2- 4 ساعات.
⬅️ ملاحظة علامات الخروج المفاحئ للأنبوبة الحنجرية من مكانها، (زرقة، إنخفاض نسبة تشبع الدم بالأكسجين، تدهورمفاجئ لحالة الوليد ، إنتفاخ البطن ، بكاء مسموع ، إنخفاض حركة الصدر ، إنخفاض معدل ضربات القلب).
1. متابعة العلامات الحيوية :
⬅️ توصيل الوليد بجهاز المراقبة المرئية للقلب و التنفس
⬅️ ملاحظة العلامات الحيوية كل 3 ساعات، خاصةً المجهود المبذول فى عملية التنفس وضغط الدم.
⬅️ ملاحظة لون الوليد، و نسبة تشبع الدم بالأكسجين .
2. العلاج الطبيعى على الصدرو التشفيط :
⬅️ يتم عمل علاج طبيعى على الصدر.
⬅️ يتم التشفيط حسب الحاجة .
3. التغذية :
⬅️ من الممكن ان يتناول الوليد التغذية عن طريق الانبوبة المعدية، حسب حالته، وطبقا لتعليمات الطبيب.
4. تغيير وضع الوليد :
⬅️ يجب تغيير وضع الوليد كل 2ساعه، على جانبية أو على الظهر أو البطن وفقا لجدول التقليب، وذلك لتفادى تراكم الإفرازات، مع مراعاة التثبيت الجيد للأنبوبة الحنجرية، و الحفاظ عليها.
فطام الوليد من جهاز التنفس الصناعى :
يراعى فطام الوليد قبل فصله من على جهاز التنفس الصناعى عن طريق تقليل معدلات ضبط الجهاز (الضغط ، نسبة تركيز الأكسجين المستنشق ، و معدل التنفس تدريجياً) لتحفيز التنفس التلقائى للوليد.
فصل الوليد من على جهاز التنفس الصناعى :
عند إقرار الطبيب فصل الوليد من جهاز التنفس الصناعى، يجب على الممرضة مراعاة الآتى:
⬅️ يتم إيقاف التغذية بالرايل لمدة ساعتين قبل إخراج الأنبوبة الحنجرية.
⬅️ يتم عمل علاج طبيعى للصدر ويتم التشفيط قبل إخراج الأنبوبة الحنجرية مباشرةً.
⬅️ يتم سحب الأنبوبة أثناء الشهيق.
⬅️ تتم ملاحظة حالة التنفس بعد فصل الوليد بصورة متكررة.
⬅️ يتم تحليل غازات الدم بعد إخراج الأنبوبة بنصف ساعة.
⬅️ يتم إبلاغ الطبيب عند ظهور أى مشكلة.
المشاكل المحتملة الحدوث مع إستخدام جهاز التنفس الصناعى :
⬅️ إنسداد الأنبوبة الحنجرية بالإفرازات أو بالإنثناء.
⬅️ النزع المفاجئ للأنبوبة أو خروجها من مكانها.
⬅️ الأسترواح الصدرى والامفزيما نتيجة إستخدام ضغط عالى.
⬅️ إنخفاض معدل ضخ القلب للدم نتيجة ارتفاع الضغط داخل الرئة.
- التسمم الدموي الولیدي
التسمم الدموي ھو وجود المیكروبات المرضیة وسمومھا داخل الدم. ویعتبر من المشاكل الخطیرة التي قد تصیب الولید،خصوصًا الولید المبتسر، أثناء فترة وجوده داخل وحدة رعایة حدیثي الولادة، والتي قد تتسبب في حدوث الوفاة. ذلك لمایتعرض له الولید من إجراءات اختراقیة كثیرة، وبخاصةً مع عدم مراعاة قواعد التحكم في العدوى، مما یؤدي إلى مھاجمة المیكروبات لجسمه.
العوامل التي تؤدي إلى تزاید معدل الإصابة :
أولاً:عوامل تتعلق بالأم
⬅️ إصابة الأم أثناء الحمل بالحمى
⬅️ الولادة قبل المیعاد
⬅️ تمزق جیب المیاه لفترة طویلة قبل الولادة )لمدة ١٨ ساعة أو أكثر(
⬅️ إصابة الأم بعدوى الجھاز البولي أثناء الحمل
ثانیًا : عوامل تتعلق بالولید
⬅️ عدم اكتمال الجھاز المناعي لدى الأطفال حدیثي الولادة، وخصوصًا الولید المبتسر، مما یؤدي إلى نقص قدرته
على المقاومة.
⬅️ القیام بإجراء بعض التدخلات الاختراقیة للولید )مثل تركیب أنبوب حنجري، كانیولا، أو قسطرة مركزیة(
⬅️ الولید الذي یتغذى على اللبن الصناعي.
ثالثًا: عوامل تتعلق بوحدة الأطفال حدیثي الولادة
⬅️ عدم تطبیق إجراءات التحكم في العدوى ومنع انتشارھا، وخصوصًا عدم غسل الأیدي بالطریقة السلیمة.
⬅️ تكدس الموالید في الوحدة، ونقص عدد الممرضات.
⬅️ وجود عدد غیر كاف من أماكن غسل الأیدي.
⬅️ وجود ولید حاملٍ للمیكروب، ولكن لا تظھر علیھ أعراض المرض.
تقییم الممرضة للحالة :
التاریخ المرضي
⬅️ فترة الحمل (العمر الجنیني)
⬅️ إصابة الأم أثناء الحمل، بالحمى أو المیكروب العنقودي من المجموعة ب
⬅️ انفجار جیب المیاه لفترة طویلة قبل الولادة (لمدة ١٨ ساعة أو أكثر)
⬅️ وحدوث اختناق ولیدي (Apgar score) انخفاض مقیاس أبجار
⬅️ حدوث تسمم دموي في ولید سابق
فحص الولید
یظھر التسمم الدموي في صورة أعراض مختلفة، لذا یجب إجراء فحص عام للولید لملاحظة الآتي :
⬅️ خمول عام وقلة نشاط الولید
⬅️ ضعف المص وعدم تقبل الرضاعة
⬅️ أعراض خاصة بالجھاز الھضمي مثل القيء، عدم تحمل الرضعة، انتفاخ البطن، أو الإسھال.
⬅️ انخفاض أو ارتفاع درجة حرارة الجسم وعدم استقرارھا
⬅️ علامات صعوبة التنفس مثل زیادة معدل التنفس، حدوث نوبات من توقف التنفس أو زیادة إفرازات الجھاز التنفسي
⬅️ علامات التھاب الجذع السري أو منطقة السرة مثل إفرازات صدیدیة أو رائحة كریھة
⬅️ أعراض انخفاض في مستوى الجلوكوز في الدم
ملحوظة: یجب على الممرضة أن تفحص بدقة مناطق دخول العدوى مثل الجذع السري والمجرى الوریدي )الكانیولا(
لتحدید مصدر العدوى.
أعراض تدل على خطورة الحالة، تستدعي سرعة التصرف وإبلاغ الطبیب مثل:
– انخفاض ضغط الدم
– ظھور انتفاخ شدید في البطن
– حدوث تشنجات
– ظھور علامات الصدمة
التحالیل المعملیة المطلوبة :
⬅️ صورة دم كاملة
⬅️ (C reactive protein - CRP) سي – ریأكتف بروتین
⬅️ مزرعة دم
⬅️ مزرعة بول
⬅️ تحلیل السائل النخاعي وعمل مزرعة
⬅️ إذا كان ھناك أعراض تدل على صعوبة التنفس یتم عمل الآتي:
– أشعة على الصدر
– تحلیل الغازات بالدم
– مزرعة بصاق
الرعایة التمریضیة :
تطبیق قواعد التحكم في العدوى
⬅️ الحفاظ على نظافة بیئة وحدة رعایة الأطفال حدیثي الولادة.
⬅️ ارتداء الزي الخاص بالمستشفى داخل الوحدة، والالتزام بالطرق الصحیحة لغسل الأیدي.
⬅️ توفر عدد كاف من العاملین بالوحدة، والالتزام بنسبة توزیع الممرضات على الموالید طبقاً لحالة الموالید المرضیة، لتقدیم الرعایة المناسبة.
⬅️ الالتزام بتطبیق قواعد التحكم في العدوى أثناء تحضیر المحالیل والأدویة الوریدیة، سحب العینات، تركیب القساطر الوریدیة... إلخ.
⬅️ تنظیف المعدات والأجھزة مثل الحضانات، وأجھزة التنفس الصناعي، وتطھرھا بعد الانتھاء من التعامل مع الولید المریض، وقبل الانتقال إلى ولید آخر )إرجعي إلى الدلیل القومي لمكافحة العدوى(
⬅️ تخصیص أدوات خاصة لكل ولید، ولا یُسمح بمشاركتھا مع موالید آخرین )مثل السماعة الطبیة والترمومتر( وفي حالة عدم توفر سماعة خاصة لكل ولید، یُمكن مسح السماعة بقطعة قطن مغمورة بالكحول الإیثیلي ٧٠ ٪ في اتجاه واحد بین كل ولید وآخر.
⬅️ وضع المستلزمات الخاصة بكل ولید بجوار الحضانة الخاصة بھ، ووضع الأدوات والمستلزمات الملوثة في
الأماكن المخصصة لھا.
⬅️ استخدام قناع للفم )ماسك( ,الرداء الخاص )الجاون( ,غطاء الرأس، والقفاز، على أن تكون كلھا معقمة عند التعامل مع ولید مصاب بمرض معد، أو عند القیام بأي إجراءات للولید تحتاج إلى تعقیم (مثل تركیب قسطرة بالسرة).
⬅️ تقلیل احتمالات العدوى بالمیكروبات التي تنتقل عن طریق الماء وذلك كما یلي:
– استخدام ماء معقم في أجھزة إعطاء الدواء على شكل رذاذ(النیبولایزر) وأجھزة الترطیب وتطھیرھا یومیًا.
– التخلص من نواتج التكثیف في وصلات أجھزة التنفس الصناعي، والتخلص منھا بصفة دوریة.
الرعایة التمریضیة للولید المصاب :
⬅️ یوضع الولید المصاب على جھاز المراقبة المرئیة للقلب والتنفس حتى تصبح حالتھ مستقرة.
⬅️ قیاس العلامات الحیویة كل ساعة، حتى تستقر حالة الولید.
⬅️ متابعة مستوى الجلوكوز بالدم، حسب تعلیمات الطبیب.
⬅️ ملاحظة علامات صعوبة التنفس بالولید، وتشفیط الإفرازات، إن وجدت.
⬅️ في حالة وجود أعراض صعوبة التنفس، یتم إعطاء الأكسجین للولید أو وضعه على جھاز التنفس الصناعي، حسب ما یقره الطبیب.
⬅️ متابعة حدوث تشنجات والإبلاغ عنھا.
⬅️ اتباع تعلیمات الطبیب فیما یتعلق بتغذیة الولید، والمحالیل الوریدیة المعطاة له.
⬅️ عمل خریطة السوائل )الداخل والخارج)
⬅️ متابعة محیط البطن في حالة عدم قدرة الولید على ھضم الرضعة، أو وجود انتفاخ بالبطن.
⬅️ إعطاء مضادات حیویة، حسب تعلیمات الطبیب.
- التشنجات
التشنجات من المشاكل الخطیرة التي قد یتعرض لھا الطفل حديثى الولادة، وفى نوبات من الأضطرابات العصبية نتیجة لوجود نشاط كھربي غیر طبیعي في المخ ، و تظهر فى شكل انقباضات لاإرادیة للعضلات، وقد تكون ھذه الانقباضات في جزء معین من الجسم، أو عامة تشمل كل عضلات الجسم، و أحياناً تظھر التشنجات في صورة خلل في درجة الوعي، أو في الوظائف العصبیة اللاإرادیة.
أنواع التشنجات :
هناك ثلاث أنواع عامة للتشنجات وهى:
|
نوبات صرعية |
هى عبارة عن نوبة من التشنجات المصحوبة بتغيرات واضحة برسم المخ. |
|
نوبات غيرصرعية |
هى عبارة عن نوبة من التشنجات ولا يوجد تغير فى رسم المخ. |
|
وجود نشاط كھربي غیر طبیعي فى رسم المخ |
لا توجد تشنجات، ولكن رسم المخ يظهر وجود نشاط كھربي غیر طبیعي . |
تقسم أنواع التشنجات فى الأطفال حديثى الولادة إلى:
(Subtle seizures) |
وتكون أعراض هذا النوع من التشنجات غير ظاهرة، و خفيفة، وتمثل 50% من حالات التشنجات فى الأطفال حديثى الولادة، مثل إنحراف العين نحو جهة واحدة، حركة الفم والفكین بشكل متتابع مثل المضغ، حركات متتابعة في أطراف الجسم، تشبه التبدیل أو السباحة، زيادة أو ضعف معدل ضربات القلب، و توقف التنفس. |
(Clonic seizures) |
هي حركات لا إرادية متتالية لمجموعة من العضلات (رعشة)، مكونة من حركات سريعة و بطيئة، وتحدث بمعدل1-3 حركات /ثانية. |
(Tonic seizures) |
و يحدث فى هذا النوع انثناء أو تمديد مستمر لمجموعة من العضلات، و تكون إما فى طرف واحد أو بالجسم كله. |
Myoclonic seizures)) |
هى عبارة عن رعشة سريعة بالأطراف العلوية او السفلية من الجسم، و تختلف عن التشنجات الإرتجاجية فى أن الرعشة الطرفية فيها تكون اكثر سرعة. |
الأسباب :
أسباب شائعة :
· الاختناق الولیدي.
· نزیف المخ والذي قد ینتج عن حدوث إصابات مباشرة للرأس أثناء الولادة، مثل استخدام جفت الولاده
· التهاب خلايا المخ
· التسمم الدموي
· انخفاض في مستویات الجلوكوز، أو الكالسیوم، أو الماغنسیوم في الدم .
أسباب أقل شیوعًا :
· بعض العیوب الخلقیة في المخ
· ارتفاع الصفراء (البیلیروبین (بدم الطفل بنسبة عالیة، ووصولھا إلى خلایا المخ فيما يعرف بالكرنيكترس.
· ارتفاع أو انخفاض مستوى الصودیوم بالدم
· بعض الأمراض الأستقلابية بالجسم
· التیتانوس الولیدي )الكزاز(، والذي ینتج عن تلوث الحبل السري عند قطعه أثناء الولادة بأداة ملوثة بمیكروب الكلوستریدیا اللاھوائیة (Clostridium tetani)
· تعاطي الأم للأدویة المخدرة أثناء الحمل .
الأعراض :
1. ینبغي التعرف على التاریخ المرضي من الوالدین، خصوصًا الظروف المحیطة بعملیة الولادة
2. ملاحظة ظھور التشنجات على الطفل:
· وجود رعشة طرفیة، لا تتوقف بإمساك الطرف المھتز
· حركات متتابعة في أطراف الجسم، تشبه حركات التبدیل أو السباحة
· انحراف العین إلى جھة واحدة
· تحرك الفم والفكین بشكل متتابع مثل المضغ
· توقف التنفس لفترة قصیرة، مع ارتفاع في معدل ضربات القلب
الفحوصات والتحالیل المعملیة المطلوبة :
فحوصات وتحالیل معملیة أولیة :
· مستوى الجلوكوز بالدم
· مستوى الكالسیوم، والصودیوم، والماغنسیوم بالدم
· الغازات بالدم
· صورة دم كاملة
· مزرعة الدم والسائل النخاعي
فحوصات أخرى :
· رسم مخ
· موجات صوتیة على المخ
· أشعة مقطعیة ورنین مغناطیسي على المخ
· فحوص الأمراض الأستقلابية (Metabolic screening)
· فحوص الأمراض المعدية أثناء الحمل (TORCH screening)
تقييم الممرضة للحالة :
أولاً : التاريخ المرضي
يجب الحصول على المعلومات الآتية :
1. فترة الحمل (العمر الرحمى)
2. وجود تاريخ مرضى للوالدين، أو زواج أقارب.
3. وجود تخلف عقلى فى أطفال سابقيين أو وفاة بعد الولادة.
4. إصابة الأم بالعدوى أثناء الحمل، أو مرض السكرى، أوجود حركة غير طبيعية للجنين اثناء الحمل.
5. وجود أعراض غير طبيعية للطفل أثناء ولادته مثل قلة الحركة.
6. نوع الولادة والأدوات المستخدمة أثناء الولادة مثل الجفت.
7. إفاقة الطفل بعد الولادة مثل مقياس ابجار فى الدقيقة الأولى والخامسة.
ثانيًا : فحص الطفل
1. وجود تشوهات أو عيوب خلقية
2. بروز اليافوخ الأمامى للطفل
3. درجة وعى ونشاط الطفل
4. قوة إنقباض العضلات وملاحظة و جود إرتخاء أو إنقباض غير طبيعى لعضلات الجسم
5. ملاحظة التشنجات: و جود حركات لاإرادية بجزء من الجسم أو بالجسم كله
6. تضخم الكبد و الطحال
7. وجود تصبغات غير طبيعية بالجسم
الرعایة التمریضیة :
عند حدوث تشنجات، یجب سرعة التصرف. وعمل الآتي :
- التأكد من أن مجرى الھواء خالي من أي شيء یعوق التنفس.
- تشفیط الفم والمجرى الھوائي بین نوبات التشنجات ولیس في وقت حدوثھا.
- توصیل الطفل بمصدر أكسجین.
- تحدید مستوى الجلوكوز بالدم. وفي حالة تعذر ذلك، یتم إعطاء محلول جلوكوز ١٠ ٪ عن طریق الورید على مدار دقیقة، بمعدل ٢مللیلتر/كجم حسب وزن الطفل
- استدعاء الطبیب بسرعة
- إعطاء الأدویة اللازمة لمعالجة التشنجات مثل فینوباربیتون (phenobarbitone) ،حسب إرشادات الطبیب.
- تدوين نوبة التشنج بملف الطفل من حيث (نوع التشنجات، والمدة الزمنية ، ومعدل ضربات القلب والتنفس، والأدوية المعطاة أثناء نوبة التشنج، الأجراءات التى تم عملها).
متابعة الطفل :
8. متابعة العلامات الحيوية للطفل (النبض، التنفس، ضغط الدم، درجة الحرارة).
9. المحافظة على درجة حرارة الطفل.
10. متابعة التغذية الدموية للأنسجة عن طريق عمل حساب وقت أمتلاء الشعيرت الدموية.
11. متابعة مستوى الجلوكوز بالدم.
12. التأكد من وجود كانيولا باستمرار و تعمل بكفاءة
13.تجهيز أدوات الطوارئ بجانب الطفل (مصدر أكسجين، أمبوباج، منظار حنجري، أنابيب حنجرية، وجهاز تشفيط و أدوية الطوارئ).
- أمراض الجھاز الھضمي الشائعة في الأطفال حدیثي الولادة
التھابات الفم الفطریة (Oral thrush)
قد یتعرض الأطفال حدیثوا الولادة أثناء تواجدھم داخل وحدات الرعایة المركزة لالتھابات الفم التي تسببھا الفطریات
المرضیة، وذلك للأسباب الآتیة:
– استخدام المضادات الحیویة لفترات طویلة.
– استخدام الحلمات الصناعیة، مع عدم اتباع قواعد التحكم بالعدوى الخاصة بتحضیر الرضعات الصناعیة )غسل الأیدي، تطھیر الحلمات والببرونات، وتعقیم الماء(
– ضعف المناعة لدى الأطفال حدیثي الولادة وخصوصًا ناقصي النمو.
الأعراض :
– صعوبة المص.
– وجود بقع صغیرة لونھا أبیض )مثل اللبن المجبن( وحولھا احمرار على اللسان، واللثة، وفي تجویف الفم.
العلاج :
– یتم عمل عنایة بالفم بعد الرضاعة، ثم یُوضع دھان مضاد للفطریات كعلاج موضعي بالفم.
الرعایة التمریضیة :
– منع حدوث التھابات الفم الفطریة من خلال:
– غسل الأیدي جیدًا قبل إعطاء الرضعة للولید.
– تنظیف فم الولید بقطعة شاش معقم مغموسة في محلول ملح بعد كل رضعة، أو كل ٤ ساعات للحالات التي لا تأخذ رضاعة بالفم.
– غسل الببرونات والحلمات، وإجراء التطھیر الفائق بالغلي أو التعقیم باستمرار.
– تخصیص ببرونة لكل ولید.
القـيء
أحیانًا یتعرض الطفل حدیث الولادة إلى نوبات من ترجیع جزء من محتویات المعدة بعد الرضاعة، إما بسبب امتلاء
المعدة، ارتخاء العضلة السفلیة للمريء، أو زیادة الضغط داخل البطن أثناء البكاء. وعادةً ما تنتھي ھذه المشكلة في
من عمر الطفل بدون أي تدخل. – سن ٦٨ أشھر
متى یكون القيء مشكلة مرضیة ؟
یكون القيء مشكلة مرضیة بالنسبة للولید في الأحوال الآتیة :
– عند زیادة كمیة الترجیع، خروجھا باندفاع، وتكرار حدوثھا على فترات متقاربة.
– عندما یؤدي القيء إلى الجفاف، وعدم زیادة أو فقد الوزن.
– إذا تغیر لون القيء وأصبح مختلطًا بدم، أو یحتوي على العصارة الصفراویة
– إذا تسبب في حدوث التھابات رئویة )بسبب الشرقة المتكررة).
الأسباب المرضیة للقيء في الأطفال حدیثي الولادة :
أسباب خاصة بالجھاز الھضمي
– ارتجاع المرئ
– عدم اكتمال نضج قبضة الفؤاد
– (Pyloric stenosis) ضیق فتحة البواب
– انسداد الإثنى عشر أو الانسداد المعوي
– عدم تحمل ھضم اللاكتوز الموجود باللبن(Lactose intolerance)
– الالتھاب المعوي القولوني النخري(Necrotizing enterocolitis - NEC)
أسباب خارج الجھاز الھضمي
– التسمم الدموي
– زیادة ضغط المخ
– بعض اضطرابات التمثیل الغذائي داخل جسم الولید
الفحوصات المطلوبة :
– عمل صورة دم كاملة
– عمل مزرعة دم
– عمل أشعة بالصبغة على الجھاز الھضمي
الرعایة التمریضیة :
– تحدید أسباب القيء وإبلاغ الطبیب فورًا.
– ملاحظة وتدوین كمیة القيء، لونھ، قوامه مكوناته وعدد المرات.
– عمل خریطة للسوائل الداخلة والخارجة.
– إعطاء رضعات بكمیات صغیرة، على فترات متقاربة، حسب تعلیمات الطبیب.
– رفع رأس الولید بزاویة ٣٠ درجة، لمنع حدوث القيء في حالات ارتجاع المريء.
– إعطاء بعض الألبان الصناعیة الخاصة لھذه الحالات، حسب تعلیمات الطبیب.
– استخدام بعض الأدویة التي تقلل من حدوث القيء، حسب تعلیمات الطبیب.
– إعطاء المحالیل والتغذیة اللازمة للولید لمنع حدوث الجفاف.
– التجھیز للتدخل الجراحي في بعض الحالات، حسب تعلیمات الطبیب.
إنتفاخ البطن
كثیرًا ما یتعرض الأطفال الرضع لانتفاخ البطن بسبب بعض الممارسات الخاطئة أثناء الإرضاع، بشكل یؤدي إلى تراكم الغازات والإمساك. وفي حالة إذا كانت بطن الولید طریة، فإن النوم على البطن والتنبیه الخفیف للشرج من خلال إعطاء الرضیع لبوس الجلسرین، بعد استشارة الطبیب، سوف یساعده على التبرز، والتخلص من الغازات، وبالتالي انتھاء ھذه المشكلة.
متى یكون انتفاخ البطن مشكلة مرضیة :
یكون انتفاخ البطن مشكلة مرضیة بالنسبة للولید في وجود أي من الأعراض الآتیة:
– تحجر البطن مصحوبًا بألم
– عدم مقدرة الولید على ھضم الرضعة
– تغیر لون جلد البطن
– إذا كان الانتفاخ مصحوبًا بقيء مختلطٍ بدم أو یحتوي على عصارة صفراویة
– امساك مستمر أو اسھال لا یستجیب للطرق العادیة
– وجود دم بالبراز
– ظھور أعراض مرضیة على الولید )مثل عدم استقرار درجة الحرارة أو نقص الوزن(
الأسباب المرضیة للانتفاخ في الأطفال حدیثي الولادة :
– الالتھاب المعوي القولوني النخري(Necrotizing enterocolitis)
– الانسداد المعوي
– التسمم الدموي
– انسداد القولون العصبي(Hirschsprung disease)
– انسداد الشرج
الفحوصات المطلوبة :
– صورة دم كاملة
– مزرعة دم
– تحلیل دم بالبراز
– أشعة عادیة )إكس( على البطن )الوضع واقفًا(
– أشعة بالصبغة على الجھاز الھضمي
العلاج :
– تحدید سبب الانتفاخ.
– علاج الانتفاخ على حسب السبب.
– إعطاء المحالیل، والتغذیة، والعلاج اللازم للولید، حسب تعلیمات الطبیب.
– التدخل الجراحي في بعض الحالات، حسب تعلیمات الطبیب.
الإسھال
من الطبیعي أن یكون براز الأطفال الرضع لینًا ولیس له قوام بسبب طبیعة الرضاعة، ومن الطبیعي أیضًا تكرار
مرات التبرز بین حدیثي الولادة لتصل من ٣ إلى ٤ مرات )حتى ٨ مرات( یومیًا، بشرط أن یكون ذلك أمرًا طبیعیًا
للولید، ولیس أمرًا مستجد الحدوث لھ، ویكون معدل الزیادة في الوزن طبیعیًا. لكن عند زیادة عدد مرات التبرز عن
المعدل الطبیعي، زیادة لیونة البراز لیصبح قوامھ مثل الماء، أو تغیر رائحته أو ملاحظة وجود مخاط أو دم به
فیجب إبلاغ الطبیب فورًا، مع ملاحظة ظھور أي أعراض مرضیة أخرى على الولید )مثل القيء، ارتفاع درجة
الحرارة، وتغیر لون الجسم، أو عدم زیادة الوزن بالمعدل الطبیعي(
الأسباب :
– وجود عدوى بالجھاز الھضمي
– أخطاء التمثیل الغذائي داخل الجسم )مثل عدم تحمل ھضم اللاكتوز الموجود باللبن(
العلاج :
– تحدید سبب الإسھال، ثم علاجھ على حسب السبب.
– اتباع قواعد التحكم في العدوى أثناء تحضیر الرضعات.
– إعطاء المحالیل والتغذیة اللازمة للولید حسب تعلیمات الطبیب، لمنع حدوث أو لعلاج الجفاف.
– إعطاء ألبان صناعیة خاصة في حالة وجود إضطرابات التمثیل الغذائي.
الالتھاب المعوي القولوني النخري(Necrotizing enterocolitis - NEC)
یُعرف بأنه التھاب حاد وتعفن لأنسجة الأمعاء یحدث نتیجة نقص وصول الإمداد الدموي المحمل بالأكسجین اللازم
لتغذیة الأغشیة المخاطیة المبطنة لجدار الأمعاء، فتصبح ضعیفة وتفقد حیویتھا. ومع بدء الرضاعة ووصول اللبن
)خصوصًا اللبن الصناعي( إلى الأمعاء، تتوفر البیئة المناسبة لنمو وتكاثر أنواع خاصة من البكتیریا المنتجة للغازات.
ومع وجود ھذه العدوى البكتیریة، تتكون الغازات داخل الأمعاء، ثم تتكاثر ھذه البكتیریا وتھاجم خلایا الأمعاء، مما
یؤدي إلى تدمیرھا وموتھا، وأخیرًا تآكل جدار الأمعاء.
وتعتبر ھذه الحالة من المشكلات الخطیرة التي تصیب الأطفال حدیثي الولادة، خاصة ناقصي النمو داخل وحدات
الرعایة المركزة، حیث تصل نسبة الوفاة من ھذا المرض إلى أكثر من ٥٠ ٪، وذلك لما یسببه من مضاعفات شدیدة
للولید.
العوامل التي تزید من نسبة حدوث الالتھاب المعوي القولوني النخري :
– الموالید ناقصوا النمو بسبب عدم إكتمال نمو أجھزة الجسم ومنھا الجھاز الھضمي، جھاز المناعة، بالإضافة إلى الجھاز الدوري
– الاعتماد في التغذیة على الرضاعة الصناعیة
– الصدمة الولیدیة
– الاختناق الولیدي
– عدم اتباع قواعد التحكم بالعدوى عند القیام بتغییر الدم عن طریق قسطرة السرة
الأعراض :
– یمكن تقسیم الأعراض إلى:
أعراض خاصة بالجھاز الھضمي
– عدم ھضم الرضعة، وزیادة السحب من المعدة قبل الرضعة التالیة
– القيء
– انتفاخ بالبطن وزیادة مفاجئة بمحیط البطن أكثر من ٢ سم قبل الرضعة
– احمرار جدار البطن وتورمه
– تغیر طبیعة البراز مع وجود دم به
– وجود كتلة محسوسة بالبطن عند فحصھا
– ضعف صوت حركة الأمعاء
أعراض جسمانیة خارج الجھاز الھضمي
– قلة نشاط الولید وخموله
– حدوث نوبات من توقف التنفس
– تغیر لون الولید )باھت ، أو مبرقش(
– انخفاض درجة حرارة جسم الولید
– ظھور أعراض الصدمة
الفحوصات المطلوبة :
– أشعة عادیة )إكس( على البطن
– صورة دم كاملة
– مستوى الصودیوم والبوتاسیوم بالدم
– مستوى البولینا والكریاتینین بالدم
– غازات الدم
– مزرعة دم
– تحلیل دم بالبراز
الرعایة التمریضیة :
– وقف الرضاعة.
– متابعة العلامات الحیویة.
– ملاحظة حدوث نوبات توقف التنفس، وإبلاغ الطبیب.
– متابعة كفاءة التغذیة الدمویة للولید من خلال معدل امتلاء الشعیرات الدمویة.
– متابعة درجة وعي ونشاط الولید.
– تشفیط الجھاز الھضمي عن طریق تركیب أنبوبة رایل مفتوحة، مع ملاحظة، حساب، وتدوین الخارج منھا من حیث الكمیة، اللون، ووجود دم، طبقًا لتعلیمات الطبیب.
– قیاس محیط البطن كل ٤ ساعات.
– سماع صوت حركة الأمعاء بالسماعة كل ٤ ساعات.
– ملاحظة البراز من حیث وجود دم بھ.
– متابعة عمل تحالیل غازات الدم، كیمیاء الدم، وظائف كبد وكلى، وأشعة على البطن، حسب تعلیمات الطبیب.
العلاج الطبي :
– المضادات الحیویة المناسبة
– المحالیل والتغذیة الوریدیة الكاملة
– الأدویة التي تزید من الإمداد الدموي لأنسجة الأمعاء )مثل الدوبامین(
– الأكسجین أو وضع الطفل على جھاز التنفس الصناعي، حسب الحالة وتعلیمات الطبیب
التدخل الجراحي :
– و ذلك عن طریق استئصال الأجزاء المصابة من الأمعاء.
المخاطر المحتملة الحدوث :
– غرغرینا بالأمعاء
– انفجار الأمعاء، وتجمع الھواء داخل الغشاء البریتوني بالبطن
– قِصَر الأمعاء
– حدوث التصاقات بالأمعاء
- أمراض الدم الشائعة فى الأطفال حديثى الولادة
النزف في الأطفال حديثي الولادة
ينتج النزف في الأطفال حديثي الولادة من اضطرابات الصفائح الدموية، و عوامل التخثر، واضطرابات الأوعية الدموية.
الأسباب :
- نقص فيتامين ك وعدم إكتمال نمو الكبد لتكوين عوامل التجلط، كما في الداء النزفي عند حديثي الولادة.
- نقص عدد الصفائح الدموية، أو وجود خلل في وظائفها.
- التجلط المنتشر داخل الأوعية الدموية، والذي ينتج عنه إستهلاك عوامل التجلط وحدوث نزف (Disseminated intravascular coagulopathy - DIC).
- النقص الخلقي أو الوراثي لعوامل التجلط، كما في مرض الهيموفيليا.
الداء النزفي عند حديثي الولادة (Hemorrhagic disease of the newborn)
هو حالة من النزف الدموي عند حديثي الولادة، يحدث عادةً خلال الأيام القليلة الأولى بعد الولادة؛ نتيجة لنقص فيتامين ك، مما يؤدي إلى عدم قدرة الكبد على تكوين بعض العوامل المسئولة عن تجلط الدم، فيحدث النزف.
الأعراض :
- إستمرار النزف من السرة
- إستمرار النزف من مكان الطهارة في الأطفال الذكور
- نزول دم مع بول وبراز الطفل0
- ظهور تجمعات دموية تحت الجلد (كدمات) على جسم الطفل
الوقاية :
- إعطاء فيتامين ك 0,5 – 1 ملليجم ( 5 – 10 وحدات بسرنجة أنسولين، 100 وحدة) عضل خلال 1 - 2 ساعة بعد الولادة.
العلاج :
- إعطاء فيتامين ك 5 ملليجم عضل أو وريد "ببطء"، إعطاء وحدات بلازما طازجة، أو نقل كريات دم حمراء مركزة (في بعض حالات النزف الشديدة)، حسب تعليمات الطبيب.
فقر الدم (الأنيميا) لدى حديثي الولادة
هي إنخفاض نسبة الهيموجلوبين بالدم إلى أقل من 13 ملليجم/100 ملليلتر، وبالتالي تقل قدرة الدم على حمل الأكسجين. ويوجد نوعان من الأنيميا لدى حديثي الولادة.
أنيميا فسيولوجية :
تحدث عادةً خلال الأسابيع القليلة الأولى بعد الولادة، خصوصًا في الأطفال ناقصي النمو. ويعتبر هذا النوع أمرًا طبيعيًا يمر غالبًا بدون ملاحظة ظهور أي أعراض.
أنيميا مرضية :
تحدث غالبًا نتيجة لتكسير أو لفقد كريات الدم الحمراء.
أسباب الأنيميا المرضية :
- عدم توافق فصيلة دم الوليد مع فصيلة دم الأم (كما في حالة عدم توافق عامل ريزوس بين الأم والوليد).
- التسمم الدموي الوليدي.
- حدوث نزيف أثناء الولادة (كما في حالة الإنفصال المبكر للمشيمة)، أو بعد الولادة (كما في حالات النزيف الدماغي أو النزف تحت فروة الرأس).
- السحب المتكرر لعينات الدم من الأطفال حديثي الولادة لإجراء التحاليل المعملية أثناء فترة تواجدهم لتلقي العلاج بوحدة الرعاية المركزة.
الأعراض :
- إنخفاض مستوى نشاط الوليد وعدم الرغبة في الرضاعة
- شحوب وبهتان
- إصفرار الجلد وبياض العينين (كما في حالات الأنيميا التي تنتج عن تكسير كريات الدم الحمراء)
- زيادة عدد ضربات القلب، وضعف الإحساس بالنبض
- حدوث نوبات متكررة من توقف التنفس؛ في الحالات الشديدة
- ظهور أعراض الصدمة الوليدية؛ في حالة فقد الوليد لكميات كبيرة من الدم
الرعاية التمريضة :
الحفاظ على الدورة الدموية
- متابعة العلامات الحيوية (وخاصةً معدل النبض، والضغط)، وقياس نسبة تشبع الدم بالأكسجين، وذلك من خلال توصيل الوليد على جهاز مراقبة القلب والتنفس (المونيتور).
في حالة النزف
- يتم إبلاغ الطبيب فورًا.
- في حالات النزف الخارجي، يتم الضغط بقطنة جافة على مكان النزف.
- إعطاء جرعة فيتامين ك (5 ملليجم عضل، أو وريد "ببطء")، حسب تعليمات الطبيب.
- إعطاء المحاليل الوريدية (ممددات الدورة الدموية)، أو نقل الدم ومشتقاته لتعويض الفاقد، حسب تعليمات الطبيب.
- متابعة نسبة الهيموجلوبين بالدم، والإبلاغ عن أي تغير قد يحدث.
في حالة عدم توافق فصيلة دم الطفل مع فصيلة دم الأم
- يتم وضع الوليد تحت الجهاز الضوئي أو إجراء تغيير للدم، حسب تعليمات الطبيب.
في حالات الأنيميا الشديدة
- يتم نقل كريات دم حمراء مركزة، حسب تعليمات الطبيب.
في حالة التسمم الدموى
- إعطاء الأدوية المضادة حسب نوع الميكروب، وكما يقررها الطبيب
- العیوب الخلقیة والحالات الجراحیة الشائعة في حدیثي الولادة
إنسداد فتحة الأنف الخلفیة (Choanal atresia)
الأعراض :
- ظھور علامات صعوبة التنفس والزرقة بعد الولادة مباشرةً، خصوصًا في حالات انسداد فتحة الأنف الخلفیة الثنائیة )على الناحیتین( وتقل حدة الزرقة مع بكاء الولید.
- عرقلة عند محاولة إدخال قسطرة من الأنف إلى البلعوم.
الرعایة التمریضیة :
– وضع ممر ھوائي بالفم
– الفحص البدني الشامل للولید لاستبعاد وجود أي عیوب خلقیة ظاھریة أخرى.
الشفة الأرنبیة وسقف الحلق المشقوق (Cleft lip / palate)
الأعراض :
– ظھور شق أو اثنان في الشفة العلیا للولید، قد یصاحبھا وجود شق بسقف الحلق.
– صعوبة في المص والبلع أثناء الرضاعة.
– ظھور أعراض الإلتھاب الرئوي والتھاب الأذن الوسطى بشكل متكرر.
الرعایة التمریضیة :
استعمال حلمة خاصة عند إرضاع الولید
انسداد المريء، ووجود ناصور بین القصبة الھوائیة والمريء
[Esophageal atresia (EA) and Tracheoesophageal fistula (TEF)]
الأعراض :
– وجود رغاوي في لعاب الولید نتیجة انسداد المريء.
– حدوث زرقة أثناء الرضاعة في حالة وجود ناصور بین القصبة الھوائیة والمريء
– یتم التأكد من التشخیص عن طریق تركیب أنبوبة رایل، مع عمل أشعة عادیة، وملاحظة التواء الأنبوبة أعلى المريء.
الرعایة التمریضیة :
– وقف الرضاعة وإعطاء المحالیل، طبقا لتعلیمات الطبیب.
– رفع رأس الولید بزاویة ٣٠ درجة، لمنع حدوث الشرقة.
– التشفیط المستمر للعاب من المريء.
إنسداد فتحة بوابة المعدة(Congenital hypertrophic pyloric stenosis - CHPS)
الأعراض :
– قيء متكرر ومندفع لا یحتوي على العصارة الصفراویة.
– جوع مستمر، نقص بالوزن، وظھور علامات الجفاف.
الرعایة التمریضیة :
– وقف الرضاعة بالفم.
– إعطاء محالیل تعویضیة لعلاج الجفاف، وتعویض نقص الأملاح بالدم، حسب تعلیمات الطبیب.
الفتق السري(Umbilical hernia)
الأعراض :
بروز وانتفاخ سرة الولید أثناء البكاء
الرعایة التمریضیة :
تجنُب العوامل التي تؤدي إلى زیادة الضغط داخل بطن الولید مثل البكاء، السعال، والإمساك (قدر الإمكان
خروج محتویات البطن مع الحبل السري (Exomphalos major - minor)
الأعراض :
خروج محتویات البطن )الأمعاء، الكبد، الطحال، والمثانة... إلخ( من سرة الولید مع الحبل السري بعد الولادة مباشرةً.
الرعایة التمریضیة :
– وقف الرضاعة بالفم، وإعطاء المحالیل الوریدیة، طبقاً لتعلیمات الطبیب.
– تغطیة مكان خروج محتویات البطن بشاشة معقمة ، ثم تغطى بكیس بلاستیك، للإقلال من معدل فقد الحرارة والسوائل.
الفتق الإربي(Inguinal hernia)
الأعراض :
ظھور انتفاخ أسفل البطن وأعلى الفخذ مع البكاء.
الرعایة التمریضیة :
تجنُب العوامل التي تؤدي إلى زیادة الضغط داخل البطن مثل البكاء، السعال، والإمساك بقدر الإمكان.
إنسداد فتحة الشرج(Anal atresia)
الأعراض :
– وجود غشاء یغطي فتحة الشرج أو عدم وجود فتحة شرج.
– تأخر نزول العقى (أول براز یخرج من الولید) بعد مرور ٤٨ ساعة من الولادة.
الرعایة التمریضیة :
– القیام بعمل فحص للولید، للكشف عن عدم وجود فتحة شرج في وقت مبكر.
– متابعة وتدوین تبرز الولید خلال أول ٤٨ ساعة بعد الولادة.
– یمكن استخدام قسطرة لینة مطاطیة للكشف عن وجود انسداد شرجي، إذا لم یتبرز الولید بعد مرور ٤٨ ساعة من الولادة.
– في حالة وجود انسداد بفتحة الشرج، یتم وقف الرضاعة بالفم وإعطاء المحالیل، طبقاً لتعلیمات الطبیب.
وجود فتحة مجرى البول أسفل العضو الذكري للولید (Hypospadias)
الأعراض :
– ظھور فتحة البول أسفل العضو الذكري ولیس في المقدمة.
– اتجاه تیار البول یكون إلى أسفل عند التبول.
الرعایة التمریضیة :
التنبیه على الأھل بضرورة تأجیل عملیة الطھارة لحین عرض الولید على طبیب جراحة الأطفال.
خلع مفصل الفخذ (Developmental dysplasia of the hip – DDH)
الأعراض :
– أكثر حدوثاً في الموالید الإناث وكذلك في حالات وضعیة المجيء بالمقعدة.
– یتم التشخیص عن طریق إجراء بعض الاختبارات الروتینیة التى یقوم بھا الطبیب لأي طفل بعد ولادته، وذلك للاكتشاف المبكر والعلاج المبكر للحالة وفي حالة احتمالیة وجود خلع بالمفصل، یتم عمل أشعة وموجات صوتیة تأكیدیة على المفصل.
الرعایة التمریضیة :
إبعاد الفخذین باستخدام حفاضتین )الواحدة فوق الأخرى( ,حتى یتم العرض على أخصائي جراحة العظام للتدخل الجراحي.
- الصدمة الوليدية
الصدمة هي حالة خطيرة وحادة من قصور الدورة الدموية ونقص الأكسجين اللازم لسد إحتياجات الأنسجة والأجهزة الحيوية للطفل، وهذا القصور يكون نتيجة لنقص كمية الدم، أو ضعف عضلة القلب، أو التسمم الدموى، مما يؤدي إلى إعتماد الخلايا على التمثيل الغذائي اللاهوائي لإنتاج الطاقة اللازمة لها، وينتج عن ذلك زيادة حموضة الدم.
الأسباب :
- النزيف وفقد كميات كبيرة من الدم؛ إما قبل الولادة، كما في حالة الإنفصال المبكر للمشيمة، أو بعد الولادة مثل أمراض السيولة بالدم، أو النزيف الرئوي الحاد.
- الإختناق الوليدي
- التلوث البكتيري للسائل الأمنيوسي، والتسمم الدموي الشديد.
- بعض العيوب الخلقية بالقلب، مثل إنسداد الصمام الأورطي
الأعراض :
تعتمد أعراض و علامات الصدمة على المرحلة المرضية لها:
1. مرحلة الصدمة المبكرة (Early shock):
- زيادة عدد ضربات القلب ( أحيانًا تقل ضربات القلب في المواليد الذين تقل أوزنهم عن ١٠٠٠ جم)
- ضعف التغذية الدموية الطرفية، حيث يزداد الوقت المستغرق لإعادة إمتلاء الشعيرات الدموية (أكثر من3-ثواني).
- برودة و زرقة بالأطراف.
- تغير لون الطفل ( باهت ، مبرقش)
2. مرحلة الصدمة المؤكدة (Established shock):
- زيادة عدد ضربات القلب.
- إنخفاض ضغط الدم
- قلة أو عدم إدرار البول
- خمول
- إرتخاء العضلات
3. مرحلة الصدمة المتقدمة (Advanced shock):
- أعراض فشل الأجهزة الحيوية بالجسم (الرئة و الكلى و المخ و القلب).
4. مرحلة الصدمة الغير مرتجعة (Irreversible shock):
- و تعتبير المرحلة النهائية من الصدمة و تتميز
- ظهور أعراض نقص الأكسجين وصعوبة التنفس (زرقة، زيادة معدل التنفس، نتة، وإنجذاب الصدر).
- حموضة الدم
- عدم انتظام ضربات القلب
- غيبوبة
العلاج :
- إن منع حدوث الصدمة الوليدية هو أفضل طرق العلاج. لكن إذا حدثت، يجب إكتشاف أعراض الصدمة مبكرًا وعلاجها من خلال وضع خطة ذات أهداف واضحة وحسب الأولوية؛ لتفادي المضاعفات الخطيرة التي قد تنتج عنها.
- إعطاء الوليد ١٠ – ٢٠ملليلتر/ كجم من ممددات الدورة الدموية )مثل محلول ملح، رينجر، أو بلازما( كما يقرر الطبيب.
- متابعة قياس الضغط الوريدي المركزي إن أمكن، وذلك لتقييم توازن السوائل داخل جسم الوليد.
- علاج نقص الأكسجين، وإنخفاض مستوى الجلوكوز بالدم.
- إعطاء الدوبامين، الدوبيوتامين، أو الأدرينالين حسب تعليمات الطبيب.
الرعاية التمريضية :
الحفاظ على بقاء الممرات الهوائية مفتوحة، وتحسين عملية التهوية والأكسجة
- تشفيط الإفرازات، إن وجدت.
- تقييم ومتابعة الحالة التنفسية للطفل، ونسبة تشبع الدم بالأكسجين؛ وذلك بوضع الطفل على المونيتور.
- إعطاء الأكسجين حسب حاجة الطفل، وحسب نتائج غازات الدم، وتعليمات الطبيب.
الحفاظ على الدورة الدموية
- متابعة العلامات الحيوية؛ خاصةً النبض والضغط و درجة الحرارة.
- ملاحظة التغذية الدموية الطرفية، و ذلك باختبارلإعادة إمتلاء الشعيرات الدموية .
- متابعة درجة وعى و نشاط الطفل.
- علاج حموضة الدم، وذلك لإستعادة إستقرار الدورة الدموية، وضمان كفاءة التغذية الدموية للأعضاء الحيوية، وذلك عن طريق إعطاء الأدوية مثل الدوبامين،الدوبيوتامين، وأحيانًا الأدرينالين بالجرعات التي يقررها الطبيب.
وقف النزيف وتعويض السوائل المفقودة
- إتخاذ الإجراءات اللازمة لوقف النزيف.
- إعطاء المحاليل الوريدية من خلال كانيولا طرفية أو قسطرة السرة.
- نقل الدم ومشتقاته لتعويض الفاقد، حسب تعليمات الطبيب.
علاج التسمم الدموي
- إعطاء المضادات الحيوية حسب نوع الميكروب بالجرعات التي يقررها الطبيب.
- التهاب الشبكية الخداجي
التهاب الشبكية الخداجي هو حالة تصيب الأطفال المبتسرين (الذين ولدوا قبل الأوان) وتتميز بنمو غير طبيعي للأوعية الدموية في الشبكية. هذه الحالة يمكن أن تؤدي إلى مشاكل بصرية خطيرة، بما في ذلك فقدان البصر.
أسباب التهاب الشبكية الخداجي:
- الولادة المبكرة.
- انخفاض الوزن عند الولادة.
- نقص الأكسجين.
- التعرض للضوء الساطع.
الأعراض:
- صعوبة في الرؤية.
- حركة غير طبيعية للعينين.
- انحراف العينين (الحَوَل).
التشخيص:
يتم التشخيص عادةً من خلال فحص العين باستخدام معدات متخصصة، ويمكن أن يتضمن التصوير بالرنين المغناطيسي أو الفحوصات الأخرى.
العلاج:
- المراقبة المستمرة: الأطفال المبتسرين بحاجة إلى متابعة دورية للكشف المبكر عن الحالة.
- العلاج بالليزر: يمكن استخدامه لتدمير الأوعية الدموية غير الطبيعية.
- العلاج بالأدوية: في بعض الحالات، قد تكون هناك حاجة لأدوية معينة للتحكم في الحالة.
الوقاية:
- الرعاية الجيدة للأمهات الحوامل.
- السيطرة على الأمراض المزمنة.
- الرعاية المكثفة للأطفال المبتسرين.
العناية التمريضيه للمبتسرين ذوي التهاب الشبكية الخداجى
العناية التمريضية للمبتسرين ذوي التهاب الشبكية الخداجي تتطلب اتباع بروتوكولات دقيقة لضمان سلامة الطفل وتحسين النتائج البصرية. إليك بعض النقاط الأساسية:
- المراقبة المستمرة: متابعة العلامات الحيوية، وتقييم الحالة العامة للطفل، بما في ذلك مستوى الأكسجين.
- الفحوصات الدورية: إجراء فحوصات عين منتظمة لتقييم تقدم الحالة واكتشاف أي تغييرات مبكرة.
- الحماية من الضوء: استخدام ستائر أو أغطية لحماية الطفل من الضوء الساطع الذي قد يؤثر على عينيه.
- التغذية المناسبة: ضمان تلقي الطفل التغذية السليمة لدعم نموه وتطوره.
- تثقيف الأسرة: توعية الأهل حول الحالة وأهمية المتابعة المستمرة وكيفية رعاية الطفل.
- التعاون مع الفريق الطبي: العمل مع الأطباء والمختصين لتحديد الخطوات العلاجية اللازمة، مثل العلاج بالليزر إذا لزم الأمر.
- حالات تشبه التشنجات
حالات تشبه التشنجات عند الأطفال المبتسرين (الأطفال الذين ولدوا قبل الأوان) يمكن أن تكون مقلقة وتتطلب تقييمًا دقيقًا. هناك عدة أسباب محتملة لحدوث تشنجات أو حالات مشابهة للتشنجات عند المبتسرين:
- نقص الأكسجين: يمكن أن يؤدي نقص الأكسجين أثناء الولادة أو بعدها إلى تلف في الدماغ مما يسبب تشنجات.
- نقص سكر الدم (الهيبوجلايسيميا): قد يحدث عند المبتسرين بسبب عدم قدرة الجسم على تنظيم مستويات السكر بشكل فعال.
- التهاب الدماغ أو العدوى: مثل التهاب السحايا أو التهاب الدماغ قد تؤدي إلى تشنجات.
- نقص الكالسيوم: قد يحدث نقص في مستويات الكالسيوم في الدم مما يؤدي إلى تشنجات.
- نزف الدماغ: خاصة عند المبتسرين، قد يحدث نزيف في الدماغ مما قد يؤدي إلى ظهور تشنجات.
- اضطرابات الأيض: مثل اضطرابات في مستويات الإلكتروليتات (الصوديوم، الكالسيوم، المغنيسيوم).
- التشوهات الدماغية: قد تكون ناجمة عن أسباب خلقية أو مكتسبة.
في حالة حدوث تشنجات أو حركات غير طبيعية عند المبتسرين، من الضروري استشارة الطبيب فوراً لإجراء التقييم المناسب، حيث قد يتطلب الوضع علاجًا طبيًا عاجلاً.
العناية التمريضيه لحالات تشبه التشنجات للمبتسرين
العناية التمريضية لحالات تشبه التشنجات عند المبتسرين تتطلب الدقة واليقظة لضمان سلامة الطفل واستقرار حالته. إليك بعض الخطوات الأساسية التي يجب اتباعها:
1. مراقبة العلامات الحيوية:
- التنفس: مراقبة معدل التنفس واللون العام للطفل (خاصة الزرقة) وتقديم الأكسجين إذا لزم الأمر.
- نبض القلب: مراقبة معدل ضربات القلب وتسجيلها بانتظام.
- درجة الحرارة: الحفاظ على درجة حرارة الجسم ضمن النطاق الطبيعي، حيث أن التغيرات المفاجئة في درجة الحرارة قد تزيد من خطر التشنجات.
2. مراقبة نشاط الطفل العصبي:
- ملاحظة أي حركات غير طبيعية، مثل الارتعاش أو التشنجات الجزئية.
- تقييم مستوى الوعي والقدرة على الاستجابة.
- تسجيل أي نوبات تشنجية من حيث الوقت، المدة، والنمط.
3. إدارة الأدوية:
- إعطاء الأدوية المضادة للتشنجات حسب توجيهات الطبيب.
- مراقبة تأثيرات الأدوية الجانبية وتعديل الجرعات إذا لزم الأمر بناءً على استجابة الطفل.
4. التغذية والسوائل:
- مراقبة مستوى السكر في الدم بشكل دوري لتجنب نقص سكر الدم، والذي قد يسبب تشنجات.
- توفير التغذية الملائمة، إما عن طريق الرضاعة الطبيعية أو التغذية عبر أنبوب أنفي معدي.
5. الراحة والبيئة:
- توفير بيئة هادئة ومستقرة للطفل، مع تقليل الإضاءة والضوضاء.
- وضع الطفل في وضعية مريحة تقلل من الضغط على الدماغ والجسم.
6. التثقيف الأسري:
- توعية الأسرة بحالة الطفل وأهمية مراقبة العلامات الحيوية.
- تعليم الأسرة كيفية التعامل مع نوبات التشنج إذا حدثت في المنزل.
7. الاستجابة السريعة للطوارئ:
- التأكد من جاهزية المعدات اللازمة لإدارة حالات الطوارئ، مثل جهاز الإنعاش القلبي الرئوي، الأدوية الطارئة، وجهاز التنفس الصناعي.
8. التوثيق:
- تسجيل جميع الملاحظات المتعلقة بحالة الطفل، التشنجات، العلاجات المقدمة، وتفاعل الطفل مع العناية.
هذه الخطوات تساعد في تقديم العناية المثلى للأطفال المبتسرين الذين يعانون من حالات تشبه التشنجات، مما يساهم في تحسين نتائج العلاج وتقليل المخاطر المحتملة.
- الفحص البدني للولید
یتم إجراء تقییم كامل لحالة الولید عند دخولھ وحدة رعایة الأطفال حدیثي الولادة، كما یتم تقییم للولید مع بدایة كل مناوبة )نوبتجیة(، على أن تدون نتائج التقییم في تذكرة الولید، ویشتمل التقییم على الآتي :
⬅️ الفحص العام
⬅️ قیاس العلامات الحیویة )التنفس، والنبض، والحرارة، وضغط الدم ) /3ساعات و حسب تعليمات الطبيب
⬅️ متابعة قیاسات النمو
⬅️ التقییم الشامل لأجھزة الجسم المختلفة
أولاً: الفحص العام :
ویتم ذلك من خلال ملاحظة ما یلي:
١ - وضعیة الجسم
یتم ملاحظة وضعیة الولید وھو مستلقٍ على ظھره فتكون الرأس منثنیة للأمام(الذقن یلامس الجزء العلوي من الصدر( مع وجود انثناء كامل للذراعیین والساقیین.
٢ - حالة الجلد
من حیث اللون )تغیر في لون الجلد – فاتح أو غامق( والمرونة، أو وجود خدوش، أو جروح، أو وحمات بالجلد.
٣ - الرأس والوجه
⬅️ وجود الیافوخ الأمامي مفتوح على شكل معین ,(◊) والیافوخ الخلفي مفتوح على شكل مثلث (Δ) ، وغالبًا یولد الطفل والیافوخ الخلفي مغلق.
⬅️ وجود بعض العلامات نتیجة تعثر الولادة مثل:
- تورم فروة الرأس :(Caput succedaneum) وھو عبارة عن تجمع سوائل بالرأس، والذي یختفي خلال أیام من الولادة دون أن یسبب أي مضاعفات.
- نزیف تحت فروة الرأس :(Cephalhematoma) وھو عبارة عن تجمع دموي تحت فروة الرأس، والذي یختفي خلال عدة أسابیع من الولادة.
⬅️ العینان لوجود إفرازات، أو احمرار، أو تورم.
⬅️ الأنف لوجود إفرازات، أو اعوجاج الحاجز الأنفي، أو انسداد أثناء إدخال قسطرة التشفیط بھا.
⬅️ الأذنان لوجود عیوب خلقیة ظاھرة.
⬅️ الفم لوجود زرقة، أو إفرازات، أو التھاب فطري باللسان، أو وجود عیب خلقي، مثل الشفة الأرنبیة أو شق بسقف الحلق.
٤ - الثدي
⬅️ قد یظھر ثدي الولید متورمًا بعد الولادة، ویعتبر طبیعیاً نتیجة لانتقال ھرمونات من الأم لولیدھا عبر المشیمة. وفي ھذه الحالة، ینبغي عدم تعصیر ثدي الولید حیث أن ذلك قد یؤدي إلى حدوث التھابات بالثدي.
5- الجذع )الحبل( السري
⬅️ وجود العلامات الدالة على حدوث التھابات )مثل الاحمرار، أو إفرازات، أو رائحة كریھة ,( أو نزف.
٦ - ملاحظات أخرى
⬅️ حین یتم تقییم الكشف الأول للولید، یجب ملاحظة وجود أي عیوب خلقیة ظاھرة.
ثانیًا: قیاس العلامات الحیویة :
یتم قیاس العلامات الحیویة كل ٣ ساعات إذا كانت حالة الولید مستقرة، أما إذا كانت حالتھ غیر مستقرة، فیتم القیاس كل ساعة، وتشمل ما یلي :
١ - معدل التنفس
⬅️ یتم قیاس معدل التنفس قبل ملامسة الولید، ویعتبر المعدل الطبیعي للتنفس في الأطفال حدیثي الولادة ما بین ٤0- ٦٠نفس/ دقیقة.
٢ - درجة الحرارة
⬅️ یتراوح المعدل الطبیعي لدرجة حرارة جسم الولید ما بین36,5 _ 37,5 °م
⬅️ یراعى قیاس درجة حرارة الجسم دائمًا من تحت الإبط، بحیث یوضع الترمومتر بشكل عمودي على الجسم ویترك لمدة ٥– ٧ دقائق في الولید مكتمل النمو، أو من٧–١٠ دقائق في الولید ناقص الوزن والنمو، على أن یتم تسجیل قراءة الترمومتر بدون أي إضافات.
ملحوظة : في بعض وحدات رعایة حدیثي الولادة، یتم قیاس درجة الحرارة للمرة الأولى عن طریق الشرج لاستبعاد وجود انسداد شرجي، ولكن یُعتبر استخدام قسطرة لینة للقیام بھذا الغرض أكثر أماناً، على أن یتم متابعة وتدوین تبرز الولید خلال أول ٤٨ ساعة من الولادة.
٣ - معدل ضربات القلب
⬅️ یتراوح المعدل الطبیعي لضربات القلب في الأطفال حدیثي الولادة ما بین ١٢٠– ١٦٠ نبضة/الدقیقة .
⬅️ یتم عد ضربات القلب لمدة دقیقة كاملة باستخدام السماعة الطبیة.
٤ - ضغط الدم
⬅️ یُقاس ضغط الدم عند دخول الولید للوحدة من الأطراف الأربعة بجھاز قیاس ضغط الدم الدیناماب(Dynamap) ,ثم یُقاس بعد ذلك روتینیًا من الذراع الذي لا یحتوي على كانیولا طرفیة.
⬅️ یزداد ضغط الدم مع البكاء وینخفض مع النوم، ویختلف باختلاف العمر الجنیني للولید وعمره بعد الولادة.
⬅️ ضغط الدم لانقباضي من 67-84/ الانبساطي 35-53
ثالثًا: تقییم قیاسات النمو :
١ – الوزن
⬅️ یتراوح وزن الولید الطبیعي ما بین ٢٧٠٠–٣٨٥٠ جم .
⬅️ یُقاس الوزن مرة واحدة یومیًا، وإذا كان وزن الولید أقل من ١٠٠٠ جم، یتم القیاس مرتین یومیًا.
⬅️ یتم تسجیل ومتابعة وزن الولید على منحنى الوزن، خاصةً إذا كان ناقص الوزن والنمو.
⬅️ ملحوظة (يتم فقدان حوالى 10% من الوزن خلال 3-4 ايام نتيجة فقدان سوائل وبول ومرور العقي بالاضافة الى ضعف قدرة الوليد على المص.ويتم اكتساب الوزن مرة اخر خلا10 ايام)
2- الطول
. یتراوح الطول الطبیعي للموالید:46-56سم
⬅️ یُقاس الطول وقت الدخول، ثم یُقاس مرة واحدة أسبوعیًا.
٣ - محیط الرأس
⬅️ محیط الرأس الطبیعي ٣٣ –٣٧ سم
⬅️ یتم قیاس محیط الرأس وقت الدخول، ثم مرة أسبوعیًا.
⬅️ یتم قیاس محیط الرأس یومیًا في الأطفال الذین یعانون من مشاكل بالجھاز العصبي )مثل نزیف في بطینات المخ، استسقاء بالدماغ، اختناق ولیدي، أو التھاب بالنخاع الشوكي(
محيط البطن
محيط البطن يتراوح من :-(31-33)سم
محيط الصدر يتراوح بين :- (30-35)سم
رابعًا: التقییم الشامل لأجھزة الجسم المختلفة :
١ - الجھاز العصبي والحركي
یتمیز الجھاز العصبي لدى الأطفال حدیثي الولادة بوجود ردود الأفعال الانعكاسیة، وأھمھا رد الفعل الانعكاسي مورو(Moro reflex) ویتم فحص الجھاز العصبي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ الحركة والوعي: إذا كان الولید )نائمًا، یقظًا، متوترًا، متصلبًا، أو مرتخیًا
⬅️ وضعیة جسم الولید: إذا كان الولید في وضع الانثناء أو مرتخي العضلات
⬅️ البكاء: إذا كان جیدًا أو ضعیفًا
⬅️ الیافوخ: إذا كان مفتوحًا أو مغلقًا، مرتفعًا أو منخفضًا
⬅️ وجود تشنجات، ویجب وصفھا في حالة وجودھا
⬅️ حالة العضلات: متخشبة، طبیعیة، أو ضعیفة
⬅️ وجود ضعف أو تصلب في أحد الأطراف أو كلھا )مثل شلل إربي في طرف علوي (Erb’s palsy) ، كسر في الترقوة، أو تیبس في العضلات(
⬅️ وجود عیوب خلقیة بالعمود الفقري
٢ - الجھاز الدوري
یتم فحص الجھاز الدوري من خلال قیاس وملاحظة ما یلي:
⬅️ معدل وانتظام ضربات القلب.
⬅️ تقییم إعادة امتلاء الشعیرات الدمویة، وذلك بالضغط علي عظمة القص وعد الوقت بالثانیة حتى الرجوع إلى اللون الطبیعي )المعدل الطبیعي أقل من ٣ ثواني(.
٣ - الجھاز التنفسي
یتم فحص الجھاز التنفسي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ لون الجلد: وردي، أزرق، أو باھت
⬅️ معدل التنفس
⬅️ تناسق حركة الصدر على الجانبین مع التنفس، وكذلك تناسق حركات الصدر والبطن
⬅️ أعراض اضطراب التنفس )مثل زیادة معدل التنفس أكثر من ٦٠ نفس/الدقیقة، سماع صوت نتة، حدوث انجذاب صدري، نوبات من توقف التنفس، أو وجود إفرازات(
⬅️ محیط الصدر
٤ - الجھاز الھضمي
یتم فحص الجھاز الھضمي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ تقییم شكل البطن وملاحظة وجود انتفاخ
⬅️ قیاس محیط البطن عند مستوى السرة
⬅️ ملاحظة وجود قيء، ووصف المحتوى واللون، إن وجد
⬅️ التأكد من مرور العقي )البراز الأول للولید( خلال ٢٤ –٤٨ ساعة بعد الولادة
٥ - الجھاز التناسلي والبولي
یتم فحص الجھاز التناسلي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ الجھاز التناسلي للأنثى:
- وجود تورم بسیط في الأعضاء التناسلیة الخارجیة.
- الفحص البدني للولید
یتم إجراء تقییم كامل لحالة الولید عند دخولھ وحدة رعایة الأطفال حدیثي الولادة، كما یتم تقییم للولید مع بدایة كل مناوبة )نوبتجیة(، على أن تدون نتائج التقییم في تذكرة الولید، ویشتمل التقییم على الآتي :
⬅️ الفحص العام
⬅️ قیاس العلامات الحیویة )التنفس، والنبض، والحرارة، وضغط الدم ) /3ساعات و حسب تعليمات الطبيب
⬅️ متابعة قیاسات النمو
⬅️ التقییم الشامل لأجھزة الجسم المختلفة
أولاً: الفحص العام :
ویتم ذلك من خلال ملاحظة ما یلي:
١ - وضعیة الجسم
یتم ملاحظة وضعیة الولید وھو مستلقٍ على ظھره فتكون الرأس منثنیة للأمام(الذقن یلامس الجزء العلوي من الصدر( مع وجود انثناء كامل للذراعیین والساقیین.
٢ - حالة الجلد
من حیث اللون )تغیر في لون الجلد – فاتح أو غامق( والمرونة، أو وجود خدوش، أو جروح، أو وحمات بالجلد.
٣ - الرأس والوجه
⬅️ وجود الیافوخ الأمامي مفتوح على شكل معین ,(◊) والیافوخ الخلفي مفتوح على شكل مثلث (Δ) ، وغالبًا یولد الطفل والیافوخ الخلفي مغلق.
⬅️ وجود بعض العلامات نتیجة تعثر الولادة مثل:
- تورم فروة الرأس :(Caput succedaneum) وھو عبارة عن تجمع سوائل بالرأس، والذي یختفي خلال أیام من الولادة دون أن یسبب أي مضاعفات.
- نزیف تحت فروة الرأس :(Cephalhematoma) وھو عبارة عن تجمع دموي تحت فروة الرأس، والذي یختفي خلال عدة أسابیع من الولادة.
⬅️ العینان لوجود إفرازات، أو احمرار، أو تورم.
⬅️ الأنف لوجود إفرازات، أو اعوجاج الحاجز الأنفي، أو انسداد أثناء إدخال قسطرة التشفیط بھا.
⬅️ الأذنان لوجود عیوب خلقیة ظاھرة.
⬅️ الفم لوجود زرقة، أو إفرازات، أو التھاب فطري باللسان، أو وجود عیب خلقي، مثل الشفة الأرنبیة أو شق بسقف الحلق.
٤ - الثدي
⬅️ قد یظھر ثدي الولید متورمًا بعد الولادة، ویعتبر طبیعیاً نتیجة لانتقال ھرمونات من الأم لولیدھا عبر المشیمة. وفي ھذه الحالة، ینبغي عدم تعصیر ثدي الولید حیث أن ذلك قد یؤدي إلى حدوث التھابات بالثدي.
5- الجذع )الحبل( السري
⬅️ وجود العلامات الدالة على حدوث التھابات )مثل الاحمرار، أو إفرازات، أو رائحة كریھة ,( أو نزف.
٦ - ملاحظات أخرى
⬅️ حین یتم تقییم الكشف الأول للولید، یجب ملاحظة وجود أي عیوب خلقیة ظاھرة.
ثانیًا: قیاس العلامات الحیویة :
یتم قیاس العلامات الحیویة كل ٣ ساعات إذا كانت حالة الولید مستقرة، أما إذا كانت حالتھ غیر مستقرة، فیتم القیاس كل ساعة، وتشمل ما یلي :
١ - معدل التنفس
⬅️ یتم قیاس معدل التنفس قبل ملامسة الولید، ویعتبر المعدل الطبیعي للتنفس في الأطفال حدیثي الولادة ما بین ٤0- ٦٠نفس/ دقیقة.
٢ - درجة الحرارة
⬅️ یتراوح المعدل الطبیعي لدرجة حرارة جسم الولید ما بین36,5 _ 37,5 °م
⬅️ یراعى قیاس درجة حرارة الجسم دائمًا من تحت الإبط، بحیث یوضع الترمومتر بشكل عمودي على الجسم ویترك لمدة ٥– ٧ دقائق في الولید مكتمل النمو، أو من٧–١٠ دقائق في الولید ناقص الوزن والنمو، على أن یتم تسجیل قراءة الترمومتر بدون أي إضافات.
ملحوظة : في بعض وحدات رعایة حدیثي الولادة، یتم قیاس درجة الحرارة للمرة الأولى عن طریق الشرج لاستبعاد وجود انسداد شرجي، ولكن یُعتبر استخدام قسطرة لینة للقیام بھذا الغرض أكثر أماناً، على أن یتم متابعة وتدوین تبرز الولید خلال أول ٤٨ ساعة من الولادة.
٣ - معدل ضربات القلب
⬅️ یتراوح المعدل الطبیعي لضربات القلب في الأطفال حدیثي الولادة ما بین ١٢٠– ١٦٠ نبضة/الدقیقة .
⬅️ یتم عد ضربات القلب لمدة دقیقة كاملة باستخدام السماعة الطبیة.
٤ - ضغط الدم
⬅️ یُقاس ضغط الدم عند دخول الولید للوحدة من الأطراف الأربعة بجھاز قیاس ضغط الدم الدیناماب(Dynamap) ,ثم یُقاس بعد ذلك روتینیًا من الذراع الذي لا یحتوي على كانیولا طرفیة.
⬅️ یزداد ضغط الدم مع البكاء وینخفض مع النوم، ویختلف باختلاف العمر الجنیني للولید وعمره بعد الولادة.
⬅️ ضغط الدم لانقباضي من 67-84/ الانبساطي 35-53
ثالثًا: تقییم قیاسات النمو :
١ – الوزن
⬅️ یتراوح وزن الولید الطبیعي ما بین ٢٧٠٠–٣٨٥٠ جم .
⬅️ یُقاس الوزن مرة واحدة یومیًا، وإذا كان وزن الولید أقل من ١٠٠٠ جم، یتم القیاس مرتین یومیًا.
⬅️ یتم تسجیل ومتابعة وزن الولید على منحنى الوزن، خاصةً إذا كان ناقص الوزن والنمو.
⬅️ ملحوظة (يتم فقدان حوالى 10% من الوزن خلال 3-4 ايام نتيجة فقدان سوائل وبول ومرور العقي بالاضافة الى ضعف قدرة الوليد على المص.ويتم اكتساب الوزن مرة اخر خلا10 ايام)
2- الطول
. یتراوح الطول الطبیعي للموالید:46-56سم
⬅️ یُقاس الطول وقت الدخول، ثم یُقاس مرة واحدة أسبوعیًا.
٣ - محیط الرأس
⬅️ محیط الرأس الطبیعي ٣٣ –٣٧ سم
⬅️ یتم قیاس محیط الرأس وقت الدخول، ثم مرة أسبوعیًا.
⬅️ یتم قیاس محیط الرأس یومیًا في الأطفال الذین یعانون من مشاكل بالجھاز العصبي )مثل نزیف في بطینات المخ، استسقاء بالدماغ، اختناق ولیدي، أو التھاب بالنخاع الشوكي(
محيط البطن
محيط البطن يتراوح من :-(31-33)سم
محيط الصدر يتراوح بين :- (30-35)سم
رابعًا: التقییم الشامل لأجھزة الجسم المختلفة :
١ - الجھاز العصبي والحركي
یتمیز الجھاز العصبي لدى الأطفال حدیثي الولادة بوجود ردود الأفعال الانعكاسیة، وأھمھا رد الفعل الانعكاسي مورو(Moro reflex) ویتم فحص الجھاز العصبي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ الحركة والوعي: إذا كان الولید )نائمًا، یقظًا، متوترًا، متصلبًا، أو مرتخیًا
⬅️ وضعیة جسم الولید: إذا كان الولید في وضع الانثناء أو مرتخي العضلات
⬅️ البكاء: إذا كان جیدًا أو ضعیفًا
⬅️ الیافوخ: إذا كان مفتوحًا أو مغلقًا، مرتفعًا أو منخفضًا
⬅️ وجود تشنجات، ویجب وصفھا في حالة وجودھا
⬅️ حالة العضلات: متخشبة، طبیعیة، أو ضعیفة
⬅️ وجود ضعف أو تصلب في أحد الأطراف أو كلھا )مثل شلل إربي في طرف علوي (Erb’s palsy) ، كسر في الترقوة، أو تیبس في العضلات(
⬅️ وجود عیوب خلقیة بالعمود الفقري
٢ - الجھاز الدوري
یتم فحص الجھاز الدوري من خلال قیاس وملاحظة ما یلي:
⬅️ معدل وانتظام ضربات القلب.
⬅️ تقییم إعادة امتلاء الشعیرات الدمویة، وذلك بالضغط علي عظمة القص وعد الوقت بالثانیة حتى الرجوع إلى اللون الطبیعي )المعدل الطبیعي أقل من ٣ ثواني(.
٣ - الجھاز التنفسي
یتم فحص الجھاز التنفسي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ لون الجلد: وردي، أزرق، أو باھت
⬅️ معدل التنفس
⬅️ تناسق حركة الصدر على الجانبین مع التنفس، وكذلك تناسق حركات الصدر والبطن
⬅️ أعراض اضطراب التنفس )مثل زیادة معدل التنفس أكثر من ٦٠ نفس/الدقیقة، سماع صوت نتة، حدوث انجذاب صدري، نوبات من توقف التنفس، أو وجود إفرازات(
⬅️ محیط الصدر
٤ - الجھاز الھضمي
یتم فحص الجھاز الھضمي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ تقییم شكل البطن وملاحظة وجود انتفاخ
⬅️ قیاس محیط البطن عند مستوى السرة
⬅️ ملاحظة وجود قيء، ووصف المحتوى واللون، إن وجد
⬅️ التأكد من مرور العقي )البراز الأول للولید( خلال ٢٤ –٤٨ ساعة بعد الولادة
٥ - الجھاز التناسلي والبولي
یتم فحص الجھاز التناسلي من خلال ملاحظة ما یلي:
⬅️ الجھاز التناسلي للأنثى:
- وجود تورم بسیط في الأعضاء التناسلیة الخارجیة
- حجم الشفرات، وأن الشفرتین الكبیرتین تغطیان الشفرتین الصغیرتین.
- وجود بعض الإفرازات أو النزف البسیط من المھبل نتیجة انتقال ھرمونات من الأم للطفلة عبر المشیمة.
⬅️ الجھاز التناسلي للذكر:
- وجود فتحة البول في مقدمة القضیب.
- نزول الخصیتین في كیس الصفن، وأن كیس الصفن متورم، وممتلئ، ولونھ غامق، وبھ خطوط عریضة.
- یتم التأكد من نزول البول خلال ٢٤ ساعة من الولادة، وملاحظة لون وكمیة البول. علمًا بأن لون البول الطبیعي أصفر فاتح، وأن كمیة البول الطبیعیة تتراوح بین( 1- ٣مللیلتر/كجم/ ساعة)
- مقیاس أبجار (Apgar Score)
⬅️ لا یجب الاعتماد على مقیاس أبجار كأساس لاتخاذ قرار البدء في القیام بعمل خطوات الإفاقة أو الاستمرار فیھا، ولا یبنى علیه أي قرار یتعلق بمسار عملیة الإفاقة، فالفاصل الزمني في عملیة الإفاقة یقاس بالثواني ولیس بالدقائق، ولكن یتم الاعتماد علیه لتقییم عملیة الإفاقة بوجه عام.
⬅️ یتم حساب مقیاس أبجار لكل ولید بعد دقیقة , ٥ , ١٠ دقائق من الولادة.
⬅️ مقیاس أبجار عند الدقیقة الأولى یشیر إلى مدى احتیاج الولید لخطوات إفاقة تالیة، وإلى مدى حدوث اختناق في مرحلة ما حول الولادة.
⬅️ ویقیَم الولید برقم صحیح، ولا یمكن أن یحتوي على كسر. – یتراوح مقیاس أبجار بین صفر الى 10
عناصر مقیاس أبجار :
|
العنصر |
صفر |
١ |
٢ |
|
معدل ضربات القلب فى الدقيقة |
لا یوجد |
أقل من ١٠٠ نبضة/دقیقة |
أكثر من ١٠٠ نبضة /دقیقة |
|
التنفس |
لا یوجد |
سطحي أو غیر منتظم |
بكاء قوي |
|
اللون |
أزرق أو باھت |
زرقاء أو الأطراف باھتة والجسم وردي |
الجسم كله وردي |
|
حركة العضلات |
مرتخي |
حركات ضعیفة |
حركات ملیئة بالحیویة |
|
رد الفعل الانعكاسي أثناء التشفیط من الأنف |
لا یوجد |
تكشیرة |
بكاء عطس كحه |
تفسیر نتیجة مقیاس أبجار:
⬅️ إذا كان مقیاس أبجار من 7 الى 10 فإن ذلك یشیر إلى عدم وجود اختناق ولیدي
⬅️ إذا كان مقیاس أبجار من 4الى6 فإن ذلك یشیر إلى وجود اختناق متوسط
⬅️ إذا كان مقیاس أبجار من ٠الى ٣ فإن ذلك یشیر إلى وجود اختناق شدید
⬅️ ارتفاع مقیاس أبجار عند الدقیقة الخامسة یشیر إلى مدى نجاح عملیة الإفاقة. بینما یشیر انخفاض مقیاس أبجارعند الدقیقة الخامسة إلى أھمیة استكمال خطوات الإفاقة. فإذا كانت النتیجة أقل من ٧، یجب أن یعاد التقییم كل ٥دقائق، حتى تصل النتیجة إلى ٧ فأكثر، وذلك حتى إتمام ٢٠ دقیقة.
- رعایة الطفل حدیث الولادة مكتمل النمو في المستوى الأول للرعایة
الاحتیاجات الأساسیة :
تتلخص الاحتیاجات الأساسیة للطفل حدیث الولادة مكتمل النمو في الآتي:
⬅️ الحفاظ على مجرى الھواء مفتوحًا دائمًا
⬅️ توفیر البیئة الدافئة والعمل على استقرار درجة حرارة الجسم
⬅️ إثبات شخصیة الولید
⬅️ الحصول على التغذیة المناسبة
⬅️ الحمایة من العدوى
⬅️ الحمایة من النزف
⬅️ النظافة والراحة
⬅️ الاحتیاجات النفسیة ال ( حب والحنان والإحساس بالأمان )
⬅️ فحص الولید جیدًا لاكتشاف أي عیوب خلقیة ظاھرة .
⬅️ تثقیف الأم وتقدیم المشورة
أولاً : الحفاظ على مجرى الھواء مفتوحًا دائمًا :
· تنظیف فتحتي الأنف إذا كان بھما أي إفرازات باستخدام جهاز التشفيط.
· تشفیط مجرى الھواء، إذا كان ھناك حاجة لذلك.
ثانیًا : توفیر بیئة دافئة والعمل على استقرار درجة حرارة الجسم :
· المحافظة على درجة حرارة الولید في السریر بجوار أمه ( یفضل عن طریق ملامسة الجلد للجلد) .
· قیاس درجة حرارة الولید كل ساعة حتى تستقر، ثم كل ٣ ساعات، ویراعى قیاس درجة الحرارة دائمًا من تحت الإبط.
· اول حمام للوليد يكون بعد استقرار حالة الوليد ودرجة حرارته
· اول حمام للطفل يكون بعد الولاده من ٦ ساعات الى ٢٤ ساعه ، ولكن بالنسبه لحديثي الولاده للامهات المصابه بالايدز يكون حمام الوليد باسرع وقت ممكن بعد الولاده لمنع انتقال العدوى من الام الى الطفل
· لف الولید بكمیة مناسبة من الملابس.
· إبلاغ الطبیب في حالة حدوث انخفاض في درجة حرارة الولید.
· التأخير في قص الحبل السري بعد ١-٣دقائق من الولاده افضل من قص الحبل السري قبل اول دقيقه بعد الولاده حيث انه يقلل من حدوث انيميا للوليد حتى يصل عمره من ٨-١٢شهر ، يزيد من تشبع الانسجه بالاكسجين ،يعمل على استقرار الدورة الدموية وضغط الدم الا في حالة اختناق الوليد والذي يحتاج الى التعامل الفوري معه
ثالثًا: إثبات شخصیة الولید :
· التأكد من وضع إسورتي تعریف وفقا لسياسه التعريف واحدة على الرسغ، والأخرى على الكاحلوأخذ بصمة قدم الولید وبصمة اصبع الام على تذكرة الأم.
رابعًا: الحصول على التغذیة المناسبة :
· تشجیع الرضاعة الطبیعیة من ثدي الأم في اللحظات الأولى للولادة، ثم بعد ذلك حسب حاجة الولید
· قیاس مستوى الجلوكوز بالدم خلال 4- ٦ ساعات من الولادة، ویبلغ الطبیب إذا انخفض عن ٤٥ مللیجم٪.
خامسًا : الحمایة من العدوى :
· وضع قطرة مطھرة (مضاد حیوى ) للعین لمدة ٣ أیام.
· العناية بالحبل السري كما يلي:-
1. غسل الايدي روتينيا قبل وبعد العناية بالحبل السري
2. ثني الحفاض اسفل الحبل السري للسماح له بالجفاف وعدم حدوث تلوث به عن طريق ملامسة البول والبراز له
3. تجنب الملابس الضيقه لحديثي الولاده للسماح للهواء بالنفاذ بتجفيف الحبل السري
4. اعطاء حمام بسيط لحديث الولاده باستخدام الماء فقط
5. تنظيف الحبل السري في حالة تلوثه بالبول او البراز باستخدام القطن المبلل بالماء فقط
6. ملاحظة منطقة السره و حول السره ان كان هناك اي علامة للعدوى مثل احمرار او التهاب او رائحة كريهه او خروج افرازات او صديد من السره والتدوين بنموذج الملاحظات التمريضيه بملف المريض وابلاغ الطبيب)
سادسًا : الحمایة من النزف :
· التأكد من ربط الحبل السري بالمشبك جیدًا.
· إعطاء فیتامین ك في عضلة الفخذ خلال 1-2 ساعة من الولادة بجرعة ١ مللیجم (10 وحدات باستخدام سرنجة أنسولین ١٠٠ وحدة ) , إذا لم یكن قد تم إعطاؤه من قبل.
سابعًا: توفیر النظافة والراحة للولید :
· إزالة دم الأم والإفرازات الأخرى المصاحبة للولادة، وذلك عند استقرار درجة حرارة الولید بواسطة قطع قطن معقمة وماء دافئ وینبغي على الشخص الذي یتولى رعایة الولید أن یرتدي قفازًا، حتى ینتھي من عملیة إزالة الدم والإفرازات الأخرى.
· قد یكون جسم الولید ( خصوصاً مناطق الثنایات، تحت الإبط، وبین الفخذین) مُغطى بمادة تسمى الطلاء الدھني
(vernix caseosa)وھي عبارة عن مادة دھنیة بیضاء اللون قد تمیل إلى الاصفرار، كانت تسھل حركتھ قبل الولادة، ویفضل عدم إزالتھا بعد الولادة حیث أنھا تساھم في تنظیم درجة حرارته وحمایة جلده من الجراثیم.
· القیام بخطوات حمام الولید بعد التأكد من استقرار درجة حرارتھ ومرور ٤الى ٦ ساعات على الأقل بعد الولادة، ویفضل في الیوم الثاني بعد الولادة.
· تغییر الحفاض كلما لزم الأمر بعد تنظیف الجلد بقطعة قطن مبللة بالماء الدافئ وتجفیفه جیدًا.
ثامنًا : توفیر الاحتیاجات النفسیة للولید ) الحب والحنان والإحساس بالأمان( :
· وضع الولید بجوار والدته على السریر معظم الوقت .(Rooming in)
· تشجیع الأم على بدء الرضاعة الطبیعیة والاستمرار فیھا.
· تشجیع الأم على ھدھدة الولید وضمه إلیھا.
· تدریب الأم على كیفیة تطبیق مبدأ ملامسة جلدھا لجلد الولید (Skin-to-skin contact
تاسعًا : فحص الولید جیدًا ( من الرأس إلى القدم) لاكتشاف أي عیوب خلقیة ظاھرة :
· الشفة الأرنبیة وسقف الحلق المشقوق
· انسداد فتحة الشرج
· انسداد خلقي بفتحتي الأنف
· عیوب خلقیة بمجرى البول في الولید الذكر
· إصبع زائد أو ملتصق
· عیوب خلقیة بالسرة مثل خروج محتویات البطن مع الحبل السري، أو وجود شریان واحد بالحبل السري
- دخول الولید وحدة رعایة حدیثي الولادة (المستوى الثاني أو الثالث)
الاستعداد لاستقبال الولید :
· تُغسل الأیدي روتینیًا.
· یتم تطھیر جھاز التدفئة باستخدام الكحول الإیثیلي ٧٠ ٪، ثم توضع علیه فوطة نظیفة وجافة، ویترك على وضع التشغیل.
· تُجھز الأدوات الآتیة:
⬅️ ترمومتر
⬅️ سماعة طبیب
⬅️ جھاز قیاس نسبة الجلوكوز بالدم بواسطة الشرائط وشكاكة
⬅️ میزان
⬅️ مازورة قیاس
⬅️ أدوات تركیب كانیولا
⬅️ أدوات سحب عینة دم
⬅️ قطن معقم وكحول إیثیلي ٧٠ ٪
⬅️ إسورة تعریف
⬅️ فیتامین ك وقطرة مطھرة للعین
⬅️ سجل طبي ) تذكرة( للولید
· یتم التأكد من كفاءة عمل جھاز التشفیط.
· یتم التأكد من توفر مصدر للأكسجین بجانب جھاز التدفئة.
· یتم تشغیل الحضانة لمدة ١٠ دقائق قبل الدخول، ویتم فرشھا بملاءة نظیفة، مع ضبط درجة حرارتھا للتدفئة لحين الانتھاء من تقدیم الرعایة الأولیة للولید.
· یتم تحضیر ملف للولید بھ كل الأوراق المطلوبة، والتأكد من أخذ بصمة قدم الولید على تذكرة الدخول للوحدة.
الحصول على المعلومات :
· یتم الحصول على المعلومات الآتیة من الأھل أو من ملف الأم :-
⬅️ العمر الرحمي للولید ) فترة الحمل)
⬅️ نوع ومكان الولادة
⬅️ أي مضاعفات حدثت أثناء الحمل أو الولادة
⬅️ أي أمراض وراثیة في العائلة
⬅️ وجود صلة قرابة بین الأم والأب
⬅️ عامل ریزوس وفصیلة دم الأم
⬅️ إصابة الأم بأمراض مزمنة
⬅️ الأعراض التي ظھرت على الولید وتوقیت ملاحظتھا
· إذا كانت حالة الولید لا تسمح یتم عمل الآتي أولاً قبل الحصول على المعلومات السابقة :-
⬅️ التشفیط للتأكد من أن المجرى الھوائي مفتوحًا
⬅️ إعطاء الأكسجین في حالة وجود زرقة مركزیة
⬅️ تدفئة الولید والعمل على استقرار درجة حرارته
استقبال الولید :
· یُوضع الولید مستلقیاً على ظھره على جھاز التدفئة، ویتم خلع ملابسه .
· تُوضع لفة تحت كتفي الولید للإبقاء على المجرى الھوائي مفتوحًا .
· متابعة درجة الحراره باستمرار باستخدام الترمومتر او مجس الحراره المتصل بجهاز المونيتور
تقییم العمر الرحمي للولید
· باستخدام مقیاس بالارد الحدیث، ویمكن إجراء تقییم العمر الرحمي للولید حتى ٩٦ ساعة بعد الولادة، ولكن یفضل أن یتم خلال أول ٤٨ ساعة بعد الولادة.
قیاس العلامات الحیویة
· قیاس معدل التنفس في دقیقة كاملة.
· قیاس درجة الحرارة من تحت الإبط لمدة ٥ دقائق.
· قیاس معدل ضربات القلب في دقیقة كاملة.
· قیاس ضغط الدم من الأطراف الأربعة.
· تُدون العلامات الحیویة بتذكرة الولید.
· متابعة وملاحظة لون الولید.
قیاسات النمو
· قیاس الوزن والطول ومحیط الرأس.
· تُدون قیاسات النمو بتذكرة الولید.
الغیار على السرة
· تنظيف ومسح الحبل السري باستخدام القطن المبلل بالماء فقط.
· تُدون حالة السرة ووجود أي أعراض تدل على الالتھاب.
حمام الولید
· یتم إعطاء حمام للولید إذا كانت درجة حرارة جسمه مستقرة، وحالته العامة تسمح بذلك
· لا یُستخدم الصابون لتنظیف الوجه .
· إذا كان وزن الولید أقل من ١٢٠٠ جم، یتم تنظیف الوجه ومسح الجلد بمنطقة الحفاض بقطعة مبللة بالماء الدافئ فقط، وبعد ذلك یتم تجفیفه جیدًا.
· أثناء الحمام یتم فحص الولید لاكتشاف أي عیوب خلقیة ظاھرة.
إعطاء الأدویة
· إعطاء فیتامین ك.
· وضع قطرة مطھرة للعین.
تركیب كانیولا وریدیة طرفیة
· سحب عینات الدم (حسب تعلیمات الطبیب)
استقرار الولید بالحضانة
یُوضع الولید داخل الحضانة ویتم توصیلھ بالأجھزة اللازمة لحالته ) الأكسجین، العلاج الضوئي،...الخ ( كما یقررھا الطبیب.
الانتھاء من إجراءات دخول الولید
بعد إنھاء إجراءات دخول الولید یتم عمل ما یلي:
· تطھیر الأدوات المستخدمة وإعادتھا إلى مكانھا.
· التخلص من النفایات في سلال المھملات وصندوق الأمان.
· تطھیر جھاز التدفئة.
· استكمال ما یلزم من إجراءات دخول الولید للوحدة.
· إعداد التذكرة للطبیب لكتابة التحالیل، وتعلیمات العلاج، والمحالیل، والتغذیة.
· طمأنة الأم وإبلاغھا بمیعاد الرضعة، إذا كانت حالة الولید تسمح.
- تقدیم الخدمة المتكاملة في مرحلة ما حول الولادة
یھدف ھذا الموضوع إلى تفھم مبدأ تنسیق العمل في مرحلة ما حول الولادة فیما بین فریق وحدة رعایة حدیثي الولادة وفریق عملیات النساء والتولید، ویشتمل على النقاط الآتیة :
ü التبلیغ بالولادات.
ü التعرف على مستویات الخطورة لدى حدیثي الولادة داخل حجرة الولادة وغرفة العملیات.
ü التعرف على دور كلٍ من وحدة رعایة حدیثي الولادة وقسم النساء والتولید في تجھیز الأدوات اللازمة لعملیة الإفاقة، ومعرفة العناصر المكونة لمقیاس أبجار، وكیف ومتى یتم استخدامها ومن ثم إدراك أھمیتها .
ü تقدیم العنایة الروتینیة للولید فور الاطمئنان على ثبات العلامات الحیویة حول معدلاتھا الطبیعیة، والبدء المبكر في الرضاعة الطبیعیة.
ü المرور یومیًا على الموالید الأصحاء أثناء فترة تواجدھم بالمستشفى مع أمھاتھم.
ü عقد اجتماع شھري لمناقشة الأمور المتعلقة بمرحلة ما حول الولادة.
أولاً : التبلیغ بالولادات :
· یھدف ھذا النظام إلى تبلیغ فریق حدیثي الولادة بحضور الولادة من خلال نموذج مكتوب یتم إرساله من طبیب النساء والتولید، بمجرد دخول الأم إلى حجرة الولادة أو غرفة العملیات، وفحصھا، وتحدید موعد تقریبي للولادة, من خلال ھذا النموذج یتم تعریف أطباء حدیثي الولادة بصورة مختصرة عن الظروف المحیطة بعملیة الولادة قبل أن تحدث.
· أیضًا یساعد الاتصال الھاتفي المباشر بین وحدة رعایة حدیثي الولادة وبین حجرة الولادة أو غرفة العملیات على تأكید عملیة الإبلاغ.
ثانیًا: التعرف على مستویات الخطورة لدى حدیثي الولادة داخل حجرة الولادة وغرفة العملیات :
· یقوم طبیب النساء والتولید داخل حجرة الولادة أو غرفة العملیات بتحدید وتقدیر مستوى الخطورة المتوقع، ثم یبلغ الممرضة المسئولة، لتقوم بدورھا باستدعاء فریق حدیثي الولادة كي یتواجد أثناء عملیة الولادة ) جدول ٢- 1) .
· لابد أن یكون أطباء وممرضات وحدة رعایة حدیثي الولادة على درایة كاملة بمستویات الخطورة لدى حدیثي الولادة داخل حجرة الولادة أو غرفة العملیات، كما یجب علیھم الاتفاق على الولادات التي سوف تحضرھا ممرضة وحدة رعایة حدیثي الولادة بمفردھا أو بصحبة الطبیب المقیم، وكذلك الولادات التي یجب أن یتواجد فیھا أخصائي حدیثي الولادة، وذلك بناءً على مستویات الخطورة.
· لا شك أن ھذا الحصر سوف یساعد على تركیزالجھد المبذول من قبل فریق حدیثي الولادة نحو الحالات ذات الخطورة العالیة، مما یساعد بدوره إلى الوصول إلى نتائج أفضل.
مستویات الخطورة لدى حدیثي الولادة داخل حجرة الولادة أو غرفة العملیات ( جدول 2- 1 )
|
المستوى |
صفر ) قلیل الخطورة) = ولادة طبیعیة |
الأول ) متوسط الخطورة) |
الثاني ) شدید الخطورة( |
|
الأفراد المطلوب تواجدھم |
طبیب – ممرضة |
طبیب مقیم مدرب على إفاقة الأطفال حدیثي الولادة، وممرضة الرعایة المركزة لحدیثي الولادة |
أخصائي أطفال حدیثي الولادة، ممرضة الرعایة المركزة لحدیثي الولادة، وطبیب مقیم أو ممرضة أخرى مساعدة |
|
الأدوات والأجھزة اللازمة |
جھاز تدفئة ( الأدوات اللازمة لاستقبال الولید، مع التأكد من وجودھا كاملة ومن كفاءتھا) ومصدر اكسجين |
جھاز تدفئة، عربة طوارئ، جھاز المراقبة المرئیة للقلب و التنفس ( المونیتور) , جھازمراقبة ضغط الدم |
جھاز تدفئة، عربة طوارئ، جھاز المراقبة المرئیة للقلب و التنفس ) المونیتور( , جھازمراقبة ضغط الدم |
|
أسباب خاصة بالأم والجنین |
لا یوجد مضاعفات أثناء الحمل والولادة |
- ولادة قیصریة - تلون السائل الأمنیوسي بالعقي - ولادة مبكرة بین ٣٢ – ٣٦ أسبوعًا - ولادة متأخرة بعد ٤٢ أسبوع - تأخر نمو الجنین - الحمل متعدد الأجنة - المجيء بالمقعدة - الانفجار المبكر لجیب المیاه مع - توقع حدوث عدوى للأم - نزیف مھبلي - أمراض الأم المؤثرة على - الجنین - حالة بسیطة من عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید - زیادة أو نقص السائل الأمنیوسي |
- ولادة مبكرة قبل الأسبوع ٣٢من الحمل - حالة شدیدة من عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید - أي حالة من حالات المستوى الأول مع وجود مضاعفات |
ثالثاً: إفاقة الأطفال حدیثي الولادة :
یعتبر تشفیط الافرازات الموجودة بالممرات الھوائیة للولید، وكذلك العمل على أن تصبح لدیھ القدرة على التنفس بشكل تلقائي لكي یخفق قلبه بكفاءة من المھارات التي تتعلق بإنقاذ حیاة الولید والتي یجب ممارستھا من قبل أشخاص لدیھم المھارات المطلوبة لعملیة الإفاقة، والمطلوب تواجدھم أثناء عملیة الولادة. وفي حالة احتیاج الولید للإنعاش، فھناك خطوات محددة للإفاقة یجب أن تبدأ فورًا وفي الوقت المناسب، حیث تعتبر ھذه التدخلات التي یتم القیام بھا خلال الدقائق الأولى من الحیاة عملاً عظیمًا أسمى أھدافھ أم سعیدة تعود لمنزلھا بولید سلیم.
توقع المشاكل والتجھیز لعملیة الإفاقة :
بعد التعرف على مستوى الخطورة تصبح عملیة استدعاء الأفراد والتحضیر الجید للأدوات ضرورة ملحة.
الأفراد :
· كل ولادة یجب أن یحضرھا على الأقل أحد أفراد الفریق الصحي، على أن تكون مسئولیته الوحیدة ھي العنایة بالولید فقط، وھذا الفرد لابد وأن تكون لديه كافة المھارات المطلوبة لبدء وإتمام عملیة الإفاقة بنجاح.
· إذا كان من المتوقع أن یحتاج الولید للإفاقة، فإنه یصبح من الضروري استدعاء فرد آخر أو أكثر من المدربین على القیام بخطوات الإفاقة بالكامل بداخل غرفة الولادة قبل أن تحدث عملیة الولادة بوقت كافي.
الأدوات اللازمة لإفاقة الولید :
أدوات التشفیط
ü جھاز تشفیط كھربائي
ü قساطر تشفیط مقاس (6، 8 ، 10 ) .
أدوات الأمبوباج وقناع الوجه
ü أمبوباج حدیثي الولادة ) مقاس ٢٠٠- ٧٥٠ مللیلتر) مزود بصمام تسریب الضغط الزائد وبخزان أكسجین , یجعل الأمبوباج قادرًا على ضخ أكسجین بنسبة ٩٠ - ١٠٠ ٪ عند توصیله بمصدر الأكسجین .
ü أقنعة للوجه مقاس (0 -1 – 2 ) ذات حافة مبطنة كي تناسب الموالید ناقصي الوزن والنمو والموالید مكتملي النمو.
ü مصدر أكسجین متصل بمقیاس التدفق (الفلوميتر )
ü وصلات أكسجین
أدوات تركیب الأنبوبة الحنجریة
ü منظار حنجري ذو نصل مستقیم مقاس ) ٠) لناقصي النمو، ومقاس ) ١ ( لمكتملي النمو
ü لمبات وبطاریات إضافیة للمنظار الحنجري
ü مقاسات مختلفة من الأنابیب الحنجریة مقاس (٢٫٥ , ٣ , ٣٫٥ , ٤) .
ü مقص
ü قفازات معقمة
ü بلاستر للتثبیت
الأدویة :
ü أدرینالین مخفف بنسبة ( ١ :١٠٠٠٠(
ü زجاجة أو أكثر من ممددات الدورة الدمویة مثل محلول ملح طبیعي ٠٫٩ ٪ أو لبنات رنجر (volume expanders) .
ü أمبولات ماء معقم لتخفیف الأدویة
أدوات خاصة بتركیب قسطرة السرة
ü مسحات كحولیة
ü بیتادین جراحي
ü مازورة قیاس
ü خیط حریر
ü قسطرة سرة مقاس ) ٣٫٥ , 5 ) .
ü صمام ثلاثي
ü بلاستر للتثبیت
ü سرنجات بأحجام مختلفة )1, 3 , 5, 10 سم ٣ )
ü مشرط جراحي
الأجھزة :
ü جھاز تدفئة
ü جھاز مونیتور لمراقبة التنفس وضربات القلب، وقیاس نسبة تشبع الدم بالأكسجین
مستلزمات أخرى :
ü أنابیب تغذیة مقاس ( 6, 8 ) .
ü سماعة طبیب
ü ساعة
رابعاً: تقسیم المسئولیة بین قسم النساء والتولید ووحدة رعایة حدیثي الولادة :
مسئولیة ممرضة النساء والتولید :
تكمن مسئولیة ممرضة حجرة الولادة أو غرفة عملیات النساء والتولید في تطھیر والتأكد من مدى كفاءة عمل الأجھزة الموجودة بمنطقة الإفاقة، والتأكد أیضًا من اكتشاف الأعطال، والإبلاغ عنھا فورًا.
قبل الولادة یجب أن تتأكد ممرضة حجرة الولادة من الآتي :
ü نظافة وكفاءة عمل جھاز التدفئة، وأنه موضوع على الحائط بشكل عمودي، على أن تقوم بتشغیله قبل الولادة بحوالي ١٠ الى 20 دقیقة، كذلك توفیر عدد كافي من الملاءات المعقمة الجافة ووضعھا تحت جھاز التدفئة الحرارة بمجرد تشغیله .
ü وجود مصدر للأكسجین وفي حالة استخدام اسطوانة أكسجین لابد وأن تكون ممتلئة ومتصلة بمنظم الأكسجین ، كما یجب التأكد من نظافة وتطھیر خراطیم الأكسجین الملحقة بھا، وكذلك توفر المفتاح الخاص باسطوانة الأكسجین أیضًا یجب التأكد من وجود اسطوانة أكسجین أخرى احتیاطیة وفحص عمل الاسطوانه كل شفت والتدوين فى النموذج المخصص.
ü نظافة خراطیم ووعاء جھاز التشفیط المخصص للولید بعد كل مرة تشفیط. وكذلك تطھیر أو تعقیم وعاء التشفیط كل ٢٤ ساعة، وفقا لسياسات مكافحه العدوى .
ü وجود سلة مھملات وصندوق أمان للتخلص من النفایات بصورة آمنة.
بعد الولادة یجب أن تتأكد ممرضة حجرة الولادة من الأتي :
ü إعادة تجھیز منطقة الإفاقة استعدادًا لاستقبال ولید آخر.
ü نظافة وتطھیر جھاز التدفئة وجھاز التشفیط.
خامساً: تقدیم العنایة الروتینیة للولید بعد ثبات العلامات الحیویة :
العنایة بالحبل السري
· یُوضع مشبك السرة على مسافة ٣ –٥ سم من قاعدة السرة.
· یتم قطع الجزء المتبقي من الحبل السري باستخدام مشرط معقم.
· یتم فحص الحبل السري جیدًا للتأكد من احتوائه على ٢ شریان وورید واحد، ومن عدم وجود أي عیوب خلقیة به ) مثل خروج محتویات البطن مع الحبل السري) .
· یجب مسح قمة الجذع السري باستخدام الكحول الإیثیلي 70 ٪ .
إعطاء فیتامین ك
· یتم حقن فیتامین ك بجرعة ٠,٥ - 1مللیجم اعطاء ( 5 - ١٠ وحدات بسرنجة أنسولین ١٠٠ وحدة) في عضلة الفخذ ( من ذات الأربع رؤوس( بعد تنظیف مكان الحقن بمسحة كحولیة، وذلك لمنع حدوث نزف للولید.
وضع قطرة مطھرة ) مضاد حیوي( للعین
· ینبغي تنظیف عیني الطفل بعد ولادته مباشرًة بواسطة قطعة قطن معقمة لإزالة الإفرازات العالقة بھا یتم وضع قطرة مطھرة ) مضاد حیوي ( للعین للوقایة من المیكروبات.
المحافظة على استقرار درجة حرارة جسم الولید
· الإبقاء على الولید دافئًا وملفوفًا في ملابس جافة.
· عدم القیام بعمل حمام للولید بعد الولادة مباشرًة، ویفضل أن یُعطى بعد مضي من( ٤ - ٦ ساعات ) على الأقل من الولادة بعد تقییم حالة الولید والتأكد من استقرار درجة حرارته .
بدء الرضاعة الطبیعیة
· یتم بدء الرضاعة الطبیعیة في غضون دقائق من تمام عملیة الولادة تسمى الساعه الذهبيه الاولى للبدء فى الرضاعه الطبيعيه، إذا كانت حالة الأم والولید تسمح بذلك.
العمل على تقویة صلة الأم بولیدھا بعد الولادة مباشرًة
· یتم تقویة صلة الأم بولیدھا من خلال تشجیع تواجدھما في مكان واحد وملامسه جلد الام بوليدها والبدء بالرضاعه الطبيعيه خلال الساعه الذهبيه الاولى
تشجیع ملامسة الجلد بین الأم وولیدھا
وتكمن أھمیته في الآتي :
· منع انخفاض درجة حرارة جسم الولید، والذي عادًة ما یحدث للطفل حدیث الولادة فور ولادته بسبب الاختلافات بین البیئة داخل الرحم وخارجه
· تحفیز العاطفة بین الأم وولیدھا من خلال التقاء كلا منھما بالآخر.
· بعد الولادة تستوطن البكتریا جلد الولید، وبالتالي یصبح من الأفضل أن یحتك جلده بالبكتیریا الموجودة على جلد أمه حتى یتعایش معھا فتصبح غیر مؤذیة له بدلاً من أن یكتسب أنواعًا أخرى مختلفة من البكتیریا الضارة من أشخاص آخرین أو من المستشفى.
· تعتبر ملامسة الجلد بین الأم وولیدھا من الأساسیات اللازمة لعملیة الرضاعة الطبیعیة.
إثبات شخصیة الولید
· تُوضع إسوره تعریف حول رسغ وكاحل الولید مدون بھما (نجل او نجله او ابن او ابنه )اسم الام وتاريخ الولاده نوع الوليد والرقم الطبى الموحد
وزن الولید
· بمجرد أن تستقر درجة حرارة الولید، یتم وزنه ، ویجب تطھیر المیزان ووضع فوطة نظیفة علیه قبل وزن الولید.
سادساً: المرور الیومي على الموالید الأصحاء أثناء فترة تواجدھم مع أمھاتھم بقسم النساء والتولید :
· یجب على أفراد الفریق الصحي بوحدة رعایة حدیثي الولادة أن یقوموا بعمل مرور یومي على الموالید الأصحاء أثناء فترة تواجدھم مع أمھاتھم بقسم النساء والتولید لاكتشاف أي مشكلة قد تحدث لھم مبكرًا، وإعطاء المعلومات الأساسیة اللازمة للعنایة بالولید والرضاعة الطبیعیة.
سابعاً: عقد اجتماع شھري لمناقشة الأمور المتعلقة بمرحلة ما حول الولادة :
· یجب عقد اجتماع شھري بحضور كلٍ من أطباء وممرضات وحدة حدیثي الولادة، وكذلك أطباء وممرضات النساء والتولید لمناقشة ما یستجد من أمور تتعلق بمرحلة ما حول الولادة.
- مستویات الخدمة بوحدات رعایة حدیثي الولادة
تقدم وحدات رعایة حدیثي الولادة بالمستشفیات التابعة لوزارة الصحة والسكان خدمات متعددة للأطفال حدیثي الولادة سواءً أكانوامكتملي أو ناقصي النمو.
وتعتمد نوعیة الخدمات التي توفرھا ھذه الوحدات على عدة عوامل منھا:
· المكان المتاح
· أنواع وأعداد الأجھزة والمعدات المتوفرة بھذه الوحدات
· عدد الأفراد القائمین على الخدمة الصحیة ومستواھم الفني
· عدد حالات الدخول وأنواع الأمراض التي تستقبلھا ھذه الوحدات
رعایة ما حول الولادة طبقا للتوزیع الجغرافي :
· ھو نظام یتعاون فیه جمیع أفراد الفریق الصحي والمستشفیات لتقدیم خدمة طبیة متمیزة للأم والولید في مرحلة ما حول الولادة، من خلال تطبیق نظام الإحالة في منطقة جغرافیة محددة طبقاً لمستوى الرعایة المطلوبة.
مستویات الخدمة بوحدات حدیثي الولادة بوزارة الصحة :
المستوى الأول :
یختص برعایة حدیثي الولادة مكتملي النمو والوزن (العمر الرحمي للولید ٣٧ أسبوعًا أو أكثر، ویزن ٢٥٠٠ جم أو أكثرعند الولادة ولا یعاني من أي مضاعفات، مع الأخذ في الاعتبار تقدیم الرعایة الطبیة والتمریضیة العاجلة في حالة حدوث أي مضاعفات غیر متوقعة، خاصةً فیما یتعلق بإفاقة حدیثي الولادة.
المكان الملائم :
· مع الأم في حجرة ملاحظة ما بعد الولادة الخاصة بالأمھات، مع مراعاة أن یكون عدد الأسِرة الخاصة بالموالید، على الأقل مساوى لعدد الأسِرة الخاصة بالأمھات، ولا یجب فصل الأم عن ولیدھا.
· یتم ضبط درجة حرارة الغرفة بحیث تكون ملائمة للولید) 24 الى ٥26 م ) .
التجھیزات والمستلزمات اللازمة :
⬅️ جھاز تدفئة
⬅️ شنطة إفاقة كاملة المستلزمات والأدویة
⬅️ سماعة طبیب خاصة بالأطفال حدیثي الولادة
⬅️ جهاز تشفيط
⬅️ میزان موالید
⬅️ میزان حرارة ) ترمومتر( للولید
⬅️ قطرة مطھرة للعین ( مضاد حیوي )
⬅️ ( كحول إیثیلي ٧٠ ٪ (للغیار السري.
الأفراد :
ممرضة لكل 4 موالید، مع الأخذ في الاعتبار أن تكون مدربة على إفاقة الأطفال حدیثي الولادة .
المستوى الثاني :
یختص بتقدیم الرعایة للحالات الآتیة :
· الموالید ناقصوا النمو من عمر ٣٢اسبوع إلى أقل من ٣٧ أسبوعًا ) عمر رحمي )
· الموالید ناقصوا الوزن الذین تتراوح أوزانھم ما بین ١٥٠٠ إلى أقل من ٢٥٠٠ جم
· ولید الأم المصابة بالسكري
· موالید الحمل الخطیر أو الولادات ذات الخطورة العاليه
· صعوبة التنفس البسیطة أو المتوسطة التي لا تحتاج إلى تنفس صناعي میكانیكي، وتحتاج إلى العلاج بالأكسجین أو إلى استخدام جھاز نظام الضغط الموجب المستمر (NCPAP) على مجرى الھواء عن طریق الأنف
· ارتفاع نسبة الصفراء التي تحتاج إلى علاج ضوئي فقط
· التسمم الدموي الولیدي
· حالات انخفاض درجة حرارة الولید
المكان الملائم :
ارجعي إلى المعاییر القیاسیة لمدخلات وحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة.
التجھیزات والمستلزمات اللازمة :
ارجعي إلى المعاییر القیاسیة لمدخلات وحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة.
الأفراد :
· ممرضه لكل من 3:1مولود في المرحله الثانيه مع العلم ان المستويات لم تدرج في دليل تخطيط العماله التابعه لهيئه الرعايه الصحيه FTE
· طبیب مقیم مدرب على رعایة الأطفال حدیثي الولادة متواجد بالوحدة على مدار ٢٤ ساعة.
· أخصائي أطفال مدرب على رعایة الأطفال حدیثي الولادة على مدار ٢٤ ساعة.
المستوى الثالث) الرعایة المركزة لحدیثي الولادة( :
یختص بتقدیم الرعایة للحالات الآتیة :
· الموالید ناقصوا النمو أقل من ٣٢ أسبوعًا ) عمر رحمي(
· الموالید ناقصوا الوزن أقل من ١٥٠٠ جم
· الموالید المصابون بالصدمة
· صعوبة التنفس الشدیدة التي تحتاج إلى استخدام جھاز التنفس الصناعي المیكانیكي
· الموالید الذین یعانون من التشنجات
· ارتفاع نسبة الصفراء التي تتطلب عمل تغییر الدم
· الموالید الذین یحتاجون إلى تغذیة كاملة بالورید
المكان الملائم :
ارجعي إلى المعاییر القیاسیة لمدخلات وحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة.
التجھیزات والمستلزمات اللازمة :
ارجعي إلى المعاییر القیاسیة لمدخلات وحدات رعایة الأطفال حدیثي الولادة.
الأفراد :
· ممرضة لكل ١ – 2 ولید على الأكثر في كل مناوبة، وتكون على درایة كاملة بكیفیة تقدیم رعایة تمریضیة متمیزة للموالید ذوي الحالات الحرجة.
· طبیب مقیم بالوحدة على مدار ٢٤ ساعة، ویكون مدربًا على العنایة بالموالید ذوي الحالات الحرجة.
· طبیب استشاري أطفال حدیثي الولادة على مدار ٢٤ ساعة.
- نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء عن طريق الأنف السيباب الأنفى (Nasal–CPAP)
يعتبرنظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء عن طريق الأنف، المعروف باسم السيباب الأنفى (CPAP) هو أحد أنظمة التنفس الصناعى اللأختراقىة والآمنة حيث لا تحتاج لتركيب أنبوبة حنجرية، يقوم السيباب الأنفى على دفع حجم مناسب من غاز الأكسجين المخلوط بالهواء تحت ضغط إيجابي مستمر على المجرى الهوائى، وذلك للحفاظ على بقاء الحويصلات الهوائية مفتوحة، ومنع إنطواءها أثناء عملية الزفير، و يمكن استخدام نظام السيباب فى وحدات حديثى بطرق مختلفة، منها الماسك، و القسطرة الأنفية البلعومية، و الأنبوبة الحنجرية، و لكن يبقى السيباب الأنفى من أكثر الطرق إنتشاراً.
دواعي الإستخدام :
⬅️ صعوبة التنفس الناتجة عن مرض الغشاء الهياليني (Hyaline membrane disease) في المواليد ناقصي النمو، نتيجة نقص إفراز مادة السيرفاكتنت، حيث يساعد السيباب على منع إنطواء الحويصلات الهوائية، وذلك لزيادة كفاءة الرئتين، و تقليل الإحتياج إلى إستخدام التنفس الصناعي.
⬅️ عندما يكون الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني (PaO2)أقل من 50 ملليمتر زئبقي؛ على الرغم من إعطاء الأكسجين بتركيز٦٠٪ أو أكثر بإحدى الطرق البسيطة الأخرى لإعطاء الأكسجين.
⬅️ حالات صعوبة التنفس التي يعاني فيها االطفل حديثى الولادة من أعراض صعوبة التنفس المتوسطة: إزدياد معدل التنفس عن 60 نفس/الدقيقة أو أكثر، أو نتة، أو إنجذاب أسفل الصدر مثل حالات:
– النهجان المؤقت لدى حديثي الولادة
– إستنشاق العقي
⬅️ نوبات توقف التنفس المتكررة للمواليد ناقصي الوزن والنمو (Apnea of prematurity).
⬅️ يستخدم بعد فطام الطفل من جهاز التنفس الصناعي.
موانع الاستخدام :
⬅️ حالات الفشل التنفسى التى تحتاج للتنفس الصناعى.
⬅️ نوبات توقف التنفس المتكررة والمصاحبة لأنخفاض معدل ضربات القلب ولا تتحسن مع استخدام السيباب الأنفى.
⬅️ العيوب الخلقية بالجهاز التنفسى العلوى مثل شق سقف الحلق و انسداد القناة الأنفية.
⬅️ حالات فتق الحجاب الحاجز.
⬅️ أمراض القلب الحادة و الغير مستقرة.
مكونات نظام السيباب الأنفى (Nasal–CPAP):
⬅️ مصدر للغازات المخلوطة والمرطبة (أكسجين + هواء مضغوط) والمرطبة.
⬅️ مولد للضغط لتكوين ضغط موجب في وصلات الجهاز.
⬅️ أداة (وسيط) لتوصيل وصلات الجهاز بالمجرى الهوائي للوليد.
مكونات نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء (CPAP) :
دائرة دفع الغاز المستنشق
وتتكون من:
⬅️ مدخل لكلاً من وصلة الأكسجين والهواء المضغوط، لتكوين الغاز المستنشق.
⬅️ خلاط أكسجين blender)) لمزج الأكسجين والهواء المضغوط، بهدف توصيل الأكسجين إلى الوليد بالتركيز المطلوب، مُلحق به مقياس إندفاع الهواء (فلوميتر) للتحكم في تدفق الغاز المستنشق، يتم ضبطه على 8 – 10 لتر/الدقيقة، ومقياس التحقق من معدل الضغط المتولد (مانوميتر).
مرطب هواء Humidifier))
لتدفئة وترطيب الغاز المستنشق، مُتصل به مجس لقياس درجة حرارة الغاز المستنشق.
وحدة توليد الضغط الموجب (المولدGenerator – )
يتم توليد الضغط الموجب المطلوب للغاز المستنشق عن طريق المولد (شكل)، بحيث ينعكس هذا الضغط في نهاية الزفير على رئة الوليد، ويؤدي إلى المحافظة على الحويصلات الهوائية مفتوحة؛ أي يمنع إنطوائها فور إخراج الوليد لهواء الزفير.
مولد الضغط الموجب (Generator)
طرق أخرى لتوليد الضغط الموجب
⬅️ غمس الطرف الحر لأنبوبة الزفير تحت سطح الماء للمسافة اللازمة (5 سم)، لتوليد الضغط الموجب المطلوب داخل الحويصلات الهوائية (Bubble-CPAP) كالآتي : (شكل 20-2)
– يتم لصق مازورة قياس مدرجة على الجدار الخارجي لزجاجة الماء المعقم.
– تُملأ الزجاجة بالماء المعقم، حتى يصل مستوى الماء بالزجاجة عند الرقم 7 (تحدد على مازورة القياس).
– يُغمس الطرف الحر لأنبوبة الزفير تحت سطح الماء للمسافة المطلوبة (5 سم)، وتترك مسافة 2 سم بين طرف الأنبوبة وقاع الزجاجة (حتى لا يزداد الضغط الموجب المتولد داخل الحويصلات الهوائية عن الحد المطلوب).
– ينبغي التأكد من ظهور فقاعات الهواء بعد توصيل الوليد وبدأ تشغيل جهاز السيباب.
– توصيل وصلة الزفير الخاصة بالجهاز بصمام (valve).
قسطرة الأنف ذات النتوءين (Nasal prongs)
تتصل بنهاية المولد لتوصيل دائرة دفع الغاز المستنشق للطفل.
وصلات الجهاز
⬅️ أنبوبة متعرجة قصيرة تصل مقياس إندفاع الهواء (الفلوميتر) الموجود على خلاط الأكسجين بالمرطب.
⬅️ وصلة الشهيق: وهي أنبوبة متعرجة طويلة تحمل الغاز المستنشق من المرطب؛ لتوصيله إلى وحدة توليد الضغط الموجب (المولد) والأنبوبة الأنفية ذات النتوءين، فيصل هواء الشهيق إلى الوليد رطب ودافئ.
وصلة الزفير: وهي أنبوبة متعرجة تتصل بالأنبوبة الأنفية ذات النتوءين، وبوحدة توليد الضغط الموجب من الخلف، ويتم توصيلها بالمانوميتر للتحقق من مقدار الضغط المتولد.
جهاز الضغط الموجب على مجرى الهواء (Bubble CPAP)
دور الممرضة :
يجب أن يكون هذا الجهاز جاهزًا على الدوام لإستخدامه في أي وقت داخل وحدات رعاية حديثي الولادة، وأن تكون الوصلات متوفرة؛ وتحوي جميع مقاسات القسطرة الأنفية ذات النتوءين، حسب وزن الطفل وعمره الرحمي.
التجهيز لتوصيل الوليد بالجهاز
- يجب إتباع قواعد التحكم في العدوى، وذلك لتجنب إنتشار العدوى التنفسية، وضمان كفاءة عمل الجهاز التنفسي للوليد من خلال:
– غسل الأيدي جيدًا قبل لمس الجهاز، القسطرة، أو الوليد.
– إرتداء قفازات معقمة أثناء تشفيط المجرى الهوائي للوليد.
– المحافظة على الناحية الحرة من الأنابيب بعيدة تمامًا عن الأرض، أو عن أي مصدر للتلوث.
- توصيل وصلة الأكسجين والهواء إلى خلاط الأكسجين، وضبط معدل تدفق الأكسجين مابين ۸–١٠لتر/ الدقيقة.
- ضبط مؤشر الأكسجين على النسبة المئوية المطلوبة.
- توصيل الأنبوبة المتعرجة القصيرة بمرطب الأكسجين، ووضع مجس قياس درجة حرارة الغاز المستنشق بالفتحة المخصصة له بالمرطب.
- يُملأ مرطب الأكسجين بالماء المعقم حتى العلامة المحددة، ثم يُفتح زر التشغيل ويتم ضبط درجة الحرارة عند 37°م.
- يتم إختيار مقاس القبعة (الطاقية) المناسب لحجم رأس الوليد.
- يتم إختيار مقاس القسطرة الأنفية المناسب؛ عن طريق تمرير شريط تحديد المقاس المناسب للقسطرة الأنفية على فتحتي أنف الوليد لتحديد المقاس المناسب تمامًا، والذي يختلف بإختلاف وزن الوليد وعمره الجنيني، حيث يؤدي إختيار المقاس الأصغر من القسطرة الأنفية إلى التسريب من حول القسطرة؛ بشكل يصعب معه الحفاظ على الضغط المطلوب، في حين يؤدي إختيار المقاس الأكبر إلى حدوث قروح بالأغشية المخاطية للحاجز الأنفي.
- يتم تركيب قسطرة الأنف على نهاية المولد وتغلق بإصبع السبابة؛ للتأكد من كفاءة عمل الجهاز من خلال إرتفاع مؤشر مقياس التحقق من معدل الضغط المتولد (مانوميتر) حول الرقم المطلوب (الرقم 5 سم/ماء).
توصيل الوليد بالجهاز
- يجب غسل الأيدي روتينيا او الدلك بالكحول.
- التأكد من أن الوليد لا يعاني من إنسداد في فتحتي الأنف الخلفيتين (عيب خلقي في بعض المواليد).
- يتم توصيل الوليد بجهاز المتابعة المرئية (المونيتور أو جهاز قياس نسبة تشبع الدم بالأكسجين).
- إرتداء قفازات.
- التشفيط من الأنف، الفم، والبلعوم عن طريق إدخال أكبر قسطرة تشفيط يمكن إستخدامها بدون مقاومة.
- وضعية الوليد: رفع السرير لأعلى بزاوية 30 درجة، ولف ملاءة ووضعها تحت كتفي الوليد؛ بحيث تكون الرقبة مفرودة قليلاً إلى الخلف، للإبقاء على المجري الهوائي مفتوحًا.
- تُوضع القبعة (الطاقية) المناسبة لحجم رأس الوليد، على أن يتم ثني حرفها لمسافة 2– 3 سم، بحيث يكون طرفها فوق الأذن مباشرة.
- يتم إدخال القسطرة ذات النتوءين في الأنف، ثم تُثبت من خلال الخيوط المتصلة بالقسطرة في الفتحات الموجودة على جانبي القبعة، ثم يعاد ضبط منحنى القسطرة الأنفية في وضعه السليم داخل الأنف، مع ملاحظة الآتي:
– قسطرة الأنف تملأ فتحتي الأنف تمامًا.
– الجلد حول أرنبة الأنف غير مشدود، ويمكن التأكد من ذلك بالنظر إلى لون الجلد، فإذا ظهر شحوب في لون الجلد، فإن ذلك يعني وجود ضغط على الجلد.
– قسطرة الأنف لا تضغط على الحاجز الأنفي.
– وجود مسافة بين طرف الحاجز الأنفي، وبين القنطرة التي تصل طرفي قسطرة الأنف.
– قسطرة الأنف لا تستند على الشفة العليا.
- تثبت أنبوبة الزفير المتعرجة على الجبهة، من خلال الأربطة المتصلة بقبعة الرأس.
- يتم إدخال أنبوبة تغذية من الفم لتشفيط محتوى المعدة، وتوصيل نهاية الأنبوبة بسرنجة للإبقاء عليها مفتوحة؛ لتفريغ الهواء الزائد من داخل المعدة.
- يجب تنظيف الشفة العليا للوليد ومنطقة الخدود بالماء الدافئ، ثم تترك لتجف وتدهن كريم مرطب حسب وصف الطبيب؛ للتخفيف من آثار التسلخات التي قد يُحدثها الضغط المستمر على هذه المناطق.
متابعة الوليد على الجهاز
⬅️ فحص الوليد كل 2– 4 ساعات لتقييم:
– التنفس: من حيث المعدل، وجود تة، وإنجذاب أسفل الصدر مع سماع أصوات التنفس بالسماعة.
– درجة حرارة الجسم: يجب أن تقاس بدقة.
– الدورة الدموية: من حيث حساب وقت إعادة إمتلاء الشعيرات الدموية، قياس ضغط الدم، والإستماع إلى ضربات القلب.
– الجهاز العصبي: من حيث النشاط، الحركة، وردود الأفعال الإنعكاسية للتنبيهات المختلفة.
– الجهاز الهضمي: من حيث وجود إنتفاخ في البطن.
– أجهزة المتابعة المرئية والتأكد من كفاءة عملها.
⬅️ تشفيط الأنف، الفم، البلعوم، والمعدة حسب الحاجة. وهناك بعض العلامات التي ترجح إحتياج الوليد إلى التشفيط على فترات أقل من ساعتين وهي:
– زيادة المجهود المبذول في التنفس.
– زيادة الإحتياج إلى الأكسجين.
– حدوث فترات من توقف التنفس، أو إنخفاض في عدد ضربات القلب.
⬅️ ملاحظة وتدوين كمية ولون الإفرازات الناتجة عن التشفيط.
⬅️ يتم التأكد من كفاءة عمل النظام بأكمله من خلال ملء قائمة الفحص الملحقة.
⬅️ يجب تغيير وضع الوليد كل 4 – 6 ساعات؛ لمساعدته على التخلص من الإفرازات التي تتجمع في الرئة.
- يجب صرف نواتج التكثف في وصلات الجهاز، والتخلص منها بصورة دورية.
فطام الوليد من نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء
مؤشرات القيام بعمل محاولة الفطام
حدوث تحسن عام في حالة الوليد، بحيث يصبح قادرًا على التنفس تلقائيًا بطريقة مريحة، إنخفاض معدل التنفس، إختفاء الإنجذاب الصدري، وتحسن اللون.
خطوات الفطام
- حسب تعليمات الطبيب، تبدأ محاولة الفطام بتقليل مؤشر الأكسجين تدريجيًا بنسبة 2 – 5٪ من تركيز الأكسجين الحالي كل مرة، حتى تصل نسبة الأكسجين في الهواء المستنشق إلى 21٪، على أن يتم الإسترشاد بجهاز قياس نسبة تشبع الدم بالأكسجين، أو عمل تحليل الغازات بالدم؛ لمتابعة ضغط الأكسجين الجزئي بالدم.
- محاولة نزع القسطرة الأنفية عن الوليد بعض الوقت بشكل تدريجي، وفحص الوليد خلال هذه المحاولة من حيث:
– إزدياد سرعة التنفس
– ظهور الإنجذاب الصدري
– نقص نسبة الأكسجين في الدم
– حدوث نوبات من توقف التنفس
– حدوث زرقة
- عند ظهور أي من هذه الأعراض؛ تصبح محاولة الفطام فاشلة، ويتم إستخدام النظام مرة أخرى، ولا تبدأ محاولة فطام أخرى إلا بعد مرور 24 ساعة.
- إذا كان هناك أي شك في أن إيقاف عمل النظام سيؤدي إلى إعادة حدوث إنطواء الحويصلات الهوائية، فيجب عدم محاولة الفطام، حيث أن منع مثل هذا الانطواء أفضل من حدوثه ثم معالجته.
التغذية مع نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء
إذا كان الوليد في حالة مستقرة، فيمكن تغذيته عن طريق الجهاز الهضمي من خلال أنبوبة التغذية، سواءً بالجاذبية أو بالتنقيط بإستخدام مضخة السرنجة، حيث أن إستخدام هذا النظام لا يمنع التغذية من خلال الجهاز الهضمي، ولكن يجب تشفيط الهواء الزائد في المعدة قبل إعطاء الرضعة.
المشاكل محتملة الحدوث مع إستخدام نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء
- جروح بالحاجز الأنفي نتيجة إرتكاز القسطرة الأنفية على الحاجز الأنفي لفترة طويلة
- جروح بالجلد نتيجة ضغط الوصلات على الوجه
- إنتفاخ البطن
- زيادة الإفرازات
- الإسترواح الهوائي
قائمة الفحوصات التي يتم ملؤها عن طريق الممرضة المسئولة عن الحالة في كل مناوبة (نوبتجية) لكل وليد يستخدم نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء (NCPAP)
|
التاريخ ....../ ....../ ...... |
النوبتجية ( - ) |
النوبتجية ( - ) |
النوبتجية ( - ) |
التعليق |
|
الفحص |
(نعم – لا) |
(نعم – لا) |
(نعم – لا) |
|
|
مؤشر الأكسجين مضبوطًا على النسبة المطلوبة |
|
|
|
|
|
سرعة إندفاع الهواء بين 8– 10 لتر/دقيقة |
|
|
|
|
|
مؤشر مقياس التحقق من معدل الضغط المتولد (مانوميتر) حول رقم 5 سم/ماء |
|
|
|
|
|
مستوى الماء في مرطب الأكسجين عند العلامة المحددة |
|
|
|
|
|
زر السخان على وضع التشغيل ودرجة الحرارة عند 37°م |
|
|
|
|
|
مقاس قسطرة الأنف مناسب |
|
|
|
|
|
قسطرة الأنف في وضعها السليم؛ غير مرتكزة على الحاجز الأنفي |
|
|
|
|
|
الحاجز الأنفي سليم |
|
|
|
|
|
القبعة مناسبة تمامًا لحجم رأس الوليد |
|
|
|
|
|
أنبوبة الزفير في مكانها الصحيح |
|
|
|
|
|
اللفة تحت الكتفين ذات حجم مناسب وفي مكانها الصحيح |
|
|
|
|
|
مستوى الرأس مرفوع بزاوية 30 درجة |
|
|
|
|
|
مجس نسبة الأكسجين متصل بالوليد |
|
|
|
|
|
الماء الزائد في الأنابيب المتعرجة يتم نزحه بإستمرار |
|
|
|
|
|
توقيع الممرضة |
|
|
|
|
قائمة الفحوصات الخاصة بالإستعداد لتشغيل نظام الضغط الموجب المستمر على مجرى الهواء (NCPAP) بوحدات رعاية حديثي الولادة (يتم ملؤها عن طريق رئيسة الممرضات بوحدة رعاية حديثي الولادة في كل مناوبة(
|
التاريخ ....../ ....../ ...... |
النوبتجية ( - ) |
النوبتجية ( - ) |
النوبتجية ( - ) |
التعليق |
|
الفحص |
(نعم – لا) |
(نعم – لا) |
(نعم – لا) |
|
|
جهازالسيباب الأنفي جاهز للعمل |
|
|
|
|
|
وجود عدد كافي من الوصلات ومقاسات مختلفة من قسطرة الأنف |
|
|
|
|
|
وجود زجاجات الماء المعقم |
|
|
|
|
|
مرطب الأكسجين صالح للإستخدام |
|
|
|
|
|
توقيع الممرضة |
|
|
|
|
- نقل الدم ومشتقاته
يتكون الدم من جزئين، هما: البلازما؛ والتي تشكل ٥٥٪ من الحجم الكلي للدم، وخلايا الدم؛ والتي تشكل ٤٥٪ من الحجم الكلي للدم.
الإستخدامات المختلفة لمشتقات الدم :
جدول الإستخدامات المختلفة للدم ومشتقاته
|
أسباب نقل الدم أو أحد مشتقاته |
مكوناتها |
مشتقات الدم |
– فقد الدم قبل الولادة (مثل الإنفصال المبكر للمشيمة) – النزيف الرئوي أو الدماغي |
جميع مكونات الدم |
الدم الكامل |
|
جميع مكونات الدم بعد فصل البلازما (نسبة الهيماتوكريت ٦٠–۸٠٪) |
كريات الدم الحمراء |
|
صفائح دموية |
صفائح دموية |
|
بلازما تم فصلها من الدم وتجميدها |
البلازما المتجمدة الطازجة |
|
بعض عوامل التجلط، ويتم فصلها من بلازما طازجة بالتجميد والترسيب |
عوامل التجلط المترسبة بالتجميد |
|
■ حالات نقص الألبيومين في الدم |
أحد البروتينات الموجودة في البلازما |
الألبيومين |
الأدوات :
- كيس الدم أو أحد مشتقاته، حسب حالة الوليد
- تذكرة الوليد
- جهاز نقل الدم
- قفاز معقم
- محلول ملح
- بلاستر
- كانيولا مقاس (22)
التجهيز لنقل الدم :
- سحب 2 ملليلتر من دم الوليد لعمل فصيلة الدم، معامل ريزوس، وإختبار توافق الفصائل.
- يتم وضع العينة في أنبوبة إختبار عليها قطعة بلاستر تحمل إسم الوليد، ورقم الملف الطبي الخاص به، ويتم إرسالها إلى بنك الدم مع طلب نقل الدم عليه باركودالمريض.
خطوات نقل الدم :
تتبع الخطوات الآتية عند نقل الدم أو مشتقاته بوحدة رعاية حديثي الولادة:
⬅️ يتم نقل الدم أو مشتقاته بأمر مكتوب من الطبيب.
⬅️ يجب أخذ موافقة الأهل على إجراء نقل الدم أو مشتقاته؛ بعد شرح سبب اللجوء لمثل هذا الإجراء.
⬅️ تُغسل الأيدي روتينيًا، ويتم تحضير الأدوات اللازمة لنقل الدم.
⬅️ التأكد من إسم الوليد وفقا لسياسه تعريف المريض المتبعه فى المستشفى .
⬅️ يجب على الطبيب والممرضة التأكد معًا من وجود إسم الوليد، فصيلة الدم، ومعامل ريزوس على كيس الدم، ثم التأكد أيضًا من كتابة عمل إختبار توافق الفصائل، وكتابة نفس الرقم المحفور على اللي المتصل بكيس الدم بتذكرة الوليد، والتاكد من عمل التحاليل التي تؤكد خلو الدم من فيروسات الأمراض المختلفة.
⬅️ التأكد من كمية الدم المطلوبة.
⬅️ التأكد من تاريخ صلاحية الدم المدون على كيس الدم
جهاز تدفئة الدم
⬅️ التاكد من عدم وجود تجلطات بالدم.
⬅️ يجب ملاحظة الوظائف الحيوية للوليد، وتدوينها بتذكرة الوليد.
⬅️ يتم نقل الدم تحت إشراف طبيب وحدة رعاية حديثي الولادة.
⬅️ يجب ترك كيس الدم لمدة كافية لا تزيد عن نصف ساعه في درجة حرارة الغرفة او حسب سياسة المنشأه ويُمنع منعًا باتًا تدفئة الكيس بوضعه تحت الماء الساخن أو أي مصدر حراري، حتى لا يتم تكسير كريات الدم الحمراء.
⬅️ يجب أن يمر الدم على مرشح (فلتر) خاص بالدم عند إعطائه للوليد، ويجب إعطاؤه عن طريق قسطرة وريدية (كانيولا) في الوريد مباشرة، ولا يجب إستخدام أي مضخة ميكانيكية لنقل كرات الدم الحمراء، حتى لا يتم تكسيرها.
⬅️ يتم توصيل الوليد على جهاز المراقبة المرئية (مونيتور)؛ لمتابعة العلامات الحيوية طوال وقت نقل الدم.
الإحتياطات الواجب إتخاذها عند نقل الدم للأطفال حديثي الولادة :
أولاً : خلو الدم من فيروسات الأمراض المُعدية
يجب التأكد من أن الدم المستخدم خالي من جميع أنواع الفيروسات؛ خاصةً فيروس السيتوميجالو(Cytomegalovirus)، الفيروسات الكبدية (ب ، ج)، و فيروس نقص المناعة المكتسب.
ثانيًا : بالنسبة لنوعية الدم المستخدم
الدم المعالج بالإشعاع (Irradiated blood)
مثل هذه المعالجة تمنع تكاثر الخلايا الليمفاوية (إحدى نوعيات كرات الدم البيضاء)، وبذلك تمنع تفاعل الدم الذي يحدث بسبب مهاجمة خلايا الوليد لهذه الخلايا الليمفاوية، لذلك يًفضل إستخدام هذا النوع من الدم في الحالات الآتية إن أمكن:
⬅️ حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن ١٢٠٠ جم عند الولادة.
⬅️ إذا كان الوليد مصابًا بإحدى أمراض نقص المناعة.
⬅️ إذا كان الوليد سيأخذ دم من أحد الأقارب المباشرين له.
ثالثًا : المجرى الوريدي المستخدم
⬅️ يجب إستخدام قسطرة وريدية (كانيولا) مقاس (٢٢)، حيث أن المقاسات الأصغر من ذلك، من الممكن أن تؤدي إلى تكسير في كريات الدم الحمراء.
⬅️ يحظر إستخدام مجرى شرياني، أو قسطرة السرة الشريانية لنقل الدم.
⬅️ لا يُستخدم نفس المجرى الوريدي المستخدم للتغذية عن طريق الوريد في نقل الدم في نفس الوقت ويتم ازاله الكانيولا المخصصه لنقل الدم بعد الانتهاء من عمليه نقل الدم .
⬅️ ممنوع إضافة أي أدوية أو سوائل إلى كيس الدم أو أحد مشتقاته.
⬅️ يجب حقن محلول ملح في الوريد بعد إنتهاء نقل الدم؛ حتى لا يحدث تجلط بقسطرة الوريد (الكانيولا).
⬅️ طبقا لتعليمات الطبيب، إذا كان معدل سريان الدم أثناء نقل الدم بطيء، فيجب عمل تحليل مستوي الجلوكوز بالدم كل ساعة خلال فترة نقل الدم؛ حتى لا يتعرض الوليد لإنخفاض مستوى الجلوكوز بالدم.
رابعًا : ملاحظة الوليد من حيث ظهور أي عرض من أعراض تفاعل الجسم نتيجة نقل الدم
⬅️ إرتفاع درجة حرارة الجسم إلى أكثر من ٣۸°م
⬅️ زيادة سرعة ضربات القلب
⬅️ صعوبة التنفس
⬅️ إنخفاض ضغط الدم
⬅️ إحمرار الوجه
⬅️ تهيج الوليد
⬅️ القيء
⬅️ ظهور دم في البول (+1 أو أكثر) عند عمل تحليل بالشرائط الخاصة بذلك
⬅️ طفح جلدي
خامسًا : إذا حدثت تفاعلات بالجسم نتيجة نقل الدم
يتم عمل الآتي:
⬅️ يوقف نقل الدم فورًا.
⬅️ يُحقن محلول ملح في القسطرة الوريدية (الكانيولا)، حتى لا يحدث بها تجلط.
⬅️ يُبلغ الطبيب فورًا ليقوم بفحص الوليد.
⬅️ فحص الوظائف الحيوية الأساسية للوليد كل ١٥ دقيقة، حتى يعلن الطبيب أن الحالة العامة للوليد قد إستقرت.
⬅️ يتم إبلاغ طبيب بنك الدم بحدوث مثل هذا التفاعل.
⬅️ يتم إرسال ملف الوليد، كيس الدم، وجهاز نقل الدم إلى بنك الدم.
⬅️ تُرسل أول عينة بول يتم الحصول عليها من الوليد للتحليل بأقصى سرعة ممكنة.
⬅️ يراعى قبل نقل الدم لهذا الوليد مرة أخرى أن يعطي بعض مضادات الحساسية.
⬅️ التسجيل بنموذج تفاعل الدم ومشتقاته
سادسًا : عند الإنتهاء من نقل الدم
⬅️ يُعطى الوليد ١٠ ملليلتر محلول ملح.
⬅️ يتم تدوين جميع المعلومات الخاصة بعملية نقل الدم على تذكرة المتابعة الخاصة بالوليد.
⬅️ ملاحظة الوظائف الحيوية كل ساعة بعد نقل الدم.
⬅️ التسجيل بنموذج متابعة نقل الدم ومشتقاته
⬅️ ملاحظة الآثار الجانبية الأخرى (مضاعفات نقل الدم) كما هو موضح (جدول 26–2).
جدول مضاعفات نقل الدم
|
كيفية منعه أو علاجه |
السبب |
الأثر الجانبي |
|
حدوث تلوث للدم بالبكتريا |
الإلتهاب الميكروبي |
|
نقل كمية كبيرة من الدم باردًا |
إنخفاض درجة حرارة الجسم |
|
نقل كمية كبيرة من الدم بسرعة |
زيادة كمية السوائل في الدورة الدموية للوليد |
|
إستخدام السترات في حفظ الدم في العبوات |
نقص مستوى الكالسيوم في الدم (يؤدي إلى رعشة أو تشنجات) |
|
إستخدام سترات البوتاسيوم في حفظ الدم في العبوات |
زيادة مستوى البوتاسيوم في الدم |
الوقت المستغرق لنقل الدم :
يتم حساب الوقت من لحظة خروج الدم من ثلاجة بنك الدم، حيث تزداد إحتمالات تكسير الدم وتلوث الدم بالبكتريا كلما زاد الوقت الذي يتعرض فيه الدم لدرجة حرارة الغرفة
جدول الوقت المناسب لنقل الدم أو مشتقاته
|
أقصى وقت مسموح به |
أقل وقت ممكن |
نوع الدم المستخدم |
|
4 ساعات |
ساعتين |
كريات دم حمراء أو دم كامل |
|
4 ساعات |
30 دقيقة |
البلازما المتجمدة |
|
4 ساعات |
5 – 15 دقيقة لكل وحدة |
صفائح دموية |
|
4 ساعات |
2 دقيقة لكل كيس |
العوامل المترسبة بالتجميد |
- المراجع
· دليل الرعايه التمريضيه لحديثى الولاده 2010 وتم إعادة طباعتها 2019.
· الدليل القومي لمكافحة العدوى الإصدارالرابع 2020
· معايير هيئة الاعتماد والرقابة 2021
· دليل الممرضة لخدمات رعاية الامومة والطفولة
· المبادىءالتوجيهيه لرعايه الاطفال حديثى الولاده( Neonatal care clinical guide lines 2018)
· جمعيه ممرضات صحه المراه والتوليد والانجاب AWHONN(Association of WomensHealth,Obstetric and Neonatal Nurses2021)
· dr.chairs novak& Peter Gill, 2020. Access at www.Pedcases.com . Retrieved at 12/8/2024
· An update on factors affecting umbilical cord care among mothers 2024