التدخلات الإجرائية للتمريض

- سياسة اختبار الحساسيه

 التعريف

هو اختبار يجري المريض لمعرفه مدي احتمالية حدوث صدمه تحسسيه من الادويه

الخطوات

· غسل الايدى غسيل روتيني

· تحضير الالات والادوات مسحه كحليه – قلم جاف- جوانتى لاتكس – سرنجه 10 سم – سرنجة انسولين- الدواء الموصوف

· شرح الاجراء للمريض

· المحافظة على خصوصيه المريض

· غسل الايدىى وارتداء الجوانتى اللاتكس

· تنظيف موقع الاختبار بالكحول ،

· رسم علامات صغيرة على الجلد ووضع قطرة من مستخلص مسببات الحساسية بجانب كل علامة ثم مسحها.

· يستخدم هذا النوع من الاختبارات إبرًا بالكاد تخترق سطح الجلد.

· لن يكون هناك نزيف ولكن يمكن الشعور بعدم الراحة مؤقتًا وتظهر فقاعه بالجلد.

· ستظهر النتائج في غضون 15 دقيقة.

· إذا كان المريض يعاني من حساسية تجاه إحدى المواد المختبرة ، فسيتم تطوير نتوء أحمر مرتفع ومثير للحكة.

· طريقة اختبار وخز الجلد (SPT) مقبولة عالميًا ويوصى بها كمرحلة أولى في تشخيص الحساسية ، لأنها آمنة وسهلة وفعالة من حيث الوقت ولن تثير ردود فعل تحسسية كبيرة.

· عمل خطوات الحقن تحت الجلد بزاوية 45 درجة في حالة السرنجة 3 سم و مضع مسطح في حالة سرنجة انسولين.

· عند الحقن ، تحقن واحد مللي فقط من الدواء المراد إختباره.

· وضع علامة حول مكان الحقن.

· مُلاحظة مكان الحقن لمدة 10 دقائق من الحقن.

· تبليغ الطبيب في حالة حدوث أي تفاعل ( احمرار بالحلد – تورم واضح – ميل للهرش ).

· تسجل ذلك بتذكرة المريض وكارت الحساسية.

· تُجهز الحقنة التي بها الدواء المطلوب إعطاءه ويحقن المريض إذا لم يحدث تفاعل.

· تُستكمل باقي الخطوات كما هو متبع للحقن تحت الجلد.

- سياسة التشفيط من الممرات الهوائية

السياسة:

هي عبارة عن التخلص من الإفرازات الزائدة وذلك لعدم قدرة المريض على التخلص منها .

الغرض من التشفيط :

1.   المساعدة على التخلص من الإفرازات داخل الجهاز التنفسي ولمنع حدوث إلتصاقات بالحويصلات الهوائية بالرئة

2.   لتنقية الممر الهوائي لسهولة دخول وخروج الهواء وتحسين تبادل الغازات

3.   لتقليل فرص حدوث عدوى بالجهاز التنفسي

الأدوات والمستلزمات:

(جهاز شفط - محلول ملح معقم - أو ماء مقطر – قسطرة شفط للبالغين مقاس 16:14والأطفال مقاس 12:8 - جوانتي معقم – ماسك – أبرون – درسنج معقم)

خطوات العمل:

1.  غسيل الأيدي (روتيني).

2.  ارتداء جوانتي لاتكس.

3.  تحضير الأدوات.

4.  شرح الإجراء للمريض.

5.  وضع المريض في وضع نصف جالس.

6.  فتح جهاز الشفط وتركيب الأنبوبة بنهاية جهاز الشفط.

7.  فتح المحلول المعقم وصبه في إناء معقم للغسيل.

8.  غسيل الأيدي .

9.  فتح الجوانتي المعقم وقسطرة الشفط.

10. وضع درسنج معقم أسفل ذقن المريض.

11. سؤال المريض بالتنفس من ناحيه واحده من الانف مع غلق الفتحة الأخرى.

12. سؤال المريض بالتنفس من الفتحة الأخرى.

13. تنظيف المخاط وتجفيف الإفرازات من فتحتان الأنف بدرسنج معقم مبلل.

14. مسك قسطرة الشفط باليد المعقمة وإدخالها بالأنبوبة المتصلة بجهاز الشفط وذلك بمساعدة اليد الأخرى.

15. وضع ملين (جيل) على حافة قسطرة الشفط وذلك بحوالي من 4:3بوصة.

16. سؤال المريض بأخذ نفس عميق لعدة مرات مع وضع مصدر الأكسجين بالقرب من الأنف.

17. إذا كان المريض على جهاز تنفس صناعي يتم إعطاء أكسجين 100% قبل التشفيط وتكون مدة التشفيط بحد أقصي 10ثواني.

18. تقوم افراد هيئة التمريض بإدخال القسطرة في فتحة الأنف الواضحة بتحريك القسطرة بميل لأسفل مع مراعاة التأكد من أن إصبع الإبهام لا يغطي فتحه الشفط الخاصة بالجهاز.

19. سؤال المريض بفتح الفم عند إدخال القسطرة.

20. وضع إصبع الإبهام على فتحة الشفط بالجهاز بمجرد رؤية طرف القسطرة أو وجود مقاومة عند الادخال

21. سحب قسطرة الشفط في حركة دائرية بلفها مابين إصبع الإبهام والسبابة من أنف المريض.

22. وضع طرف قسطرة الشفط في المحلول المعقم ويستخدم الشفط لمدة 2:1  ثانيه.

23. السماح للمريض بأخذ نفس5 مرات مع سماع صوت وتقييم حاله الإفرازات.

24. إعادة الخطوات إذا كان صوت التنفس يدل على وجود الإفرازات.

25. العناية بالأدوات بوضعها في حاوية للتخلص منها بالطريقة الصحيحة.

26. غسيل الأيدي (روتيني). 

المسئول:

أفراد هيئه التمريض

المراجع :

دليل العمل الإجرائي بقسم الاستقبال والطوارئ

- سياسة العناية التمريضية بالأنبوبة الصدرية

الغرض :       

الانبوبة الصدرية هي عباره عن أنبوبه مطاطيه تدخل في الفراغ البلوري تستخدم لسحب أي سائل  دماء أو هواء خارج الفراغ البلوري لكي تستعيد الرئة المضغوطة حجمها الطبيعي.

إجراءات العمل:

الادوات اللازمة لتركيب أنبوبة صدرية(chest tube)

·  الأنبوبة الصدرية مقاس مناسب

·  بيتادين جراحي

·  جوانتي معقم

·  جاون

·  فرش معقم

·  زيلوكين للتخدير الموضعي

·  سرنجة

·  (وعاء صدري )under water seal

 لتجميع الهواء او الدماء او السائل الخارج وعادة يكون من مادة قابلة للتعقيم او لللاستعمال مرة اخري من مادة قابلة للتعقيم او لللاستعمال مرة اخري

·  ماء مقطر يوضع داخل الوعاء الصدري

·  عدد 2كلامب أو كوخر لكل أنبوبه صدريه.

·  مشرط جراحي

·  شاش معقم.

·   شاش فازلين 4×4

·  ماسك إبر needle.

·  جفت جراحي.

·  أمبول خيط معقم.

·  بلاستر.

·  الانبوب الصدري متصل بنظام صرف صدري مغلق (زجاجه وحدة تصريف)

·  يتم ادخال الطرف القريب من أنبوب الصرف في غشاء الجنب والنهاية البعيدة متصلة بنظام الصرف.

·  نظام تصريف الصدر

يوجد أنواع لتصريف االنبوبة الصدرية :

One Bottle chest tube واحد برطمان ▪

Tow Bottle chest tube برطمان اتنين ▪

Three Bottle chest tube برطمان ثالثة ▪

·  صمام هيمليك

·  صمام ميكانيكي احادي الاتجاه يسمح للهواء الخروج من الصدر ويمنعه من الدخول الي الصدر ولا يتطلب الماء

خطوات تركيب الانبوبة الصدرية:

التحضير لتركيب الانبوبة الصدرية

·  توقيع المريض على الموافقة على

الاجراء بعد عمل التحاليل الالزمة -

PT- PTT -اشعة علي الصدر

·  تهدئة المريض للتقليل من قلقه.

·  غسل الأيدي ولبس جوانتي والجاون المعقم

              لتقليل نقل وانتشار الميكروبات.

·  إذا كان المريض في وعيه فيتم شرح الاجراء

له ذلك إذا اجريت في الطوارئ ووضع المريض

في الوضع المناسب وفقا لمكان وضع االنبوبة

الصدرية عادة يتم وضع ذراعي المريض فوق ارسة.

·  يعقم جلد المريض بواسطة البيتادين في اتجاة دائري يتم تحديد ادخال مكان الانبوبة قبل

التعقيم بواسطة اجراء اشاعات للمريض وسماع صوت التنفس.

·  يتم حقن المنطقة "بين الضلع الرابع والخامس" المراد ادخال األنبوبة بالمادة المخدرة "

زيلوكايين"

·  سيقوم الطبيب بعمل فتحة صغير ة )1/4 إلى - 1/2

إنش( بين الاضلاع، بالقرب من الجزء العلوي من

الصدر، بالمكان الذي يسمي المثلث االمن ويعتمد

مكان الشق على سبب أنبوب الصدر.

·  يدخل الطبيب الصدري الانبوبة ثم تقوم الممرضة بوضع

الانبوبة الصدرية في وعاء تجميع السوائل التي في الصدر.

·  يتم تثبيت الانبوبة بالغرز الجراحية ويوضع بلاستر ما بين

الاتصال بين الانبوبة الصدرية وأنبوبه سحب السوائل لتقليل

نسبه خطر تسرب الهواء في الرئتين.

·  يتم بعد ذلك توصيل األنبوب بنظام تصريف خاص أحادي

الاتجاه يسمح بتدفق الهواء أو السوائل فقط. هذا يمنع السائل من التدفق مرة أخرى

إلى تجويف الصدر. عندما يكون أنبوب الصدر في الداخل

·  يوجد فتحه في الوعاء الصدري لابد أن تكون مفتوحة دائماً للهواء الخارجي وأيضاًعند وجود جهاز الشفط لابد ان

تكون فتحه خروج الهواء مفتوحة أيضاًلخروج الضغط

السلبي الناتج عن جهاز الشفط للهواء الجوي.

·  إذا كانت الانبوبة الصدرية لغرض سحب السوائل لابد من وضع بلاستر مثبت على

الوعاء بطريقه طوليه لتحديد كميه السائل المسحوب.

·  ضعي الانبوبة في لفات مرتخيه بحيث يكون هناك

مجال لحركه المريض ويسمح له بالجلوس قائما لمنع خروج

الانبوبة أو شدها.

·  يتم عمل chest x-ray للتأكد من موضعها

·  التخلص من الجوانتي وغسل الايدي

بعد تركيب الانبوبة الصدرية يجب على الممرضة ملاحظه ما يلي كل ساعة:

·  ملاحظة العلامات الحيوية ومعدل التنفس. وعمق وتناسق حركة الصدر وسماع صوت

·  الرئة بالسماعة

·  كل 15د في الساعة الاولي

·  كل 30 د في الساعة الثانية

·  كل 60 د في األربع الساعات التالية وفي الحاالت الغير المستقرة

·  متابعة مدي تشبع الدم باألوكسجين SPO2

·  مراقبة مكان ادخال االنبوبة الصدرية إذا كان هناك احمرار او إفرازات او تسرب هواء.

·  التأكد من توصيل أنبوبة الصدر بأنبوبة برطمان الصدر. وأن تكون الانبوبة المتصلة

بالمريض تحت مستوى الماء بالبرطمان وذلك حتى ال تسمح بدخول هواء إلى داخل الرئتين

حيث يجب أن تكون الانبوبة تحت مستوى الماء بحوالي 2سم على االقل. ويكون مستوي

البرطمان منخفض عن مستوي صدر المريض.

ماهي المصادر المحتملة لتسرب الهواء

·   عدم التأكد من توصيل الانابيب جيدا

·   خلع الانبوبة بطريق الخطأ

·   انثناءالانبوبة

·  قياس المسافة بين مكان ادخال االنبوبة الصدرية الي بداية البرطمان وعمل عالمة علي

·  هذا المكان.

·  تجهيزعربة الطوارئ تحسبا لحدوث أي شيء

·  متابعة كمية السوائل حوالي 100 -70 ملي /

ساعة واللون السائل وتدوينه ال in& out كل ساعة

ثم كل 8 ساعات باستمرار.

·  الدرجة المطلوبة من الشفط ثابته دائما.

·  الغيار اليومي على مكان الانبوبة وأتباع سياسة

مكافحة العدوى لمنع حدوثها وتقييم كمية ولون الافرازات وعمل خريطة توازن السوائل للمريض.

· متابعة مستوى الدم باستمرار وتسجيل الكمية أول بأول في جدول وأبلاغ الطبيب عند

توقف نزول الدم.

·  التأكد باستمرار من كفاءة أنابيب الصدر حتى ال تتجمع جلطات تؤدى إلى حدوث انسداد

في األنابيب وتجميع اإلفرازات داخل الصدر.

·  يجب تعلم المريض تمرينات التنفس deep-breathing...والكحة وتشجيعه عليها

·  أن يكون متاح 2كلامب لغلق الانابيب الصدرية عند الحاجة وتكون بجوار المريض دائماًلتحسين كفاءه اتساع الرئة.

يتم وضع الكلامب أكثر من واحد دقيقة واحدة وذلك في الحالات الاتيه:

ا-اذا كان هناك تسرب هواء.

ب-لتفريغ الوعاء الصدري.

ج-لتركيب وعاء صدري جديد إذا تحطم الوعاء الصدري السابق.

ماذا نفعل عند خلع االنبوبة الصدرية على طريق الخطأ

- إذا كان الخلع من مكان االدخال وضع شاش معقم علي المكان وغلقة ببالستر من األربع

اتجاهات للشاش لمنع دخول الهواء الي الرئة.

- اذا كان الخلع من مكان اتصال االنبوبة ببرطمان الصرف نضع كالمب علي االنبوبة .

متي ترفع األنبوبة الصدرية:

1-توقف خروج السوائل خاللها لمده 24ساعه.

2-توقف خروج الهواء خاللها لمده 24ساعه.

3-عوده مرور تيار الهواء الي حالته الطبيعية أثناء التنفس في الرئة.

4-عوده الرئة الي وضعها الطبيعي كما يظهر في الاشعه العادية.

خطوات ازاله األنابيب الصدرية.

شرح الخطوات للمريض.

يوضع المريض في وضع الجلوس بالفراش.

مساعدة المريض وإعطاءه إرشادات أثناء نزع األنبوبة الصدرية بأخذ نفس عميق وكتمه لحين

الرفع.

تجهيز األدوات لرفع األنبوبة الصدرية:

·  عدد 2 كلامب أو كوخر لكل أنبوبه صدريه.

·  محلول مطهر )بتادين -كحول(.

·  شريط الصق.

·  مقص.

·  شاش فازلين 4×4

·  شاش وقطن معقم )باكت غيار(.

·  جوانتي معقم.

·  وضع المريض في وضع الجلوس

·  غسل الايدي وارتداء الجوانتي

·  يرفع الغيار حول الانبوبة الصدرية.

·  غسل الايدي ومسحه بالكحول وارتداء الماسك

·  والجاون والجوانتي

·  توضع فوطه معقمه تحت الانبوبة الصدرية.

·  ينظف ويطهر الجلد حول الانبوبة الصدرية بالبيتادين.

* فك خيط تثبيت الانبوبة.

·  يطلب من المريض أن يأخذ نفس عميقا ويكتمه ثم  تشد الانبوبة الصدرية الي الخارج دفعه واحده مع الحظر

ثم يشد طرفي الخيط حتى يقفل الجرح مع خروج أخر جزء من أنبوبه الصدر وتثبت الخياطة بواسطة ربط

عقدتين متتالين امتلاء الغشاء البلوري الذي يؤدي إلى انكماش الرئتين.

·  غلق الجلد الفتحة بشريط خيط   و في حالة عدم وجود خيط يتم وضع شاش معقم عليها لغلق مكان الانبوبة على يتم وضع شاش فازلين

·  يتم عمل اشعه علي الصدر لمتابعه الرئتين بالهواء ورجوعها الي عملها الطبيعي.

·  ملحوظه:

·  وبعد رفع الانبوبة الصدرية يجب مراقبه التنفس، واعاده األشعة العادية علي الصدر بعد  24 ساعه

- سياسة العنايه بالجروح

تعريف الجرح :

هـوقطع غير طبيعي أو تمزق فى أنسجة الجسم.

مخاطر الجروح : 

نزيف، تلوث وصدمة

الأدوات المستخدمة للغيار على الجرح :

عربة غيار تحتوى على:

( السطح العلوي يحتوي على: المحاليل[كحول 70.٪ - بيتادين10%- محلول ملح-ومطهرات اخرى حسب تعليمات الطبيب) باكتات غيار معقمة بها (2 جفت غيار + 2 قطعة درسنج + 5 قطع شاش + حوض - السطح السفلي يحتوي على: حوض كلوي كبير لحفظ الألات بعد إستعمالها – مشمع  أكياس بلاستيك لوضع الآلات المستخدمة بها- جوانتيات نظيفة - أربطة شاش مقاسات مختلفة – مقص نظيف).

الخطوات :

1.  غسيل الأيدي.

2.  تحضير الأدوات 

3.   شرح الإجراء الذي سوف يتم للمريض.

4.  التأكد من ان عربة الغيار نظيفة وجافة وأن العجل سليم.

5.  التأكد من ان العربة جاهزة وكاملة  (السطح العلوي و السفلي).

6.  المحافظة على خصوصية المريض.

7.  رفع الغطاء ويرقد المريض  في وضع مريح للغيار.

8.  كشف مكان الجرح وتوضع مشمع تحت المريض بجوار الجرح.

9.  وضع الحوض الكلوي النظيف على المشمع.

10.إرتداء جوانتي نظيف وتنزع البلاستر اللاصق بلطف وبسرعة حتى لا يتألم المريض.

11.وضع الغيار بداخل الكيس الذي يوجد بداخل الحوض الكلوي.

12.تقييم حالة الجرح وذلك لتحديد نوعه.

13.نزع الجوانتي ويتم إرتداء جوانتي آخر.

14.فتح الباكت المعقم على السطح العلوي من العربة.

15.التقاط طرف الجفت من الباكت في حالة وجود طبيب لعمل الغيار أو ممرضة مساعدة يلتقط هو بهذا الجفت جفت آخر ويسلم للطرف الثاني ثم تغطى محتويات الكيس.

16.تحديد نوع المحلول الذي سوف يستخدم في الغيار حسب تقييمك للجرح أو حسب تعليمات الطبيب.

17.وضع المحلول بالحوض الكلوي المعقم.

18.التقاط قطعة شاش من الباكت بالجفت ثم توضع بالحوض أو الجفنة.

19.البدء في تنظيف الجرح بدءاً من الداخل إلى الخارج يمكن إستخدام أكثر من قطعة.

20.التأكد من تنظيف الجرح ثم تجفيفه بأتباع الخطوة السابقة.

21.ملاحظة الجرح أثناء عمل الغيار والسطح الذي حوله وأي أعراض موضعية.

22.وضع الغيار المعقم وتثبيته بإستخدام لاصق أو أربطة شاش.

23. تنظيف المكان من جميع الغيارات المستعملة ثم وضعها بالكيس الأحمر.

24.سحب المشمع من تحت المريض ثم تطبيقه للداخل ووضعه على السطح السفلي للعربة.

25.تجميع الآلات المستعملة ووضعها في حوض كلوي به ماء وصابون.

26.تغطية المريض ويرتب الفراش.

27.غسيل الأيدي  ( روتينى ).

- سياسة تركيب الرايل

الغرض :

§      حالات فشل النمو (أو سوء التغذية).

§      الاضطرابات العصبية والعضلية التي قد تتسبب في عدم القدرة على البلع.

§      التشوهات التشريحية وحالات ما بعد العمليات الجراحية في الفم والمريء.

§      بعض حالات السرطان وبعض أمراض التمثيل الغذائي وبعض اضطرابات الجهاز الهضمي.

§      في حالات غسيل المعده لإزالة السموم المبتلعه وإعطاء الترياق مثل الفحم المنشط .

الأدوات اللازمة لتركيب الرايل

-  أنبوب التغذية بمقاسات مناسبة

-  سماعة طبية .

-  سرنجات  صغيرة ، كبيره .

-  ماء معقم .

-  حوض كلوي .

-  محلول ملحي معقم .

-  كريم مخدر موضعي .

-  أدوات تطهير لليدين .

إجراءات العمل:

خطوات تركيب الرايل :

-  اغسل يديك جيدًا بالماء والصابون قبل البدء في العملية.

-  تجهيز الأنبوب: افتح العبوة الخاصة بأنبوب التغذية وتأكد من أنه نظيف وخالي من أي تلف قبل استخدامه.

-  وضع المخدر الموضعي: قبل تركيب الأنبوب، قم بوضع كمية صغيرة من الكريم المخدر موضعي على الجلد في منطقة الأنف أو الفم التي ستتم من خلالها إدخال الأنبوب. انتظر لمدة 15-30 دقيقة حتى ينتشر تأثير المخدر ويقلل من الألم.

-  التحضير للإدخال: املأ المحقنة بالماء المعقم وأزل الهواء منها. استخدم الماء لتنظيف المناطق المحيطة بالأنف أو الفم.

-  قبل إدخال أنبوب NG، يجب قياسه من طرف أنف المريض، ثم لفه حول أذنه ثم نزولاً إلى ما يقرب من 3-5 سم (1-2 بوصة) أسفل النتوء الخنجري.

-  يتم بعد ذلك وضع علامة على الأنبوب عند هذا المستوى للتأكد من إدخال الأنبوب إلى مسافة كافية في معدة المريض.

-  يتم تشحيم نهاية الأنبوب البلاستيكي (يمكن استخدام مخدر موضعي، مثل هلام الزيلوكايين بنسبة 2٪؛ بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام مضيق للأوعية الأنفية و/أو رذاذ مخدر قبل الإدخال) وإدخاله في إحدى فتحات الأنف الأمامية للمريض.

-  العلاج بـ 2.0 ملغ من الميدازولام الوريدي يقلل بشكل كبير من إجهاد المريض.

-  يجب توجيه الأنبوب مباشرة نحو الجزء الخلفي للمريض أثناء تحركه عبر التجويف الأنفي ونزولاً إلى الحلق. عندما يدخل الأنبوب إلى البلعوم وينزلق إلى أسفل جدار البلعوم الخلفي، قد يتقيأ المريض. في هذه الحالة المريض إذا كان مستيقظًا ومتنبهًا، يُطلب منه تقليد عملية البلع أو يتم إعطاؤه بعض الماء للارتشاف ، ويستمر إدخال الأنبوب أثناء قيام المريض بالبلع. وبمجرد مرور الأنبوب بالبلعوم ودخوله إلى المريء، يتم إدخاله بسهولة إلى المعدة.

-  يجب بعد ذلك تثبيت الأنبوب في مكانه لمنعه من الحركة. هناك عدة طرق لتأمين موضع NG. إحدى الطرق والأقل تدخلاً هي الشريط اللاصق. يتم وضع الشريط ولفه حول أنبوب NG على أنف المريض لمنع إزاحته.

التأكد من دخول الأنبوب في مكانه :

-  الطريقة الموثوقة هي سحب بعض السوائل او محتويات المعدة من الأنبوب باستخدام محقنة. يتم بعد ذلك اختبار هذا السائل باستخدام ورق الأس الهيدروجيني لتحديد حموضة السائل. إذا كان الرقم الهيدروجيني 4 أو أقل، فهذا يعني أن الأنبوب في الموضع الصحيح.

-  باستخدام الأشعة السينية للصدر/البطن. هذه هي الوسيلة الأكثر موثوقية لضمان الوضع الصحيح للأنبوب المعوي.

-  بإستخدام السرنجة وإدخال20 سم هواء بالرايل وسماع الصوت بالسماعة داخل المعده

- سياسة العناية بأنابيب التغذية

التعريف :

1-  تغذية المريض عن طريق أنبوب التغذية الموجود بجدار المعدة تُعرف باسم التغذية المعوية عبر فتحة المعدة (Gastrostomy tube feeding أو). يتم إدخال الأنبوب مباشرة إلى المعدة عبر جدار البطن من خلال عملية جراحية بسيطة أو بالمنظار.

2-  التغذية عبر الـ "Jejunostomy"* (التي تعرف بفتح الأمعاء الصائمية) هي إجراء جراحي يستخدم لتقديم التغذية مباشرة إلى الأمعاء الصائمية (الجزء الثاني من الأمعاء الدقيقة) عندما يكون تناول الطعام عن طريق الفم أو الأنف غير ممكن أو غير فعال. تُستخدم هذه الطريقة عادة في حالات معينة مثل الأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي، أو بعد العمليات الجراحية الكبرى.

3-  التغذية عبر الـ "Ileostomy"* (التي تُعرف بفتح الأمعاء اللفائفية) تشير إلى إجراء جراحي يتم فيه إخراج جزء من الأمعاء الدقيقة (اللفائفي) إلى سطح البطن من خلال فتحة تُسمى "ستوما" (stoma). لكن الـ "Ileostomy" عادةً لا تُستخدم مباشرة لإدخال التغذية، بل هي طريقة لتصريف البراز والفضلات من الجسم عندما تكون الأمعاء الغليظة غير قادرة على العمل.

الأشخاص الأكثر عرضه :

المرضي بالأقسام.

الفريق القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الخطوات

1- خطوات تركيب G-tube feeding

1. التحضير:

   - غسل اليدين جيدًا قبل البدء.

   - التأكد من وضع المريض في وضعية مريحة (عادةً الجلوس أو نصف الجلوس) لتجنب الارتجاع أو الاختناق.

2. التحقق من الأنبوب:

   - التحقق من موضع الأنبوب وسلامته قبل البدء.

   - في بعض الحالات، يتم فحص مستوى السائل الموجود في المعدة للتأكد من أن المعدة قادرة على استقبال الغذاء.

3. إعداد التغذية:

   - استخدام التغذية السائلة أو المحاليل الغذائية المتخصصة التي تحتوي على العناصر الغذائية اللازمة (يتم تحديدها من قبل الطبيب أو أخصائي التغذية).

4. إعطاء التغذية:

   - يتم توصيل التغذية إلى الأنبوب ببطء، سواء باستخدام سرنجة خاصة أو عبر جهاز مضخة للتغذية المستمرة.

   - يجب مراقبة أي أعراض غير طبيعية مثل الغثيان، القيء، أو ألم البطن.

5. التنظيف والعناية:

   - بعد الانتهاء، يتم غسل الأنبوب بكمية صغيرة من الماء النظيف للحفاظ عليه من التكتل أو الانسداد.

   - يجب العناية بمكان دخول الأنبوب في جدار المعدة لمنع العدوى أو التهيج.

هذه الطريقة آمنة وفعالة عند اتباع الإرشادات الصحيحة، ويجب أن يتم الإشراف الطبي عليها لضمان تلقي المريض التغذية الكافية والآمنة.

2- خطوات التغذية عبر الـ Jejunostomy:

1. التحضير للتغذية:

   - يتم تنظيف الأنبوب والمواد المستخدمة وفقًا لإرشادات الطبيب أو الممرض.

   - يتم التأكد من أن المريض في وضعية جلوس أو نصف جلوس (45 درجة) لتجنب ارتجاع الطعام أو السوائل.

2. فحص الأنبوب:

   - التأكد من أن أنبوب الجيجونوستومي مثبت بشكل صحيح في مكانه.

   - فحص الأنبوب للتأكد من عدم وجود انسداد أو أي مشكلات أخرى مثل تسريب السوائل.

3.تحضير الطعام أو التغذية السائلة:

   - يتم استخدام تركيبة غذائية سائلة معدة خصيصًا للتغذية عبر الأنبوب. هذه التركيبة تكون غنية بالعناصر الغذائية الضرورية مثل البروتينات، الدهون، الكربوهيدرات، الفيتامينات والمعادن.

   - تُسخن السوائل إلى درجة حرارة الغرفة لتجنب أي إزعاج للأمعاء.

4. إعطاء التغذية:

   - يمكن إعطاء التغذية بإحدى الطرق التالية:

     - التسريب المستمر: يتم توصيل تركيبة التغذية بمضخة تغذية تعمل على ضخ الطعام ببطء وبشكل مستمر خلال اليوم.

     - التسريب المتقطع: يتم إعطاء التغذية في أوقات محددة خلال اليوم، على مدار 30-60 دقيقة باستخدام مضخة أو عن طريق الجاذبية.

     - التغذية باليد: في بعض الحالات، يتم إعطاء التغذية بواسطة محقنة كبيرة، حيث يتم دفع الطعام ببطء عبر الأنبوب.

5. فحص التحمل:

   - بعد بدء التغذية، يجب مراقبة المريض للتحقق من تحمله للسوائل. قد تشمل علامات التحمل الجيد غياب الانتفاخ أو الغثيان أو القيء.

   - مراقبة وتقييم وجود أي أعراض غير طبيعية مثل الألم أو تسرب التغذية من فتحة الجيجونوستومي.

6. تنظيف الأنبوب:

   - بعد الانتهاء من التغذية، يتم تنظيف الأنبوب بماء فاتر بواسطة محقنة لتنظيف الأنبوب ومنع انسداده.

7. العناية بالجلد حول الفتحة*:

   - يجب تنظيف الجلد المحيط بفتحة الجيجونوستومي يوميًا باستخدام ماء دافئ وصابون غير مهيج لتجنب التهابات الجلد.

ملاحظات إضافية:

- الاحتياطات: يجب التأكد من عدم إدخال الهواء في الأنبوب عند إعطاء التغذية، لأن ذلك قد يسبب مشاكل مثل الانتفاخ.

- المتابعة الطبية: ينبغي متابعة الحالة الغذائية والوزن باستمرار للتأكد من أن المريض يحصل على التغذية اللازمة.

3- العناية التغذوية للمريض الذي لديه Ileostomy:

1. اختيار النظام الغذائي المناسب:

   - يجب أن يكون النظام الغذائي سهل الهضم وأن يساعد في تقليل إنتاج الفضلات. قد يوصي الأطباء بتجنب بعض الأطعمة التي يمكن أن تسبب انسدادًا في فتحة الـ Ileostomy أو تسبب غازات زائدة، مثل:

     - الأطعمة الغنية بالألياف مثل الخضروات النيئة والفواكه غير المقشرة.

     - المكسرات والبذور.

     - الأطعمة الدهنية أو المقلية.

2. زيادة شرب السوائل:

   - مع وجود الـ Ileostomy، يفقد الجسم السوائل بشكل أسرع لأن الأمعاء الدقيقة لا تمتص السوائل بشكل كافٍ كما يحدث في الأمعاء الغليظة.

   - يجب شرب كمية كافية من الماء والسوائل على مدار اليوم، بجانب محاليل الإماهة الفموية إذا لزم الأمر، لتعويض الأملاح والمعادن المفقودة.

3. تقديم وجبات صغيرة ومتكررة:

   - من الأفضل تناول وجبات صغيرة ومتكررة بدلاً من وجبات كبيرة. هذا يقلل من الضغط على الأمعاء ويساعد على الهضم الجيد.

   - يُنصح بمضغ الطعام جيدًا لتجنب أي انسداد في الأمعاء.

4. إضافة الفيتامينات والمعادن:

   - لأن الأمعاء اللفائفية قد لا تمتص بعض الفيتامينات والمعادن بشكل فعال، قد يحتاج المرضى إلى مكملات غذائية خاصة، مثل فيتامين B12، والحديد، والكالسيوم.

   - قد يتم تقديم مكملات إلكتروليتية لتعويض فقدان الأملاح مثل الصوديوم والبوتاسيوم.

5. تجنب الأطعمة التي تسبب الغازات أو الروائح:

   - بعض الأطعمة مثل الفاصوليا، الملفوف، الثوم، والبصل يمكن أن تزيد من إنتاج الغازات، ما يسبب عدم الراحة للمريض.

   - يُفضل تجنب الأطعمة التي قد تسبب رائحة كريهة للبراز مثل البيض والأسماك.

6. مراقبة التغذية:

   - يجب مراقبة الوزن بشكل منتظم والتأكد من أن المريض يحصل على كمية كافية من السعرات الحرارية والبروتينات.

   - في بعض الحالات، قد يتم اللجوء إلى التغذية الوريدية أو المعوية (مثل الجيجونوستومي) إذا كان الامتصاص المعوي غير كافٍ.

العناية بالـ Ileostomy:

   - تنظيف وتغيير الكيس: يجب تفريغ الكيس المرتبط بالـ Ileostomy بانتظام والعناية بتنظيف المنطقة المحيطة بالفتحة للحفاظ على النظافة ومنع التهابات الجلد.

   - مراقبة السوائل: يجب مراقبة كمية السوائل التي يتم فقدانها عبر الـ Ileostomy لتحديد الحاجة إلى تعويض السوائل والأملاح.

ملاحظات إضافية:

- التحكم في نوعية الغذاء: اختيار الأطعمة التي يتم امتصاصها بشكل جيد وتجنب الأطعمة التي قد تسبب انسدادًا في الأمعاء هو أمر بالغ الأهمية.

- الاستشارة مع أخصائي تغذية: متابعة الحالة مع أخصائي تغذية يكون ضروريًا لضمان تلبية الاحتياجات الغذائية الخاصة بكل حالة.

- سياسة عمل رسم القلب

الغرض :

الغرض من رسم القلب (ECG) هو قياس النشاط الكهربائي للقلب. يستخدم هذا الاختبار لتقييم صحة القلب وتشخيص بعض الحالات مثل:

· تشخيص اضطرابات القلب: يمكن أن يكشف رسم القلب عن وجود اضطرابات في ضربات القلب مثل الرجفان الأذيني أو التسارع البطيني.

· اكتشاف مشاكل القلب: مثل احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية)، نقص التروية القلبية، واعتلال عضلة القلب.

· مراقبة فعالية العلاج: يستخدم لمتابعة تأثير بعض الأدوية أو العلاجات على نشاط القلب.الفحص الروتيني: قد يُستخدم كجزء من الفحص الروتيني لتقييم صحة القلب، خاصة إذا كان هناك عوامل خطر مثل ارتفاع ضغط الدم أو تاريخ عائلي لأمراض القلب.

· رسم القلب هو أداة تشخيصية هامة تساعد في تقييم ومراقبة صحة القلب وكشف أي مشاكل محتملة.

· يساعد في تشخيص سبب الام الصدر.

الأدوات اللازمة لعمل رسم القلب

لإجراء رسم القلب (ECG)، هناك مجموعة من الأدوات والمعدات الأساسية التي تُستخدم لجمع وتسجيل النشاط الكهربائي للقلب:

· الجهاز الخاص برسم القلب (Electrocardiograph): هو الجهاز الذي يسجل ويعرض النشاط الكهربائي للقلب على شكل موجات. يمكن أن يكون الجهاز محمولًا أو ثابتًا.

· الأقطاب الكهربائية (Electrodes): هي لواصق صغيرة توضع على الجلد في مواقع محددة على الصدر والأطراف. هذه الأقطاب تلتقط الإشارات الكهربائية للقلب.

· الأسلاك (Leads): توصل الأقطاب الكهربائية بجهاز رسم القلب. في الرسم التقليدي، يتم استخدام 12 سلكًا للحصول على رؤية شاملة للنشاط الكهربائي للقلب من زوايا مختلفة.

· الهلام الموصل (Conductive Gel): يوضع على الأقطاب الكهربائية لضمان اتصال جيد بينها وبين الجلد، مما يساعد على تحسين جودة الإشارة.

· الورق الخاص (ECG Paper): يستخدم لتسجيل النشاط الكهربائي للقلب، ويحتوي على شبكة زمنية تسهل قياس الفترات والموجات القلبية.

· برنامج تحليل (ECG Analysis Software): في الأجهزة الحديثة، يوجد برنامج لتحليل وتفسير النتائج المسجلة، مما يساعد الأطباء في تشخيص الحالات بسرعة وبدقة.

إجراءات العمل:

لإجراء رسم القلب (ECG)، يتم اتباع خطوات محددة لضمان دقة النتائج

1. تحضير المريض:

   - يُطلب من المريض الاستلقاء على طاولة أو سرير فحص.

   - يتم إزالة أي ملابس تغطي الصدر، وأحيانًا يجب رفع الأكمام أو البنطال للوصول إلى الأطراف.

   - يُنصح بإزالة أي مجوهرات معدنية قد تتداخل مع الإشارة الكهربائية.

2. وضع الأقطاب الكهربائية:

   - يتم تنظيف الجلد في المناطق التي سيتم وضع الأقطاب عليها باستخدام الكحول أو محلول مطهر لضمان التصاق جيد.

   - توضع الأقطاب الكهربائية (عادة 10 أقطاب) على الصدر، الذراعين، والساقين في مواقع محددة.

أماكن الأقطاب التي علي الصدر هي كالاتي

·      V1: في المسافة رقم 4 التي بين الضلوع علي اليمين       . 4th intercostal space Rt
V2: في المسافة رقم 4 التي بين الضلوع علي اليسار        Lt.4 th intercostal space  

·      V3: في النقطة ما بين V2&V1
V4: عند قمة القلب  APEX
V5: في نفس مستوي قمة القلب عند خط الابط الامامي anterioer axillary line
V6: في نفس مستوس قمة القلب عند خط الابط المنتصفmid-axillary line

اما الأقطاب التي علي الاطراف فكل واحدة تنتج لنا صورة ماعدا التي عند الساق اليمني فهي فقط للتوصيل الارضي لا تتدخل في الرسم .

· اليد اليمني تسمي : aVR

· اليد اليسري :aVL

· القدم اليسرى : aVF

  أما الثلاثة صور المتبقية فهما عبارة عن اندماج كل صورتين من الصور الناتجة عن الاقطاب الموجودة عند الاطراف 

   - يُضاف هلام موصل على الأقطاب لتحسين نقل الإشارة الكهربائية.

3. توصيل الأقطاب بالجهاز:

   - تُربط الأقطاب الكهربائية بالجهاز باستخدام الأسلاك المخصصة (12 سلكًا في الغالب).

   - يجب التأكد من توصيل جميع الأسلاك بشكل صحيح وفقًا لموقع كل قطب.

4. تشغيل الجهاز:

   - بعد التأكد من توصيل الأقطاب والجهاز بشكل صحيح، يُشغّل الجهاز.

   - يبدأ الجهاز في تسجيل النشاط الكهربائي للقلب، والذي يظهر عادةً على شاشة أو يُطبع على ورق خاص.

5. تسجيل القراءات:

   - يتم تسجيل النشاط الكهربائي للقلب لبضع ثوانٍ، وأحيانًا يُطلب من المريض التنفس بطرق معينة أو الاسترخاء لضمان دقة التسجيل.

   - في بعض الأحيان، يُطلب من المريض حبس النفس أو التنفس بعمق للتأثير على الإشارات القلبية واختبار ردود فعل معينة.

6. إنهاء الفحص:

   - بعد الانتهاء من التسجيل، يُوقف الجهاز، وتُزال الأقطاب الكهربائية من جسم المريض.

   - يُعطى المريض بعض الوقت للجلوس والاسترخاء قبل مغادرة الفحص.

7. تحليل النتائج:

   - تُراجع النتائج إما بواسطة الطبيب مباشرة أو باستخدام برنامج التحليل المرفق بالجهاز.

   - تُناقش النتائج مع المريض إذا كانت هناك حاجة إلى متابعة أو علاج.

عادةً ما تكون عملية رسم القلب غير مؤلمة وسريعة، ولا تستغرق سوى بضع دقائق

- سياسة سحب عينه الدم الشريانية

الغرض :

ترجع أهمية دراسة غازات الدم إلى تمكين افراد هيئة التمريض من معرفة القيم الطبيعية لغازات الدم وأهمية المحافظة عليها فى معدلاتها الطبيعية ومعرفة العناية التمريضية بمريض مصاب بأى إضطرابات فى غازات الدم.

إجراءات العمل:

الأدوات والمستلزمات:

سرنجة – أمبول هيبارين – شاش معقم – جوانتى جلد

الخطوات :

1-  غسيل الأيدى

2-  إختيار الشريان الكعبري باليد لتقيم سرعة الدورة الدموية في الكف.

3-  شرح الخطوات للمريض.

4-  اطلب من المريض الواعي أن يغلق كف يدة.

5-  اختبار سريان الدم بالشرايين وذلك بالضغط بإصبعين على مكان الشريان.

6-  سحب العينة وذلك باختراق الشريان بزاوية بسرنجة قد عوملت بمادة الهيبارين. (مسحه هيبارين).

- سياسة سحب عينه الدم الوريديه

التعريف :

هو إجراء يتم للحصول علي عينه دم للتحليل.

الأشخاص الأكثر عرضه :

المرضي بالأقسام.

الفريق القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات : 

كحول 70% - قطن معقم وجاف - سرنجات مقاس حسب الكميه المطلوبة - تورنيكيه

الخطوات :

1.  شرح الإجراء للمريض.

2.  غسل الأيدي.

3.  وضع التورنكيه فوق الكوع وربطه.

4.  إحساس مكان الوريد وتنظيف وتطهير مكان الوريد وما حوله.

5.  اختيار المكان المناسب وشد الجلد أسفل المنطقة التي تم اختيارها لأخذ العينة.

6.  إدخال سن الابره في الوريد بميل 30 درجه مئوية لتدخل في الجلد أولا ثم تدخل في الوريد.

7.  رفع التورنيكيه واخذ كميه الدم المطلوبة ببطء.

8.  وضع قطعه من الشاش المعقم فوق مكان دخول الوريد والضغط لمده 2-4 دقائق حني يتوقف الدم.

9.      نزع سن السرنجة ووضع كميه الدم المطلوب تحليلها في الأنابيب المُعدة لذلك.

10. وضع لاصقه علي كل أنبوبه باسم المريض رباعي ورقم الملف الطبي به ( القسم الذي يعالج فيه ).

11. التخلص من الأدوات المستخدمة بالطريقة السليمة.

- سياسة قياس العلامات الحيويه

التعريف :

هي دلالات  يبحث عنها أفراد الفريق الصحى من خلال الفحص الجسماني  للأستدلال على الوظائف الأساسية للجسم وهي تشمل الحرارة، النبض، التنفس، وضغط الدم.

قياس درجة الحرارة

 أ ) قياس درجة الحرارة عن طريق الفم

التعريف :

درجة الحرارة هي عدد يدل علي حاله الجسم من حيث السخونة والبرودة.

الأسباب :

متابعة الوظائف الحيوية للمريض.

المعدلات الطبيعية :

36.4 – 37.4 درجة مئوية.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات :

ترمومتر زئبقي- كحول -  قطعه شاش - مؤقت زمني.

الخطوات :

1. التعرف على المريض.  اسم المريض رباعي و رقم الملف الطبي ( اسورة التعريف )
2. اشرح الإجراء للمريض.
3. غسل الأيدي.
4. تحضير الأدوات.
5. الحفاظ على خصوصية المريض.
6. ضبط الترمومتر و تحريكه بقوة ليصل خط الزئبق إلى 35 درجه ( نقطة البداية ).
7. تنظيف الترمومتر من الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالكحول.
8. وضع الترمومتر عند مستوى النظر للتأكد من وصوله الي نقطة البداية.
9. وضع الجزء الزئبقي بالترمومتر تحت اللسان لمدة (ثلاث دقائق) بفم المريض.
10. استخراج الترمومتر من فم المريض.
11. تنظف الترمومتر من الاسفل الي الاعلي بقطعة شاش جافة.
12. قراءة القياس تسجيل قراءة الترمومتر بالنموذج الخاص بتسجيل درجة الحرارة.
13. تحريك الترمومتر بقوة لينخفض مستوي الزئبق.
14. تنظيف الترمومتر الجزء الزئبقي من اعلى إلى اسفل بالماء والصابون وتجفيفه وتطهيره بالكحول.
15. وضع الترمومتر بالوعاء المخصص له.
16. غسيل الايدي.
17. طمأنة المريض.
18. تسجيل اية علامات طارئة.

ب) قياس درجة الحرارة عن طريق الإبط

التعريف :

 درجه الحرارة هي عدد يدل علي حاله الجسم من حيث السخونة و البرودة.

الأسباب :

متابعة الوظائف الحيوية للمريض.

المعدلات الطبيعية :

36.4 – 37.4 درجة مئوية.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات : 

ترمومتر زئبقي- كحول -  قطعه شاش - مؤقت زمني.

الخطوات :

1. التعرف على المريض.         ( اسم المريض و اسورة التعريف )

2. اشرح الإجراء للمريض.

3. غسل الأيدي.

4. تحضير الأدوات.

5. الحفاظ على خصوصية المريض.

6. ضبط الترمومتر و تحريكه بقوة ليصل خط الزئبق إلى 35 درجه (نقطة البداية).

7. تنظيف الترمومتر من الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالكحول.

8. وضع الترمومتر عند مستوى النظر للتأكد من وصوله إلي نقطة البداية.

9. وضع الجزء الزئبقي بالترمومتر تحت الإبط مع مراعاة أن يكون هذا المكان جاف.لمدة (خمسة دقائق).

10. استخراج الترمومتر من فم المريض.

11. تنظف الترمومتر من الأسفل إلي الاعلي بقطعة شاش جافة.

12. قراءة القياس تسجيل قراءة الترمومتر بالنموذج الخاص بتسجيل درجة الحرارة. مع مراعاة ( زيادة نصف درجه عند قراءه الترمومتر) وموقع عليه.

13. تحريك الترمومتر بقوة لينخفض مستوي الزئبق.

14. تنظيف الترمومتر الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالماء والصابون وتجفيفه وتطهيره بالكحول.

15. وضع الترمومتر بالوعاء المخصص له..

16. غسيل الأيدي.

17. طمأنة المريض.

18. تسجيل أية علامات طارئة.

ج) قياس درجة الحرارة عن طريق فتحة الشرج

التعريف :

درجه الحرارة هي عدد يدل علي حاله الجسم من حيث السخونة و البرودة.

الأسباب :

متابعة الوظائف الحيوية للمريض.

المعدلات الطبيعية :

36.4 – 37.4 درجة مئوية مع  زيادة نصف درجة.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات : 

ترمومتر زئبقي- كحول -  قطعه شاش - مؤقت زمني.

الخطوات :

1. التعرف على المريض. اسم المريض رباعي ورقم الملف الطبي  ( أسورة التعريف )

2. اشرح الإجراء للمريض.

3. غسيل الأيدي.

4. تحضير الأدوات.

5. الحفاظ على خصوصية المريض.

6. ضبط الترمومتر وتحريكه بقوة ليصل خط الزئبق إلى 35 درجه ( نقطة البداية ).

7. تنظيف الترمومتر من الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالكحول.

8. وضع الترمومتر عند مستوى النظر للتأكد من وصوله إلي نقطة البداية.

9. وضع جيل على حافة الجزء الزئبقي ووضع الترمومتر لمده دقيقه مع مراعاة أن يكون المريض على جانبه.

10.  إزالة الترمومتر وينظف من أسفل إلى الجزء الزئبقي بقطعة شاش جافة.

11.  قراءة القياس وتسجيل قراءة الترمومتر بالنموذج الخاص بتسجيل درجة الحرارة. مع مراعاة ( نقص نصف درجه عند قراءه الترمومتر).

12.  تحريك الترمومتر بقوة لينخفض مستوي الزئبق.

13.  تنظيف الترمومتر الجزء الزئبقي من اعلي إلى أسفل بالماء والصابون وتجفيفه وتطهيره بالكحول.

14.  وضع الترمومتر بالوعاء المخصص له.

15.  غسيل الأيدي.

16.  طمأنة المريض.

17.  تسجيل أية علامات طارئة.

- قياس النبض

التعريف :

النبض هو الموجه المتولدة في الشرايين نتيجة لانقباض القلب ويمكن إحساس النبض عبر تحسس الشرايين الكبيرة في جسم الإنسان مثل العنق والمعصم .                                       

الأسباب :

متابعة الوظائف الحيوية للمريض.    

المعدلات الطبيعية : 

70 – 100 ن/ق للشخص البالغ ومن 80 – 130 ن/ق للأطفال.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات :

مؤقت زمني.

الخطوات :

1.   التعرف على المريض.  اسم المريض رباعي ورقم الملف الطبي ( أسورة التعريف )

2.   اشرح الإجراء للمريض.

3.   غسل الأيدي.

4.   تحضير الأدوات.

5.   اختيار وضع مريح للمريض.

6.   وضع طرف اثنين أصابع من اليد (السبابة والوسطى ) على الشريان (الكعبري – السباتي -الفخذى)

7.   استخدام الساعة باليد الأخرى.

8.   عد النبض لمدة دقيقه واحدة كاملة، معدل النبض الطبيعي من 70 – 100 نبضه / ق فى الشخص البالغ ومن 80 – 130 نبضة / ق في الأطفال.

9.   تسجيل النبض بنموذج الملاحظات الحيوية وتقوم بالإبلاغ إذا كان النبض ( سريع – بطئ – قوي - ضعيف- غير منتظم ).

10.  طمأنة المريض.

11.   غسيل الأيدي.

- قياس التنفس

التعريف :

تقييم معدل التنفس وانتظامه (وهو عمليه حصول الجسم علي الأكسجين من خلال التنفس وهو ضروري للقيام بأنشطته والتخلص من ثاني أكسيد الكربون ).

الأسباب :

متابعة الوظائف الحيوية للمريض.

المعدلات الطبيعية :

12 – 20 ن/ق للشخص البالغ و من 24 – 40 ن / ق للأطفال.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات : 

مؤقت زمني.

الخطوات :

1.  التعرف على المريض.   اسم المريض رباعي ورقم الملف الطبي ( أسورة التعريف )

2.  اشرح الإجراء للمريض.

3.  تحضير الأدوات.

4.  مراعاة عدم قياس التنفس بعد مجهود عضلي.

5.   وضع المريض في وضع مريح يفضل نصف جالس.

6.  التأكد أن حركه صدر المريض واضحة لها.

7.  ملاحظه ارتفاع وانخفاض صدر المريض.

8.  يعد كل شهيق وزفير بمرة تنفس واحدة ولمدة دقيقه كاملة.

9.  ملاحظة إي علامات غير طبيعيه في التنفس.

10. ملاحظة لون المريض خاصة حول الشفتين وأظافر الأصابع.

11. تسجيل معدل التنفس في الاستمارة الخاصة بالمريض.

12. إبلاغ الطبيب عن اي علامات غير طبيعية.

- قياس ضغط الدم

التعريف :

تقييم حركه الدورة الدموية عن طريق معرفه حجم الدم ، الدم العائد للقلب مدي مقاومه الأوعية الدموية الطرفية، ومرونة الشرايين.

الأسباب :

متابعة الوظائف الحيوية للمريض.

المعدلات الطبيعية :

80 /120 ملم / زئبق.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات : 

جهاز ضغط وسماعة طبيب.

الخطوات :

1. التعرف على المريض.                 

(اسم المريض رباعي و رقم الملف الطبي (  أسورة التعريف )

2. اشرح الإجراء للمريض.

3. تحضير الأدوات.

4. مراعاة عدم قياس الضغط بعد مجهود عضلي.

5. وضع المريض في وضع مريح.

6.  الحفاظ على خصوصية المريض.

7.  قياس ضغط الدم قبل و بعد إعطاء أدوية ارتفاع ضغط الدم.

8.  تسجيل قياس ضغط الدم مباشرة بالنموذج المخصص لذلك.

9.  تحديد نوعية الوجبات الغذائية ( قليل الملح و الدهون ).

10. ملاحظة المضاعفات التي قد تحدث للمريض ( نزيف من الأنف ).

- سياسة نقل الدم

التعريف :

إعطاء كمية من الدم أو مشتقاته ( بلازما – صفائح دموية – كريات دم حمراء ) لمريض حسب تعليمات الطبيب.

الأسباب :

 تعويض فقدان الدم من جسم المريض و معالجة خلل في مكونات الدم.

القائم بالعمل :

الفريق التمريضي.

الأدوات :

 كيس دم أو مشتقاته (صالح للاستخدام) - حامل  محاليل - جهاز نقل الدم - قطنة أسفنجية بالكحول - لاصق طبي - كانيولا مقاس كبير.

الخطوات :

1. غسل الأيدى ( روتيني ).

2. التأكد من المريض ( الاسم رباعي و الرقم الطبي)

3. قياس العلامات الحيويه للمريض للتأكد انها في معدلاتها الطبيعية.

4. شرح الإجراء الذى سوف ينفذ للمريض.

5. الحفاظ على خصوصية المريض.

6. مراجعة إسم المريض بالكامل- فصائل الدم- ومطابقه رقم الكيس مع رقم delivery form.

7. تجهيز الادوية الخاصة بالافاقة وعدم التوافق بجوار المريض.

8. عمل مراجعة ثنائية قبل نقل الدم مباشرة

9. غسل الأيدي قبل التركيب مباشرةً.

10. توصيل جهاز نقل الدم بكيس الدم ونقله للمريض ببطء شديد أول 15 دقيقه.

11.  قياس العلامات الحيويه للمريض كل 5 دقائق أول 15 دقيقه.

12. ملاحظه وجود أي أعراض عدم توافق الدم مع جسم المريض ( مثل: رعشه –ألام بالظهر- صداع –قيء – سرعه في النبض – إنخفاض ضغط الدم- سرعه في التنفس – طفح جلدي ).

13. زيادة التنقيط فى حالة عدم وجود علامات تدل عدم التوافق طبقا لتعليمات الطبيب بالتذكرة.

14. التخلص من كيس الدم الفارغ بعد الإنتهاء من إعطاء الكميه المطلوبه وتوصيل جهاز نقل الدم بمحلول الملح وتمرير المحلول في الجهاز حتي إختفاء الدم منه والتخلص منه في النفايات الخطره.

15.  قياس العلامات الحيويه بعد نقل الدم.

- سياسة تركيب قسطرة بوليه

الغرض :

الدواعي العلاجيه :

·  تصريف البول من المثانة أثناء الولادة، خاصة إذا ما كانت المرأة قد أخذت إبرة الظهر.

·  تصريف البول من المثانة قبل وأثناء وبعد الانتهاء من بعض العمليات الجراحية.

·  إيصال أدوية معينة إلى المثانة مباشرة، كما في حالات العلاج الكيماوي عند المصابين بسرطان المثانة.

·  تصريف البول خارج المثانة في حال حصول انسداد الإحليل مثلًا، وهو أمر قد يحصل مع الرجل نتيجة أمور، مثل: تضخم البروستاتا.

·  مساعدة المريض على تصريف البول المتراكم إذا ما كان يعاني من ضعف في عضلات المثانة أو الأعصاب في تلك المنطقة يؤثران على قدرته على التبول.

·  ولادة جنين بعيوب خلقية في جهازه البولي.

·  الإصابة بحصوات المرارة أو المثانة أو الكلى.

·  الإصابة بأورام في الجهاز البولي.

·  كما قد يتم استعمال قسطرة البول وبشكل دائم مع مرضى سلس البول الذين لم تجدِ معهم العلاجات المتاحة لحالتهم.

الدواعي التشخيصية :

·  متابعة وحساب معدل كمية إخراج البول .

·  جمع عينة من البول لفحصها بالمختبر .

الأدوات اللازمة لتركيب قسطرة بوليه

·   قفازات (معقمة)

·   ستائر جراحية (معقمة(

·   محاليل لتنظيف الجلد

·   ماسحات قطنية

·   مياه معقمة

·   مُزلق

·   أنابيب

·   كيس لاستقبال البول

·   شريط

·  سرنجة

إجراءات العمل:

خطوات تركيب القسطرة البوليه :

1-  الحفاظ علي خصوصية المريض.

2-  إخبار المريض بما سوف تفعله وشرح الأسباب الطبية الداعية لتركيب القسطرة.

3-  تجميع الأدوات اللازمة لتركيب القسطرة البولية.

4-  غسيل اليدين غسيلا جراحي.

5-  ارتداء القفاز المعقم وإستخدام إسلوب عدم اللمس.

6-  توصيل كيس جمع البول بالقسطرة أولا ويكون مغلق ومعلقا.

7- وضع  3 ملي من الجيل(أو اى مادة مانعة للاحتكاك).

8-  منأوله القسطرة المعقمة للطبيب لتركيبها.

9- ملئ بالون القسطرة بكمية من الماء المعقم الموصي به

بعد تركيب القسطرة :

• تثبيت القسطرة بالفخذ بالبلاستر.

• تثبيت كيس جميع البول تحت مستوى السرير الخاص بالمريض و وضعه علي حامل البول لمنع ارتجاع البول.

• إحضار مبولة خاصة بالمريض لتفريغ البول من كيس جمع البول.

• التخلص من النفايات في الكيس الأحمر الخاص بها.

• غسيل اليدين روتينيا بعد خلع القفازات وتجفيفها جيداً.

• التدوين في نموذج الملاحظات التمريضية نوع القسطرة وساعة التركيب والطبيب الذى قام بتركيب القسطر

• ملاحظة وتدوين كمية البول واى تغيرات من وجود ( دم – صديد ) مع أبلاغ الطبيب.

- سياسة تركيب قسطرة وريدية طرفيه

الغرض :

لها عدة استخدامات، كما يتم تركيبها لأغراض مختلفة وتختلف أنواعها وأماكن تركيبها بناء على 3 عوامل: السن، نوع المرض وحسب وضع الحالة. 

·  تعويض فقد سوائل الجسم وإعادة توازن أملاح الجسم كما في حالات الحروق .

·  إعطاء الأدوية والمحاليل الوريدية .

·  التغذية الوريدية .

·  في حالة نقل الدم أو التبرع بالدم .

·  تروية الأوردة قبل العمليات الجراحية .

·  إعطاء المضادات الحيوية .

·  في بعض الأوقات يتم وضعها إدراج العلاج الكيميائي .

·  قبل التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي يتم تركيب الكانيولا لإدراج بعض الصبغات الطبية .

الأدوات اللازمة لتركيب قسطرة وريدية طرفيه

⬅️  تورنكيت

⬅️  مسحات طبية

⬅️  بلا ستر

⬅️  سرنجة

⬅️  شاش معقم

⬅️  جوانتى

⬅️  كانيولا مقاس مناسب

إجراءات العمل:

خطوات تركيب القسطرة الوريدية الطرفية :

1)  يتــم اختيــار المقــاس المناســب للقســطرة، حيــث أن المقــاس الملائــم للقســطرة يقلــل مــن  الإصابــات واحتقــان الوريــد.

2)  يتم اختيار المكان المناسب لتثبيت القسطرة.

3)  الغســل الروتيني بالمــاء و الصابــون أو دلــك اليديــن بالكحــول)

4)  ) يتــم ربــط العضــد بربــاط ضاغــط (تورنيكيــه أحــادي الاســتخدام) يفضــل الــذارع الأقــل.ًاســتخداما )

5)  يتــم تطهيــر موضــع تثبيــت القســطرة بمطهــر مناســب مــع التأكــد مــن نظافــة الجلــد موضــع الإدخــال وعــدم لمــس مــكان الإدخــال بعــد تطهيــره (أســلوب عــدم اللمــس).

6)  لا تعــاد محاولــة الإدخــال بنفــس القســطرة مــرة أخــرى وفــي حالــة فشــل المحاولــة الأولــى يتــم إعــادة المحاولــة باســتخدام قســطرة أخــرى جديــدة.

7)  بعــد الانتهــاء مــن تثبيــت القســطرة يتــم فــك الربــاط الضاغــط حــول الســاعد (التورنيكيــه) ويتــم  تثبيــت القســطرة ووضــع ضمــادة معقمــة علــى موضــع الإدخــال مــع تدويــن تاريــخ التثبيــت. ) .

8)  التخلص من الأدوات الحادة في صندوق الأمان المخصص لها.

9)  غسل اليدين وتجفيفهما بعد خلع القفاازت .

- سياسة تركيب قسطرة وريدية مركزيه

الغرض :

⬅️  قياس الضغط الوريدى المركزى

⬅️  الغسيل الدموى  - حالات الفشل الكلوى

⬅️  هبوط الدورة الدمويه

⬅️  فى حالات اعطاء ادويه مهيجه تؤدى الى حساسيه فى الاوردة الطرفية

⬅️  فى حالات اعطاء محاليل لفترة طويلة

الأدوات اللازمة لتركيب قسطرة وريدية مركزيه

⬅️  قسطرةC.V.P                                  

⬅️  جوانتى معقم

⬅️  محلول مطهر 

⬅️  مريله معقمه للطبيب

⬅️  فوطة  معقمة  للمريض 

⬅️  دريسنج   -   بلاستر

⬅️  خيوط وابر لتثبيت القسطرة

⬅️  جهاز مونيتور

⬅️  ادوات الافاقة لاحتمال حدوث توقف للقلب

إجراءات العمل:

خطوات تركيب القسطرة الوريدية المركزيه:

◀️   دور التمريض (يكون تركيبها بواسطة الطبيب ولكن للتمريض دور مهم) :

· دور افراد هيئة التمريض قبل تركيب القسطرة :

-  شرح الخطوات للمريض و محاولة التقليل من الخوف و التوتر

-  غسل الايدى

-  تحضير الادوات و التجهيزات .

-  حفظ خصوصىة المريض .

-  تحضير ادوات الافاقة  .

-  توصيل المريض بجهاز المونيتور 

-  وضع المريض فى و ضع مسطح (Trendelenburg )علي ظهره حيث أن هذا الوضع يزيد من انفتاح الوريد ويقلل من مخاطر دخول الهواء اذا كانت القسطرة سوف تثبت فى الوريد العنقى او الوريد تحت الترقوة

• دور افراد هيئة التمريض اثناء تركيب القسطرة :

-   فتح الادوات مع مراعاة الاحتفاظ بخطوات التعقيم

-  ملاحظة جهاز المونيتور لاكتشاف اى اضطرابات  وابلاغ الطبيب فورا

-  مساعدة الطبيب فى خطوات التركيب

-  عمل غيار على مكان القسطرة 

• دور افراد هيئة التمريض بعد تركيب القسطرة :

-  عمل اشعة بعد التركيب للتاكد من انها فى مكانها

-  مراعاة الغيار مكان القسطرة مع اتباع طرق التعقيم والتطهير.

-  ملاحظة مكان القسطرة لاكتشاف اى علامات واعراض حدوث التهابات.

-  العلامات الحيوية للمريض خاصة الحرارة لاكتشاف اى اعراض للالتهابات.

-  مراعاة عدم ثنى القسطرة او الوصلة.

طريقة قياس الضغط الوريدى المركزى:

·  توصيل مسطرة C.V.P بالمريض

·  التاكد من عدم مرور اى محلول اى اغلاق اى محاليل اخرى

·  ضبط المسطرة عند علامة o <  صفر >  عادتا ما يكون عند مستوى منتصف الابط

·  غلق الصمام تجاه المريض وفتحه تجاه محلول الملح والمسطرة حتى تملئ ثم يغلق تجاه المحلول ويفتح تجاه المريض والمسطرة

·  اذا كانت  القراءة تحت الصفر تكون بالسالب وعادتا ما تكون فى حالات الجفاف

·  تكون القراءة غير مستقرة بين رقمين اذا كان المريض تحت جهاز التنفس الصناعى نأخذ القراءة الثانيه

- سياسة عمل حقنة شرجية

الغرض :

-  تنظير القولون: يجرى تنظير القولون لتصوير القولون من الداخل لغايات الفحص الطبي، ويجب أن تكون الأمعاء فارغة عند إجراء تنظير القولون.

-  التحضير للجراحة: تستخدم الحقنة الشرجية لإفراغ الأمعاء قبل التعرض لجراحة القولون أو الأمعاء.

- علاج الإمساك: يمكن أن تساعد الحقنة الشرجية في علاج حالات الإمساك الشديد.

-  فحص السرطان: تساعد حقنة الباريوم الشرجية في الكشف عن سرطان القولون والأمعاء، وفي مثل هذه الحالة تستخدم حقنتين، حقنة شرجية لإفراغ الأمعاء، وحقنة شرجية أخرى تحتوي على الباريوم لتظهر الأمعاء بوضوح أثناء التصوير بالأشعة السينية.

-   Hepatic coma غيبوبه كبديه

الأدوات اللازمة لعمل حقنة شرجية

• جهاز الحقنه الشرجيه
• محلول الحقنه الشرجيه حسب تعليمات الطبيب بدرجه حرارة مناسبه 43 للبالغين
• جوانتي لاتكس - أدوات الوقاية الشخصيه
• جل طبي لسهولة دخول القسطره
• حامل محاليل  - بطانيه
• مشمع
• دريسنج وشاش

إجراءات العمل:

خطوات عمل حقنة شرجية:

• التأكد من أمر الطبيب للحقنة الشرجيه وتحضير الأدوات .
• اشرح الإجراء والغرض منه للمريض.
• تقييم منطقة الشرج من أي كسر ، جرح أو قرح
• عمل غسيل للأيدي وإرتداء الواقيات الشخصيه
• جمع الأدوات علي ترابيزة المريض في مكان سهل الوصول
• التأكد من أن المريض في وضع مريح، مثل الاستلقاء على جانبه الأيسر مع ثني ركبتيه.
• غلق الستائر وباب الغرفه للحفاظ علي خصوصية المريض .
• اختيار مكان مناسب تتوفر فيه مساحة للاستلقاء، وعادةً ما يكون الحمام المكان الأنسب لاستخدام الحقنة الشرجية.
• خلع الملابس عن الجزء السفلي من الجسم.
• فرد المنشفة في مكان مناسب للاستلقاء والنوم على الجانب الأيسر من الجسم.
• ثني الركبتين للأعلى باتجاه الصدر.
• وضع السرير في إرتفاع مناسب والوقوف بالجانب الأيسر للمريض ونقوم بالكشف عن منطقة الشرج وتغطية المريض ببطانيه ووضع مشمع أسفل المريض
• متابعة العلامات الحيويه وخصوصا الضغط قبل البدء بالحقنة ولا يتم عمل الحقنه لو كان الضغط منخفضآ أقل من 60/90 .
• إزالة الغطاء عن فوهة الحقنة.
• قم بدهان طرف الأنبوبة بجل طبي لتسهل عملية الإدخال .
• إدارة محلول الحقنة الشرجية ببطء، باستخدام أنبوب مشحم.

•  إدخال فوهة الحقنة في الشرج لمسافة من 7 : 10 سم ببطء ولطف.
• عصر السائل الموجود في كيس الحقنة ببطئ حتى يفرغ الكيس تماماً.
• إزالة فوهة الحقنة من الشرج بلطف.
• الانتظار حتى يبدأ مفعول الحقنة أي عند الشعور بالحاجة للتبرز.
• اطلب من المريض الاحتفاظ بالمحلول للمدة الموصى بها، عادة من 30 دقيقة إلى ساعة.
• شجع المريض على الاستلقاء على جانبه الأيسر خلال فترة الاستبقاء للمساعدة في ضمان وصول الدواء إلى المنطقة المستهدفة.
• مراقبة المريض لمعرفة أي ردود فعل سلبية أو آثار جانبية من الدواء.
• اطلب من المريض شرب الكثير من السوائل للمساعدة في تليين البراز وتعزيز حركة الأمعاء في حالة الحقنه الشرجية الزيتية.
•  متابعة GCS  درجه وعى المريض.
• في حالة رغبة المريض للتبرزالذهاب للمرحاض لإفراغ الأمعاء أو وضع القصرية تحت المريض  .
• تسجيل كمية ونوعية المحلول المستخدم في الحقنه وكمية ولون البراز وتقييم منطقة الشرج لووجود أي نزيف أو إلتهابات