أدوية العناية المركزة

- مقدمة

يعتبر قسم العنايه المركزة من أكثر الأقسام حيوية في المستشفيات حيث يتعامل مع حالات طارئة تتطلب استجابة سريعة ودقيقة. الأدوية المستخدمة في هذا القسم تختلف حسب طبيعة الحالة الطارئة، وتُعطى لمساعدة المرضى في حالات الصدمات، النوبات، التسمم، وغيرها. في هذه المحاضرة، سنتناول الأدوية الشائعة المستخدمة، تصنيفاتها، والاعتبارات الخاصة بكل منها.

- الأدوية المسكنة للألم والمخدرة

- المحاليل الوريدية

نسبة السوائل في جسم الإنسان

تشكل السوائل حوالي ٧٠% من جسم الإنسان في الذكور، وفي المواليد حوالي %۸۰% من جسم الإنسان ، وفي النساء ما يقارب %٥٥% نظراً لوجود دهون كثيرة لديهن ، وتتواجد هذه السوائل في ثلاثة أماكن في الجسم :

·       داخل الخلايا Intracellular وهذه تشكل ٣٠% من الوزن

·       بين الخلايا Interstitial وهذه تشكل ١٥% من الوزن

·       في الأوعية الدموية intravascular وهذه تشكل ٥٥% من الوزن . 

كيف أعرف كمية الماء اللازمة لجسمي ؟؟

الإنسان يحتاج سوائل بنسبة ٢٥-٣٥ مل/كجم يومياً .

فقط اضرب وزنك في ۳۰ ثم اقسم الناتج على ۱۰۰۰) لتحصل على عدد اللترات اليومية المحتاجة أو اقسم الناتج على ٢٥٠مل لتحصل على عدد الأكواب اليومية .

مثلا اذا كان وزنك 50 كيلوجرام

50x30 = 1500 : 250 = 6 cup أو 1.5 = 1000 ÷ 1500 = 30 × 50

 اذاً أنت تحتاج الى لتر ونص من الماء أي ٦ أكواب من الماء.

ماهي المحاليل الوريدية؟

هي عبارة عن مواد سائلة تعطى عن طريق الوريد (IV) مباشرة إلى مجرى الدم.

العالم Tomas graham قسم المحاليل الوريدية بناءً على قدرتها على النفاذية Permeability من داخل جدران الأوعية الدموية Intravascular إلى الخلايا Intracellular إلى نوعين .

- أنواع المحاليل الوريدية

ماذا تعني بمحلول كرستالي ؟

محاليل تحتوى على small molecules وبالتالي تستطيع العبور من خلال ال Cell membrane وبالتالي تستطيع المرور من خلال مجرى الدم لل cells و body tissues بكل سهولة ، ومدة بقائها داخل الوعاء الدموي قصيرة . أن نسبة ذوبان الأملاح داخل المحلول سريعة.

ماذا نعني بمحلول غروي ؟

عبارة عن محاليل تحتوى على large molecules وبالتالي لا تمر من خلال ال Cell membrane وبالتالي بقائها داخل الوعاء الدموي intravascular طويلة.يعني أن نسبة ذوبان الأملاح داخل المحلول بطيئة.

ماذا نعني  بالخاصية الأسموزية Osmolality ؟

خاصيه موازنة الضغط، بمعني أنه لو عندنا غشاء يوجد على جانبيه تركيزين مختلفين يحصل تبادل بين الجانبين بحيث أن يكون التركيزين متساويين .يعني أن التركيز العالي يسحب السوائل من التركيز المنخفض

ماذا نعني بمحلول مرتفع التوتر السطحي HYPERTONIC SOLUTIONS ؟

أن الضغط الأسموزي داخل المحلول أعلى من الضغط الأسموزي داخل الخلية وبالتالي عند إعطاء محلول عالي التوتر السطحي سيقوم بسحب السوائل من الخلية الى داخل الوعاء الدموي وبالتالي سيصبح في الخلية انكماش .

ماذا نعني بمحلول منخفض التوتر السطحي HYPOTONIC SOLUTIONS ؟

أن الضغط الأسموزي داخل المحلول أقل من الضغط الأسموزي داخل الخلية وبالتالي عند إعطاء محلول منخفض التوتر السطحي ستقوم الخلية بسحب السوائل من داخل الوعاء الدموي وبالتالي سيصبح في الخلية إنتفاخ .

ماذا نعني بمحلول متعادل التوتر السطحي ISOTONIC SOLUTIONS ؟

أن الضغط الأسموزي داخل المحلول مساوي للضغط الأسموزي داخل الخلية وبالتالي عند إعطاء محلول متعادل التوتر السطحي تبقى السوائل داخل الوعاء الدموي وداخل الخلية كما هي.

- المحاليل الكرستالية Crystalloid

(۱)  محلول ملحي (Normal saline)( NS) :

طبعاً محلول الملح هو أكثر محلول نستعمله ويوجد منه 3 أنواع :

· أولهم Hypotonic saline یسمی نص نورمال سالاین ( %0.45 ) ويوجد منه أيضاً %0.33 NS 0.25%, NS

· ثانيهم Isotonic saline يسمى محلول الملح الطبيعي (العادي) (%0.9) وهو الأكثر استخداماً .

· ثالثهم Hypertonic saline يسمى محلول الملح الثلاثي  3 (Triple)  %

يطلق عليه normal salineلأن تركيز الصوديوم sodium والكلوريد chloride مساوى لتركيزهم الدم في blood

النوع الاول (Isotonic saline)  

اسمه الشائع هو محلول ملح %0.9 أو ال Normal saline، اللتر منه يحتوي علی ۹ جرام صوديوم كلورايد .

(Na+: 150 mEq/L) .. (Cl-: 150 mEq/L)

يتم استخدامه في حالات كثيرة منها :

· في حالات هبوط الضغط .

· في حالات النزيف لكي نعوض فقدان السوائل Fluid loss خاصة لو السببElectrolyte disturbance - Sever vomiting and diarrhea

· في حالات غسيل الجروح والحروق . لأنه محلول معقم

· في حالات انخفاض بسيط في الصوديوم Mild hyponatremia .

· خلط الأدوية .

· هو المحلول الوحيد الذي ممكن إعطاؤه مع نقل الدم Blood products يعني لو المريض موصل له Packed RBCs وتريد توصيل محلول وريدي فانسب محلول معه هو Normal saline

· في حالات الصدمة Shock .

·  في حالات الإنعاش Resuscitation -

ملاحظة ----------

بالنسبة للـ %0.9 Sodium Chloride

·يستخدم بحذر في حالات ال cardiac وال renal خوفاً من Fluid volume    overload 

·  يجب تجنبه في حالة مرضى ارتفاع ضغط الدم.

النوع الثاني هو Hypotonic saline ما يسمى بنص نورمال سالاین%0.45 Half NS ))

ويوجد منه تراكيز أخرى مثل %0.33NS %0.25 NS ولكن %0.45 NS هو الشائع ، اللتر يحتوي على 4.5 جرام صوديوم کلوراید.

(Na+: 75 mEq/L)... (Cl-: 75 mEq/L)

 يتم استخدامه في حالات منها :

· حالات جفاف لخلايا الجسم intracellular dehydration.

· Hypernatremia.

·   حالات Diabetic ketoacidosis

·  حالات Hyperosmolar hyperglycemic state

المشكلة أن Hypotonic saline قد تتسبب في نفاذ السوائل fluid داخل الدورة الدموية circulatory system  وبالتالي ممكن أن تسبب حدوث cardiovascular collapse في حالة وجود hypovolemia و hypotension وسيكون الارتباك لدى المريض confusion ، هو مفتاح تشخيصك لحدوث fluid volume deficit

موانع استخدام HYPOTONIC SALIN: 

. حالات  Trauma, liver disease أو burns لأنها ستؤدى الى زيادة النضوب depletion لحجم السوائل داخل الأوعية الدموية intravascular fluid volume . بمعنى أنه سيقلل السوائل الموجودة داخل الأوعية الدموية وتزداد حول الخلايا وهذا يساعد في حدوث الاستسقاء Ascites.

· ممنوع أيضا لمن لديه risk لزيادة الintracranial pressure لأنها ستزيد الـcerebral edema 

النوع الثالث ما يسمى بالملح الثلاثي ( %3 Hypertonic saline (Triple NS :

ويوجد منه تركيزات أخرى مثل %NS6%. NS5 ولكن %3 NS هو الشائع والمتوفر . اللتر يحتوي على ۳۰ جرام صوديوم کلوراید. (Na+: 513 mEq/L). (Cl-: 513 mEq/L)

يتم استخدامه في حالات منها :

· في عمل جلسات (Nebulization ) (جهاز التبخير ) خصوصاً للأطفال في حالات التهاب الشعيبات الهوائية Bronchiolitis عشان يسحب الوذمة Edema الموجودة والمخاط.

·  في حالات انخفاض الصوديوم الشديد Sever hyponatremia لو نتيجة الصوديوم عند المريض من ۱۲۰ – ۱۳۰ ممكن تستعمل محلول ملح عادي %0.9 إنما لو الصوديوم أقل من ١٢٠ فستعمل Hypertonic saline 3 Triple لكي نعوض النقص الشديد في الصوديوم . .

· حالات الوذمة الدماغية Cerebral edema ( يستخدم بحذر ) .

معلومة مهمة جداً

·   انتبه عندما نستخدم 3% Triple saline NS لكي نعوض به نقص الصوديوم Hyponatremia خلى بالك جداً من سرعة التقطير Rate يجب أن يكون قليل جداً جداً وهذه أكبر مشكلة يخاف منها الكثير، لأنه لو أعطيت المريض NS 3% بمعدل سريع سيسبب ذلك عند المريض حاجة تسمى : (Central Pontine Mylenolysis (CPM

·    عند اعطاه محلول الملح %3 يعطى ببطء شديد جداً جداً وحسب امر الطبيب.

Warning for all saline solutions

تنبيهات مهمة للتعامل مع كل أنواع محاليل Saline solutions

أولاً : تستعملها بحذر شديد في حالات ال Hyperchloremic Metabolic Acidosis لأن سبب حدوثها هو زيادة الكلور وبالتالي من غير الممكن إعطاء Saline لأن نسبة الكلور ستزيد وتزداد الحالة سوء .

ثانياً : لو ستعطي بيكربونات الصوديوم Sodium Bicarbonate اعطيها مع Glucose وليس Saline وذلك لأن الصوديوم بيكربونات مع  Normal salinسينتج عنه محلول ملحي ثلاثي .

 (2) محاليل رينجر Ringer's Solutions

هناك ثلاثة انواع من الرينجر : RINGER

·       Ringer's Injection

·       Ringer Lactate

·       Ringer Acetate

الرينجر هو المحلول solution الأكثر تكيفاً physiologically لان تركيز ال Electrolytes  قريب جداً من تركيزها في الدم blood 

Ringer's Injection-1

سنبداً بالـ Ringer's Injection المقصود به محلول "Ringer plain بدون أي إضافات، وهذا عباره عن صوديوم - کلوراید – بوتاسيوم - كالسيوم .

(Na+: 147.5 mEq/L).. (Cl-: 156 mEq/L) .. (K+: 4 mEq/L) .. (Ca++: 4.5 mEq/L)

وكل هذا الخليط يذاب في ماء مقطر ويعطي Osmolality قيمتها ۳۱۲ (mosm/L)

الاستخدامات:

الاستخدام الأهم للرينجر Ringer هو أنه يزيد حجم السوائل volume expander .

ماهي الفائدة من ذلك ؟؟

·  في حالات الحوادث وحصول تزيف في هذه الحالة المريض سيفقد كثير من الدم. لذلك تعطيه رينجر Ringer قبل أن يتم نقل الدم له ( خط اسعاف أولى ) حتى تمنع حدوث حاله circulatory collapse و يدخل في صدمة shock وقد تتطور الحالة إلى غيبوبة COMA .

· وله استعمال اخر هو الحفاظ على تركيز الأيونات في الجسم Electrolyte balance . يستخدم لعلاج حالات الجفاف لأنه يحتوى على عدة معادن .

· أيضاً يستخدم في حالات : Hypovolemic states including dehydration and hemorrhage

· يستخدم ك first line في resuscitation وخصوصاً في الحروق burn .

Ringers Lactate-2

مكوناته هي نفس مكونات ال Ringer العادي، صوديوم - كلورايد - بوتاسيوم - كالسيوم

(Na+: 130 mEq/L).. (CI: 108.7 mEq/L).. (K+: 4 mEq/L).. (Ca++: 2.7 mEq/L)

وتمت إضافة مجموعة اللاكتيت Na lactate) (28) mg/L) وكل هذا الخليط يذاب في ماء مقطر . باختصار كانت ال Acidosis مشكلة منتشرة جداً وإبتكاره كان محاولة لحلها.

كيف ؟

هو أضاف للرينجر العادي مجموعة Lactate .. اللاكتيت مادة تذهب للكبد Liver يحصلها Metabolism فتكسر وتتحول إلى Bicarbonate وبالتالي تعالج الحموضة "Mild Acidosis". ولكن للأسف ظهرت منه مشاكل كثيرة منها :

أولاً مجموعة ال Lactate مثل ما ذكرنا لازم تذهب للكبد فتتحول ل Bicarbonate وبالتالي مريض الكبد لما يأخذ RL لا يحصله أصلاً Metabolism ويتراكم في جسمه ويضره .

ثانياً معروف إن ال Lactate يرفع السكر فيسبب Hyperglycemia وبالتالي مريض السكر لما يأخذه نسبة السكر سترتفع لديه .

ثالثاً نحن نعطي المريض RL لكي نعالج الحموضة بس فيه نوع من الحموضة اسمها Lactic acidosis وهذه الحموضة سببها أصلاً هو زيادة ال Lactate وبالتالي لا ينفع أن نعطي Lactate لكي لا تزيد الحالة الحالة سوء

نتيجة للأسباب أعلاه فإن استخدام الـ Ringer Lactate يجب أن يكون بحذر وتحت أمر الطبيب واستشارته .

ملاحظة للتذكير / الرينجر لاكتيت lactated Ringer's solution يحدث له تمثيل غذائي metabolism في الكبد liver . حيث يتحول ال lactate الى Bicarbonate وبالتالي يستخدم في حالات ال metabolic acidosis ولا يستخدم في حالات ال Lactic acidosis وأيضاً :

ممنوع استخدامه في حالات ال liver disease لأنه لن يكون قادراً على ال metabolism لل lactate .

يستخدم بحذر في حالات اعتلال الكلى الحاد severe renal impairment بسبب احتوائه على بعض البوتاسيوم.

Ringers Acetate-3

هو أفضل أنواع ال Ringer على الإطلاق ، مكوناته هي نفس مكونات ال Ringer العادي، صوديوم - كلورايد - بوتاسيوم - كالسيوم ...

(Na+: 130.6 mEq/L). (CI: 109.3 mEq/L). (K+: 4 mEq/L). (Ca++: 2.7 mEq/L)

نفس فكرة lactate انه يتحول الى bicarbonate بس الفرق ان lactate اغلب metabolism (الأيض ) له سوف تكون في liver. بينما Acetate قد يحصل له metabolism في اماكن كثيرة غير الكبد .

 يعني لو مريض كبد و الأيض metabolism في الكبد حصله قصور أو خلل impairment :

اللاكتات Lactate هنا لا يتحول الى bicarbonate بينما acetate عادى سوف يتحول.

يعني إذا هناك مشكلة في الكبد فيفضل تجنب إعطاء Ringers Lactate ونستخدم بدلاً عنه Ringers Acetate

استخدامات ringers acetate :

·       treatment of diabetic lactic acidosis

·       urinary alkalization

·       reduction of calcium excretion

ملاحظة مهمة

لا تعطي فيال ceftriaxone مع الرينجر R بكل أنواعه لأنه سوف تفاعل املاح الكالسيوم المتواجدة في الـ R مع املاح الكالسيوم المتواجدة بالسفترياكسون وتكون راسب غير قابل للذوبان الشبيه بالحصى بالكلى والمرارة لذا يجب غسل الوريد ب۱۰ سم على الأقل قبل اعطاء فيال ceftriaxone لتجنب تكون راسب. او امبولة كالسيوم وسفترياكسون ايضا لا يعطى لنفس السبب.

في حالات الصدمة Shock أو الحروق وغيرها يتم تنظيم كمية السوائل المعطاة حتى يكون :

·       Peripheral Pulse Rate في الحدود الطبيعية .

·       كمية Urine Out put ٣٠

o       - ٥٠مل في الساعة في الشخص البالغ.

o      ٢٠ - ٣٠ مل في الساعة في الاطفال.

o       ١ - ١.٥ مل لكل كيلو في الساعة عند الرضع.

·       ان يكون المصاب واعياً منتبها.

Warning for all Ringers solutions

تنبيهات مهمة للتعامل مع كل أنواع محاليل Ringers solutions

أولاً: ممنوع استخدام دواء الـ Ceftriaxone مع أي نوع من أنواع الرينجر و وذلك لأنه سيتفاعل مع الكالسيوم الموجود في الرينجر ويكون كلوريد كالسيوم CaCl2 ويترسب في صورة Crystals لونها أبيض وهذه مادة سمينة Fatal

وخصوصاً عند الأطفال المواليد New Born Infants .. مثل ما ذكرنا أعلاه

ثانيا: تستخدم R بحذر لو سنضيف عليه دواء البوتاسيوم لأنهم أصلاً فيهم بوتاسيوم .

ثالثا: بسبب البوتاسيوم الموجود في الرنجر يستخدم بحذر تام مع مدرات البول التي تحفظ البوتاسيوم.

• Potassium (K+) Sparing Diuretics as " Triamterene - Spironolactone - Amiloride

رابعا: يجب استخدامها بحذر مع مريض الكلى Renal Patient عوفاً من زيادة نسبة البوتاسيوم عنده والتي ممكن تسبب للمريض Cardiac Arrest, Dysrhythmia

خامساً: ممنوع تعطي R أثناء نقل الدم Blood Transfusion لأن المادة المانعة للتجلط Citrate" الموجودة في كيس الدم ممكن تتفاعل مع ال ++Ca الموجود في الرينجر وتكون حبيبات Particles

3- محاليل الجلوكوز

هناك ثلاث أنواع مشهورة منه (جلوكوز 5%,10%,25% )

هو محلول وريدي يتكون من الماء والسكر بتركيز عالي للسكر,يعتبر من أهم انواع المحاليل الوريدية

الجلوكوز، من أشكال السكر الذي يتم إنتاجه في الجسم، بشكل طبيعي، حيث يقوم الكبد بتصنيع الجلوكوز الذي يعتبر مصدر للطاقة، تحتاج إليه جميع الخلايا للقيام بالوظائف المطلوبة منها، يعمل عن طريق زيادة نسبة السكر في الدم. 

الاستعمالات :

• يستعمل لتعويض نقص السكر الحاد في الجسم
• يستعمل لعلاج الغيبوبة السكرية
• يستخدم في علاج انخفاض نسبة السكر في الدم المصاحبة للمرضى المصابين بداء السكري.
• يستخدم في حال التعرض لحدوث صدمة الأنسولين، حيث تنخفض نسبة السكر في الدم بسبب استخدام الأنسولين دون تناول ما يكفي من الطعام.
• يستعمل أحياناً لعلاج فرط مستوى البوتاسيوم في الدم.

 يستخدم بحذر تحت إشراف الطبيب في الحالات الآتية:

• أمراض القلب والكلى.
• مرض السكري (إذا لم يكن الاستخدام لعلاج صدمة الأنسولين وإنما لسبب آخر).
• الربو.
• إصابات محتملة في الرأس.

محاليل الجلوكوز الملحي Dextrose Normal Saline Solutions DNS :

عبارة عن محلول جلوكوز مخلوط معه محلول ملح DNS, وتتفاوت نسب الملح داخل الجلوكوز بنسب معينة مثلاً يوجد محلول نصفه جلوكوز %5% والنصف الآخر محلول ملح 0.9% . وهناك نوع يوجد فيه جلوكوز %5 Dextrose والملح %0.45 NS .

إستخداماته:

·       تعويض فقدان السوائل .

·       في حالة انخفاض ضغط الدم وإنخفاض السكر .

·       في حالة حالات الإرهاق والتعب.

·       خلط الأدوية.

·       بعد العمليات الجراحية .

يتم التعامل مع هذا المحلول كما نتعامل مع محلول الملح ومحلول الجلوكوز.

المحاليل الغروية Colloid solution

تعمل عمل المحاليل عالية التوتر السطحي hypertonic solutions ولأن الجزيئات molecules كبيرة تظل لمدة أطول داخل الوريد intravasular spaces

أنواعه :

 محلول البيومين 5% و 25% :Albumin Concentration

استخداماته:

· تعويض حجم الدم في حالة النزيف الشديد      Blood volume expansion

· البيومين ٥% يستخدم كمعوض لحجم الدم البيومين ٢٥% يستخدم كمعوض لنقص بروتين الألبيومين في الدم

 محلول الفولفن - الهستريل Voluven المصطلح الشائع Hess

الاستخدام :

تعويض حجم الدم في حالة النزيف الشديد Blood volume expansion

 يستخدم في الوقاية أو معالجة نقص السوائل في الجسم Prophylaxis and Treatment of Hypovolemia ، لأنه محلول غروي Colloid فيبقى فترة طويلة داخل الوعاء الدموي ولذلك فهو يرفع ضغط الدم ويحافظ عليه .

طبعاً لا يعتبر بديل لكريات الدم الحمراء RBC ولا عوامل التجلط

يستخدم بحذر لأن زيادته ممكن تسبب للمريض توذم الرئة Pulmonary Edema

يستخدم بحذر مع مرضى الكلى والكبد.

يمنع استخدامه في حالات تزيف الدماغ Intracranial Hemorrhage

المانيتول Mannitol

المانيتول موجود بعدة تراكيز منها 5%,10%,20%,25% والأكثر استخدام هو %20 يعتبر osmotic diuretic يعني مدر للبول diuretic ولكن له Osmolality عالية يعني 1 لتر %10 Mannitol يعطينا Osmolality قيمتها 549mosm/L

ويسبب تركيبته الكيميائية والنفاذية العالية تمكنه من القدرة على سحب أي Edema أو تجمع دموي Hematoma موجودة داخل الجمجمة Skull وينزلها مع البول وبالتالي سيقلل الضغط على الدماغ Intracranial Pressure

الاستخدامات :

· يقلل ضغط السائل داخل الدماغ ICP كما في حالات الجلطات الدماغية CVA واصابات الرأس بسبب حوادث السير.

· يقلل ضغط العين Intraocular Pressure

للمانيتول أعراض جانية أهمها انه قد يسبب اضطراب للأيونات Electrolyte Imbalance |

لذلك يجب عليك مراقية للبوتاسيوم والصوديوم

مثل ما ذكرنا فهو يعتبر مدر للبول لذا عليك مراقبة كمية البول الخارج من المريض

وإبلاغ الطبيب في حاله خروج كمية قليلة من البول.

يعطى عن طريق ال V infusion. وبكميات قليلة منقطعة وحسب أمر الطبيب، مثلاً قد يأمرك الطبيب بإعطاء المانيتول ١٠٠مل أو ١٥٠ مل كل ٦ ساعات وبطء خلال ٢٠ - ٣٠ دقيقة أو أكثر . وذلك حتى لا يحدث للمريض وذمة دماغية Brain Edema

لا يستخدم في حالة هبوط ضغط الدم Hypotension أقل من ۷۰/۱۱۰ .

لا يستخدم في حاله كان لدى المريض انخفاض في الضغط الوريدي المركزي (Central Venous Pressure(CVP أقل من ٨ سم مالي 8cm H2O .

أيضاً لا يستخدم في حالة قلة البول Oliguria .

في هذه الحالات إذا هناك مريض لدية وذمة دماغية Brain Edema فقد يقرر له الطبيب محلول Triple Saline