1.السياسة :

· تلتزم المستشفى بعمل التقييم التمريضي المبدئي لجميع المرضي بالأقسام الداخلية

· تتم عملية إعادة التقييمات وفقا للإطار الزمني المحدد

2 . الغرض :

تحديد الاحتياجات التمريضية لكل مريض لوضع خطة تمريضة ملائمة وفقا لاحتياجات كل مريض

3 . التعريفات :

لا توجد

الاجراءات :

1.   استقبال المرضى من قبل طاقم التمريض :

· تقوم الممرضة المسؤولة عن الحالة بتعريف نفسها للمريض أو أسرته وتقوم بتوجيه تحية لهم.

· تحديد المعلومات الخاصة بالمريض (اسم المريض رباعى ، العمر ، الجنس ، الجنسية ، رقم الملف).

· عمل أسورة تعريفية خاصة بالمريض تشمل اسم المريض رباعى ورقم الملف .

·  مرافقة المريض إلى الغرفة المخصصة  له وتعريفه بالمرافق الموجودة بالغرفة مثل (استخدام نظام الاستدعاء ، جوانب السرير ، الاضواء ، الهاتف ، المرحاض ، وغيرها ).

· مساعدة المريض على السرير واجراء تقييم بدنى كامل .

2.   اجراء التقييم التمريضى :

· تقوم الممرضة المسؤولة عن الحالة او ممرضة مساعدة معتمدة بعمل التقييم التمريضى المبدئى عند دخول المريض .

· يشمل التقييم التمريضى :

-  تقييم مفصل عن أجهزة الجسم المتعلقه بالمشكلة الحالية أو أى مشكلة اخرى تتعلق بالمريض .

-   قياس العلامات الحيوية

- تقييم الألم

-   الطول ، الوزن

-  تقييم قرح الفراش

-   تقييم مخاطر السقوط

-   مجرى الهواء ، التنفس ، الدورة الدموية ، الجلد ، الجفاف

-   المخرجات ( كما يتلائم مع الحاله )

-   التاريخ المرضي و الشكوي الرئيسية

-   حساسية المريض (دوائية أو غذائية )

-   الحالة البدنية للمريض

-  الحاله النفسية للمريض

-   تقييم تغذية المريض

-   خطة الرعاية

-   الفحص الغذائى

-   الفحص الاجتماعى

-   التقييم الاقتصادى

-   فحص الايذاء والاهمال

-   خطة الخروج

· تقوم الممرضه المسئوله بسؤال المريض عن اذا كان بحوذته أدوية ليتم تسليمها إلى صيدلية القسم وابلاغ الطبيب المعالج بها 

· إعادة التقييم :

-   تقوم الممرضة المسؤولة بإعادة تقييم الحالة عند حدث تطور فى حالة المريض ( العلاج ، مرحلة الرعاية ، التشخيص )  وتوثيق ذلك فى الملاحظات التمريضية .

-  تقوم الممرضة بعمل إعادة التقييمات كالتالى :

×    إعادة تقييم العلامات الحيوية :

▪️   في الأقسام الداخلية وفقا لنموذج تسجيل العلامات الحيوية (NEWS ) بحد أقصى كل 6 ساعات

▪️  كل ساعتين للرعايات المركزة

▪️    كل ساعة فى حالات مابعد جراحة القلب المفتوح

▪️     قسم العزل

ويتم توثيق ذلك فى نموذج العلامات الحيوية. 

×     إعادة تقييم الجلد ( قرح الفراش):

▪️    كل 24 ساعة وتوثيقه فى النموذج الخاص به(BRADEN   للبالغين و BRADEN Q  للأطفال )  .

×    إعادة تقييم السقوط  للمرضى الذين يتم عمل تقييم لهم وليسوا ضمن الفئه المستثناه طبقا لسياسة ICD.11:

▪️    كل 12 ساعة وتوثيقه فى نموذج hendrich للسقوط .

▪️     بعد العمليات الجراحية

×    إعادة تقييم الألم:

▪️     كل 12 ساعة.

▪️     فى حالة وجود ألم

▪️    قبل وبعد العمليات الجراحية .

▪️    بعد إعطاء العلاج المناسب للألم ( بساعة )

▪️    حسب أوامر الطبيب

ويتم توثيق ذلك فى نموذج تقييم الألم

×    إعادة تقييم لنسبة السكر:

▪️     كل 6 ساعات (أو على حسب أوامر الطبيب )وتسجيله فى نموذج متابعة السكر .

-   تقوم الممرضة بعمل خطة الرعاية التمريضية طبقا لتقييم احتياجاتهم وعند حدوث أى تدخلات أو مشاكل صحية تطرأ على المريض .

·  الوثائق :

-   تقوم الممرضة المسؤولة عن الحالة بعمل التقييم المبدئى  للمريض في غضون 8 ساعات  من القبول للحالة الروتينية و 4 ساعات للحالات الحرجة و 30 دقيقة في حالات الطوارئ .

-   تقوم الممرضه باستكمال التقييم المبدئى  للمريض فى كل الوحدات خلال 24 ساعة من الدخول

5 . المسئول :

· الممرضة المسؤولة عن الحالة

6.النماذج :

·  الملف الطبى للمريض

7 . المراجع :

· معايير الإعتماد المصرية  GAHAR 2021