قرح الفراش :

هي عبارة عن تفتح بالجسم نتيجة لعدم تدفق الدم بشكل سليم وبالتالي موت طبقات من الجلد وذلك لأن الجلد يكون تحت ضغط من الضغط أو الكرسي المتحرك أو أي سطح آخر غير مرن لفترة طويلة ويكون غالبا بأسفل الظهر والأكتاف من الخلف و أكعاب الأقدام وذلك لوجود نتوء عظمي يضغط بفعل وزن الجسم على الخلايا والأنسجة مما يمنع عن هذه الخلايا التروية والتغذية المناسبة بسبب إعاقة جريان الدم في هذه الأنسجه

إجراءات العمل:

1. تقييم المخاطر المعرض لها المريض عند الدخول بما في ذلك تقييم الجلد :

- تقوم الممرضة المسؤولة عن الحالة بعمل المسح المبدئى عند الدخول وبحد أقصى ساعتين من دخول المريض

- التغذية سيئة للغاية, ربما غير كافية / تغذية بالرايل, كافية ممتازة ) من (1-4) نقاط

-  الاحتكاك بالجلد ( كثير الاحتكاك بالفراش, قليل الاحتكاك بالفراش, نادرا ما يحتك بالفراش ) من(1-3) نقاط

- اذا كانت درجة التقييم 14 أو أقل يعتبر المريض ذو خطورة عالية ويتم اتخاذ الاجراءات الوقائي

المناسبة .

بالنسبة للأطفال : تقوم الممرضة بتقييم حالة الجلد من حيث :

- طبيعي .

- جفاف .

-ملتهب .

- قرحة مع وصفها .

بالنسبة للمبتسرين : تقوم الممرضة بتقييم حالة الجلد من حيث :

- العمر الرحمي

- المولود اصغر من 28 اسبوع ( 4 نقاط)

- المولود اكبر من 28 واقل من 33 اسبوع ( 3 نقاط)

- وجود انبوبة حنجرية ومتصل بجهاز تنفس صناعی (4) نقاط)

- متصل بجهاز (3) CPAP نقاط

-  متصل على اكسجين معدل عالى او منخفض (2) نقاط

-  غير متصل على اي وسيلة تنفس مساعدة (1) نقاط

-  سلامة الجلد

- فقدان شديد لسلامة الجلد / جروح / اصابة ناتجة عن الضغط او وجود اجهزة تضغط على

الجلد (4) نقاط

-  فقدان جزئي او موضعي السلامة الجلد / مناطق هشة / تورم (3) نقاط

- تهيج او احمرار بسيط للجلد (2) نقاط

- سلامة تامة للجلد (1) نقاط

◾ تجمع الدم :

 - عدة محاولات لتركيب خط وريدي( كانيولا - وصلة شريانية) 4 نقاط

- وخذ وريدي السحب العينات مثلا نتج عنة كدمة كبيرة أو تورم حول مكان الوخذ (3) نقاط

-وخذ الكعب اكثر من 3 مرات في خلال 24 ساعة (2) نقاط

- سحب العينات مرة يوميا او اسبوعيا (1) نقاط

-   التغذية

-  تغدية وريدية كاملة / دهون / سوائل وريدية بدون رضاعة طبيعية

- متابعة وتسجيل حالة الجلد في ملاحظات التمريض باستمرار وتسجيل وصف المنطقة بها

الضرر

-  تقديم تثقيف صحي للام والاب عن تقييم حالة الجلد والمحافظة على سلامة الجلد وسائل منع اصابات الجلد الناتجة عن الضغط ( التقليب كل 3 ساعات حسب تعليمات الطبيب)

◾ (25 الى 32 ) شديد الخطورة يتم اتباع الاتى :

- متابعة حالة الجلد وتوثيقها بشكل يومي

-  المحافظة على قدر كاف من السوائل والغذاء ومستوى الاكسجين

-   المحافظة على الجلد نظيف وجاف

-  تغيير موضع الاجهزة والتوصيلات الملامسة للجلد باستمرار كل ساعتين

-  متابعة الوصلات الوريدية (مثل الكانيولا) وملاحظة تأثيرها على سلامة الجلد ودرجة

حرارته ولونه

-  متابعة تقييم الالم واعطاء مسكن الالم الملائم لتحسين حركة المريض متابعة وتسجيل حالة الجلد في ملاحظات التمريض باستمرار وتسجيل وصف المنطقة بها الضرر

-  حماية رأس الطفل ومناطق النتوءات العظمية

-   استخدام وسائل منع اصابات الجلد الناتجة عن الضغط مثل استخدام مراتب جل) تقديم تثقيف صحي للام والاب عن تقييم حالة الجلد والمحافظة على سلامة الجلد

-   وسائل منع اصابات الجلد الناتجة عن الضغط التقليب كل 3 ساعات حسب تعليمات الطبيب)

1-    الإطار الزمني لاستكمال مسح فرح الفراش :

-   تقوم الممرضة باستكمال فحص قرح الفراش خلال ساعتين من دخول المريض للقسم وتسجيله في نموذج التقييم التمريضي والفحص المبدئي للكبار و الاطفال والمبتسرين

3-  تكرار إعادة تقييم مخاطر الإصابة بقرح الفراش :

- . بعد اجراء الفحص التمريض بتقييم المريض لتحديد احتمالية لحدوث قرح الفراش خلال شفت دخول المريض وذلك المبدئي لقرح الفراش وفي حالة عدم وجود قرح فراش بجسم المريض يقوم

طبقا للآتي :

-   نموذج  braden scale  لتقييم مدى احتمالية حدوث قرح الفراش للكبار كالآتي :

- الدرجة من (10 - 6) أكثر عرضه لحدوث قرح الفراش

-    الدرجة من (11-15) عرضه لحدوث قرح الفراش

-   الدرجة من (16-19) متوسط التعرض لحدوث قرح الفراش

-    الدرجة من (20-23) أقل عرضة لحدوث قرح الفراش

-   . في حالة عدم وجود قرح فراش بجسم المريض ( من سن 15- 0 عام ) تقوم الممرضه بتقييم المريض لتحديد احتمالية لحدوث قرح الفراش وذلك طبقا لنموذج  Braden - Q وفي حالة أن يحصل المريض على 16 درجه فأقل يكون المريض أكثر عرضه لقرح الفراش

-    . تقوم الممرضة باعادة التقييم المخاطر قرح الفراش كل 12 ساعة باستخدام نموذج

( Braden (Braden Q scale for pediatric scale for adult

-    في حالة وجود قرح فراش بجسم المريض تقوم الممرضه بتحديد عدد و مكان و درجة القرحة

ووجود افرازات من عدمه على النحو التالي :

مراحل قرح الفراش

المرحة الأولى

-    الجلد غير منهار ولكن يظهر به منطقة لونها وردى واحمر

-    قد يبدو مثل حروق الشمس البسيط

-  الجلد قد يكون مؤلما عند اللمس ومثير للحكة.

المرحلة الثانية

-   الجلد احمر

-    متورم ومؤلم .

-   قد توجد فقاعات سليمة ومحطمة

-    تبدا الطبقات العليا للجلد في الموت.

المرحلة الثالثة

-   يخترق التقرح طبقات أعمق من نسيج الجلد .

-   تظهر قرح شبيه بفوهة البركان .

المرحلة الرابعة

-    التقرح يمتد في الدهن إلى نسيج العضل والعظام

-    . في حالة وجود قرح فراش بالمريض عند الدخول تقوم الممرضه بتعريف المريض و أسرته و أخذ توقيع المريض أو ذويه علي اقرار بوجود قرحة فراش مع توضيح مكان القرحة والدرجة والحجم ووجود الافرازات

في حالة وجود قرح فراش بالمريض عند الدخول يتم عمل الآتي :

-  يتم عمل كل ما سبق لتجنب زيادة مساحة قرح الفراش.

-   يتم تسجيل ما تم من اجراءات عناية بالجلد بالملاحظات التمريضية

-   يقوم الطبيب في حالة الحاجة الى طبيب جراحة او تجميل بعمل طلب عرض استشارة

في حالة المرضى غير المعرضين لقرح الفراش

-   تقوم الممرضة بإعادة تقييم حالة الجلد كل 12 ساعة و في حالة حدوث تغيير في حالة المريض او ظهور عوامل قد تؤثر على حالة الجلد

-   تقوم الممرضة بملاحظة جلد المريض لاكتشاف أي منطقة من الجلد يظهر بها احمرار و يتم توثيق ذلك في نموذج اعادة تقييم حالة الجلد بالملف الطبي وملاحظات الممرضة ونموذج الاستلام والتسلمSBAR

-    تقوم الممرضة بعمل اقرار الابلاغ عن واقعة في حالة العثور على قرحة فراش او احمرار بالجلد المريض غير مصاب بقرحة فراش عند الدخول وتقوم باستدعاء الطبيب لإتخاذ الاجراءات اللازمة العلاج المريض و منع تطور القرحة .

4-وضع خطط رعاية على أساس تقييم مخاطر الإصابة بقرح الفراش لكل مريض على حدة :

-   تقوم الممرضة بعد الانتهاء من عمل تقييم فرح الفراش بعمل خطة رعاية لكل مريض على حدة وتسجيلها في خطة الرعاية التمريضية الخاصة بالمريض وذلك كالآتي :

-   تقوم بعرض نتائج التقييم لحالة الجلد عند الدخول على الطبيب.

-   تقوم الممرضه بإبلاغ الطبيب في حالة احتمالية تعرض المريض لقرح فراش ليقوم باستشارة

-   اخصائي التغذية لوضع خطة تغذوية عالية البروتين وكثرة السوائل المعطاة للمريض اذا لم يكن هناك مانع صحي في ذلك وذلك بنموذج خطة الرعاية متعددة التخصصات .

-    تقوم الممرضة بوضع خطة تمريضية لتقليل أو منع ضغط النتوءات العظمية على جلد المريض . تقليل الاحتكاك بين الجلد والأسطح الأخرى منع أو تقليل تعرض الجلد للبلل أو الرطوبة وتوثيقها في نموذج خطة الرعاية التمريضية .

-   تقوم الممرضه بعمل خطه لتقليب المريض كل ساعتين أو حسب أوامر الطبيب وتسجيلها في النموذج الخاص بتقليب المريض

-    تقوم الممرضة بتنظيف الجلد بمجرد تلوثه وبطريقة روتينية .

-    تقوم الممرضة بتشجيع المريض على شرب حوالي 8 أكواب من السوائل يومياً بشرط عدم تعارض ذلك مع الحالة الصحية للمريض.

-    تقوم الممرضة بمساعدة المريض في زيادة نشاطه الحركي من خلال عمل التمرينات له.

-    تقوم الممرضة بعمل تثقيف صحي للمريض وذويه عن منع حدوث قرح الفراش وتسجيله في نموذج التثقيف الصحى وخطة الرعاية التمريضية .

5-مشاركة المرضى واسرهم اجراءات الوقاية من الاصابة بقرح الفراش :

-    تقوم الممرضة بعمل تثقيف صحي للمريض وذويه عن منع حدوث قرح الفراش وتسجيله في نموذج التثقيف الصحى وخطة الرعاية التمريضية