1.   السياسة :             

تضع المستشفى نظاما للتعامل مع  الاحداث الجسيمة (SENTINEL EVENTS) وكيفية الابلاغ عنها داخليا وخارجيا           وكيفية اجراء التحليل المكثف للوصول للاسباب الجذرية للحادث.

2.   الغرض:

ضمان استجابة موحدة للاحداث الجسيمة (بما فيها  وتحديد كيفية كتابة تقرير بها وعمل تحليل لها للوصول للاسباب الجذرية  لها للحد من احتمال حدوثها في المستقبل 

3.تعريفات :

·  حدث جسيم (sentinel event) : هو أي حدث غير متوقع في مجال الرعاية الصحية ينتج عنه وفاه أو إصابة بدنية خطيرة للمريض كفقد عضو مثلا  .

· السبب الجذرى: هو السبب الاولى والرئيسى الذى ادى لوقوع الحادث

·  تحليل السبب الجذرى (RCA) : هو عملية شاملة لبحث وتحليل  العوامل الرئيسية التى ادت لوقوع الحادث وتشمل على ادوات مثل ( خريطة التدفق flow chart- مخطط هيكل السمكة fish bone- الخمسة لماذا 5 whys )

· الخطة التصحيحية :هي عدة اجراءات (نتجت من تحليل الأسباب الجذرية )تنوي المستشفى تنفيذها بهدف الحد من مخاطر حدوث أحداث مشابهة في المستقبل

4.الإجراءات  :

أ‌.  اولا: قائمة الاحداث الغير متوقعة ذات الدلالة (sentinel events)  التي يجب كتابة تقرير عنها بالمستشفى:

1.   حدوث وفاة غير متوقعة (اى لا علاقة لها بالمسار الطبيعي لمرض المريض أو حالته).

2.    انتحار المريض او محاولة الانتحار .

3.   حالات الخطأ في العمليات الجراحية ( المريض  الخطأ– الجهة الخطأ– الإجراء الخطأ ) .

4.   ترك  (غير مقصود) لجسم غريب داخل المريض بعد اجراء الجراحة

5.   الاعطاء الخاطئ للعلاج الاشعاعى

6.   حدوث أذى بدني  خطير لمريض أو موظف أو زائر ( فقد طرف أو عضو او فقدان دائم لاحد وظائف الجسم ).

7.   انتقال  مرض مزمن أو مميت نتيجة لنقل دم ملوث او احد مشتقاته ملوثة

8.   خطف طفل أو رضيع أرسل إلى المنزل مع الوالدين الخطأ

9.   الاغتصاب

ب‌.   ثانيا :الابلاغ الداخلى عن الأحداث الجسيمة

يقوم مدير الجودة برفع تقرير فورى عن الحدث الجسيم  لمدير المستشفى يحتوى على بيانات المريض أو الشخص الذى وقع عليه الضرر الجسيم - وصف الحدث الجسيم - القسم الموجود به - تاريخ حدوث الواقعة أو العلم بها

ت‌.   ثالثا:الابلاغ عن الاحداث الجسيمة للجهات الخارجية:

 I. يقوم مدير الجودة برفع تقرير فورى عن الحدث الجسيم ( يحتوى على بيانات المريض او الشخص الذى وقع عليه الضرر الجسيم-وصف الحدث الجسيم الذى وقع  - القسم الموجود به - تاريخ حدوث الواقعة أو العلم بها)

 II. يقوم مدير المستشفى  برفع التقرير للسيد مدير فرع بورسعيد للهيئة العامة للرعاية الصحية خلال يومين من وقوع الحدث أو العلم بحدوثه

 III. يقوم مدير الفرع بإبلاغ السيد المدير التنفيذى للهيئة الذى يقوم بدوره بإبلاغ الهيئة العامة للاعتماد والرقابة

IV. يجب ألا تستغرق عملية ابلاغ الهيئة العامة للاعتماد والرقابة أكثر من سبعة أيام من تاريخ وقوع الحادث أو العلم به

 V. يجب الانتهاء من التحليل والاجراءات التصحيحية  فى خلال 45 يوم من وقوع الحدث الجسيم أو المعرفة بحدوثه 

ث‌.   رابعا:خطوات عمل تحليل جذرى للأحداث الجسيمة

1.   فى حالة اكتشاف /حدوث أى من الأحداث السابقة  يتم  الابلاغ الفورى لمدير قسم الجودة الذى يقوم بدوره بابلاغ مدير المستشفى .

2.   يقوم مكتشف الحادث  بكتابة تقرير عن وقوع الحدث

3.   يقوم مدير الجودة بإتخاذ الاجراءات اللازمة لعمل تحليل جذرى للواقعة وذلك عن طريق مايلى:

  I.  تشكيل فريق متابعة وتحليل الأحداث الجسيمة (مشكل من رئيس القسم الذى حدثت به الواقعة- الشخص مكتشف /المشارك بالواقعة – ممرضة من القسم - فرد امن-عضو جودة )

   II.يقوم الفريق السابق بالانتقال لموقع الحادث بالمستشفى لفهم الحادث وتحديد العوامل الأساسية التي تكمن وراء وقوع هذا الحدث.

   III.  يقوم الفريق برسم خريطة التدفق (FLOW CHART) للحادث الذى وقع

   IV. يقوم الفريق برسم خريطة التدفق التى كان من المفترض ان تتم (الصورة المثلى للعملية)

   V  يقوم الفريق بتحديد الفجوة بين ماتم حدوثه وما كان من المفترض حدوثه

 VI.  يقوم الفريق بعمل عصف ذهنى لتحديد جميع الاسباب الممكنة التى ادت لوقوع الحادث عن طريق عمل مخطط هيكل السمكة (fish bone) والسؤال بطريقة الخمسة لماذا؟ (5whys?)

 VII. يتم الانتهاء من التحليل خلال اسبوع من تشكيل الفريق 

د. تحليل الأسباب الجذرية يجب أن يراعي الخصائص التالية :

1.   يركز التحليل في المقام الأول على النظام والعمليات ، وليس على الأداء الفردي

2.   التحليل يحدد التغييرات التي يمكن إدخالها في النظم والعمليات (إما من خلال إعادة تصميم أو تطوير نظم جديدة أو عمليات جديدة) التي من شأنها أن تقلل من مخاطر مثل هذه الأحداث في المستقبل

3.   أن يكون التحليل دقيق وموثق و مشتملا على العوامل التالية :

·       العوامل البشرية

·       النظم والعمليات الأساسية

·       الموارد المتاحة

·       البيئة المحيطة

·       المعدات والاجهزة

4.   اذا وجد تحليل السبب الجذرى أن الحادث الجسيم كان نتيجة لأداء  أحد أعضاء الفريق الطبى وله امتيازات اكلينيكية فيتم ادارة الاجراء التصحيحى من خلال لجنة الهيئة الطبية. 

5.   اذا وجد تحليل السبب الجذرى ان الحادث الجسيم كان نتيجة لأداء  أحد اعضاء الفريق الطبى ليس له امتيازات اكلينيكية او احد العاملين بالمستشفى من خارج الفريق الطبى  فيتم ادارة الاجراء التصحيحى من خلال رئيس القسم المعنى.

6.   اذا وجد تحليل السبب الجذرى ان الحادث الجسيم كان نتيجة لخلل بالنظام أو عملية معينة بالمستشفى فيتم ادارة الاجراء التصحيحى من خلال عمل مشروع تحسين لوضع خطة تصحيحية وتنفيذها في خلال اطار زمنى لا يتعدى  30 يوم

7.   يراعى أثناء وضع الخطة ان يتم تحديد المسئول عن التنفيذ والمراقبة والاختبار التجريبي ، ويكون لها اطار زمنى محدد .

8.   يجب مشاركة إدارة المستشفى والأفراد الأكثر مشاركة في العمليات والنظم المتعلقة بالحدث في تطبيق الخطة التصحيحية

9.   الإطار الزمني:

·       يجب تحليل الأسباب الجذرية فى خلال اسبوع من وقوع الحدث او العلم به.

·       ووضع الخطة التصحيحية  خلال اسبوع

·       يجب تطبيق الخطة التصحيحية في مدة لا تزيد عن شهر

10.  يتم متابعة تنفيذ الخطة التصحيحية والاستمرارية في تنفيذها عن طريق لجنة الجودة بالمستشفى

المسئول :

·مدير المستشفى

·لجنة الجودة

·جميع العاملين

·الأشخاص المنوطة بتنفيذ الخطة التصحيحية

6. المرفقات :

·نموذج تقرير عن حدوث واقعة (OVR)

7. المراجع :

معايير إعتماد المستشفيات الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة الصحية  2021