التدخلات الاجرائيه الخاصه للتمريض بقسم الغسيل الكلوى

- المونيتور (جهاز الملاحظه الرقميه )

التعريف :

جهاز المونيتور الطبي هو عبارة عن أداة طبية الكترونية تستخدم في الملاحظة الطبية ويتم إيضاح البيانات الفسيولوجية باستمرار علي شاشة هذا الجهاز.

الأنواع :

1- أجهزة الملاحظة التناظرية:

وكانت تستخدم في السابق حيث كان  الجهاز يوضح رسم القلب فقط وبعد إجراء تعديلات التخصص عليها أصبح هناك جهاز مونيتور يقيس ضغط الدم وأخر لقياس النبض.وقدتم استخدام هذه الأجهزة علي نطاق واسع وساعدت علي إنقاذ حياة الكثير من البشر ولكن كانت هناك العديد من العوائق في طريقها مثل التداخل الكهربي،وعدم وجود إنذارات  بالإضافة  إلي  كونها باهظة الثمن.

2- أجهزة الملاحظة الرقمية:

مع وجود تكنولوجيا معالجة الإشارات الرقمية digital signal processing تطورت المونيتورات الطبية بشكل كبير.وأصبحت كل الموديلات رقمية وأصبح لها ميزة التصغير وسهولة الحمل.وأصبحت معايرها تتكون مقياس النبض،مقياس نسبة الأكسيجين بالدم،ضغط الدم،درجة الحرارة،رسم القلب الالكتروني.

3- أجهزة الملاحظة الملحقة بجهاز تنظيم ضربات القلب:

غالبا ما تستخدم هذه الاجهزه في وحدة الاستقبال والطوارئ.وذلك لتوفير  الوقت والجهد في نقل المريض من جهاز لأخر.

الاستخدمات :

قياس العلامات الحيوية (ضغط – نبض – معدل التنفس – درجه الحراره )

رسم القلب الالكتروني

قياس نسبة الأكسيجين في الدم.

الافراد الاكثر استخداما :

مرضي وحدات الرعاية الحرجة.

مرضي وحدات الغسيل الكلوي.

مرضي غرف العمليات.

مرضي غرف الافاقه.

مرضي وحدات الاستقبال لحين تصنيفهم.

المرضي من الأطفال في وحدة الرعاية الحرجة لحديثي الولادة.

- العناية التمريضية لمريض الفشل الكلوى

التعريف :

هو فقد الكلى لوظيفتها ام أن يكون هذا الفقد بالتدريج ويسمى فشل كلوى مزمن وتكون الكلى قادرة على القيام بجزء من وظائفها  أو يكون فشل كلوى حاد فان الكلى تفشل فى القيام بوظائفها بصورة فجائية مما يسبب الموت .

وظائف الكلى :

1 -إفراز المواد الزائدة عن حاجة الجسم مثل الأملاح والسوائل

2 -إعادة امتصاص الأملاح التى يحتاجها الجسم مثل الصوديوم

3 -المحافظة على توازن حموضة الدم P H

4 -تحفز  النخاع الشوكى لتكوين كرات الدم الحمراء

5 - تفرز مادة الرنين التى تنظم ضغط الدم

أسباب الفشل الكلوى :

1 -أسباب خاصة بالدورة الدموية وهى قلة الدم الوارد للكلى مما يؤدى توقف الكلى عن العمل

2 -أسباب خاصة بالكلى مثل الالتهاب الكلوى

3 - أسباب خاصة بالأجزاء بعد الكلوية كالحالب والمثانة نتيجة انسداد المثانة أو لحالب الأيمن أوال ايسر أو الاثنين معا بحصوة مما يمنع مرور البول فيتجمع فى الحالب ويرجع للكلى مرة أخرى ويدمر خلايا الكلى الفشل الكلوى يسبب الموت بنسبة 50% اما إذا اكتشف مبكرا فيتم إنقاذ المريض أو علاجه

أعراض الفشل الكلوى الحاد :

1 - غثيان وقئ          2 – الهرش            3 – التشنج            4 - ورم فى الأطراف  

5 - ارتشاح بلورى    6 - كمية البول اقل من 400 سم /اليوم(الطبيعى 1500سم/اليوم)

أعراض الفشل الكلوى المزمن :

· الأنيميا  

· سرعة التعب  

· زيادة الكرياتينين فى الدم                                         

· قلة الكثافة النوعية فى البول

· ورم فى الأطراف 

· سرعة النزف

· يحتاج المريض للغسيل فى الحالات الآتية:

⬅️ البولينا       <   35    مل/ لتر

⬅️ الكرتينين     <   800 ميكرومول / لتر      

⬅️ بيكربونات  >     12 مل مول / لتر

الهدف من الغسيل :

1. إزالة البولينا والكرياتينين من الدم     

2. المحافظة على نسبة الأملاح المناسبة للجسم

3. إزالة السوائل الزائدة عن حاجة الجسم من الدم                                                                                                         

أنواع الغسيل :

⬅️ غسيل برتونى يتم من خلال الغشاء البريتونى

⬅️ غسيل كلوى يتم من خلال الدم

عيوب الغسيل البرتونى :

1- اختراق المثانة اوالامعاء اوالاوعية الدموية أثناء تركيب الكانيولا خلال الغشاء البريتونى

2- جلطة فى الكانيولا ولكن يمكن إزالتها بالهيبارين

3- استسقاء

دور افراد هيئة التمريض تجاه مريض الغسيل البريتونى :

1- ملاحظة درجة حرارة المريض ونبضة وتنفسه وضغطه ووزنة والداخل والخارج وتبليغ الطبيب إذا حدث تجمع للسائل داخل بطن المريض اكثر من 300 سم

2- التغيير على مكان الكانيولا على الأقل مرة يوميا

3- حفظ الغيار جاف ونظيف

4- تخفيف الألم عن المريض بتقليل معد دخول سائل الغسيل البريتونى

عيوب الغسيل الكلوى :

1- الإصابة بعدوى بأمراض الدم مثل الإيدز والالتهاب الكبدى الوبائى

2- تجلط الدم     

3- هبوط ضغط الدم

4- الحد من حركة المريض لمدة تزيد 4 ساعات  

5- نزيف بسبب الهيبارين

دور افراد هيئة التمريض تجاه مريض الغسيل الكلوى:

1- ملاحظة العلامات الحيوية باستمرار.

2- اختبار وقت التجلط باستمرار .

3- تنظيف مكان الوصله الشريانيه الوريديه يوميا ووضع مضاد حيوى

4- يجب حماية مكان الوصله الشريانيه الوريديه من التلف .

5- إمداد المريض بالطعام خلال جلسه الغسيل الكلوى .

لمنع حدوث الفشل الكلوى لمريض الرعاية المركزة :

- يجب تقليب المريض كل ساعتين لمنع حدوث حصوات .

- مراقبة البول وكميته ولونه وتبليغ الطبيب عن أي تغيير فى لون البول وكميته أو تعكيره .

- إجراء تحاليل للبولينا .

- مراقبة المثانة لمنع حدوث تجمع البول بها لان تجمع فى المثانة يؤدى إلى تكون الحصوات .

- مراقبة ضغط الدم وعلاجة لان ارتفاع ضغط الدم المزمن يعتبر سبب من أسباب الفشل الكلوى .

- إعطاء المريض كمية من السوائل لاتقل عن 2500 سم /اليوم .

- سرعة علاج هبوط الدورة الدموية .          

- علاج آي التهابات بالكلى .

- اكتشاف الحصوات و تفتيتها .

- يجب علينا منع الأدوية التى تفرز عن طريق الكلى لان ذلك يؤدى إلى تدمير اكثر لخلايا الكلى  .        

- حساب الداخل والخارج وتبليغ المريض .

- يجب أن تكون وجبة المريض غنية بالكربوهيدرات وتقليل كمية البروتين فى الوجبات فالإنسان الطبيعى يحتاج الى1 جم بروتين لكل كجم من الجسم أما فى حالة مريض الفشل الكلوى فيحتاج الى 6. جم / كجم .      

- تقليل ملح الطعام فى الوجبات .

إما بالنسبة لمرضى الفشل الكلوى فيجب مراعاة ما يلى:

إذا كانت كمية السوائل الخارجة قليلة فيجب علينا الأتي :

1.  تقليل السوائل للمريض .

2.  بالنسبة لطعام المريض فيجب أن يحتوى على كميات كبيرة من الكربوهيدرات مع تقليل البروتين ومنع ملح الطعام نهائى عن وجبات  المريض .

3.  يجب مراقبة وزن المريض يوميا فإذا لاحظت أي زيادة يجب إجراء التحاليل للمريض لمعرفة نسبة الكرياتينين والصوديوم والبوتاسيوم فى الدم .

4.  بالنسبة لمريض الغسيل الكلوى يجب إجراء تحاليل دم له قبل الغسيل الكلوى لاكتشاف إذا كان يعانى من التهابات الكبدى الوبائى او أمراض الإيدز.

5.  يجب علينا تخصيص جهاز غسيل كلوى خاص لمرضى الكبدى الوبائى  لمنع انتشار المرض  .

6.  يجب تعقيم مكن الغسيل الكلوى بعد كل مريض .

7.  يجب إعطاء الهيبارين لمنع تجلط الدم .

8.  إعطاء المريض نصائح عن الوجبات .

- تشريح الجهاز البولى

مكونات الجهاز البولى :

·  الكليتان وهى عضوا الاخراج .

·  الحالبان وهى القنوات التى تحمل الافرازات من الكلى الى المثانة .

·  المثانه وهى المكان الذى يتم فيه تجميع البول .

·  مجرى البول وهو المكان الذى من خلاله يخرج البول من الجسم .

وظيفة الجهاز البولى :

تكوين وافراز البول وإخراج الفضلات والماء الزائد عن حاجة الجسم . 

وصف لاجزاء الجهاز البولى :

1- الكليتان (The Kidney) :

يوجد فى جسم الانسان عدد 2 كليه طول كل واحدة من 10-12 سم وعرضها حوالى 6 سم وسمكها 2 سم وتزن كل كلى حوالى 150 جرام فى الرجال و130 جرام فى النساء وهى ساقطة بالقرب من خط النصف فى الجسم  خلف التجويف البريتونى لجدار البطن الخلفى الكلى اليمنى منخفضة عن الكلى اليسرى بحوالى 1.25 سم فى الشكل العام الكلى تشبه حبه الفاصوليا  ولونها أحمر داكن وفى الجزء العلوى من كل كليه تقع الغده فوق كلوية ، وكل كلى تتكون من عده وحدات تسمى نفرون (Nephron) وكل كليه تحتوى من مليون الى 2 مليون نفرون وتنقص عددهها بكبر السن أو بالمرض .

تركيب الكلية :

تتركب الكليه من الخارج للداخل من :

⬅️  محفظة الكلية

⬅️  طبقة القشرة

⬅️  طبقة النخاع

تتكون كل كليه من عدد كبير ( مليون : مليون ونصف ) من القنوات الدقيقة ( نفرون أو مرشحات ) يربطها نسيج ضام وتبدأ كل قناة فى طبقة القشرة بانبعاج هلالى الشكل يسمى محفظة بومان التى يوجد بداخلها ضفيرة من الاوعية الدموية تبدأ من الشريان الداخل وتنتهى بالشريان الخارج .

 وتكون محفظة بومان والضفيرة الدموية الموجودة بداخل كريات دقيقة تسمى كريات ملبيجى وتوجد بالقشرة آلاف عديدة من هذه الكريات .

يخرج من مخفظة بومان قناة متعرجة تسمى القناة المتعرجه الاولى تتجه نحو طبقة النخاع مكونه القناة النازله ثم تعود الى القشرة ثانية مكونه القناه الصاعده وفى القشرة تتعرج على نفسها لتكون القناه المتعرجه الثانية وأخيرا تعود الى النخاع حيث تتجمع لتكون قنوات جامعة للبول تنتهى كل منها بأن تفتح على قمم أهرامات ملبيجى فى حوض الحالب .

وظيفة الكلى فى الجسم :

الكلى الطبيعية تقوم بأربع وظائف أساسية فى جسم الانسان هى :-

·  افراز الماء الزائد عن جسم الانسان

·  تخليص الجسم من السموم والافرازات الناتجة عن عمليه الاحتراق الغذائى مثل :-

⬅️  إفراز الفضلات الناتجه عن هضم البروتين فى الجسم ( مثل البولينا والكرياتنين ) .

⬅️  إفراز بعض الأيونات وتنظيم التوازن الحمضى(P H ) الدم مثل ( الصوديوم - البوتاسيوم - الكالسيوم - الفسفور - الكلوريد - الفوسفات - والهيدروجين ) .

⬅️  إفراز الادوية والسموم والمواد الكيماويه التى قد تؤذى الجسم .

وظيفة هرمونية :

تفرز الكلى ثلاثة من الهرمونات :

1-هرمون  ( الرنين ) وهـو  يساعــد علـى حفظ كمية السوائل والصوديوم من خـــلال تنظيم هرمــون

الالديسترون من الغده الفوق كلوية لذلك افراز الرنين يزيد فى حالة نقص الصوديوم فى الدم أو فى حاله الجفاف لذلك الرنين يعمل على رفع ضغط الدم وبالتالى تقوم الكلى بتنظيم ضغط الدم لجسم الانسان .

2-هرمون الاثروبيوثين وهو يعمل على تنبيه نخاع العظام لإفراز كرات دم حمراء .

تنشيط فيتامين (د) اللازم لصحة الفم والاسنان والعظام .

وظيفة تنظيمية حتى تنظم كمية السوائل فى الجسم .

تركيز الاملاح مثل الصوديوم والبوتاسيوم وتعمل على تنظيم صفرة الدم .

2- الحالب (The Ureter) :

هو قناة عضلية تقوم بتوصيل البول من الكلية الى المثانه ويبلغ طوله 25 سم ويقوم بانقباضات منتظمة من أعلى الى أسفل لدفع البول الى المثانه .

3- المثانه (The Urinary Bladder) :

عبارة عن كيس عضلى وظيفتها الاساسية تخزين البول حتى يحين موعد طرده خارج الجسم عن طريق قناة مجرى البول .

4- قناة مجرى البول (The Urethra) :

هى القناة التى تحمل البول من المثانه الى خارج الجسم وتختلف فى الرجل عنها فى المرأة فتبلغ فى الرجل 20 سم وفى المرأة 4 سم فقط .

تكوين البول فى الكلى :

يتكون البول من خلال ثلاثة مراحل :-

الترشيــــــح : حيث يتم فيه ترشيح الماء والاملاح وبعض المواد الاخرى من الدم .

الامتصاص : حيث يعاد أمتصاص بعض الماء والاملاح التى يحتاجها الجسم الى الدورة الدموية

حتى لا تتأثر مكونات الدم لفقد كل كميه الماء والاملاح المذابه بها .

الافراز : يتم بواسطة خلايا أنابيب الكلى التى لها القدرة على أختبار المواد التى تتجاوز كميتها .

الحد الطبيعى المسموح به فى الجسم أو فى غير حاجة اليها ويتم التخلص منها على

هيئة بول وهذا يتم فى الكلى السليمة الغير مصابه .

خصائص البول :

اللــــون           : أصفر .

الكثافة النوعية : من (1005) الى (1025) .

التركيـــــــــز    : حمض حوالى (PH = 6) .

الرائحــــــــة     : (Aromatic) .

المحتــــــوى     : ماء + يوريا + كرياتبنبن + ويوريت ( ناتج خطه البروتين ) وأيونات الامونيوم .

مواد غيرعضوية: الصوديوم - بوتاسيوم - كالسيوم - كالوريد - فوسفات – سلفات واكزالات + حوالى 100 جم بروتين ( ألبومين ) / 24 ساعة .

كمية البول فى 24 ساعه ( من نصف لتر الى لتر ونصف ) ويعتمد هذا على السوائل الداخله والخارجه من جسم الانسان فى اليوم وكذلك حالة الجو والحالة الصحية العامة للفرد وحاله الكليتين بصفة خاصة .

- الغسيل الكلوى

الخطوات :

· تقوم مشرفة تمريض الوحدة بمراجعه بيانات المريض للتأكد من موعد إجراء جلسة العلاج المحددة في الموعد المحدد تبعا للجدول اليومي فى حالة المرضى القدامى. 

· يتم التنسيق بين مشرفة الوحدة والسكرتارية لعمل ملف جديد لحفظ أوراق المريض ويعطـــى لــه كشف بالتعليمات التي يتبعها قبل وأثناء كل جلسة ونظام المتابعة والغذاء والنظام المالي الذى يتبعه ويتم أضافه المريض إلى جدول الغسيل اليومي بما يتمشى مع النظام المتبع في الوحدة مع مراعاة المواعيد التي تناسب المريض حسب تعليمات الطبيب المعالج  وذلك فى حالة المرضى الجدد.

· تتأكد التمرض من قيام المريض بتنفيــذ التعليمـــات المتعلقة بحفـــظ أدواته أو ما يحمله مــن متعلقات شخصية في المكان المخصص لذلك خارج الوحدة بغرفة خلع الملابس.

· إعداد المريض لدخول الوحدة وذلك بالتأكيد على خلع المريض الملابس القادم بها ويرتدى جاون الوحدة أو يرتدى جلباب أو بيجامه خاصه به اذا كان هذا سيجعله يشعر بالراحة أكثر شرط أن تكون الملابس نظيفة وفى حالة جيدة ثم يغسل المريض يده وينشفها جيدا قبل الدخول إلى الوحدة 

· حصول المريض على كارت التعريف الخاص به

· متابعة إجراءات خروج المريض من الوحدة بعد انتهاء الجلسة وذلك بإعطاء المريض الكارت الخاص به من سكرتارية الوحدة لتسليمة في المكان المخصص لمرضى الغسيل الكلوي بالعيادة الخارجية ثم يتسلم متعلقاته التي تركها عند دخوله الوحدة كما تقوم مشرفة تمريض الوحدة بشرح نظام المتابعة ومواعيد الحضور لإجراء الجلسات للمريض كما تشرح لعائلته أو من معه كيفية التصرف في الحالات الطارئة.كما يجب إعطائهم رقم تليفون الوحدة المباشرة لضمان سرعة التصرف في حالة الطوارى.

· تقوم  رئيسة الوحدة صباحا أو من تقوم بعملها ظهرا  وليلا بكتابه أسماء وأعداد المــرضى الذين تم إجراء جلسات لهم في أثناء تواجدها وتوقع على الكشف مع كتابه أسم الطبيب الذى قام بمتابعته أثناء الجلسات وإرسالها إلى الحسابات.

· يتم تلخيص التقارير الخاصة بالجلسات اليومية للمريض كل شهر في تقرير واحد ثـم في نهاية كل سنه في تقرير واحد يشمل ذلك الأبحاث الشهرية لكل مريض.

- إجراءات إستقبال المريض اول مرة

الخطوات :

· يتم إستقبال المرضى بعيادة الكلى ويتم الكشف وعمل التحاليل وتحديد حالته إذا كانت تستدعي الغسيل أم لا.

· تم استقبال المريض في المكان المخصص لمرضى وحدة الغسيل الكلوى بالعيادة الخارجية .

· يتم استخراج الكارت.

· نموذج مخصص محدد  به أسم المريــض وتاريخ ميلاده ورقمه الكودي المحدد له وكذلك نظام العلاج المالي الخاص به

· يتوجه المريض إلى الوحدة ويقدم الكارت الخاص به لسكرتارية الوحدة التي تقوم باستخراج ملف العلاج  وإعطائه له.

· هذا الملف يحتوى على أبحاثة الشهرية ، تاريخه المرضى والنماذج المخصصة لمتابعه حالته أثناء جلسة الغسيل.

- إجراءات إستقبال مريض متردد

الخطوات  :

· متابعة إدارى الوحدة  بالتأكيد على المعياد من خلال كارت المواعيد و تدوين المريض في سجلات الوحدة  الحسابية.

· القيام بوزن المريض قبل دخوله الجلسة .

· تدوين المريض في دفتر المترددين على الوحدة .

· يتم حساب الوزن الزائد عن الوزن الطبيعة كي يتم سحبه.

· القيام بأخذ العلامات الحيوية كاملة.

· تحضير المريض  لعمل جلسة غسيل كلوى.

· إختبار وصلات الكهرباء والماء.

· تجهيز جركن محلول الغسيل ووضعه بجوار الماكينة وضع العصا داخل الجر كن حسب نوع محلول الغسيل .

· فتح الماكينة وعمل اختبار للماكينة .

· وضع المرشح في مكانه على الماكينة.

· وضع وصلة الشريان و وصلة الوريد في مكانهم الصحيح .

· توصيل وصلة الشريان بزجاجة محلول الملح لإخراج الهواء من الفلتر الخطوط .

· التأكد من خروج الهواء ووضع هيبارين في وصلة الوريد وعمل دائرة مغلقة .

· القيام بتمرير المحلول لمدة 30دقيقة في الماكينة  .

· توصيل المريض على الماكينة المخصصة له .

- الإجراءات التمريضية لتركيب قسطرة ترقوة (ماهوكر)

الخطوات :

· غسيل الأيدى روتينى

· تحضير المستلزمات والأدوية اللازمة (مجموعة القسطرة- بلاستر- بيتادين جراحى- زيلوكين- جوانتى معقم - خيط جراحى- باكت تعقيم- شاش معقم) .

· شرح الإجراء بطريقة بسيطة مما يساعد من التحفيز النفسى للمريض .

· غسيل الأيدى جراحى .

· مساعدة الطبيب فى تعقيم مكان التركيب .

· مساعدة الطبيب لإعطاء زيلوكين مكان التركيب .

· متابعة نقل المريض إلى قسم الأشعة لعمل أشعة على الصدر بواسطة العامل بعد التركيب .

· عرض الأشعة على الطبيب لمتابعة مكان القسطرة .

· مساعدة الطبيب فى تثبيت القسطرة .

· إعطاء أمبول هيبارين يحلل حسب اوامر الطبيب في الوصلة الشريانية الوريديه  بعد انتهاء الجلسة

· الغيار على مكان الماهوكر .

· غسيل الأيدى روتينى .

- الإجراءات التمريضية أثناء تركيب قسطرة فخذية

الخطوات:

· غسيل الأيدى روتينى .

· باكت غيار يحتوى على جاون معقم وفوط تعقيم- خيط حرير– تحضير المستلزمات المطلوبة (جوانتى معقم - بيتادين جراحى- شاش معقم ) .

· شرح الإجراء بطريقة بسيطة مما يساعد من التحفيز النفسى للمريض .

· غسيل الأيدى جراحى .

· القيام بتعقيم مكان القسطرة  (الفخذ  )بالبيتادين مع مراعاة زمن التلامس .

· مساعدة الطبيب لإعطاء زيلوكين في مكان التركيب .

· مساعدة الطبيب لتثبيت القسطرة .

· غسيل الأيدى روتينى بعد انتهاء التركيب

· غسيل الأيدى وارتداء الواقيات الشخصية .

· خلع القسطرة الفخذية بعد انتهاء الجلسة والضغط على مكان القسطرة لمدة  15 دقائق مع عمل تمرينات بالساق الموجود بالقسطرة .

· وضع غيار معقم على مكان القسطرة ووضع بلا ستر بعد توقف النزيف. 

- الإجراءات التمريضية لبدء جلسة الغسيل الكلوى

الخطوات:

· غسيل الأيدى غسيل روتينى.

· تجهيز المستلزمات .

· القيام بغسل الأيدى  قبل البدء في العمل .

· ارتداء الملابس الواقية (القفاز- الماسك - النظارة ).

· قياس العلامات الحيوية قبل الجلسة ويتم قياس الضغط كل ساعة أثناء الجلسة وكلما تتطلب حالة المريض .

· تطهير مكان الوصلة الشريانيه الوريديه  في يد المريض بالبيتادين مع مراعاة زمن تلامس البيتادين للوصله الشريانيه الوريديه في ذراع المريض بعد التأكد من تثبيت القسطرة في ذراع المريض  و توصيل المريض على الجهاز.

· القيام بتوصيل وصلة الشريان المغلقة بإبرة الشريان المغلقة .

· فتح المحبس بعد التأكد من عدم وجود هواء الوصلات.

· فتح مضخة سحب الدم ببطئ وإعطاء كمية الهيبارين المتفق عليها مع الطبيب المعالج

· إغلاق محبس وصلة الوريد عند وصول الدم إليها وإغلاق مضخة الدم

· توصيل طرف وصلة المريض ذات المحبس المغلق بطرف إبرة الوريد المغلقة

· فتح مضخة الدم ببطئ مع فتح جميع المحابس المغلقة .

· التأكد من ارتفاع مستوى الدم في حاجز الهواء والإسراع من مضخة الدم تدريجيا .

· القيام بلف الوصلات حول يد المريض بطريقة آمنة مع تثبيتها .

· غسيل الأيدى غسيل روتينى  .

- الإجراءات التمريضية أثناء جلسة الغسيل الكلوى

الخطوات:

· ملء النماذج التمريضية  أثناء الجلسة لكل مريض الوزن ، العلامات الحيوية والأدوية والمحاليل أثناء الجلسة، . تسجيل الوزن الزائد ، سرعة مضخة .

· ملاحظة أي علامات من علامات انخفاض ضغط الدم (دوخة- عرق- هبوط- عدم التركيز) .

· إعطاء جرعة الهيبارين في المواعيد المحددة لها .

· متابعة ضغط الدم كل ساعة أثناء الجلسة .

· ملاحظة أي تغيرات تطرأ على المريض أثناء جلسة الغسيل الكلوى(نزيف من مكان الوصلة الشريانيه الوريديه - المتابعة المستمرة لماكينة الغسيل الكلوى- قىء.......الخ

- الإجراءات التمريضية لمريض به وصلات الغسيل الكلوى

الخطوات :

· فحص  الوصله الشريانيه الوريديه أو الجرافت يوميا  للتأكد من كفاءتها.

· التأكد من عدم وجود علامات العدوى وهى (الاحمرار و التورم )

· غسل الجلسة من الذراع الذى به  الوصله الشريانيه الوريديه أو الجرافت يوميا  بالماء و الصابون يوميا و قبل بدء

· التنبيه بتغيير مكان وخذ الإبر بالوصله الشريانيه الوريديه لعدم تمدد حجمها .

· الضغط الخفيف على مكان الإبر بعد نزعها ووضع الغيار عليها لمدة دقائق لحين التأكد من توقف الدم وعدم حدوث نزيف قبل الخروج من الوحدة.

· التنبيه بنزع الغيار من على الوصله الشريانيه الوريديه في صباح اليوم التالي .

التعامل مع القسطرة:

· غسيل الأيدى.

· ارتداء الواقيات الشخصية .

· وضع الغيار المعقم على مكان القسطرة بعد الانتهاء من الجلسة .

· إعطاء  العلاج المساعد على سيولة الدم حسب إرشاد الطبيب .

· بعد الانتهاء غسيل الأيدى روتينى .

· التنبيه على المريض بالمحافظة على الغيار جاف خاصة (عند الاستحمام ) وبين الجلسات.

· ابلاغ الطبيب عند ارتفاع درجة الحرارة لوصف العلاج المناسب .

· التنبيه على المريض بالاحتياط و التعامل برفق عند ارتداء وخلع الملابس وعند وضع وكشف البطانية وعند النوم.  

- الإجراءات التمريضية أثناء حدوث مضاعفات الغسيل الكلوى

أ)هبوط ضغط الدم

الخطوات :

· يتم ايقاف السحب بعد مراجعة الطبيب. 

· الإقلال من معدل السحب  بعد مراجعة الطبيب

· القيام بزيادة محلول الصوديوم و الكالسيوم بمحول الdilsate  بعد مراجعة الطبيب

· الإقلال من درجة حرارة ال dilsate بعد مراجعة الطبيب

· ايقاف علاج ارتفاع ضغط الدم قبل الجلسة بحوالى 4 ساعات بعد مراجعة الطبيب

· إعطاء أدوية لرفع ضغط الدم حسب إرشاد الطبيب مثل الميدوديرن 6 ملجم قبل الجلسة بنصف ساعة إلى  ساعة. 

· يتم عمل كل الإجراءات السابقة فى وجود الطبيب وبتعليماته. 

ب)الشد العضلي

الخطوات :

· القيام بتقليل معدل السحب بعد مراجعة الطبيب .

· إعطاء محلول ملح بعد مراجعة الطبيب .

· تدليك مكان الشد .

ج)عدم الاتزان

الخطوات :

· إستخدام مرشحات صغيرة الحجم بعد مراجعة الطبيب.

· الإقلال من معدل تدفق الدم (ال pump  ) و ال dilsate  بعد مراجعة الطبيب .

ألم بالصدر

الخطوات :

· تقليل معدل ال blood flow  الى 200 مل و يوقف السحب .

· يوضع المريض فى وضع الجلوس .

· اعطاء اكسجين و مسكن حسب تعلبمات الطبيب.

· اذا لم يزول الالم يتم انهاء الجلسه و عمل رسم قلب  للمريض .

- الإجراءات التمريضية لإنهاء جلسة الغسيل الكلوى

الخطوات :

· غسيل الأيدى

· تحضير المستلزمات اللازمة(بلاستر+ شاش معقم)

· ارتداء الملابس الواقية  (المريلة - الجوانتى- الماسك - النظارة )

· قياس ضغط الدم قبل إنهاء الجلسة لتحديد نوع المحلول المستخدم محلول ملح أو جلوكوز

· إغلاق مضخة الدم وغلق  محبس الشريان وإبرة الشريان

· وضع وصلة الشريان في زجاجة المحلول وفتح مضخة الدم

· القيام بتنشيط للوصلات والفلتر للتأكد من عدم تجلط الدم في الفلتر

· رفع ابر الوصله الشريانيه الوريديه والقيام بالضغط عليها برفق

· تطهير مكان الوصله الشريانيه الوريديه ببتادين وشاش معقم وبلا ستر بعد التأكد من عدم وجود دم مكان الفيستولا

· التخلص من الوصلات والفلتر وكل ما يخص المريض من مستهلكات وتغيير المفروشات

· تطهير الماكينة من الخارج بالكلور والكحول

· وزن المريض وتسجيل ذلك في الملف الطبى

· قياس ضغط الدم قبل السماح للمريض بالخروج من الوحدة

· تدوين جميع المستلزمات والأدوية وتوقيع افراد هيئة التمريض المسؤلين

· متابعة توقيع المريض على الجلسة والتأكيد على ميعاد الجلسة القادمة.

· متابعة خروج المريض بمغادرة الوحدة بواسطة العامل .

- العناية بماكينة الغسيل الكلوى

الخطوات :

· إرتداء الواقيات الشخصية.

· نزع عصا المحلول من الجركن وضعه في الماكينة

· توصيل أنابيب الديلزت بالماكينة

· التأكد من غلق جميع الأبواب (المضخة ، خزان الدم ) لعمل دائرة مغلقة Rinse

· القيام بإدخال برنامج أولا. 

· إدخال الماكينة في برنامج Dis infection.

· وضع المحلول اللازم للماكينة محلول كلور في حالات غسيل الاسيتات وستريك في حالات غسيل بيكارب

· غلق الماكينة بعد انتهاء الماكينة من البرنامج

· القيام بمسح الماكينة من الخارج بالكلور المخفف بنسبة100 سم كلور /لتر ماء وذلك لجسم الماكينة

· مسح الأجزاء الخاصة بجميع مفاتيح التشغيل بواسطة كحول         95   

بروتوكول تعقيم ماكينة الغسيل الكلوى ماركة فريزينوس موديل  8004

 أولآ : فى حالة الغسيل بإستخدام محلول :Acetate

يتم عمل بين كل جلسة وآخرى Rinse .  فى نهاية اليوم (وكل يوم )يتم إتباع إحدى الطريقتين

الطريقة الأولى

عمل تطهير كيميائى على البارد PGM5 بإستخدام صوديوم هيبوكلوريت مخفف بنسبة10%

الأسم التجارى )جافيل أو كلوركس(

عمل برنامج التطهير الحرارى  .Hot Rinse Pgm

الطريقة الثانية :

عمل تطهير كيميائى ساخن على PGM2(من الخلف الوصلة الصفراء ) بإستخدام أحد الوسائط الآتية –

Fresenius Diasteril

Fresenius Citrosteril

ملحوظة :

الأجهزة المزودة  Diasafe Filter يتم تطهيرها كيميائىا على PGM2–  (من الخلف الوصلة الصفراء الوسيط Fresenius Diateril فقط

ثانيآ : فى حالة الغسيل بأستخدام محلول بإستخدام :Bicarbonate

يتم إتباع إحدى الطريقتين الآتيتين : 

الطريقة الأولى :

   بعد كل جلسة غسيل بيكربونات مباشرة يتم إزالة التكلسات (ترسبات أملاح الكالسيوم) وتطهير الماكينة كيميائيآ من  الخلف  PGM2 بأستخدام إحدى الوسائط الآتية :

Fresenius Diasteril                  

 Fresenius Citrosteril                  

   الطريقة الثانية :

بعد كل جلسة غسيل بيكربونات مباشرة يتم إزالة التكلسات  (ترسبات أملاح الكالسيوم  ) بأستخدام

 PGM2 من الخلف(الوصلة الصفراء ) بأستخدام Citric Acid Concentrate يتم تخفيف بنسبة 

100% 10جم سيتريك على لتر مياه من وحدة معالجة المياه.

. فى نهاية اليوم و كل يوم يتم عمل تطهير كيميائى على البارد PGM5 بإستخدام الوسيط الكيميائى صوديوم  هيبوكلوريت مخفف بنسبة 10% (الأسم التجارى جافيل أو كلوركس) .

ملحوظة :

الأجهزة المزودة ب Diasafe Filter يتم تطهيرها كيميائىا على PGM2 من الخلف

الوصلة الصفراءباستخدام الوسيط Diasteril Fresenius فقط .

- الإجراءات التمريضية أثناء جلسة الغسيل البريتونى

الخطوات :

· شرح الإجراء بطريقة بسيطة مما يساعد من التحفيز النفسى .

· غسيل الأيدى روتينى .

· القيام بارتداء الملابس الواقية.

· تحضير المستلزمات الطبية

· غسيل الأيدى جراحى

· تطهير جلد البطن بالبيتادين مع مراعاة زمن التلامس

· المساعدة فى حقن مخدر موضعي  (زيلوكين ) في المنطقة المختارة أسفل البطن

· المساعدة فى تركيب القسطرة البريتونية والتأكد من وضعه بواسطة الطبيب

· ينبغى على افراد هيئة التمريض التعامل مع المريض والوصلات بطريقة معقمة

· وضع عبوة من محلول الغسيل سواء مركز أو مخفف حسب حالة المريض داخل التجويف البريتونى على مدار  الربع ساعة.

· متابعة ترك المحلول لمدة من 55دقيقة ثم يفرغ على مدار ربع ساعة

· وضع هيبارين والمضاد الحيوي في اللينات أو المحلول المستخدم حسب إرشادات الطبيب

· التخلص الأمن من النفايات

· غسيل الأيدى روتينى

- الإجراءات التمريضية لعزل المريض بوحدة الغسيل الكلوى

الخطوات :

· تقوم مشرفة الوحدة بعزل كلا من (مرضى الالتهاب الكبدي الفيروسي بي 5 ( كل على حده في غرفة منعزلة  HCVالفيروسي سي/مرضى الالتهاب الكبدي HBV

· القيام بعزل المرضى  عزلا ماديا (في قاعة منفصلة عن باقي المرضى(

· تخصيص ماكينات خاصة بهم ومستلزمات وأدوات خاصة وطاقم تمريض خاص بهم لا يتعامل مع باقي المرضى أثناء جلسة الغسيل الكلوى.

· إتباع جميع إجراءات مكافحة العدوى عند كل إجراء.

- مراقبة جودة الغسيل الكلوى ONLINE CLEARANCE MONITORING

الغرض : تحسيت جودة الغسيل الكلوى و تحسين الحاله الصحيه و تقليل نسبه الوفاه.

K  النسبه الفعليه لمعدل تخليص اليوريا من الدم و يتم قياساها

T  الوقت الفعلى لجلسة الغسيل الكلوى و يتم ادخاله .

V حجم توزيع اليوريا بالدم و يتم قياسها معملياَ     

العوامل المؤثره :

· العوامل التى توثر سلباَ على معدل الوقت :

· وقت الجلسه اقل من المطلوب .

· انهاء الجلسه قبل انتهاء الوقت .

· تكرار الانذارات اثناء الجلسة ( خاصه بالدم و التوصيلات )

· العوامل التى توثر سلباً على عامل الاتنقاء :

· انخفاض سرعه تدفق الدم .

· وجود Fistula Recirulation

· تركيزات محاليل الغسيل الكلوى غير صحيحه .

· انخفاض معدل سريان ال dialysis flow  .

· صغر مساحه سطح المرشح .

· استخدام فلتر low flux .

· حدوث جلطات داخل المرشح .

- إجراءات عمل التحاليل الشهرية

الخطوات :

· المرور مع الطبيب على المريض وتحديد نوع التحاليل المطلوبة.

· متابعة كتابة التحاليل

· شرح الإجراء بطريقة بسيطة للمريض

· تجهيز الأنابيب الخاصة لنوع العينة.

· سحب العينات مع إتباع تعليمات مكافحة العدوى

· إرسال العينة إلى المعمل

· إحضار نتائج التحاليل من المعمل بواسطة السكرتارية الطبية

· إبلاغ الطبيب بالنتائج والتدوين في ملف المريض الخاص به والدفتر الخاص بالتحاليل

· إعطاء صورة من أذن التحاليل إلى موظف الحسابات لوضعها فى ملف المريض

· عرض التحاليل الشهرية على مدير الوحدة

- الاجراءات التمريضية قبل وأثناء وبعد عملية زراعة الكلى

مقدمة:

تعتبر زراعة الكلية العلاج الأفضل للفشل الكلوي المزمن حيث تقوم الكلية المزروعة بأداء وظائف الكليتين الأصليتين بينما يقوم الغسيل الكلوي بأداء دورا محدودا بتخليص الجسم من مخلفات التمثيل الغذائي و السوائل الزائدة عن حاجة الجسم. تجرى العملية بواسطه فريق جراحى متخصص ويتم الحصول على الكلية من متبرع حى أو من متوفى. تزرع الكلية عادة فى الجهة اليمنى من أسفل تجويف البطن حيث يتم توصيلها بشريان ووريد الحوض الايمن كما يتم توصيل الحالب بالمثانة البولية في عملية تستغرق عادة حوالى ثلاث ساعات و يكون من المتوقع ان يبدأ ادرار البول فور توصيل الكلية المأخوذة من متبرع حى بينما قد تحتاج الكلية المأخوذة من متوفى بعض الوقت لتبدأ العمل بكفاءة تامة. يخضع المريض لإشراف طبى وجراحى مكثف بعد العملية لضبط نسبة السوائل والأملاح وأدوية المناعة فى الدم ويبقى في المستشفى من أسبوع الى أسبوعين وبعد خروجه يظل تحت إشراف أطباء زراعة الكلى المستمرة.

الحصول على كلية جديدة:

يمكن للمريض المصاب بفشل كلوي مزمن الحصول على  كلية جديدة لزراعتها من أحد المصادر التالية :

أولا :  المتبرعين الأقارب الأحياء

لكي يعتبر أحد الأقارب متبرعا مناسبا يجب عليه أن يستوفى الشروط التالية :

أن يكون بالغاً السن القانونية وهي (21 سنة ) حسب القانون  .

أن يكون متمتعاً بكامل قواه العقلية ، ومسئولاً عن أفعاله وملماً بصورة جيدة بما يصاحب عملية التبرع بالكلى من إجراءات ونتائج وحتى المضاعفات .

أن تثبت  الفحوصات والتحاليل الطبية اللازمة أنه لائقً طبياً.  ومن المهم أيضا أن يكون غير مصاب بأي أمراض مزمنة ، كداء السكري و ارتفاع ضغط الدم و الالتهاب الكبدي الوبائي .

أن يكون مناسباً من الناحية المناعية  طبقا لنتائج  فصيلة الدم وتحاليل الأنسجة.

 ثانيا :  المتبرعين الأحياء من غير الأقارب :

يتقدم عدد كبير من الأشخاص إلى مركز زراعة الأعضاء برغبتهم بالتبرع بإحدى كليتيهم لمرضى الفشل الكلوي المزمن ولكي يتم الموافقة على رغبتهم بالتبرع يجب التأكد من توفر التالي :

استيفاء جميع الشروط المذكورة بالنسبة للمتبرعين الأقارب .

عدم وجود أية شبهه اتجار أو تعاطى مقابل مادي .

أن لا يكون التبرع تحت تأثير التهديد أو الابتزاز .

أن يتم الموافقة علي التبرع من قبل اللجنة الخاصة لمقابلة هؤلاء المتبرعين ، والتي شكلت بقرار وزاري.

ومن الجدير بالذكر ان البعض يسافر الى بعض الدول الآسيوية لشراء كلية ولكن نتيجة اجراء العملية في مراكز غير مؤهلة هدفها الاساسي الربح المادي تجعل نسبة المضاعفات الناتجة غير مقبولة وأحيانا خطيرة على المرضى.

ثالثا : الحصول على كلية من المتوفين :

يتم تسجيل مرضى الفشل الكلوي المزمن في كشوف خاصة حسب فصيلة الدم ،  وعند توفر كلية من متبرع متوفى يتم استدعاء عدد من هؤلاء المرضى حسب الأولوية إلى قسم زراعة الأعضاء حيث يتم  إجراء الكشف الطبي عليهم وكذلك إجراء بعض التحاليل والفحوصات وكذلك التحاليل المناعية و يتم اختيار المرضى حسب نظام نقاط تعطى للمرضى المسجلين في كشوف الانتظار ، ويأخذ في الاعتبار سن المريض, و فترة العلاج بالغسيل الكلوي, و اللياقة الطبية وكذلك التناسب النسيجي .

 التحضير لعملية زراعة الكلية:

تعتبر زراعة الكلية العلاج الأمثل للمرضى المصابين بالفشل الكلوي المزمن وذلك لأن زراعة الكلى:

تمنح المريض فترة حياة أطول و نوعية حياة أفضل.

وسيلة علاج أقل تكلفة .

وبالنسبة للأطفال فإنها الوسيلة الوحيدة التي :

تمنحهم فرصة النمو الجسدي والعقلي الطبيعي .

تمنحهم فرصة افضل للحضور المدرسي والتحصيل العلمي . 

تجنبهم المعاناة (النفسية والصحية ) المتكررة المصاحبة للغسيل الكلوي.

الإجراءات اللازم استكمالها  قبل زراعة الكلية:

الحصول على تقرير طبي مفصل من الطبيب المعالج في وحدة أمراض الكلى التابع لها المريض  ويشمل هذا التقرير ما يلي :

· التاريخ المرضي للمريض المحول لإجراء عملية زراعة الكلية .

· نتائج الفحص الطبي السريري.

· نتائج الفحوصات المخبرية وخاصة التحاليل الفيروسية الكبدية.

· نتائج الفحوصات بالمنظار للمرئ و المعدة والاثنى عشر .

· فحص المثانة ومجرى البول بالأشعة الملونة ، وأحياناً إن استدعت الحاجة أو إجراء فحوصات خاصة بوظيفة المثانة البولية و فحص المثانة بالمنظار.

· عدم وجود بؤرة التهاب مزمنة كتسوس الأسنان والدرن (والذي يحتاج إلى أشعة صدر و فحص الدرن الجلدي).

· نتائج الفحوصات التي تفيد لياقة القلب لإجراء عملية زراعة الكلية (التخطيط و السونار والأشعة النووية).

· خلو المريض من أي أورام غير حميدة

· فحص الثدي بالشعة للنساء الذين تجاوزن الأربعين

يتم مراجعة التقرير الطبي للمريض بواسطة استشاري جراحة زراعة الأعضاء واستشاري أمراض الكلى في مركز زراعة الأعضاء ، وتوقيع الكشف الطبي عليه ، واستكمال ما قد يكون ناقصا من الفحوصات والتحاليل

إجراء التحاليل المناعية بين المريض والمتبرع المصاحب له .

تحديد موعد الدخول إلى المستشفى وإجراء عملية زراعة الكلية قبل إجراء العملية بوقت كافي .

 عملية زراعة الكلية:

يتــم إجـــراء عمليــــــة زراعـــة الكليــة تحـت تأثــير مخــدر عام ويستغــــرق إجـــراءهــا  ( 3- 4 ) ساعـــات عـــادةً وتوضـــع الكليـــــة فـــي الجهــــة اليمنــــى أو اليســــرى للحـــــوض خــــارج التجـــويف البريتـــــــوني ، ويتــــم توصيـــــل الأوعيــــة الدمويـــــة للكليــــة بتـــلك التـــــي بالحــــوض ، وزرع حالــــب الكليــــــــة الجديدة فــي مثانـــــــة المريـــــــض .

يمكث المريض في المستشفى بعد زراعــة الكليــة لمدة أسبـــوع لأسبوعين يتم خلالها :

المراقبة الدقيقه لحالة المريـض الصحية .

إعطاء المحاليل الوريدية بالأنواع والأحجام المناسبة .

إعطاء الأدوية المثبطة للمنـاعـة وتنظيم الجرعات حسب حاجة المـريـض .

مراقبـــــة وظيفـــــة الكليــــــــــة المزروعــــــــة .

تعليـــــــم المريـــــــض بأنـــــــواع الأدويــــــــة المختلفـــــة التـــي يجـــب عليــــه تعاطيـــــــــها ، وخاصــــة مقــــــدار الجـــــــرعة ووقــت تعاطـــي الــدواء قبـــل مغادرتـــه المستشفـــــى .

يجـــب علـــى المريـــــــض بعـــد مغادرتـــــــه المستشــــــــفى الالتـــــــــــزام التــــــــام بمواعيـــــــــــد مراجعــــــــــة العيــــــــادة الخارجيــــة التـي تعطـــى لــــــــه .

يجــــب علــــــــى المريـــــض مراجعـــة مركــــــــــز زراعــــــــــة الأعضــــــــاء عنـــد تعـــرضـه لأي عــــــــــارض مرضــــــــــي .

نتائج زراعة الكلى:

تعتبــــر زراعـــة الكليــــــــة حاليـــــاً عمليــــــــة جراحيــــة ناجحــــة جــداً بكـــل المقاييــــــــس للأسباب التالية:

المضاعفات الجراحية المصاحبة لها قليلة ومن الممكن التحكم بها وعلاجها .

نسبة الوفيات المصاحبة لإجراء العملية قليلة جداً ولا تكاد تذكر ، وهذه النسبة لا تزيد عن تلك المصاحبة لأي عملية جراحية كبرى أخرى .

نسبة نجاح زراعة الكلية يعتمد على مصدر الكلية المزروعة ، حيث أن النسبة أفضل في حالة زراعة كلية من متبرعين أحياء مقارنة بزراعة الكلى المأخوذة من متوفيين .  لا يوجد تأثير لسن المريض أو التوافق النسيجي على نسبة النجاح في المدى القصير .

 بعد العملية:

يمكث المريض بالمستشفي بعد عملية زراعة الكلية من أسبوع الي أسبوعين  ,  حيث يحتاج للرعاية المكثفة,  ويتم إعطاؤه المحاليل والأدوية المطلوبة , بصفة يومية حتي تستقر حالته  ,  وخلال هذه الفترة يرجي من أهل المريض  تخفيف الزيارة له ,  مع اتباع التعليمات من الأطباء المعالجين وهيئة التمريض المسئولة عن المريض حتي لايتعرض للإصابة بالإلتهابات والأمراض المعديه من الآخرين , وذلك بسبب تعاطيه أدوية تثبيط المناعه بصورة مكثفة,  والتي تتسبب في إضعاف مقاومة الجسم لهذه الأمراض .

وقد يحتاج المريض للاقامة بالمستشفي مدة أطول من ذلك حسب الحالة   ,   وبعض المرضي تتطلب حالتهم أخذ عينة من الكلية المزروعة  عند حدوث  ضعف  مؤقت بوظائف الكلية ,  حتي يتم التشخيص المبكر لحالات الرفض أو غيرها  ,  وإعطاء العلاج المناسب.

وعند خروج المريض من المستشفي يعطي تعليمات مفصلة عن الأدوية ونظام الغذاء ومواعيد المراجعة بالعيادة الخارجية  , مع إعطائه الأجازة المرضية المقررة.

أدوية منع رفض الكلية المزروعة:

لجسم الانسان خطوط دفاع تحميه من المؤثرات الضارة, منها الخط الخارجي مثل الجلد و الأغشية المخاطية المبطنة للكثير من أجهزة الجسم, وخط الدفاع الداخلي و هو ما يعرف بالجهاز المناعي للجسم و الذي يتكون من الخلايا البيضاء و الأجسام المضادة التي تفرزها بعض هذه الخلايا. و نحن نعرف أن مريض زرع الكلى يحتاج لعمل الكثير من تحاليل توافق الأنسجة قبل اجراء العملية, و رغم هذه الفحوصات الا أن الكلية المزروعة مازالت تعتبر عضو غريب على الجسم يستوجب على الجهاز المناعي مهاجمته (أي رفضه). ولنجاح العملية يجب تثبيط الجهاز المناعي و هوما يعرف بتقليل المناعة حتى لا يهاجم الكلية المزروعة, و هنا يكون القسم الأدوية المانعة لرفض الكلية.

و تثبيط المناعة يحتاج الى مرحلتين:

التأهيليه:

 و فيها يتم اعطاء جرعات قوية من هذه الأدوية عادة ما تكون عن طريق الوريد قبل العملية  و أحيانا خلال الأيام القليلة الأولى بعد العملية.

الاستمرارية:

 و فيها يتم اعطاء أدوية بالفم يوميا للمحافظة على معدل أداء منخفض للجهاز المناعي يسمح بقبول الكلية المزروعة دون تعرضها للرفض مع الابقاء على قدر من مناعة الجسم يعمل ضد العديد من الميكروبات التي قد يتعرض لها.

و بفضل التطور العلمي فقد تم اكتشاف العديد من هذه الأدوية جعلت بالامكان اعطاءها حسب حالة كل مريض بعد أن كانت قاصرة في الماضي على دوائين أو ثلاثة يتم اعطائهم لكل المرضى مما قد يؤثر سلبا على صحتهم اذا ما ظهرت أعراض جانبية لهذه الأدوية.

من هذه الأدوية:

- الكورتيزون.Prednisolone

- الاميوران. Imuran

- السلسبت. Cellcept

- نيورال. Neoral

- البروجراف. Prograf

- الراباميون. Rapamune

ويتم تخفيض جرعات هذه الأدوية تدريجيا لتصل الى أقل كمية مع نهاية العام الأول بعد الزرع.

منع الالتهابات المعدية لزارعي الكلى:

تقوم الأدوية المانعة لرفض الكلية بتثبيط أو تقليل مناعة الجسم و هذا ضروري لمنع رفض الكلية, و في نفس الوقت يجب الابقاء على قدر من هذه المناعة لمحاربة الميكروبات المختلفة. و لهذا فان الطبيب المعالج يقوم بعمل الفحوصات الدورية للتأكد من نسبة هذه الأدوية في الدم ومدى فاعليتها و عليه يحاول وزن المعادلة الصعبة للمحافظة على الكلية و منع حدوث العدوى. و مع ذلك فقد يمر على المريض فترات تنخفض مناعته بنسبة قد تسمح بحدوث العدوى و ذلك لأسباب قد تكون عامة كأي انسان آخر مثل نوبات البرد وتغييرفصول السنة و سوء التغذية, أو لأسباب خاصة كرفع جرعات الأدوية للاشتباه في أو معالجة رفض الكلية أو الاضطرار لاستخدام بعض الأدوية التي من شأنها زيادة تأثير أدوية منع الرفض على الجهاز المناعي, و لا ننسى أن بعض الالتهابات و خاصة الفيروسية قد تخفض مناعة الجسم بشكل كبير.

وتكون مناعة الجسم أقل ما يمكن خلال الشهور الست الأولى بعد الزرع لذا يوصف للمريض أدوية مضادة للفيروسات و البكتيريا و الفطريات خلال هذه الفترة تساعد على تقليل احتمالات حدوث العدوى, كما ينصح المرضى عموما بتجنب الاختلاط بأصحاب الأمراض المعدية و خاصة الأطفال و الابتعاد عن الأماكن المزدحمة رديئة التهوية, و تناول الطعام الطازج المحضر بالبيت مع الابتعاد عن الوجبات الجاهزة الموجودة في السوق, و يراعى مراجعة الطبيب فورا عند تفشي أمراض وبائية في الوسط المحيط بالمريض.

و لا ينصح بلبس الكمام على الوجه, و يقتصر لبسه فقط عند احتمال التعرض لحالات أمراض الجهازالتنفسي المعدية عن طريق النفس أو رذاذ الفم, وهو ما يوجب الابتعاد عن هؤلاء المرضى.

التطعيم وزراعة الكلى:

اتباع جداول التطعيمات حسب نصائح الطبيب المعالج عنصر أساسي للوقاية من الأمراض البكتيرية والفيروسية التي يتعرض لها مريض الفشل الكلوي قبل وبعد إجراء عملية الزراعة  ويتم ذلك باستشارة الطبيب المعالج وقسم الصحة الوقائية بالمستشفيات وكقاعدة أساسية لا يمكن إعطاء التطعيمات المأخوذة من ميكروب حي مضعف (أي خامل) وهي معروفة في مراكز التطعيم المختلفة .

الغذاء بعد زرع الكلى:

لا شك في أن مريض الفشل الكلوي يواجه الكثير من المعاناة فيما يأكل أو يشرب, و لذلك فهو يشعر بأن فى زرع الكلى الخلاص من هذه المعاناة, و هذا صحيح الى حد كبير, فهو لن يحتاج الى الحد من شرب الماء, و لا الخوف من الاكثار من أكل الفاكهة و الخضروات بسبب البوتاسيوم, و يستطيع أن يأكل ما شاء من اللحوم, و ذلك في أحسن الفروض أي عندما لا يوجد موانع أخرى لهذه الأنواع من المأكولات و المشروبات.

ولكن يجب الوضع في الاعتبار ما يلى:

أن مريض الكلى غالبا ما يعاني أيضا من ارتفاع ضغط الدم, و هذا يستوجب الاقلال من كمية الملح التي يتناولها و خصوصا الموجودة في الأجبان المعلبة و اللحوم المصنعة و الوجبات الجاهزة.

و ربما يعاني أيضا من ارتفاع في كولسترول الدم أو الدهون الثلاثية مما يستوجب الاقلال من كمية الدهون التي يتناولها والموجودة غالبا في الألبان كاملة الدسم و منتجاتها و اللحوم و المقليات و الشيكولاته والمكسرات.

و نظرا لارتفاع معدلات مرض السكري في بلادنا  خصوصا وأنه أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي فان نسبة لا بأس بها من زارعي الكلى يعانون من هذا المرض لذا يجب الالتزام بحمية خاصة تمنع ارتفاع السكر بالدم و أهم من ذلك تمنع ظهور حالات جديدة ممن عندهم الاستعداد لهذا الداء بسبب عوامل وراثية أوأسباب صحية أخرى.

و يجب أن نضع في الاعتبار أن أدوية زرع الكلى قد تكون مسئولة عن بعض المشاكل الغذائية كفتح الشهية و زيادة السمنة و ارتفاع ضغط الدم, و داء السكري و هذا يمكن التحكم فيه مع إتخاذ الحمية اللازمة لشتى أنواع هذه المشاكل الصحية, كما أنها قد تسبب اضطرابات في الجهاز الهضمي مما ينتج عنه الجفاف أو سوء التغذية.

الصيام بعد زرع الكلى:

صيام رمضان من الفرائض المحببة عند كافة المسلمين, ويرفع فرض الصيام عن المريض حتى يشفى والحامل حتى تضع حملها و المسافرحتى يعود, و زارعي الكلى في حكم المرضى فلهم رخصة الفطر(والله أعلم), فهم في حاجة الى المتابعة الطبية المستمرة و نظام خاص في الطعام و الشراب و تناول الأدوية, فإذا توافق هذا النظام مع الصيام و كانت وظائف كليته طبيعية جاز له أن يصوم و ذلك بعد مراجعة طبيبه المعالج.

و قد تم متابعة تأثيرالصيام على وظائف الكلية المزروعة في عدد من المرضى الذين رغبوا في الصيام - و ذلك بعد مراجعة حالتهم الصحية- و مقارنة ذلك بنظرائهم ممن لم يصوموا و لم نجد فروقا بينهم, و هذا أتاح لنا التعرف على الظروف التي تمكن زارعي الكلى من الصيام – إن شاء الله- بدون متاعب و هي:

أن تكون وظائف الكلية مستقرة لمدة لا تقل عن ستة أشهر قبل الصيام.

أن لا يزيد معدل الكرياتينين عن 200 ميكرومول/لتر.

أن لا تزيد عدد مرات تناول أي من الأدوية الأساسية عن مرتين في اليوم (أى كل 15 ساعة على أقل تقدير).

أن لا يكون مريض بحصوات الكلى أو قرحة المعدة الحادة أو المزمنة.

 و يجب مراعاة الآتي:

تناول وجبة السحورثم أخذ أدوية الصباح 15 دقيقة قبل آذان الفجرمع كوبين من الماء.

تناول الماء و التمر أو قليل من الشوربة عند آذان المغرب ثم تناول أدوية المساء و أداء صلاة المغرب (لإعطاء الفرصة لإستقرار الأدوية داخل المعدة) و بعدها يتم تناول وجبة الفطور.

يراعى تناول كميات وفيرة من الماء أثناء فترة الفطور.

ينصح بتناول وجبة سحور خفيفة مع تقليل كمية الملح و البروتينات لتجنب إدرار البول أثناء الصيام.

ينصح بعدم الإكثار من السكريات و النشويات والدهون و خاصة لمرضى السكري وتناول وجبات معتدلة حتى نتجنب مشاكل المعدة و الجهاز الهضمي.

الأساس هو الإنتظام في تناول الأدوية, فإذا ما أذن الفجر و لم يتناول المريض دوائه وجب عليه الإفطار لتناول الدواء.

الرياضة بعد زراعة الكلى :

يتم اجراء عملية زراعة الكلية لأعادة تأهيل مريض الفشل الكلوي المزمن ليؤدى واجباته بصورة طبيعية ميسرة ويشارك فى الحياة العامة بفاعلية. يبدأ المريض بالتحرك خارج السرير ثانى يوم العملية وعند خروجه من المستشفى يسير بصورة طبيعية وبمرور ثلاثة شهور يبدأ بممارسة التمارين الرياضية التى تتدرج فى قوتها حتى يبلغ كامل نشاطه الرياضي بعد ستة أشهر من العملية

أدوية منع الحمل:

هناك آثار جانبية لأدوية منع الحمل التي لا تتناسب مع مريضة زراعة الكلى وقد تسبب لها مشاكل صحية ، لذا يجب الامتناع عن استعماها الا في حالات محدودة يموافقة طبيب الكلى المعالج وينصح باستعمال الواقي الذكري.

الحمل بعد الزرع:

يؤدي الفشل الكلوي غالبا الى نقص في الخصوبة ولا تسترد الخصوبة بشكل كامل بعد الزراعة ولكن يمكن لمريضة زراعة الكلى الحمل والولادة بصورة طبيعية بعد اجراء عملية الزراعة و انقضاء فترة استقرار للحالة الطبية لمدة عام إلى عامين بعد العملية مع العلم بأن هناك زيادة احتمال رفض الكلية مع الحمل والولادة ، ويتم الاستعداد لذلك بالمتابعة المنتظمة بعيادة النساء وعيادة الزرع وتعديل الأدوية حسب تطور الحالة واتخاذ الاحتياطات المطلوبة قبل وأثناء وبعد الولادة بالترتيب مع طبيب النساء والولادة .

حماية الكلية المزروعة:

يجب على مريض زراعة الكلى أن يحمي كليته من حالات الرفض ابتداء من اختيار أنسب متبرع تتوافق أنسجته معه إلى الانتظام التام في تعاطي أدوية زراعة الكلى وغيرها، خاصة أدوية تخفيض المناعة وأدوية السكر والضغط، والمتابعة الطبية بالعيادة الخارجية حسب المواعيد المقررة ، وعمل الفحوصات الدورية للكشف على وظيفة الكلية حسب نصائح الطبيب المعالج ، واتباع التعليمات والنصائح منه وعدم قياس حالته على حالة غيره من المرضى لاختلاف طبيعة المرض وحالته من مريض لآخر وعدم تعاطي أي دواء أو إجراء عمليات جراحية كبيرة أو صغيرة إلا باستشارته .

- الأدوية المستخدمة فى علاج مرضى الفشل الكلوي

ان الحل الأمثل هو زراعة كلية ويكفي واحدة وتزرع في مكان اسف البطن مثلا ولا يستدعي الأمر ازالة الكلية المريضة بل تترك لتقليل الالتهابات ، ولكن عند عدم توفر الكلية فلا بد من اجراء عمليات الغسيل مع الأدوية والاهتمام بالغذاء.

قد يقول قائل لماذا تنشرون أسماء الأدوية في جريدة يومية ، والجواب أن هذه الأدوية ليست سراً ويجب توضيحها لمرضى الفشل الكلوي تماماً كحال جميع الأمراض المزمنة التي يجب أن تكون كل جوانبها واضحة للجميع

فلا نتصور شخص سليم سيعمد الى شراء أدوية لمرضى الكلى من قبيل الوقاية لأنه تعالج الحالة لكنها لا تقي من المرض.

يجب علي مريض الفشل الكلوي اتباع نصائح الطبيب وأخصائي التغذية في اختيار الأوقات الصحيحة عند تناول الأدوية وذلك حرضا على فعالية الأدوية التي قد تتعارض مع أدوية أخرى أو مع الوجبات الغذائية .

وسوف نتحدث عن بعض الأدوية التي توصف لبعض مرضى الفشل الكلوي .

أدوية التقليل من امتصاص الفوسفور:

مثل كربونات الكالسيوم (Caltrate أو Ulsaheal  أو (Amphojel  فهذه الأدوية يجب أن تؤخذ مع الوجبات وذلك لفعاليتها عند تناولها مع الوجبة حيث تعمل على منع امتصاص الفوسفور في الوجبة ، وقد توصف كربونات الكالسيوم لأجل زيادة الكالسيوم فلذلك ينصح بتناولها بين الوجبات في هذه الحالات.

الحديد :

 توصف أدوية الحديد للمرضى الذين يعانون من فقر الدم الذي يصاحب بعض مرضى الفشل الكلوي يجب تناول هذه الأدوية بين الوجبات أو في الليل عندما تكون المعدة خالية ، كما يجب عدم تناول هذه الأدوية مع أدوية التقليل من امتصاص الفوسفور فالغذاء وأدوية التقليل من امتصاص الفوسفور تقلل امتصاص الحديد .

اسكوبلكس ( Ascoplex):

تحتوي هذه الأقراص على فيتامين ج الذي يساعد على امتصاص الحديد فلذلك يجب تناولها مع أقراص الحديد وأفضل وقت لتناولها هو بعد ثلاثة ساعات من تناول وجبة العشاء .

أدوية البوتاسيوم : مثل Kayexalate

والتي تستخدم عند ارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم ، ويجب عدم تناولها مع عصير البرتقال أو الحليب ومشتقاته والأغذية التي تحتوي على كميات عالية من البوتاسيوم

وقد تسبب هذه الأدوية الإمساك فلذلك ينصح بتناول الأغذية الغنية بالألياف مثل السلطات والفواكه بقشورها .

أدوية ضغط الدم :

إذا كان المريض يتناول أدوية لمعالجة الدم فعليه أن يسأل الطبيب عن إمكانية تناول هذه الأدوية قبل إجراء عملية غسيل الكلى  وسيخبره الطبيب إذا كان عليه تناول هذه الأدوية قبل عملية الغسيل أم لا .

أدوية السكري :

على مريض السكري الذي يستخدم الأنسولين أو الأقراص أن يأخذها مع وجبة الطعام في المنزل قبل أن يحضر لإجراء عملية غسيل الكلى .

اهم التحاليل المتبعه للمرضى بوحدات الغسيل الكلوى:

تحليل الهيموجلوبين كل شهريا

تحاليل وظائف كلى ( يوريا – كرياتينين) شهريا

تحليل صورة دم كامل شهريا

تحليل وظائف كبد تحاليل الفيروسات كل 3 اشهر  

- المراجع

دليل العمل الاجرائي لتمريض وحدة الغسيل الكلوى 2019.

دليل تدريب الممرضات بمجال الطوارئ.

كتيب جودة الاجراءات التمريضية.

دليلك الى الاساسيات ومهارات التمريض (الجانب المصري الكوري).