1.السياسة :

·  تلتزم المستشفي باحترام حقوق المريض في الحفاظ على سرية المعلومات بالإفراج عنها و خروجها في ظل ظروف مقيدة.

·  يعتبر السجل الطبي مستندا قانونيا يجب الحفاظ عليه و على سريته و تأمين بياناته و معلوماته .

2.الغرض:

· حماية معلومات المريض و معلومات المستشفى من الأفراج عنها من قبل أي شخصية غير مصرح بها .

 السيطرة على حركة السجلات الطبية و تحديد الممارسات القياسية للتعامل مع السجلات

·  الحفاظ على خصوصية وسرية  المعلومات

3.التعريفات:

· أمن المعلومات :حماية المعلومات ونظم المعلومات من الوصول غير المسموح به إلي المعلومات أو استخدامها أو الإفصاح بها أو تعطيلها أو تعديلالها أو إتلافها.

· سلامة المعلومات : حماية المعلومات من التغيير أو الإضافة أو الإتلاف أو الكشف غير المصرح به سواء كان عمدا أو عرضيا .

· موارد المعلومات : تشمل على سبيل المثال لا الحصرأجهزة الكمبيوتر والفاكسات ووسائط التخزين ووثائق السجلات والمعلومات المخزنة والمطبوعة .

·  الإتاحة : تعني خاصية أن تكون المعلومات الصحية قابلة للوصول والاستخدام عند الطلب بواسطة شخص مصرح له بذلك .

· السرية أو الخصوصية : هي خاصية أن تكون المعلومات الصحية غير قابلة للإتاحة أو الإفصاح للأشخاص  أو العمليات الغير مصرح لها بذلك .

4. الإجراءات:

أ‌)   من يمكنه الوصول إلى البيانات والمعلومات من داخل المستشفى :

1.   توفر إدارة المستشفى بالأقسام قائمة بالأشخاص المسموح لهم الإطلاع على المعلومات .

2.   يقوم رؤساء الأقسام بتوعية جميع العاملين بالأقسام المسئولين عن الملف الطبي بمن له حق الإطلاع على البيانات والمعلومات .

◾  الملف الطبي المفتوح يتم السماح للأشخاص الآتيين الوصول إلى البيانات والمعلومات:

-    الأطباء و التمريض المسئولين عن رعاية المريض.

-    الاطباء الإستشاريين من التخصصات الأخرى فى حالة الإستشارات الطبية.

-   الفريق الطبى بالخدمات الطبية المساعدة كلاً فيما يخصه .

-   السكرتارية الطبية بالأدوار  ( إن وجد)  .

-    إدارة المطالبات .

-    العاملين بقسم النظم والمعلومات .

-    مدير المستشفى أو نائبه .

-    رئيس الإدارة  الطبية .

-    إدارة الجودة .

-    رئيس القسم .

-   العاملين بقسم السجلات الطبية.

-    لجان المستشفى .

-    قسم رضاء المنتفعين .

◼️   الملف الطبي المغلق المحفوظ  بالسجلات الطبية يتم السماح للأشخاص الآتيين الوصول إلى البيانات والمعلومات:

-   مدير عام المستشفى له الحق المطلق ومن حقه أن يفوض عنه شخص أخر كتابيا .

-    رئيس القسم أو الطبيب المعالج للمريض في حالة حضور المريض للعلاج أو المتابعة بالعيادة الخارجية بشرط عدم الشطب أو التصوير أو الإضافة بالملف .

-    أعضاء لجنة السجلات الطبية .

ب‌)  الظروف التى يتم بموجبها منح حق الوصول إلى المعلومات :

 -1-   الأشخاص المصرح لهم بالإطلاع على الملفات المفتوحة أو المغلقة و نوعية معينه من البيانات والمعلومات  للتحليل و التحسين و لإتخاذ القرارات:

• المعلومات الطبية:

-    أعضاء لجنة الوفيات والمضاعفات لدراسة الحالات وإعطاء التوصيات  اللازمة.

-    أعضاء لجنة الجودة لمراجعة الآداء واقتراح عمليات التحسين.

-    أعضاء لجنة السجلات الطبية.

-    أعضاء الهيئة الطبية التنفيذية  لدراسة الأخطاء الطبية وإعداد مشروعات التحسين.

-    مدير عام المستشفى أو من ينوب عنه كتابيا .

• المعلومات الغير طبية:

-   إدارة المطالبات .

-    الأطباء الإداريين .

 لدراسة ماليات المريض والرد على مناقضات الجهات الخارجية . 

2-   الظروف التى يتم بموجبها منح حق الوصول إلى المعلومات:

 تسمح إدارة المستشفى الإطلاع على البيانات والمعلومات للجهات الآتية :

 الشرطة – النيابة – الجهات القضائية (النيابة العامه و الإدارية والقضاء والجهات  الرقابية من هيئة الرعاية الصحية وآى جهات حكوميه  بعد موافقة إدارة المستشفي وبعد التأكد من هوية الشخص الطالب وما إذا كان تابعا للجهة الطالبة وبعد تقديم خطاب رسمى من جهات الإختصاص) – المريض – من يمثل المريض قانونيا .

1.   تقوم إدارة المستشفى بالإفصاح فقط عن المعلومات المحددة المطلوبة .

2.   إجراءات طلب الوصول إلى المعلومات من الجهات القضائية :

-    يقوم مندوب الجهة القضائية بتقديم طلب رسمي من الجهة القضائية إلــــى

مدير المستشفى .

-    يقوم المدير الطبي بالتأكد من هوية الشخص الطالب .

-    يقوم مدير المستشفى برفع الطلب إلى مدير السجلات الطبية للموافقة و الإعتماد مع الإحتفاظ بصورة من الطلب مع استخراج نسخة طبق الأصل و التوقيع على كل ورقة من قبل  رئيس قسم  السجلات الطبية و مديـــر المستشفى و ختمها بختم النسر .

3.   في حالة طلب المريض/ ولى أمره الوصول إلى المعلومات:

يقوم المريض أو من يمثله قانونيا بتقديم طلب للإطلاع على الملف الطبي إلى مدير المستشفى للموافقة عليه ثم يقدمه لمدير السجلات الطبية للوصول إلى المعلومات المطلوبة  أو لطلب تقرير طبي للمريض .

ج) إتفاقيات السرية مع جميع الأشخاص الذين يمكنهم الوصول إلى بيانات المرضى :

1.   يقوم قسم شئون العاملين بإلزام جميع فريق العمل داخل المستشفى على توقيع إقرار المحافظه على سريه البيانات و المعلومات أثناء إجراءات التعاقد  أو التعيين وذلـــك لضمان عدم تسريب أى معلومات أو بيانات يتم الإطلاع عليها بحكم وظيفة الموظف داخل المستشفى ويقوم القسم بوضعها بالملف الوظيفى الخاص بالموظف بشئــــون العاملين .

2.   غير مصرح للعاملين بالسجلات الطبية بالتصريح بأي معلومات عن الملف الطبــــي بدون موافقة مدير عام المستشفى و مدير السجلات الطبية و المريض نفسه (فــــي حالة طلب معلومات من  الممثل القانوني للمريض) .

د) الإجراءات الواجب اتباعها فى حالة إنتهاك سرية أو أمن المعلومات :

1.   قد تكون حالات الإختراق إهمال فرد أو خطأ عرضى أو نتيجة سوء فهم . 

2.   إنتهاك السرية مثل :

-    تواجد أحد العاملين في غرفة حفظ السجلات من غير العاملين بقسم السجلات الطبية يقوم مكتشف الواقعة بعمل OVR وتقديمه لقسم الجودة لتحليل الأسباب وإيجاد الحل الجذرى لعدم تكرار الواقعة .

-    وجود الملفات على الكونتر الخاص بالتمريض مما يكون عرضة لمن ليس لهم حق الإطلاع عليه يقوم مكتشف الواقعة بعمل OVR وتقديمه لقسم الجودة لتحليل الأسباب وإيجاد الحل الجذرى لعدم تكرار الواقعة .

-    قيام أحد العاملين بالمستشفى أو أحد أقارب المريض أو أي جهة رقابية بتصوير نماذج من الملف الطبي يقوم مكتشف الواقعة برفع مذكرة لمدير المستشفى لإتخاذ ما يلزم

المسؤول :

·قسم السجلات الطبية.

قسم نظم المعلومات.

إدارة المطالبات.

· جميع العاملين.

·  ادارة الموارد البشرية.

6. المرفقات :

·  إقرار الحفاظ على سرية البيانات والمعلومات.

·  نموذج طلب الإطلاع على سجل طبي .

· نموذج  طلب نسخة طبق الأصل من سجل طبى

7. .المراجع :

· دليل سياسات و إجراءات وزارة الصحة الطبية .

·  القرار الجمهوري رقم 35 لسنة 1960 - القرار الجمهورى رقم 2915 لسنة 1964. 

التاريخ	التوقيع	الاسم والوظيفه
			الإعداد
			المراجعه
			الاعتماد