سياسات ادارة تكنولوجيا المعلومات (IMT)

- سياسة الحفاظ على سرية البيانات والمعلومات

1.السياسة :

·  تلتزم المستشفي باحترام حقوق المريض في الحفاظ على سرية المعلومات بالإفراج عنها و خروجها في ظل ظروف مقيدة.

·  يعتبر السجل الطبي مستندا قانونيا يجب الحفاظ عليه و على سريته و تأمين بياناته و معلوماته .

2.الغرض:

· حماية معلومات المريض و معلومات المستشفى من الأفراج عنها من قبل أي شخصية غير مصرح بها .

 السيطرة على حركة السجلات الطبية و تحديد الممارسات القياسية للتعامل مع السجلات

·  الحفاظ على خصوصية وسرية  المعلومات

3.التعريفات:

· أمن المعلومات :حماية المعلومات ونظم المعلومات من الوصول غير المسموح به إلي المعلومات أو استخدامها أو الإفصاح بها أو تعطيلها أو تعديلالها أو إتلافها.

· سلامة المعلومات : حماية المعلومات من التغيير أو الإضافة أو الإتلاف أو الكشف غير المصرح به سواء كان عمدا أو عرضيا .

· موارد المعلومات : تشمل على سبيل المثال لا الحصرأجهزة الكمبيوتر والفاكسات ووسائط التخزين ووثائق السجلات والمعلومات المخزنة والمطبوعة .

·  الإتاحة : تعني خاصية أن تكون المعلومات الصحية قابلة للوصول والاستخدام عند الطلب بواسطة شخص مصرح له بذلك .

· السرية أو الخصوصية : هي خاصية أن تكون المعلومات الصحية غير قابلة للإتاحة أو الإفصاح للأشخاص  أو العمليات الغير مصرح لها بذلك .

4. الإجراءات:

أ‌)   من يمكنه الوصول إلى البيانات والمعلومات من داخل المستشفى :

1.   توفر إدارة المستشفى بالأقسام قائمة بالأشخاص المسموح لهم الإطلاع على المعلومات .

2.   يقوم رؤساء الأقسام بتوعية جميع العاملين بالأقسام المسئولين عن الملف الطبي بمن له حق الإطلاع على البيانات والمعلومات .

◾  الملف الطبي المفتوح يتم السماح للأشخاص الآتيين الوصول إلى البيانات والمعلومات:

-    الأطباء و التمريض المسئولين عن رعاية المريض.

-    الاطباء الإستشاريين من التخصصات الأخرى فى حالة الإستشارات الطبية.

-   الفريق الطبى بالخدمات الطبية المساعدة كلاً فيما يخصه .

-   السكرتارية الطبية بالأدوار  ( إن وجد)  .

-    إدارة المطالبات .

-    العاملين بقسم النظم والمعلومات .

-    مدير المستشفى أو نائبه .

-    رئيس الإدارة  الطبية .

-    إدارة الجودة .

-    رئيس القسم .

-   العاملين بقسم السجلات الطبية.

-    لجان المستشفى .

-    قسم رضاء المنتفعين .

◼️   الملف الطبي المغلق المحفوظ  بالسجلات الطبية يتم السماح للأشخاص الآتيين الوصول إلى البيانات والمعلومات:

-   مدير عام المستشفى له الحق المطلق ومن حقه أن يفوض عنه شخص أخر كتابيا .

-    رئيس القسم أو الطبيب المعالج للمريض في حالة حضور المريض للعلاج أو المتابعة بالعيادة الخارجية بشرط عدم الشطب أو التصوير أو الإضافة بالملف .

-    أعضاء لجنة السجلات الطبية .

ب‌)  الظروف التى يتم بموجبها منح حق الوصول إلى المعلومات :

 -1-   الأشخاص المصرح لهم بالإطلاع على الملفات المفتوحة أو المغلقة و نوعية معينه من البيانات والمعلومات  للتحليل و التحسين و لإتخاذ القرارات:

• المعلومات الطبية:

-    أعضاء لجنة الوفيات والمضاعفات لدراسة الحالات وإعطاء التوصيات  اللازمة.

-    أعضاء لجنة الجودة لمراجعة الآداء واقتراح عمليات التحسين.

-    أعضاء لجنة السجلات الطبية.

-    أعضاء الهيئة الطبية التنفيذية  لدراسة الأخطاء الطبية وإعداد مشروعات التحسين.

-    مدير عام المستشفى أو من ينوب عنه كتابيا .

• المعلومات الغير طبية:

-   إدارة المطالبات .

-    الأطباء الإداريين .

 لدراسة ماليات المريض والرد على مناقضات الجهات الخارجية . 

2-   الظروف التى يتم بموجبها منح حق الوصول إلى المعلومات:

 تسمح إدارة المستشفى الإطلاع على البيانات والمعلومات للجهات الآتية :

 الشرطة – النيابة – الجهات القضائية (النيابة العامه و الإدارية والقضاء والجهات  الرقابية من هيئة الرعاية الصحية وآى جهات حكوميه  بعد موافقة إدارة المستشفي وبعد التأكد من هوية الشخص الطالب وما إذا كان تابعا للجهة الطالبة وبعد تقديم خطاب رسمى من جهات الإختصاص) – المريض – من يمثل المريض قانونيا .

1.   تقوم إدارة المستشفى بالإفصاح فقط عن المعلومات المحددة المطلوبة .

2.   إجراءات طلب الوصول إلى المعلومات من الجهات القضائية :

-    يقوم مندوب الجهة القضائية بتقديم طلب رسمي من الجهة القضائية إلــــى

مدير المستشفى .

-    يقوم المدير الطبي بالتأكد من هوية الشخص الطالب .

-    يقوم مدير المستشفى برفع الطلب إلى مدير السجلات الطبية للموافقة و الإعتماد مع الإحتفاظ بصورة من الطلب مع استخراج نسخة طبق الأصل و التوقيع على كل ورقة من قبل  رئيس قسم  السجلات الطبية و مديـــر المستشفى و ختمها بختم النسر .

3.   في حالة طلب المريض/ ولى أمره الوصول إلى المعلومات:

يقوم المريض أو من يمثله قانونيا بتقديم طلب للإطلاع على الملف الطبي إلى مدير المستشفى للموافقة عليه ثم يقدمه لمدير السجلات الطبية للوصول إلى المعلومات المطلوبة  أو لطلب تقرير طبي للمريض .

ج) إتفاقيات السرية مع جميع الأشخاص الذين يمكنهم الوصول إلى بيانات المرضى :

1.   يقوم قسم شئون العاملين بإلزام جميع فريق العمل داخل المستشفى على توقيع إقرار المحافظه على سريه البيانات و المعلومات أثناء إجراءات التعاقد  أو التعيين وذلـــك لضمان عدم تسريب أى معلومات أو بيانات يتم الإطلاع عليها بحكم وظيفة الموظف داخل المستشفى ويقوم القسم بوضعها بالملف الوظيفى الخاص بالموظف بشئــــون العاملين .

2.   غير مصرح للعاملين بالسجلات الطبية بالتصريح بأي معلومات عن الملف الطبــــي بدون موافقة مدير عام المستشفى و مدير السجلات الطبية و المريض نفسه (فــــي حالة طلب معلومات من  الممثل القانوني للمريض) .

د) الإجراءات الواجب اتباعها فى حالة إنتهاك سرية أو أمن المعلومات :

1.   قد تكون حالات الإختراق إهمال فرد أو خطأ عرضى أو نتيجة سوء فهم . 

2.   إنتهاك السرية مثل :

-    تواجد أحد العاملين في غرفة حفظ السجلات من غير العاملين بقسم السجلات الطبية يقوم مكتشف الواقعة بعمل OVR وتقديمه لقسم الجودة لتحليل الأسباب وإيجاد الحل الجذرى لعدم تكرار الواقعة .

-    وجود الملفات على الكونتر الخاص بالتمريض مما يكون عرضة لمن ليس لهم حق الإطلاع عليه يقوم مكتشف الواقعة بعمل OVR وتقديمه لقسم الجودة لتحليل الأسباب وإيجاد الحل الجذرى لعدم تكرار الواقعة .

-    قيام أحد العاملين بالمستشفى أو أحد أقارب المريض أو أي جهة رقابية بتصوير نماذج من الملف الطبي يقوم مكتشف الواقعة برفع مذكرة لمدير المستشفى لإتخاذ ما يلزم

المسؤول :

·قسم السجلات الطبية.

قسم نظم المعلومات.

إدارة المطالبات.

· جميع العاملين.

·  ادارة الموارد البشرية.

6. المرفقات :

·  إقرار الحفاظ على سرية البيانات والمعلومات.

·  نموذج طلب الإطلاع على سجل طبي .

· نموذج  طلب نسخة طبق الأصل من سجل طبى

7. .المراجع :

· دليل سياسات و إجراءات وزارة الصحة الطبية .

·  القرار الجمهوري رقم 35 لسنة 1960 - القرار الجمهورى رقم 2915 لسنة 1964. 

التاريخ	التوقيع	الاسم والوظيفه
			الإعداد
			المراجعه
			الاعتماد

 

 

- سياسة الإحتفاظ بالبيانات والمعلومات

 

1.السياسة :

·   تلتزم المستشفى بوضع المبادئ الإرشادية لتعقب السجل الطبى

     للمريض .

·  تخزين السجلات الطبية و الإحتفاظ بها بقسم السجلات الطبية بطريقة آمنة.

· حماية السجلات الطبية من العبث والفقد أو سوء الإستخدام للمعلومات .

· التخلص من السجلات الطبية وفقا للوائح والقوانين.

2. الغرض:

·  تحديد العملية التى يمكن بها التخلص المنهجى من السجلات الطبية غير النشطة وتشمل السجلات الطبية منتهية الصلاحية لاستيعاب سجلات طبية جديدة .

·  تحديد آلية فيما يتعلق بالتخزين والاحتفاظ بالسجلات الطبية أو ملف المريض و حمايتها من الفقد, التلف,سوء الاستخدام , السرقة.

3.التعريفات:

· التطهير :عملية إزالة سجلات المرضى من قسم السجلات الطبية والتى تم الإحتفاظ بها لمدة لا تقل عن خمس سنوات بعد آخر زيارة للمريض .

·السجلات النشطة: هي الملفات الخاصة بالمرضى المترددين على المستشفى و يتم حفظها في رفوف الملفات النشطة .

· السجلات الغير النشطة : هي الملفات التي لا تحتوى على أي زيارة للمرضي لمدة خمس سنوات من تاريخ آخر زيارة و يتم حفظها في رفوف الملفات الغير النشطة.

4.الإجراءات :

1- تنفذ المستشفى اجراءات الإحتفاظ بالوثائق والملفات والتى تتناول ما يلى :

أ‌- مدة الحفظ لكل نوع من أنواع الوثائق طبقا للفوانين واللوائح تصنف كالآتى :

يلتزم العاملين بمستشفى النصر التخصصي بتطبيق لائحة المحفوظات الحكومية طبقا لقرار وزير المالية رقم 270 لسنة 2009

ب‌-  الحفاظ على سرية المعلومات طوال مدة الحفظ :

 i. يحافظ العاملين بقسم السجلات الطبية على سرية البيانات والمعلومات طوال مدة الحفظ ولا يسمح لأى من غير العاملين بالقسم الدخول إلى غرفة حفظ السجلات الطبية.

 ii. يقوم الموظف المسئول بقسم السجلات الطبية بالإفراج عن السجلات الطبية فقط حسب الاحتياج إليها . 

ج- شروط الإحتفاظ بالوثائق وقواعد الأرشفة وتنسيقات / تصميمات البيانات ووسائل التخزين والوصول والتشفير المسموح بها :

 i.   يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بحفظ ملفات السجلات الطبية يوميا بواسطة كاتب السجلات الطبية المسئول عن ذلك المكان أوالقسم، والتأكد من حسن ترتيب السجلات الطبية على جميع الأرفف.

 ii.  يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بحفظ السجلات الطبية بغرفة الحفظ علي أساس رقم مسلسل لكل ملف طبي و يتم اعطاءوه وفقا لشيت اكسيل يحتوي على بيانات المرضى ( بيانات الدخول و الخروج ) و يكتب على الملف الطبي من الخارج و يسمى النصر و في حالة دخول متكرر يتم اعطاء الملف نفس رقم التسلسل لارفاقه بباقي الملفات السابقة عند الحفظ و هذا الرقم التسلسلى رقم لتيسير حفظ الملفات و الوصول اليها و ليس له علاقة بتعريف المريض .

iii. يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بفرز السجلات المسلمة للقسم قبل حفظھا , و وضع كافة الملفات المعادة ذات الدخول المتكرر في المكان المخصص لذلك بغرفة الحفظ و اذا كان دخول جديد و ليس له ملفات سابقة يقوم الموظف بحفظها وفقا لرقم المسلسل الذي تم اعطاءه سابقا .

 iv. يتم الحفظ في غرفة حفظ السجلات الطبية  بها استاندات حفظ مرقمة كل وحدة على حدى ابتداءا من وحدة رقم واحد و تحتوى على اربعة ارفف كل رف يحتوي على ثلاث وحدات تخزين مرقمه وفقا لرقم تسلسل الملفات الطبية وھذا يحدث ايضا في حالة إعادة موظفي المستشفى للملفات بعد ساعات العمل.

   v.  يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بإصلاح كافة السجلات ذات الأوراق السائبة أوالأغلفة الممزقة فورا قبل تعرض المعلومات الھامة المدونة بھا لمزيد من الفقدان أوالتلف.

 vi.  يتم إجراء تفتيشاً دورياً على الملفات للتعرف على الملفات الخاطئة وفحص سجل الاستعارة التي تشير إلى السجلات التي لم تسترجع بعد.

vii.  تقع مسئولية المحافظة على نظافة المكان وحسن ترتيب الملفات على الأرفف على كتبة السجلات الطبية المكلفين بالعمل في مكان حفظ الملفات.

viii.  تظل السجلات الطبية الجاري معالجتھا أو استخدامھا من قبل موظفين آخرين في القسم موضوعة فوق أماكن محددة أوفي ملفات خاصة وأن تكون متاحة في جميع الأوقات.

ix. لا يقل الحد الأدنى للإحتفاظ بالسجلات الطبية عن خمس سنوات طبقا لقواعــد وأنظمة وزارة الصحة .

x.   يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بتطهير الملفات التى تم تحديها على أنها غير نشطة وتخزينها بمنطقة محددة بحيث تكون منفصلة عن السجلات الطبية النشطة مع الحفاظ على سريتها وأمنها وسلامتها وسهولة الوصول إليها عند الحاجة .

xi.  كافة السجلات الطبية الغير نشطة لأكثر من خمس سنوات يتم تحديدها وفصلها، ثم يتم عمل نسخ ضوئية منها على نظام الكمبيوتر،  بعد النسخ يتم فرم السجلات الطبية قبل التخلص منها .

xii. في حالة عودة المريض بعد (5) سنوات وتم تصنيف الملف"غير نشط" ، يجب على المريض مرة أخرى تقديم المستندات اللازمة لإثبات شخصيته قبل إعادة طباعة الملف الخاص به من الكمبيوتر.

 xiii.  يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بالإحتفاظ بسجل السجلات غير النشطة .

 xiv. بالنسبة لسجلات القصر يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بالإحتفاظ بها إلى ما بعد بلوغ الفرد سن الرشد .

  xv. يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بحفظ السجلات الخاصة بحالات الوفاة في أرفف منفصلة و يكتب عليها ( وفاه).

د‌-     اجراءات إتلاف / التخلص من البيانات :

  i.   يقوم كاتب السجلات الطبية وكاتب الأرشيف في أول شهر ديسمبر من كل عام بمراجعة السجلات الطبية و المحفوظات لإستخراج ما إنقضت عنه المدد المقررة لحفظه و يستحق الإستغناء عنه نهائيا" طبقا" للائحة المحفوظات .

ii. يقوم موظف السجلات الطبية بالاحتفاظ بكافة السجلات ذات الصلة بالدعاوى القضائية أو التحقيقات الأخرى ذات الطبيعة السرية أو الخطيرة بخزانة مغلقة و عدم التخلص منها  إلا بعد الانتهاء من الدعاوي القضائية ويجب عند إخراج هذا النوع من الملفات أن توضع في حافظة خاصة .

 iii.   يقوم مسئول السجلات الطبية بفصل الملفات الطبية التي انقضى عنها مدة الحفظ و يقوم باعداد قائمة حصر بها .

 iv.  يقوم مسئول السجلات الطبية بعمل طلب للتخلص من الملفات الطبية التى انتهى مدة حفظها و يرفع الي مدير عام المستشفى .

  v.   يقوم مدير عام المستشفى بتشكيل لجنة لمراجعة الملفات الطبية و التأكد من ضرورة التخلص منها و انقضاء المدد الزمنية الخاصة بها تشكل من : ممثل قانونى، المدير الإدارى، مدير المستشفى، مدير السجلات الطبية.

  vi.   بعد إعتماد القوائم من دار الوثائق القومية طبقا لنص القانون رقم 156 لسنة 1954 و القوانين المكملة له ثم خطاب موجة إلى هيئة المطابع الاميريه لتحديد موعد لتنفيذ الفرم ويتم الرد من قبل الهيئه بتحديد الموعد وكذلك عمل محضر بحضور الفرم للتاكدمن إتمام عملية الفرم والحصول على خطاب بذلك) .

 vii.   يقوم مقرر اللجنة بعد الموافقة على إعدام الملفات الطبية بتوثيق محضر إعدام للملفات الطبية موضحا أنواعها و أعدادها .

 viii.  فى حالات المرضى الذين قاموا بإجراء عمليات يقوم العاملين بقسم السجلات  بالاحتفاظ بتقرير العملية و التقرير الطبي النهائى  قبل التخلص من الملفات .

 ix.يتأكد أعضاء اللجنة من اعدام الملفات الطبية بالفرم .

   x.  يقوم مسئول السجلات الطبية بتسجيل ما تم إعدامه من الملفات الطبية في سجل إعدام الملفات الطبية مع حفظ صورة من محضر الإعدام في ملف خاص بها .

  xi.يحافظ العاملين بقسم السجلات الطبية والأرشيف على سرية البيانات والمعلومات أثناء إجراءات الإعدام .

5- المسئول :

العاملين بقسم السجلات الطبية والأرشيف

. المرفقات :

   ·   لا يوجد

7. .المراجع:

·      لائحة المحفوظات المصرية .

·      لائحة آداب مزاولة مهنة الطب 238/2003

·      لائحة المحفوظات الحكومية طبقا لقرار وزير المالية رقم 270 لسنة 2009

 

- سياسة إدارة سجل المريض الطبى

 

1.السياسة :

· تلتزم المستشفى بعمل نظام موحد لإدارة الملف الطبى يضمن استخدام رقم موحد لكل المرضى وتنظيم محتويات الملف الطبى وتخزينه والتخلص منه طبقا للوائح والقوانين واصدار السجل الطبى والتسجيل الصحيح به من قبل مقدمى الخدمة الطبية لضمان سلامة المرضى واستمرارية الرعاية وتحقيق التواصل الفعال.

2.الغرض :

·   استخدام رقم موحد للمريض يساهم فى ضمان سلامة المرضى و تحسين استمرارية الرعاية .

· السيطرة على حركة السجلات الطبية و تحديد الممارسات القياسية للتعامل مع السجلات الطبية .

·   تقليل الاختلافات بين مقدمى الخدمة فى طريقة تسجيل التقييمات وخطط الرعاية والمكتشفات بحيث يكون المحتوي موحد و ثابت للملف الطبي.

·  تسهيل طرق التواصل بين الاطقم الطبية نتيجة لتوحيد اماكن كتابة التقييمات وخطط الرعاية .

سهولة الوصول للمعلومة المطلوبة فى اى وقت وباقل جهد مما يزيد من رضا مقدم الخدمة ورضا المريض. 

3.التعريفات:

·  السجل الطبي : هو ملف يحدد هوية المريض و يحتوي علي معلومات صحيحة و كاملة بالتاريخ المرضى للمريض التشخيص ,الفحوصات , مبررات العلاج , نتائجه ,وتعزيز استمرارية الرعاية بين ممارسي الرعاية الصحية.

·  الملفات ذات الحجم الكبير : هي السجلات التي تعدى عدد المرفقات بداخله ضعف العدد الأصلي للملف بسبب تكرر زيارة المريض او طول مدة الاقامة. 

4.الإجراءات :

أ). إدارة مسار حركة السجل الطبي  :

1- فتح سجل المريض الطبي :

i.  يقوم موظف الإستقبال عند حضور المريض للإستقبال بسؤال المريض عن الاسم و الرقم القومي .

 ii.عند دخول المريض لأول مرة  إلى المستشفى يقوم موظف قسم الإستقبال بالبحث عن اسم المريض و الرقم القومي لاستخراج الرقم الطبي الموحد المسجل للمريض لدي الهيئة العامة للرعاية الصحية ( يستخدم هذا الرقم فى كافة العيادات والأقسام الطبية بالمستشفى و خارج المستشفي).

 iii.في حالة دخول سابق للمريض يقوم موظف الإستقبال  بالبحث عن رقمه الطبي الموحد لإستخدامه في تعريف المريض .

iv.  في حالة دخول المريض لقسم الطوارئ يقوم الموظف بالبحث عن الرقم الطبي الموحد و اذا لم يجد يتم انشاء رقم طبي للمريض باستخدام بياناته الشخصية.

  v. يقوم موظف مكتب الاستقبال بتسجيل الرقم الموحد للمريض في صحيفة الدخول بالملف الطبي للمريض.

  vi.   في حالة قدوم مريض فاقد الوعى و عدم وجود مرافقين ( مجهول الهوية):

-    يقوم موظف الإستقبال بتسميته مجهول ( 1) أو (2) أو (3) في خانة إسم المريض على الملف الطبي و انشاء رقم طبي موحد علي السيستم .

-    ثم يقوم موظف الإستقبال بعد ذلك بإستكمال باقي البيانات الخاصة مع كتابه تاريخ القدوم و إستكمال بيانات الحجز ( إذا تم حجزه) مع كتابة إسم القسم و الوحدة .

-    في حالة التعرف عليه تقوم ممرضة القسم بإستبدال مجهول  بالإسم الصحيح و إستكمال البيانات الشخصية و لا يقوم موظف مكتب الدخول بتغيير الرقم الطبي أو رقم الدخول و يجب طباعة الرقم مرة أخرى بعد تعديل البيانات فى مكتب الدخول .

  vii.  في حالة قدوم حديث الولادة ولم يتم استخراج رقم قومي او شهادة ميلاد للطفل يقوم موظف الدخول بانشاء رقم طبي موحد علي السيستم للطفل بكتابة نجل /اسم الام رباعي .

2- إنشاء وسائل تعريف مميزة للمريض :

   i.  يقوم موظف الإستقبال عند دخول مريض إلى أحد الأقسام ( داخلية , خارجية , طوارئ, معامل , أشعة ) بتسجيل إسم المريض رباعي ورقم الملف الطبي الموحد الذى يتكون من 9 أرقام وحرف A/B/C مع بيانات المريض في سجل الدخول.

 ii فى حالة سقوط السيستم عند ادخال المريض يقوم موظف الدخول بالتسجيل باستخدام الرقم الموحد المكتوب على الإحالة الورقية وإذا لم يتوفر يقوم الموظف  بإستخدام الرقم القومى لحين عودة السيستم و استخراج الرقم الطبي الموحد علي السيستم و استبداله مكان الرقم القومي.

 iii.   يمكن للموظف أن يستخدم الرقم القومى أيضا فى الحالات الآتية :

-   مرضي الطوارىء .

-    المسجون . 

1-   طريقة تتبع السجلات الطبية :

 i.    بعد كتابة رقم الملف الطبي للمريض فى قسم الإستقبال وتحويله للقسم يقوم فرد الأمن بإصطحاب المريض إلى القسم ومعه الملف الطبي للمريض .

  ii.تقوم ممرضة القسم فى حالة وجود دخول سابق للمريض بالإتصال بالسجلات لإستخراج السجل الطبى للمريض معرفاً بالآتى (رقم السجل الطبى – إسم المريض بالكامل ).

  iii.  يقوم العاملين بقسم السجلات الطبية بإتاحة الملف الطبى عن طريق توفر خدمات غرفة حفظ السجلات خلال ساعات العمل الرسمية وبعد ساعات العمل ونظرا لطبيعة العمل بمستشفى النصر التخصصي تقوم إدارة المستشفى بتوفير خدمة استدعاء موظف غرفة السجلات عند الحاجة لملف طبى بعد ساعات العمل .

  iv.  يقوم موظف السجلات بإستخراج السجل الطبى للمريض من غرفة حفظ السجلات الطبية و وضع كارت تتبع بدلا من الملف لحين رجوعه ثم تسجيله بدفترالاستعارة السجلات لتسليمه لممرضة القسم المطلوب بعد توقيعها بالاستلام .

  v.  في حالة حدوث خطأ و وجد أن للمريض رقمان من السجلات الطبية , يقوم موظف مكتب الدخول بإلغاء الرقم الثاني و عدم إستخدامه مرة أخرى , وتكون السجلات الطبية الخاصة بالمريض  تكون مجتمعة تحت الرقم الأول .

  vi.   تقوم ممرضة القسم بتسجيل جميع مرضى الدخول في سجل الدخول و الخروج بالقسم.

    vii.  تقوم الممرضة في القسم عند خروج المريض باستلام الملف الطبي الخاص به و توثيق ذلك في سجلات القسم.

 viii. تقوم الممرضة بتسليم الملف بعد مراجعته حسابيا الي كاتب السجلات الطبية و توثيق ذلك في دفتر تسليم و تسلم بالقسم مع توقيع التمريض المسلم للملف ل قسم السجلات الطبية بتاريخ و ساعة التسليم و التسلم . 

2-   تخزين الملفات بالقسم :

   i.  تقوم الممرضة المسئولة عن الحالات بعد إستلام الحالات بحفظ السجلات الطبية فى مكان آمن بعيدا عن الوصول للأشخاص غير المصرح لهم بالوصول للبيانات والمعلومات .

 ii.  بعد إنتهاء شفت الممرضة تسلم الملف الطبي بمحتوياته للممرضة المستلمة . 

3-   اتاحة الملف الطبي عندما يحتاجها متخصص الرعاية الصحية :

i-  تتيح الممرضة المسئولة عن الحالة الملفات الطبية لمقدمى الرعاية الصحية عند حاجتهم إليها .

ii-   تتابع الممرضة تسجيل الأطباء والصيادلة بالملفات الطبية وأن كل المعلومات المكتوبة بالملف الطبي محدثة طبقا للإطار الزمنى المناسب .

ب)-  توحيد محتوى و ترتيب السجل الطبي :

 i. تحرص مستشفى النصر التخصصى على وضع ترتيب ثابت لنماذج السجل الطبي .  ii.  يلتزم الفريق الطبي والمتعاملين مع السجل الطبي بالأقسام المختلفة بالحفاظ على الترتيب الموحد للسجل الطبي أثناء تواجده بالأقسام وأثناء تسليمه للقسم وترتيبها وفقا لفهرس النماذج الطبية .

  iii.  نماذج إدارية و يليها نماذج خاصة بالأطباء ثم نماذج خاصة بالعلاج ثم نماذج خاصة بالتمريض ثم نماذج خاصة بالعمليات ثم نماذج الفحوصات و نماذج أخرى متنوعة .

 iv.  يقوم التمريض بالقسم بحفظ كل فئة من النماذج في فواصل بألوان مختلفة للتمييز بينهم و سهولة و سرعة الوصول للبيانات ( في حالة توافرها).

  v.  تقوم الممرضة بترتيب النماذج المتكررة بحيث يكون الأحدث في التاريخ أولا ثم الأقدم .

  vi. تقوم مسؤلة التمريض للقسم بمتابعة إستكمال البيانات داخل النماذج بصفة دورية لضمان إستكمال جميع النماذج والبيانات و ترتيب جميع النماذج بالملف الطبى ترتيب ثابت ومحدد من خلال وضع سبع فواصل بداية من دخول المريض حتى يتم خروج المريض .

  vii. تقوم مسئولة التمريض للقسم بمراجعة نهائية قبل تسليمه إلى إدارة السجلات الطبية لإنهاء إجراءات الحفظ و ذلك  خلال 72 ساعة من وقت خروج المريض  ,,بحد أقصى خلال 30 يوم مــــــن خروج المريض.

 viii. يتكون الملف الطبي من نماذج أساسية و نماذج إضافية يتم إستخدامها وترتيبها و إضافتها عند الحاجة إليها كما يلي :

v   نماذج أساسية :

أولا : النماذج الادارية :

•  نموذج تسجيل الدخول .

•  إقرار الموافقة على الدخول فى المستشفى ووثيقة الحقوق و الواجبات .

•  إقرار الموافقة على إجراء تداخلات.

•  إقرار مكافحة التدخين .

•  يمكن وضع صورة البطاقة الشخصية وأي نماذج إدارية .

•  أوراق الدخول من الطوارئ أو العيادات الخارجية .

ثانيا : نماذج خاصة بالاطباء :

• التقييم المبدئي للطبيب عند الدخول ( كبار , أطفال ).

• خطة العلاج  (بجميع مكوناتها ) .

•  نموذج تقييم  إحتمالية تعرض المريض إلى الجلطات الوريدية.

•  أوامر الطبيب ويشمل :

• التعليمات الخاصة لمتابعة حالة المريض و التوصية ببعض التحضيرات وهى نماذج موحدة لكل طلب من الطبيب أو أمر (االطبيب , أورنيك طلب التحاليل المعملية , أورنيك طلب الفحوصات التشخيصية (الأشعة)) 

• ملاحظات التقدم الإكلينيكى ويسجل بها تطور حالة المريض ومتابعة الفحوصات ذات الدلالة

• ملخص الحالة عند الخروج.

•  نموذج تسليم و تسلم .

•  التثقيف الصحي ( نموذج مشترك بين الأطباء – التمريض) . 

ثالثا : نماذج خاصة  بالعلاج :

• نموذج صرف و تنفيذ علاج مرة واحدة

•  نموذج  صرف و تنفيذ العلاج المتكرر .

•  نموذج صرف و تنفيذ المحاليل والسوائل والوريدية.

• نموذج متابعة الصيادلة الإكلينيكية  و صيادلة التغذية العلاجية.

      رابعا : النماذج الخاصة بالتمريض :

•  التقييم التمريضى عند الدخول .

•  نموذج تقييم مخاطر قرح الفراش

• خريطة قياس وعلاج الالم .

• ملاحظات التمريض .

• نموذج علامات حيوية .

• نموذج إعادة التقييم التمريضي .

• خطة الرعاية التمريضية .

• نموذج ملاحظات التمريض.

• نموذج تسليم و تسلم .

• جدول متابعة التركيبات.

• نموذج تسليم و تسلم التمريض.

• نموذج تقييم المريض EWS.

خامسا : النماذج الإضافية :

v   نماذج اضافية إدارية :

•  إقرار خروج حسب الطلب.

•  إقرار تسليم متوفي .

•  إقرار تسليم المريض لذوية.

 v   نماذج اضافية للأطباء :

•  طلب استشارة طبية .

•  نموذج نقل / إحالة داخلي .

•  نموذج نقل / إحالة خارجي

•  تقرير طبي .

•  نتائج تحاليل .

•  إقرار الإبلاغ عن وفاة.

•  نموذج الأوامر الشفهية .

v   نماذج إضافية للتمريض :

•  نموذج متابعة خريطة السكر

•  خريطة السوائل

•  نموذج ABG

•  نموذج تقليب المريض و متابعة قرح الفراش.

•  نموذج أمر تقييد مريض و متابعة التمريض

•  تقرير الإنعاش القلبي الرئوي.

•  نموذج إستدعاء فريق الإستجابة السريعة.

v   نماذج العمليات فى الحالات الجراحية :

•  إقرار الموافقة على عملية جراحية خطيرة .

•  إقرار الموافقة على اجراء تداخلي/ عملية جراحية .

•  إقرار الموافقة على التخدير .

•  تقرير العملية .

•  نموذج ملاحظات الممرضة أثناء إجراء العملية .

•  كشف تحضير المريض للعملية .

•  إحصاء و عد الآلات و مستلزمات العملية .

• القائمة التفقدية للجراحة الآمنة .

• تقرير تقييم المريض قبل التخدير PRE- ANESTHETIC RECORD .

•  تقرير التخدير اثناء العملية INTRA- OPERATIVE ANESTHESIA  .

  • نموذج عناية الإفاقة .

 v   نماذج متنوعة :

•       نماذج  طلب الدم  :

         تضاف للملف الطبي فى حالة الإحتياج في الجزء المخصص لحفظ نماذج العلاج :   

·      نموذج طلب و إستلام الدم .

·      إقرار الموافقة على نقل الدم .

·      نموذج  متابعة نقل الدم .

·      نموذج تفاعل الدم .

·      نموذج مرتجع الدم .

v   نماذج خاصة بالعيادات الخارجية :

•  نموذج فحص الطبيب للعيادة العظام .

•  نموذج فحص الطبيب لعيادة القلب .

•  نموذج فحص الطبيب عام للعيادة الخارجية .

•  نموذج فحص التمريض  بالعيادة الخارجية .

•  نموذج المتابعة (ان وجد) .

 •  تقرير طبي خاص بالعيادة الخارجية ( إضافي) .

 •  تقرير عمل إيكو ( إن وجد ) .

v   نماذج خاصة بالطوارئ :

•  نموذج الطوارئ الخاص بالأطباء

•  نموذج الطوارئ الخاص بصرف العلاج.

•  نموذج الطوارئ الخاص بالتمريض .

•  نموذج تحويل / نقل وإحالة . 

ج)- الإستخدام الموحد لنماذج الملف الطبى :

 i.  يلتزم جميع من لهم الحق فى التسجيل بملف المريض بالنماذج الموحدة داخل المستشفى , والإلتزام باستخدامها وفقا للغرض المحدد منها مثال :

-   نموذج صرف وإعطاء الدواء هو المكان المخصص لكتابة الدواء من قبل الطبيب وصرفه عن طريق الصيدلى والاعطاء عن طريق الممرضة ولا يجوز إستخدام نموذج أخر .

-    مستهلكات العملية من الأدوية والمستلزمات يتم تسجيلها فى نموذج مستهلكات.  ii. الهدف من عملية توحيد الإستخدام هو سهولة التواصل بين مقدمى الخدمة عن طريق الملف الطبى .

د).إصدار سجل المريض الطبي : 

يقوم العاملين بالأقسام بإتباع إجراءات السياسة IMT.05 الظروف التى يتم بموجبها منح حق الوصول إلى المعلومات . 

ه)- كيفية التعامل مع الملفات ذات الحجم الكبير:

   i. الملف طبي يحتوي على معلومات طبية تاريخية تراكمية  عن المريض و تؤدي الي سجل كبير لكل مريض و ستكون المعلومات اكبر إذا كان المريض يعاني من مرض مزمن .

    ii.  يعد الملفات الطبية كبيرة و ضخمة نظرا لاحتوائها على عشرات الملاحظات السريرية و تقارير الأشعة و العلامات الحيوية و نتائج التحاليل و الفحوصات و الأدوية.

 iii. في حالة زيادة عدد المرفقات بالملف الطبي نتيجة تعدد زيارة المريض او طول مدة الاقامة يتم فصل أقدم أوراق و مرفقات الملف في ملف منفصل يحمل نفس الكود مع إضافة حرف مرقم مثل : (E1، E2) وهكذا، لتميزه كملحق. ويتم وضع هذا الملحق بجانب الملف الملحق به على الارفف.

 iv. تقوم الممرضات بإدراج ورقة خاصة بداخل الملف تشير إلى وجود ملحق للملف مع وجود ملخص للحالة الطبية و الإجراءات والأدوية التي وردت في الملف الملحق.

 v. حفاظا على استمرارية الرعاية تقوم الممرضات بفتح الملحق ونقل بعض النماذج التى قد يحتاجها الطبيب مثل (تقرير الجراحة – ملخص العملية ) ويتم ادراجهم فى نهاية الملف مع الأشعة والتحاليل الجديدة . 

المسئول :

·       الأطباء .

·       التمريض .

·       موظف الدخول .

·       مكتب الإحالة .

·       العاملين بقسم السجلات الطبية .

6. المرفقات:

·      فهرس مراجعة النماذج بالملف الطبى .

7. المراجع:

•          دليل سياسات و إجراءات وزارة الصحة الطبية .

•          معايير الاعتماد المصريه GAHAR 2021.

 

- برنامج الاستجابة إلى التوقف المخطط له / الغير مخطط لنظام المعلومات

 

1.   الهدف  :

·  وضع برنامج لتحديد كيفيه التعامل خلال فترة التوقف.سواء كان مخططًا لها (كأعمال الصيانه - ترقية الأنظمة - التطوير) بالمنشأة الصحيه أو غير المخطط لها   ( مفاجئ ) ( عطل بالشبكه – انقطاع خدمه الربط VPN  - إنقطاع الكهرباء – تعطل أحد أجهزة الكمبيوتر أو ملحقاتها- الكوارث الطبيعية ) مما لايؤثر على متلقى خدمه الرعايه الصحيه.

·      التحقق من استمرار تقديم رعاية صحية امنة للمرضى خلال فترات التوقف المخطط او الغير مخطط له . 

2.   التعريفات :

·  التوقف المخطط : يقصد بها عملية / عمليات التوقف المخطط له للنظام الالكترونى على أن يكون وقت التوقف محدد بمدة بداية ونهاية (كأعمال الصيانه – او ترقية الانظمة- التطوير ) داخل المنشأة الصحية.

· التوقف الغير  مخطط : يقصد بها عملية / عمليات التوقف الغير مخطط له للنظام الالكترونى على أن يكون وقت التوقف  غيرمحدد بمدة بدايه ونهايه ( عطل بالشبكه – انقطاع خدمه الربط VPN  - إنقطاع الكهرباء – تعطل أحد أجهزة الكمبيوتر أو ملحقاتها-الكوارث الطبيعية ) داخل المنشأة الصحية .

· أعمال الصيانه : هى الأعمال التى تقوم بها الإدارات الفنيه المختصه بعمليات (الصيانه الكهربيه - الوقائيه – الأعمال الإنشائيه ) .

3.   الاجراءات:

      أولا : التوقف المخطط له

  إجراءات التوقف المخطط له

يتم تخصيص فترة تعطل مخطط لها كل شهر أو عند الحاجه لأعمال  الصيانة الدوريه  أو الوقائيه للمنشاة الصحيه على أن تحدد ويخطط لها حسب الاحتياج وذلك وفقاً للإجراءات والقواعد التاليه :.

1-    يخطر مدير إدارة نظم المعلومات ( مستشفى – مركز – وحدة ) المسئول الأعلى بخطاب رسمى محدد به الهدف من التوقف وغرضه ومدته وأسم المنشأة الصحية وذلك قبل الوقت المطلوب على الأقل 48 ساعه وذلك للتنسيق لأعمال التوقف المخطط له.

2-   يقوم المسئول الأعلى بمخاطبة ادارة النظم بالموافقة لبدء التنفيذ  و مخاطبة المنشاءة الصحية بالموافقة لبدء التنفذ والتعاون مع ادارة النظم  وتزليل المصاعب والتحديات  لها داخل المنشاة الصحية  لتحقيق الهدف من التوقف.

3-    يقوم مدير إدارة نظم المعلومات بإخطار الادارة العامه لنظم المعلومات والتحول الرقمى وإخطار الادارة الهندسيه و إعتماد نماذج التوقف  المقترح من المسئول الأعلى والادارات المعنية بالمحافظة .

4-   يكلف مدير إدارة نظم المعلومات كل من:

i.  رئيس قسم الدعم الفنى بتقيم الوضع وفقاً لأعمال المطلوبه وتأثيرها على (البنيه التحتيه للشبكات –الكاميرات -أجهزة البصمه – الشبكه الداخليه ) والتنسيق فى بدأ إجراءات التوقف المخطط له .

 ii. رئيس قسم التطبيقات بمتابعه أعمال التوقف وإستخدام النماذج المطلوبه للتنفيذ ووضع المقترحات و التنسيق مع رئيس  قسم الدعم الفنى لمحاوله الاستخدام الامثل للموارد الالكترونيه المتاحه للتسجيل الالكترونى الكامل إن أمكن  .

5-    يكلف مدير نظم المعلومات و مسؤل الدعم الفنى بالمنشأة الصحيه ( مستشفى – مركز – وحدة ) بمتابعه أعمال التوقف المخطط له والتاكد من  النماذج الورقيه المعتمدة للتسجيل عليها .

6-   تشرف إدارة رضاء المنتفعين على عمليه تنظيم الدخول الورقى للمريض

7-   يكلف مدير نظم المعلومات الصحيه ( مستشفى – مركز – وحدة ) بالمسؤليه الكامله لمتابعه إعادة تسجيل النماذج الورقيه على السيستم  عند إعادة الخدمه و التشغيل الالكترونى الكامل

8-   توقع النماذج الورقيه المسجله عن طريق مدير نظم المعلومات –مدير السجلات الطبيه ( مستشفى - مركز – وحدة ) وتعتمد عن طريق مدير المنشاة الصحيه ( مستشفى – مركز – وحدة )

9-    تحفظ النماذج المسجله فى ارشيف الكترونى خاص بحالات التوقف المخطط له PDFبصيغه  فى المنشاءة الصحية   وترسل نسخه الى إدارة نظم  المعلومات (قسم التطبيقات ) للحفظ .

10- يقوم مدير إدارة نظم المعلومات بالمنشأة الطبيه بإخطار مدير إدارة نظم المعلومات بإنتهاء التوقف المخطط له .

11-  يقوم مدير إدارة نظم المعلومات بإخطار المسئول الأعلى بإنتهاء أعمال التوقف المخطط له

12- يقوم مدير الفرع بإخطار المدير التنفيذى للهيئة بإنتهاء أعمال التوقف المخطط له

13-   تقوم إدارة نظم المعلومات بالفرع بالتدريب على حالات التوقف الغير مخطط لة لتهيئه العاملين للعمليات التوقف المخطط له

 

    نماذج التوقف المخطط له

1.   نموذج طلب توقف مخطط له

 

2- نماذج التسجيل الورقى المؤقت

  i.  يقوم قسم البيانات بتصميم نماذج تطابق شاشات الادخال بشرط ان تحتوى على البيانات الضروريه فقط Mandatory Field   ( يفضل شاشات نسخه التابلت )

 ii. تضمن تلك النماذج الـــ Work Flow الخاصه بالمريض داخل المنشأة الصحيه مع وضع جميع الاحتمالات

 iii.  يتم مراجعه هذة النماذج عن طريق قسم التطبيقات و إعتمادها من إدارة الجودة والادارة العلاجية و مدير الفرع للمحافظة.

 iv. توزع تلك النماذج على إدارة نظم المعلومات فى المنشات الصحيه وتحفظ بعدد مناسب لنسبه التردد اليومى للمنشاة الصحيه بالمنشأت المختلفه .

ثانيا : التوقف الغير مخطط له ( المفاجئ )

 إجراءات التوقف الغير المخطط له

1-  يتولى مدير  المنشأة الصحيه أو ما ينوب عنه المسؤليه الكامله للتدخل السريع لابلاغ رئيس فرع الهيئة او من ينوب عنة وتوجيه العاملين والتنسيق مع مدير ى الادارات المختلفه داخل المنشأة الصحيه لتنفيذ التعليمات والاجراءات  الاتيه :.

   i.  يكلف مدير إدارة نظم المعلومات بالمنشاة الصحيه بتوزيع النماذج المعدة مسبقاً لبدأ التسجيل الورقى ويتأكد كامل التأكيد على إخطار مدير إدارة نظم المعلومات بالفرع

     ii. يكلف مدير إدارة النظم بالفرع رئيس قسم الدعم الفنى بالتحرك السريع للمنشأة الصحيه لتقيم الوضع وفقاً لطبيعه التوقف  وتأثيرها على (البنيه التحتيه للشبكات – الكاميرات – أجهزة البصمه – الشبكه الداخليه ) وتوفير سبل الوقايه والامان للأصول الالكترونيه داخل المنشأة الصحيه. 

    iii.  يكلف مدير إدارة النظم بالفرع رئيس قسم التطبيقات بالتحرك السريع للمنشأة الصحيه لمتابعه أعمال التوقف وإستخدام النماذج المطلوبه للتنفيذ ووضع المقترحات و التنسيق مع رئيس قسم الدعم الفنى لمحاوله الاستخدام الامثل للموارد الالكترونيه المتاحه للتسجيل الالكترونى الكامل إن أمكن  (هذة الفقرة تقديريه حسب الحاله ).

  iv.يقوم مدير إدارة نظم المعلومات بالفرع بإخطار الادارة العامه لنظم المعلومات والتحول الرقمى وإخطار الادارة الهندسيه بالفرع و تحرير نموذج التوقف الغير مخطط له (مفاجئ ) وإعتمادة من مدير فرع الهيئه العامه بالمحافظة .

  v. يكلف مدير نظم المعلومات و مسؤل الدعم الفنى بالمنشأة الصحيه ( مستشفى – مركز – وحدة ) بمتابعه أعمال التوقف الغير مخطط له على النماذج الورقيه المرفقه والتأكد من سلامه الاصول الالكترونيه .

 vi. تشرف إدارة رضاء المنتفعين على عمليه تنظيم الدخول الورقى للمريض

2- يكلف مدير نظم المعلومات الصحيه ( مستشفى – مركز – وحدة ) بالمسؤليه الكامله لمتابعه إعادة تسجيل  النماذج الورقيه على السيستم  عند إعادة الخدمه و التشغيل الالكترونى الكامل .

3- توقع النماذج الورقيه المسجله عن طريق مدير نظم المعلومات – مدير الرعايه الاوليه – مدير السجلات  الطبيه ( مستشفى – مركز – وحدة ) وتعتمد عن طريق مدير المنشاة الصحيه ( مستشفى – مركز – وحدة )

4- تحفظ النماذج المسجله فى ارشيف الكترونى خاص بحالات التوقف المخطط له PDFبصيغه  فى المنشاءة الصحية وترسل نسخه الى إدارة نظم  المعلومات بالفرع (قسم التطبيقات ) للحفظ .

5- يقوم مدير إدارة نظم المعلومات بالمنشأة الطبيه بإخطار مدير إدارة نظم المعلومات بإنتهاء التوقف الغير المخطط له .

6- يقوم مدير إدارة نظم المعلومات بإخطار مدير الفرع بإنتهاء أعمال التوقف الغير المخطط له.

7- تقوم إدارة نظم المعلومات بالفرع بالتدريب على حالات التوقف بالمخطط لة لتهيئه العاملين للعمليات التوقف المخطط له

       نماذج التوقف غير المخطط له

1.   نموذج طلب توقف غير مخطط له

 

2.   نماذج التسجيل الورقى المؤقت هى نفس النماذج التى تم الاشارة والتنويه عنها مسبقاً فى التوقف المخطط له 

7- تقييم البرنامج :

·  يتم تقييم البرنامج على الاقل مرة سنويا عن طريق عمل محاكاة و تقييم اداء العاملين اثناء توقف النظام عن العمل .

·  نماذج التوقف غير المخطط له

3.   نموذج طلب توقف غير مخطط له

 

4.   نماذج التسجيل الورقى المؤقت هى نفس النماذج التى تم الاشارة والتنويه عنها مسبقاً فى التوقف المخطط له 

7- تقييم البرنامج :

·   يتم تقييم البرنامج على الاقل مرة سنويا عن طريق عمل محاكاة و تقييم اداء العاملين اثناء توقف النظام عن العمل .

. المراجع:

•  دليل سياسات و إجراءات وزارة الصحة الطبية .

•   معايير الاعتماد المصريه GAHAR 2021.