التعريف

السجلات هى آداة إدارية تستعمل لحفظ وترتيب المعلومات ومنع تكرارها ، وهى تساهم فى تحيقيق أهداف الإدارة وفى العملية التعليمية وفى القيام بالأبحاث العلمية.

وفيما يلى أنواع السجلات المختلفة التى تستعمل فى المستشفيات والوحدات التمريضية :

1- ملف المريض :

وهو المستند الذى يدل على نوعية الرعاية الصحية التى تعطى للمرضى أو المنتفعين بالخدمات الصحية فهى تشمل المعلومات التى تخص المريض منذ دخوله المستشفى أو زيارته الأولى للوحدة الصحية وكذلك الفحوصات المعملية الخاصة به والملاحظات وتفاصيل الإجراءات العلاجية وكذلك رد فعل المريض للعلاج والخدمات التى قدمت له.

كما أنها تحتوى أيضاً على السجلات الخاصة بالإستشارة للعلاج والعمليات الجراحية.

وكذلك توجد بها أوراق منفصلة لتسجيل العلاج والأدوية .

فهى ليست فقط سجلات لتجميع المعلومات عن المريض ولكنها تعتبر أيضاً وثيقة قانونية تستخدم عندما يلزم الأمر فى حالات القضاء ، ولذا فالبيانات التى يتضمنها ملف المريض يكون لها طابع الخصوصية .

وهناك جهود عديدة تبذل للرفع من مستوى كفاءة إستخدام السجلات كأداة إدارية فى جميع مستويات الخدمات الصحية .

ويستعمل سجل ( ملف ) المريض فى الأغراض الأتية :

المساعدة على الوصول إلى التشخيص والعلاج .

تسجيل الخدمات التى تعطى للمريض .

المساهمة فى التعليم وإجراء الأبحاث .

تستخدم كوثيقة قانونية هامة فى الحالات المعروضة على القضاء .

تستخدم فى التحليل الكمى والكيفى عند تقييم الخدمات .

مسئولية افراد التمريض بالنسبة لملفات المرضى

تنظيم وترتيب سجلات الجدد من المرضى والمترددات على أن يتضمن هذه الملفات الأتى :

البيانات الشخصية للمرضى والمترددات كاملة .

الإستمارات الخاصة بالعلامات الحيوية والخاصة بملاحظات افراد هيئة التمريض .

إستمارات المعامل والأشعة والسجلات الأخرى للأقسام التخصصية .

أوراق العلاج .

مسئولية رئيسة تمريض الوحدة تجاه حفظ سجلات المرضى :

يجب أن تحفظ السجلات بمكان أمين بعيد عن العبث والضياع .

عدم إعطاء السجلات للأخرين إلا فى حالة تحويل المريض أو للدراسة أو للطبيب المعالج .

عدم فصل أى ورقة من ملف المريض أو المترددة لأى سبب من الأسباب .

لا يسمح بقراءة السجلات لأى شخص من اقارب أو أصحاب أو عائلات المرضى إلا بإذن كتابى من مدير المستشفى أو الوحدة .

إعطاء إرشادات وتدريبات افراد التمريض الجدد عن كيفية تدوين الملاحظات الكاملة والصحيحة .

عند خروج المريض يجب التأكد من أن السجل منظم وصحيح وكامل قبل إرساله إلى المكتب المسئول عن حفظه .

يجب أن تحتوى سجلات المرضى والتقارير حالة تقدم المريض منذ دخوله وحتى خروجه من الوحدة وأن تكون التفاصيل كافية حتى يسهل إستخدامه فى متابعة حالة المريض كلما لزم الأمر ، وكذلك عند القيام بالأبحاث العلمية .

2- السجلات الخاصة بتدوين ملاحظات افراد التمريض:

وهذه تشمل تسجيل الملاحظات الدقيقة عن حالة المرضى والعناية التمريضية المعطاة لهم ، وتتضمن أيضاً المعلومات الخاصة المتعلقة بالأدوية والعلاج والغذاء والإرشادات الصحية وكذلك تسجيل ملاحظات عن الحالة الجسمانية والنفسية للمريض ورد فعل المريض للعلاج ومدى تكيفه للمرض وأى تغيير قد يطرأ على حالته .

الغرض من هذا السجل :

·   أن يكون هناك سجلاً موحداً ومتفقاً عليه من جميع العاملين بالمستشفى الواحد لكتابة الملاحظات بواسطة افراد التمريض لتيسير نقل المسئولية بين افراد التمريض أثناء ساعات العمل المختلفة.

·   تسهيل سرعة مراجعة حالة المريض وأداء العناية التمريضية .

·   التأكيد على أهمية تدوين ملاحظات افراد التمريض.

3- سجلات توزيع الواجبات على أفراد الفريق التمريضى :

·   وهى تتضمن أسماء أفراد هيئة التمريض العاملات بالوحدة وأسماء المرضى المسندة إليهن رعايتهم ، وكذلك الواجبات الخاصة المسندة لكل منهن ، ويجب أن يكون هناك نموذج موحد يملأ يومياً بواسطة رئيسة هيئة تمريض الوحدة ، ويجب وضع هذا السجل فى مكان واضح ومعروف للجميع

·   ويتضمن سجل توزيع الواجبات الأتى :

·   إسم افراد التمريض المسئولين .

·   إسم المريض .

·   التشخيص .

·   العناية التمريضية المحتاج إليها أو العلاج الخاص والأبحاث .

·   نوع الواجبات المسئولة عنها افراد هيئة التمريض مثل مساعدة الطبيب فى الفحص أو إعطاء العلاج للمترددات .

·   وكذلك الواجبات الخاصة مثل التحضير لإعطاء الحقن أو إعداد عربة الغيارات على الجروح .

الغرض من هذا السجل :

·   تبليغ أفراد الفريق التمريضى العاملات بالوحدات التمريضية بالمستشفيات والوحدات الصحية كتابة عن مسئولياتهن اليومية .

·   تحديد المسئولية التمريضية عن كل مريض .

·   أساس لتقويم الرعاية التمريضية المعطاة للمرضى .

4- جداول النوبتجيات :-

·   هو سجل يتم تحضيره إسبوعياً ويومياً ويحدد الخطة الموضوعة لتغطية الوحدة التمريضية والصحية بالعمالة التمريضية على مدى 24 ساعة ويتضمن الأتى :

·   أسماء أفراد هيئة التمريض بالوحدة .

·   المستويات المختلفة لأفراد هيئة التمريض فى مجموعات على مدى إسبوع مفصلة لها 24 ساعة على عدد النوبتجيات .

·   إسم رئيسة التمريض فى كل نوبتجية .

·   ايام الراحات والأجازات المرضية والأعذار والغياب .

·   أوقات الإجتماعات وساعات الراحة والغذاء .

الغرض من هذا السجل :

·   يوضح تغطية الوحدات بالقوى التمريضية العاملة ومدى كفايتها .

·   يسجل حضور وغياب أفراد هيئة التمريض بالوحدة يومياً .

·   يعطى معلومات عن كافة الخدمات التمريضية بالنسبة لأعداد ومستويات القوى العاملة

·   كذلك يوضح عدد ساعات العمل لكل افراد التمريض

- سجلات جرد العهدة :

·   سجلات معنونة لكل الأجهزة والأثاثات والأدوات والآلات مع تعريف كمية كل منها ومواصفاتها وحالتها .

الغرض من هذا السجل :

·   إمداد رئيسة التمريض بالمعلومات عن الأدوات المفقودة أو المكسورة أو المحتاجة إلى تكهين

·   إرجاع الزائد إلى المكان المناسب له وكذلك الأدوات المستعارة قبل عد أو جرد العهدة .

 سجلات تقويم أداء العاملين :

·     وهى سجلات تستخدم لتقويم آداء العاملين سنوياً أو كل ستة شهور.

·     الغرض :

·   قاعدة موضوعية يتم على أساسها ترقية العاملين وإعطائهم المكافآت والحوافز.

·   حافز للتقدم المهنى للعاملين .

·   يوضح اسباب سوء الآداء كما أنها تعطى التوصيات للعمل الجيد.

7- جداول الوقت :

            للأعمال الروتينية والغير روتينية .

 الغرض :

·     يوضح وقت حدوث الأنشطة وهو يومى ، إسبوعى وشهرى .

·   فالجداول اليومية توضح أوقات حدوث الأنشطة الروتينية للوحدة .

·   جداول الوقت الشهرية مثل وقت تقديم التقارير الشهرية والطلبيات.

انواع السجلات

·   التسليم والتسلم

·   دفتر احوال القسم

·   دفتر العهدة

·   دفتر الاحداث الغير متوقعة

·   دفتر الصيانة

·   دفتر الاعطال

·   دفتر الدخول والخروج

·   دفتر توزيع الاعمال و المهام

·   دفتر تسليم وتسلم عربة الطوارىء .

·   دفتر تسليم وتسلم للتعقيم .

·   دفتر علاج المرضى .

·   دفتر التقارير الطبية .

·   دفتر صرف أدوية من الصيدلية  .

·   دفتر طلب الأشعة .

·   دفتر مفروشات  .

·   .دفتر المنصرف اليومى .118