1.   السياسة:

·  تلتزم المستشفى بوجود نظام  للابلاغ الفورى عن اى حدث يمثل تغييرا عما هومتوقع وقد يؤثر سلبا على سلامة المرضى او العاملين  وذلك من اجل المساعدة في التحسين المستمر للأداءوتشمل ما يلى:

أ‌. قائمة الحوادث والاخطاء الوشيكة والاحداث الضارة والاخطاء الجسيمة التى يمكن الابلاغ عنها

ب‌.   عملية ادارة الحوادث والتحقيق فيها

ت‌.   الحوادث التى تتطلب اخطار الادارة على الفور

ث‌.   تصنيف الحوادث وتحليلها ورفع التقارير عنها

ج‌.    دواعى اجراء تحليل مكثف  RCA  وكيفية عمله

ح‌.    كيفية تواصل المستشفى مع المرضى حول الاحداث الضارة التى يتأثرون بها 

2.   الغرض :

·       تقديم طريقة منظمة وموحدة فى المستشفى لتعريف الأخطاء ورفع تقارير عنها

·       توفير أداة للكشف المبكر عن الأخطاء والوقاية منها

·       تحديد مسؤوليات جميع الأفراد المشاركين فى عملية الإبلاغ عن الحوادث وكذلك التعامل الصحيح معها

3.   التعريفات:

· حدوث واقعة: هى أي واقعة تحدث بالمستشفى لا تتماشى مع الرعاية الروتينية للمريض أو مع التشغيل الروتيني للمستشفى  و قد هددت  أو فرضت تأثير سلبي على أي فرد أو تلف مرافق المستشفى أو مواردها

·  حدث جسيم ( Sentinel event ) :هو حدث غير متوقع ينطوى على وفاه أو إصابه جسديه أو نفسيه خطيره أو مخاطر حدوث وفاه أو إصابه جسديه أو نفسيه خطيره

·  الأحداث السلبيه (Adverse event): أي حادث وقع بالفعل في المستشفي (لا يمثل الرعاية الروتينية للمرضي) سبب في التأثير سلباً  علي حياة مريض أو زائر أو العاملين بالمستشفي و يشتمل أيضا علي فقد أو فساد في ممتلكات المستشفى أو أى حدث قد يؤدي إلى رفع دعوى قضائية علي المستشفي أو يؤثر علي سمعتها.

·  حدث قريب Near miss)  ) : حدث غير مخطط له لم ينتج عنه إصابه أو مرض أو ضرر ولكن كان يحتمل أن يتسبب فى ذلك

· تحليل السبب الجذرى Root cause analysis ) ): هى عمليه لتحديد العوامل الأساسيه أو السببيه التى يقوم عليها الاختلاف فى الأداء بما فى ذلك حدوث حدث جسيم .

· الاتجاه (trend) :هو تغير تدريجى نحو اتجاه معين(صعودا أو هبوطا) لعملية او ناتج معين لمجموعة بيانات بمرور الوقت ويظهر كسلسلة متتابعة من البيانات اتخذت اتجاها محددا

· الإجراء التصحيحي: الإجراء/ التوصية التي اتخذها مدير الجوده والمختصين بالأمر لمنع تكرار حدوث واقعة بناء على الأسباب الجذرية

· المكتشف: الموظف الذي اكتشف حدوث الواقعة و يقوم بالإجراء الفوري ( إذا لزم الأمر) 

· الإجراء الفوري: الإجراء الذى اتخذه المكتشف و الأخرون  لمنع حدوث الواقعة أو تقليص الآثار غير المرغوبة نتيجة حدوث الواقعة

4.   الإجراءات :

أ‌. قائمة الحوادث والأخطاء القريبة والأحداث الضاره والأحداث الجسيمه التى يمكن الإبلاغ عنها :

1.   أولا : الأحداث الضاره (Adverse events  ) :

  I.  حدوث خطأ فى رعاية المريض مثل ( تقييم المريض – خطة رعايه المريض – التسليم والتسلم -  ..................) وأثر فى رعاية المريض 

  II. حدوث خطأ في إدارة الدواء ( أثناء الوصف – التحضير – الإعطاء – المتابعه - .........) ووصل أثره للمريض .

 III. حدوث خطأ في تعريف المريض لم يتم تداركه .

 IV.  حدوث قرح فراش للمريض.

 V.   حدوث إصابة للمريض نتيجة التقييد الخاطئ.

 VI.  حدوث سقوط  للمريض .

 VII. حدوث عطل مفاجىء فى مرافق المستشفى ( الكهرباء – المولد – المياه - .......) أثر سلبا على المريض .

  VIII.حدوث خطأ فى التوثيق بالملف الطبى أثر سلبا على المريض 

  IX. حدوث عطل مفاجىء فى جهاز طبى أثر سلبا على المريض

2.   ثانيا : قائمة الأحداث الضاره الهامه (Significant event )

  I. تفاعلات نقل الدم المؤكدة (يستثنى من هذا ردود فعل معاكسة روتينية ، مثل قشعريرة وحمى ).

 II. الأحداث الجسيمة التى تحدث نتيجة التخدير أو التهدئة والتى تسبب أو لها القدرة على إحداث أذى كبير للمريض

 III.  حدوث ضرر جسيم للمريض نتيجة تفاعلات الأدوية العكسية أو نتيجة خطأ دوائى.

 IV. هروب المريض أو محاولة الهرب

V. حدوث جلطة رئوية أو جلطة وريدية عميقة نتيجة عدم تقييم المريض بطريقة صحيحة أو عدم اتباع البروتوكول الوقائى لمنع حدوث الجلطات.

 VI. الاختلاف الكبير بين تشخيص ما قبل العملية وبعد العملية مثال : تشخيص قبل العملية انسداد معوى  intestinal obstructionو تشخيص بعد العملية: تمزق وتمدد الشريان الاورطى البطنى    ruptured abdominal aortic aneurysm 

3.   ثالثا الأخطاء القريبة (near miss) :

أى خطأ من الاخطاء السابقة حدث ولكن لم يصل ضرره للمريض (تم اكتشافه فى الوقت المناسب) مثال: انقاذ مريض كان على وشك السقوط قبل سقوطه بالفعل

4.   رابعا الأحداث الغير متوقعة ذات الدلالة (sentinel events) :

  I. حدوث وفاة غير متوقعة (أى لا علاقة لها بالمسار الطبيعي لمرض المريض أو حالته).

 II.  انتحار المريض أو محاولة الانتحار .

   III. حالات الخطأ في العمليات الجراحية ( المريض  الخطأ– الجهة الخطأ– الإجراء الخطأ ) أو ترك جسم غريب في المريض .

  IV. حدوث أذى بدني  خطير لمريض أو موظف أو زائر ( فقد طرف أو عضو او فقدان دائم لأحد وظائف الجسم ).

  V.انتقال  مرض مزمن أو مميت نتيجة لنقل دم ملوث أو أحد مشتقاته ملوثة

   VI. خطف طفل أو تسليم رضيع إلى والدين ليسوا والداه بطريق الخطأ

 VII.  الاغتصاب

 VIII.  العنف الذي يؤدي إلى الوفاة أو فقدان وظيفة او عضو بشكل دائم  سواء للمريض أو الموظف أو الزائر أثناء وجوده في المستشفى.

IX. إعطاء علاج إشعاعى خطأ

ب‌.   عملية إدارة الحوادث (كيف يتم كتابة التقرير- متى يتم الإبلاغ – من يقوم بالإبلاغ – من الذى يقوم بالإبلاغ عن الحوادث والتحقيق فيها)

1.   عند حدوث أى واقعة لابد أولا أن يتخذ مكتشف الواقعه الإجراءات الفوريه اللازمة على الفور لتقليل الأثار السلبية الناجمة وذلك عن طريق إبلاغ الطبيب المعالج أو إبلاغ الشخص المختص.

2.   يقوم الشخص المسؤول عن كتابة التقرير ( مكتشف الواقعه أو الشخص الذى قام / شارك فى الواقعه ) بتسجيل الواقعة والإجراء الفورى المتخذ فى نموذج حدوث واقعة (OVR)

3.   يقوم مكتشف الواقعه أو الشخص الذى قام / شارك فى الواقعه  بكتابة التقرير بعد اكتشاف الواقعه مباشرة وتقديمه إلى قسم الجوده .

4.   يقوم مكتشف الواقعه بتسليم التقرير إلى قسم الجوده خلال 24 ساعه من اكتشاف الواقعه واستكمال البنود التالية فى التقرير:

 I.  بيانات الشخص المكتشف للواقعة (اختيارى) .

  II. معلومات عن الشخص المصاب والقسم الموجود به (إذا كان مريض يتم كتابة اسم المريض ورقم الملف - إذا كان موظف يتم كتابة الاسم بالكامل والوظيفه - اذا كان زائرا يتم كتابة الاسم والعنوان ورقم الهاتف إن أمكن (.

  III. مكان الواقعة.

  IV. وصف الواقعة  .

  V.  الإجراءات الفوريه التي تم اتخاذها مباشرة بعد حدوث الواقعه

5.   يجب كتابة التقرير بخط واضح

6.كيف يتم التحري عن الوقائع ومتى يتم ذلك ومن يقوم به 

 I. بعد وصول التقرير الي قسم الجودة بالمستشفى ( خلال 24 ساعة من وقوع الحادثة ) يقوم مدير الجودة ( أو من يكلفه من فريق الجودة ) بمراجعة تصنيف هذه الحادثة من حيث  نوع الخطأ (خاص برعاية المريض-خاص بادارة الدواء- خاص باستخدام الدم ومشتقاته -سلامة وامان المريض- خطأ فى التواصل- خطأ فى التسجيل والتوثيق- خاص بالسلامة البيئية – خاص بالاجهزة- خاص بمكافحة العدوى-سلوك غير مناسب-المرافق-احداث متعلقة بالعاملين)

  II. ثم من حيث كونها (خطأ قريب – واقعة -حدث جسيم)كما يقوم بتحديد القسم المعنى (خاص بالسلامة البيئية – خاص بالصيدلية – خاصة بسلامة وأمان المريض-........الخ ) للرجوع اليه.

 III.  يقوم مدير الجودة ( أو من يكلفه من فريق الجودة ) بالرجوع الي رئيس القسم الذي وقعت فيه الحادثة والشخص او الأشخاص مكتشفي الحادثة لمعرفة الأسباب التي أدت الي الحادثة ووضع التوصيات لعدم تكرار هذه الحادثة مرة أخرى ويتم ذلك خلال 48 ساعة من وصول التقرير إلى منسق الجودة.

  IV. بعد وضع التوصيات اللازمة لسد الفجوات إن وجدت لتجنب تكرار مثل  هذه الحادثة يتم وضع خطة تصحيحية لتنفيذ هذه التوصيات بواسطة منسق الجودة والشخص المسئول حسب تصنيف الحادثة ورئيس القسم التي حدثت فيه الحادثة

  V.  تشمل الخطة التصحيحية التوصيات ومن المسئول عن تنفيذ كل توصية والإطار الزمني للتنفيذ والموارد المطلوبة

  VI.  يقوم مدير الجودة ( أو من يكلفه من فريق الجودة ) بمتابعة تنفيذ الخطة التصحيحية الموضوعة ورفع تقرير عنها لمناقشتها في اجتماع لجنة الجودة

ت.الحوادث التى تتطلب تدخل من الإدارة على الفور:

1.   جميع الاحداث الهامة significant event

2.   جميع الاحداث الجسيمة sentinel even

 عند ورود OVR  الى قسم الجودة يحتوى على حدث هام ضار / حدث جسيم يقوم منسق الجودة بابلاغ مدير المستشفى فورا و يتم عمل تحليل جذرى ومكثف (RCA)  للاسباب الرئيسية وذلك طبقا لسياسة  التعامل مع الاحداث  الهامة (Significant event) وسياسة التعامل مع الاحداث الجسيمة (sentinel events)

 ث‌.   تصنيف الحوادث وتحليلها ورفع التقارير عن النتائج:

1.   التصنيف:

يقوم قسم  الجودة بتصنيف الحوادث كالتالى:

   I.  من حيث  نوع الخطأ (خاص برعاية المريض-خاص بادارة الدواء- خاص باستخدام الدم ومشتقاته -سلامة وامان المريض- خطأ فى التواصل- خطأ فى التسجيل والتوثيق- خاص بالسلامة البيئية – خاص بالاجهزة- خاص بمكافحة العدوى-سلوك غير مناسب-المرافق-احداث متعلقة بالعاملين)

II.   من حيث الفئة الى (حادث – خطأ وشيك- حدث ضارهام –حادث جسيم)

III.  من حيث مستوى الخطورة(بسيط-متوسط -خطير –عالى الخطورة) 

2.التحليل:

I.   يقوم قسم  الجودة بإجراء تحليل مفصل للأحداث المبلغة شهريا

II.  يقوم قسم الجودة بتقديم تقرير بذلك إلى مدير المستشفى و لجنة( تحسين الاداء وسلامة المريض وادارة المخاطر) بمعدل ربع سنوى

يشتمل التحليل الشهرى  على:

·    اجمالى عدد تقارير OVR وتصنيفها

·    أعلى نسبه تصنيفيا من حيث نوع الخطأ 

·    أعلى نسبه تصنيفيا من حيث الفئة  : (حدث ضار – خطأ وشيك- حدث ضارهام – حادث جسيم)

·    أعلى نسبه تصنيفيا من حيث مستوى الخطورة  :( بسيط- متوسط - خطير – عالى الخطورة)

·    أعلى نسبة تبليغ عن   OVR

·    أعلى قسم مسؤول عن الرد عن تقاريرOVR 

تحليل الاتجاهات(trend analysis)

1.يقوم قسم الجودة مراقبة الاتجاهات الهامة في الحوادث التي تحدث في المستشفى(TRENDS).

2.و يتم تمثيلها بيانيا  .

3.ويعتبر هناك تغير فى الاتجاهات (TREND)  عند وجود خمس نقاط متتابعة جميعها تتجه لأعلى أو جميعها يتجه لاسفل كما هو موضح بالشكل التالى:

4.يقوم قسم الجوده بتحليل الاتجاهات trend analysis عند وجود تغير لخمس قيم متتابعة  صعودا أو هبوطا لأى من  الأحداث  عن طريق عمل تحليل مكثف جذرى RCA

رفع تقارير عن النتائج:

1.يقوم مدير الجودة برفع تقرير كل 3 شهور للجنة الجودة

2.يقوم مدير الجودة بإبلاغ مدير المستشفى فى حالة الأحداث الهامة والجسيمة

ج‌. دواعى  وكيفية اجراء تحليل مكثف للاحداث

أولا دواعى إجراء تحليل مكثف للأحداث :

1.الأحداث الهامة

2.الحوادث الجسيمة (SENTINEL EVENTS)

3.الخطأ القريب الذى فى حالة حدوثه كان سيتسبب فى ضرر جسيم(مثل مريض خطأ  أدخل غرفة العمليات لإجراء عملية بدلا من مريض اخر وتم اكتشافه قبل او اثناء التايم اوت)

4.عند حدوث تغير فى الاتجاهات TRENDS

5.يمكن اجراء تحليل مكثف لاى حدث اخر بخلاف ماسبق  بناء على طلب من مدير المستشفى 

كيفية اجراء التحليل المكثف :

عن طريق عمل تحليل للأسباب الجذرية للمشكلة (RCA)  كما يلى:

1.يقوم مدير الجودة باتخاذ الاجراءات اللازمة لعمل تحليل جذرى للواقعة وذلك عن طريق مايلى:

2.تشكيل فريق متابعة وتحليل الاحداث الجسيمة (مشكل من رئيس القسم الذى حدثت به الواقعة- الشخص مكتشف /المشارك بالواقعة –ممرضة من القسم - عضو جودة )

3.يقوم الفريق السابق بالانتقال لموقع الحادث بالمستشفى لفهم الحادث وتحديد العوامل الأساسية التي تكمن وراء وقوع هذا الحدث.

4.يقوم الفريق برسم خريطة التدفق (FLOW CHART) للحادث الذى وقع

5.يقوم الفريق برسم خريطة التدفق التى كان من المفترض ان تتم (الصورة المثلى للعملية)

6.يقوم الفريق بتحديد الفجوة بين ماتم حدوثه وما كان من المفترض حدوثه

7.يقوم الفريق بعمل عصف ذهنى لتحديد جميع الأسباب الممكنة التى أدت لوقوع الحادث عن طريق عمل مخطط هيكل السمكة (fish bone) والسؤال بطريقة الخمسة لماذا؟ (5whys?)

8.ينتهى الفريق من التحليل خلال أسبوع من تشكيل الفريق 

تحليل الأسباب الجذرية يجب أن يراعي الخصائص التالية :

1. يركز التحليل في المقام الأول على النظام والعمليات ، وليس على الأداء الفردي

2.التحليل يحدد التغييرات التي يمكن إدخالها في النظم والعمليات (إما من خلال إعادة تصميم أو تطوير نظم جديدة أو عمليات جديدة) التي من شأنها أن تقلل من مخاطر مثل هذه الأحداث في المستقبل

3.  أن يكون التحليل دقيق وموثق و مشتملا على العوامل التالية :

·   العوامل البشرية

·    النظام والعمليات الأساسية

·    الموارد المتاحة

·    البيئة المحيطة

·    المعدات والاجهزة

4.   اذا وجد تحليل السبب الجذرى ان الحادث الجسيم كان نتيجة لأداء  أحد أعضاء الفريق الطبى وله امتيازات اكلينيكية فيتم ادارة الاجراء التصحيحى من خلال لجنة الهيئة الطبية)

5.  اذا وجد تحليل السبب الجذرى ان الحادث الجسيم كان نتيجة لاداء  احد اعضاء الفريق الطبى ليس له امتيازات اكلينيكية أو أحد العاملين بالمستشفى من خارج الفريق الطبى  فيتم ادارة الاجراء التصحيحى من خلال رئيس القسم المعنى.

6.  اذا وجد تحليل السبب الجذرى أن الحادث الجسيم كان نتيجة لخلل بالنظام أو عملية معينة بالمستشفى فيتم ادارة الاجراء التصحيحى من خلال عمل مشروع تحسين لوضع خطة تصحيحية وتنفيذها في خلال اطار زمنى لا يتعدى  شهر

7.  يراعى أثناء وضع الخطة ان يتم تحديد المسئول عن التنفيذ والمراقبة والاختبار التجريبي ، ويكون لها اطار زمنى محدد .

8. يجب مشاركة إدارة المستشفى والأفراد الأكثر مشاركة في العمليات والنظم المتعلقة بالحدث في تطبيق الخطة التصحيحية

الإطار الزمني:

·  يجب تحليل الأسباب الجذرية ووضع الخطة التصحيحية خلال 15 يوم من وقوع الحدث.

·   يجب تطبيق الخطة التصحيحية في مدة لا تزيد عن 30 يوم

·   يتم متابعة تنفيذ الخطة التصحيحية والاستمرارية في تنفيذها عن طريق لجنة الجودة بالمستشفى 

ح‌.كيفية تواصل المستشفى مع المرضى حول الاحداث الضارة التى يتأثرون بها:

·    فى حالة حدوث ضرر للمريض يقوم المتسبب فى الخطأ (طبيب- صيدلى -تمريض -.................)  مع مديرقسم  رضاء المنتفعين مع ممثل للادارة  بالاعتراف والافصاح  والاعتذار للمريض عن الخطأ الذى تم و أنه تم اتخاذ كافة الاجراءات التصحيحية

· فى حالة الاخطاء الوشيكة NEAR MISS  لا يتم اخطار المريض .

قواعد عامة :

·  يستخدم هذا التقرير في وصف الحقائق المتعلقة والمحيطة بالحادث بدون توجيه أي لوم أو اتهام لشخص معين.

·  يجب وضع إجراءات تصحيحية لتقليل مخاطر الإصابة والنتائج السلبية مع تسجيلها في مكانها المخصص بالتقرير.

·  يجب مراعاة السرية في التعامل أو في الحفاظ على هذه التقارير .

·  لا يتم وضع تقرير حدوث واقعة  او صورة منه بملف المريض تحت اى ظرف.

·   لا تستخدم المعلومات الموجودة في هذا التقرير كوسيلة لاتخاذ إجراءات تأديبية ضد أى شخص الا فى الحالات التى ينتج عنها ضرر شديد نتيجة اهمال جسيم وذلك طبقا للوائح والقوانين.

5.   المسئول :

  I.  الموظف مكتشف الحادث

  II.   الطبيب الذي تم إبلاغه

   III.   المشرف الموجود

  IV.  رؤساء الاقسام

  V.   مدير المستشفى

 VI.    منسق الجودة 

6.المرفقات :

   I.  نموذج تقرير عن واقعة (OVR)

  II.  نموذج التحليل الشهرى المفصل

7.المراجع :

معايير إعتماد المستشفيات الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة الصحية  2021