1.السياسة :

· تلتزم المستشفى بعمل نظام موحد لإدارة الملف الطبى يضمن استخدام رقم موحد لكل المرضى وتنظيم محتويات الملف الطبى وتخزينه والتخلص منه طبقا للوائح والقوانين واصدار السجل الطبى والتسجيل الصحيح به من قبل مقدمى الخدمة الطبية لضمان سلامة المرضى واستمرارية الرعاية وتحقيق التواصل الفعال.

2.الغرض :

·   استخدام رقم موحد للمريض يساهم فى ضمان سلامة المرضى و تحسين استمرارية الرعاية .

· السيطرة على حركة السجلات الطبية و تحديد الممارسات القياسية للتعامل مع السجلات الطبية .

·   تقليل الاختلافات بين مقدمى الخدمة فى طريقة تسجيل التقييمات وخطط الرعاية والمكتشفات بحيث يكون المحتوي موحد و ثابت للملف الطبي.

·  تسهيل طرق التواصل بين الاطقم الطبية نتيجة لتوحيد اماكن كتابة التقييمات وخطط الرعاية .

سهولة الوصول للمعلومة المطلوبة فى اى وقت وباقل جهد مما يزيد من رضا مقدم الخدمة ورضا المريض. 

3.التعريفات:

·  السجل الطبي : هو ملف يحدد هوية المريض و يحتوي علي معلومات صحيحة و كاملة بالتاريخ المرضى للمريض التشخيص ,الفحوصات , مبررات العلاج , نتائجه ,وتعزيز استمرارية الرعاية بين ممارسي الرعاية الصحية.

·  الملفات ذات الحجم الكبير : هي السجلات التي تعدى عدد المرفقات بداخله ضعف العدد الأصلي للملف بسبب تكرر زيارة المريض او طول مدة الاقامة. 

4.الإجراءات :

أ). إدارة مسار حركة السجل الطبي  :

1- فتح سجل المريض الطبي :

i.  يقوم موظف الإستقبال عند حضور المريض للإستقبال بسؤال المريض عن الاسم و الرقم القومي .

 ii.عند دخول المريض لأول مرة  إلى المستشفى يقوم موظف قسم الإستقبال بالبحث عن اسم المريض و الرقم القومي لاستخراج الرقم الطبي الموحد المسجل للمريض لدي الهيئة العامة للرعاية الصحية ( يستخدم هذا الرقم فى كافة العيادات والأقسام الطبية بالمستشفى و خارج المستشفي).

 iii.في حالة دخول سابق للمريض يقوم موظف الإستقبال  بالبحث عن رقمه الطبي الموحد لإستخدامه في تعريف المريض .

iv.  في حالة دخول المريض لقسم الطوارئ يقوم الموظف بالبحث عن الرقم الطبي الموحد و اذا لم يجد يتم انشاء رقم طبي للمريض باستخدام بياناته الشخصية.

  v. يقوم موظف مكتب الاستقبال بتسجيل الرقم الموحد للمريض في صحيفة الدخول بالملف الطبي للمريض.

  vi.   في حالة قدوم مريض فاقد الوعى و عدم وجود مرافقين ( مجهول الهوية):

-    يقوم موظف الإستقبال بتسميته مجهول ( 1) أو (2) أو (3) في خانة إسم المريض على الملف الطبي و انشاء رقم طبي موحد علي السيستم .

-    ثم يقوم موظف الإستقبال بعد ذلك بإستكمال باقي البيانات الخاصة مع كتابه تاريخ القدوم و إستكمال بيانات الحجز ( إذا تم حجزه) مع كتابة إسم القسم و الوحدة .

-    في حالة التعرف عليه تقوم ممرضة القسم بإستبدال مجهول  بالإسم الصحيح و إستكمال البيانات الشخصية و لا يقوم موظف مكتب الدخول بتغيير الرقم الطبي أو رقم الدخول و يجب طباعة الرقم مرة أخرى بعد تعديل البيانات فى مكتب الدخول .

  vii.  في حالة قدوم حديث الولادة ولم يتم استخراج رقم قومي او شهادة ميلاد للطفل يقوم موظف الدخول بانشاء رقم طبي موحد علي السيستم للطفل بكتابة نجل /اسم الام رباعي .

2- إنشاء وسائل تعريف مميزة للمريض :

   i.  يقوم موظف الإستقبال عند دخول مريض إلى أحد الأقسام ( داخلية , خارجية , طوارئ, معامل , أشعة ) بتسجيل إسم المريض رباعي ورقم الملف الطبي الموحد الذى يتكون من 9 أرقام وحرف A/B/C مع بيانات المريض في سجل الدخول.

 ii فى حالة سقوط السيستم عند ادخال المريض يقوم موظف الدخول بالتسجيل باستخدام الرقم الموحد المكتوب على الإحالة الورقية وإذا لم يتوفر يقوم الموظف  بإستخدام الرقم القومى لحين عودة السيستم و استخراج الرقم الطبي الموحد علي السيستم و استبداله مكان الرقم القومي.

 iii.   يمكن للموظف أن يستخدم الرقم القومى أيضا فى الحالات الآتية :

-   مرضي الطوارىء .

-    المسجون . 

1-   طريقة تتبع السجلات الطبية :

 i.    بعد كتابة رقم الملف الطبي للمريض فى قسم الإستقبال وتحويله للقسم يقوم فرد الأمن بإصطحاب المريض إلى القسم ومعه الملف الطبي للمريض .

  ii.تقوم ممرضة القسم فى حالة وجود دخول سابق للمريض بالإتصال بالسجلات لإستخراج السجل الطبى للمريض معرفاً بالآتى (رقم السجل الطبى – إسم المريض بالكامل ).

  iii.  يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بإتاحة الملف الطبى عن طريق توفر خدمات غرفة حفظ السجلات خلال ساعات العمل الرسمية وبعد ساعات العمل ونظرا لطبيعة العمل بمستشفى النصر التخصصي تقوم إدارة المستشفى بتوفير خدمة استدعاء موظف غرفة السجلات عند الحاجة لملف طبى بعد ساعات العمل .

  iv.  يقوم موظف السجلات بإستخراج السجل الطبى للمريض من غرفة حفظ السجلات الطبية و وضع كارت تتبع بدلا من الملف لحين رجوعه ثم تسجيله بدفترالاستعارة السجلات لتسليمه لممرضة القسم المطلوب بعد توقيعها بالاستلام .

  v.  في حالة حدوث خطأ و وجد أن للمريض رقمان من السجلات الطبية , يقوم موظف مكتب الدخول بإلغاء الرقم الثاني و عدم إستخدامه مرة أخرى , وتكون السجلات الطبية الخاصة بالمريض  تكون مجتمعة تحت الرقم الأول .

  vi.   تقوم ممرضة القسم بتسجيل جميع مرضى الدخول في سجل الدخول و الخروج بالقسم.

    vii.  تقوم الممرضة في القسم عند خروج المريض باستلام الملف الطبي الخاص به و توثيق ذلك في سجلات القسم.

 viii. تقوم الممرضة بتسليم الملف بعد مراجعته حسابيا الي كاتب السجلات الطبية و توثيق ذلك في دفتر تسليم و تسلم بالقسم مع توقيع التمريض المسلم للملف ل قسم السجلات الطبية بتاريخ و ساعة التسليم و التسلم . 

2-   تخزين الملفات بالقسم :

   i.  تقوم الممرضة المسئولة عن الحالات بعد إستلام الحالات بحفظ السجلات الطبية فى مكان آمن بعيدا عن الوصول للأشخاص غير المصرح لهم بالوصول للبيانات والمعلومات .

 ii.  بعد إنتهاء شفت الممرضة تسلم الملف الطبي بمحتوياته للممرضة المستلمة . 

3-   اتاحة الملف الطبي عندما يحتاجها متخصص الرعاية الصحية :

i-  تتيح الممرضة المسئولة عن الحالة الملفات الطبية لمقدمى الرعاية الصحية عند حاجتهم إليها .

ii-   تتابع الممرضة تسجيل الأطباء والصيادلة بالملفات الطبية وأن كل المعلومات المكتوبة بالملف الطبي محدثة طبقا للإطار الزمنى المناسب .

ب)-  توحيد محتوى و ترتيب السجل الطبي :

 i. تحرص مستشفى النصر التخصصى على وضع ترتيب ثابت لنماذج السجل الطبي .  ii.  يلتزم الفريق الطبي والمتعاملين مع السجل الطبي بالأقسام المختلفة بالحفاظ على الترتيب الموحد للسجل الطبي أثناء تواجده بالأقسام وأثناء تسليمه للقسم وترتيبها وفقا لفهرس النماذج الطبية .

  iii.  نماذج إدارية و يليها نماذج خاصة بالأطباء ثم نماذج خاصة بالعلاج ثم نماذج خاصة بالتمريض ثم نماذج خاصة بالعمليات ثم نماذج الفحوصات و نماذج أخرى متنوعة .

 iv.  يقوم التمريض بالقسم بحفظ كل فئة من النماذج في فواصل بألوان مختلفة للتمييز بينهم و سهولة و سرعة الوصول للبيانات ( في حالة توافرها).

  v.  تقوم الممرضة بترتيب النماذج المتكررة بحيث يكون الأحدث في التاريخ أولا ثم الأقدم .

  vi. تقوم مسؤلة التمريض للقسم بمتابعة إستكمال البيانات داخل النماذج بصفة دورية لضمان إستكمال جميع النماذج والبيانات و ترتيب جميع النماذج بالملف الطبى ترتيب ثابت ومحدد من خلال وضع سبع فواصل بداية من دخول المريض حتى يتم خروج المريض .

  vii. تقوم مسئولة التمريض للقسم بمراجعة نهائية قبل تسليمه إلى إدارة السجلات الطبية لإنهاء إجراءات الحفظ و ذلك  خلال 72 ساعة من وقت خروج المريض  ,,بحد أقصى خلال 30 يوم مــــــن خروج المريض.

 viii. يتكون الملف الطبي من نماذج أساسية و نماذج إضافية يتم إستخدامها وترتيبها و إضافتها عند الحاجة إليها كما يلي :

v   نماذج أساسية :

أولا : النماذج الادارية :

•  نموذج تسجيل الدخول .

•  إقرار الموافقة على الدخول فى المستشفى ووثيقة الحقوق و الواجبات .

•  إقرار الموافقة على إجراء تداخلات.

•  إقرار مكافحة التدخين .

•  يمكن وضع صورة البطاقة الشخصية وأي نماذج إدارية .

•  أوراق الدخول من الطوارئ أو العيادات الخارجية .

ثانيا : نماذج خاصة بالاطباء :

• التقييم المبدئي للطبيب عند الدخول ( كبار , أطفال ).

• خطة العلاج  (بجميع مكوناتها ) .

•  نموذج تقييم  إحتمالية تعرض المريض إلى الجلطات الوريدية.

•  أوامر الطبيب ويشمل :

• التعليمات الخاصة لمتابعة حالة المريض و التوصية ببعض التحضيرات وهى نماذج موحدة لكل طلب من الطبيب أو أمر (االطبيب , أورنيك طلب التحاليل المعملية , أورنيك طلب الفحوصات التشخيصية (الأشعة)) 

• ملاحظات التقدم الإكلينيكى ويسجل بها تطور حالة المريض ومتابعة الفحوصات ذات الدلالة

• ملخص الحالة عند الخروج.

•  نموذج تسليم و تسلم .

•  التثقيف الصحي ( نموذج مشترك بين الأطباء – التمريض) . 

ثالثا : نماذج خاصة  بالعلاج :

• نموذج صرف و تنفيذ علاج مرة واحدة

•  نموذج  صرف و تنفيذ العلاج المتكرر .

•  نموذج صرف و تنفيذ المحاليل والسوائل والوريدية.

• نموذج متابعة الصيادلة الإكلينيكية  و صيادلة التغذية العلاجية.

      رابعا : النماذج الخاصة بالتمريض :

•  التقييم التمريضى عند الدخول .

•  نموذج تقييم مخاطر قرح الفراش

• خريطة قياس وعلاج الالم .

• ملاحظات التمريض .

• نموذج علامات حيوية .

• نموذج إعادة التقييم التمريضي .

• خطة الرعاية التمريضية .

• نموذج ملاحظات التمريض.

• نموذج تسليم و تسلم .

• جدول متابعة التركيبات.

• نموذج تسليم و تسلم التمريض.

• نموذج تقييم المريض EWS.

خامسا : النماذج الإضافية :

v   نماذج اضافية إدارية :

•  إقرار خروج حسب الطلب.

•  إقرار تسليم متوفي .

•  إقرار تسليم المريض لذوية.

 v   نماذج اضافية للأطباء :

•  طلب استشارة طبية .

•  نموذج نقل / إحالة داخلي .

•  نموذج نقل / إحالة خارجي

•  تقرير طبي .

•  نتائج تحاليل .

•  إقرار الإبلاغ عن وفاة.

•  نموذج الأوامر الشفهية .

v   نماذج إضافية للتمريض :

•  نموذج متابعة خريطة السكر

•  خريطة السوائل

•  نموذج ABG

•  نموذج تقليب المريض و متابعة قرح الفراش.

•  نموذج أمر تقييد مريض و متابعة التمريض

•  تقرير الإنعاش القلبي الرئوي.

•  نموذج إستدعاء فريق الإستجابة السريعة.

v   نماذج العمليات فى الحالات الجراحية :

•  إقرار الموافقة على عملية جراحية خطيرة .

•  إقرار الموافقة على اجراء تداخلي/ عملية جراحية .

•  إقرار الموافقة على التخدير .

•  تقرير العملية .

•  نموذج ملاحظات الممرضة أثناء إجراء العملية .

•  كشف تحضير المريض للعملية .

•  إحصاء و عد الآلات و مستلزمات العملية .

• القائمة التفقدية للجراحة الآمنة .

• تقرير تقييم المريض قبل التخدير PRE- ANESTHETIC RECORD .

•  تقرير التخدير اثناء العملية INTRA- OPERATIVE ANESTHESIA  .

  • نموذج عناية الإفاقة .

 v   نماذج متنوعة :

•       نماذج  طلب الدم  :

         تضاف للملف الطبي فى حالة الإحتياج في الجزء المخصص لحفظ نماذج العلاج :   

·      نموذج طلب و إستلام الدم .

·      إقرار الموافقة على نقل الدم .

·      نموذج  متابعة نقل الدم .

·      نموذج تفاعل الدم .

·      نموذج مرتجع الدم .

v   نماذج خاصة بالعيادات الخارجية :

•  نموذج فحص الطبيب للعيادة العظام .

•  نموذج فحص الطبيب لعيادة القلب .

•  نموذج فحص الطبيب عام للعيادة الخارجية .

•  نموذج فحص التمريض  بالعيادة الخارجية .

•  نموذج المتابعة (ان وجد) .

 •  تقرير طبي خاص بالعيادة الخارجية ( إضافي) .

 •  تقرير عمل إيكو ( إن وجد ) .

v   نماذج خاصة بالطوارئ :

•  نموذج الطوارئ الخاص بالأطباء

•  نموذج الطوارئ الخاص بصرف العلاج.

•  نموذج الطوارئ الخاص بالتمريض .

•  نموذج تحويل / نقل وإحالة . 

ج)- الإستخدام الموحد لنماذج الملف الطبى :

 i.  يلتزم جميع من لهم الحق فى التسجيل بملف المريض بالنماذج الموحدة داخل المستشفى , والإلتزام باستخدامها وفقا للغرض المحدد منها مثال :

-   نموذج صرف وإعطاء الدواء هو المكان المخصص لكتابة الدواء من قبل الطبيب وصرفه عن طريق الصيدلى والاعطاء عن طريق الممرضة ولا يجوز إستخدام نموذج أخر .

-    مستهلكات العملية من الأدوية والمستلزمات يتم تسجيلها فى نموذج مستهلكات.  ii. الهدف من عملية توحيد الإستخدام هو سهولة التواصل بين مقدمى الخدمة عن طريق الملف الطبى .

د).إصدار سجل المريض الطبي : 

يقوم العاملين بالأقسام بإتباع إجراءات السياسة IMT.05 الظروف التى يتم بموجبها منح حق الوصول إلى المعلومات . 

ه)- كيفية التعامل مع الملفات ذات الحجم الكبير:

   i. الملف طبي يحتوي على معلومات طبية تاريخية تراكمية  عن المريض و تؤدي الي سجل كبير لكل مريض و ستكون المعلومات اكبر إذا كان المريض يعاني من مرض مزمن .

    ii.  يعد الملفات الطبية كبيرة و ضخمة نظرا لاحتوائها على عشرات الملاحظات السريرية و تقارير الأشعة و العلامات الحيوية و نتائج التحاليل و الفحوصات و الأدوية.

 iii. في حالة زيادة عدد المرفقات بالملف الطبي نتيجة تعدد زيارة المريض او طول مدة الاقامة يتم فصل أقدم أوراق و مرفقات الملف في ملف منفصل يحمل نفس الكود مع إضافة حرف مرقم مثل : (E1، E2) وهكذا، لتميزه كملحق. ويتم وضع هذا الملحق بجانب الملف الملحق به على الارفف.

 iv. تقوم الممرضات بإدراج ورقة خاصة بداخل الملف تشير إلى وجود ملحق للملف مع وجود ملخص للحالة الطبية و الإجراءات والأدوية التي وردت في الملف الملحق.

 v. حفاظا على استمرارية الرعاية تقوم الممرضات بفتح الملحق ونقل بعض النماذج التى قد يحتاجها الطبيب مثل (تقرير الجراحة – ملخص العملية ) ويتم ادراجهم فى نهاية الملف مع الأشعة والتحاليل الجديدة . 

المسئول :

·       الأطباء .

·       التمريض .

·       موظف الدخول .

·       مكتب الإحالة .

·       العاملين بقسم السجلات الطبية .

6. المرفقات:

·      فهرس مراجعة النماذج بالملف الطبى .

7. المراجع:

•          دليل سياسات و إجراءات وزارة الصحة الطبية .

•          معايير الاعتماد المصريه GAHAR 2021.