التدخلات الاجرائية الخاصة بقسم الحروق

- تشريح الجلد ووظائفه

يعتبر الجلد أكبر عضو فى الجسم و يمثل حوالى 16 % من وزن الجسم ، و حوالي 2 متر مربع من مساحة الجسم .

 يتكون من ثلاث طبقات وهي:

·       البشرة

·       الأدمة

·       الطبقة الدهنية

وظائف الجلد:

1.    يقوم الجلد بحماية الجسم من الميكروبات .

2.    يحافظ على سوائل الجسم .

3.    يقوم بتنظيم درجة حرارة الجسم .

4.    يقوم بتصنيع فيتامين (د).

5.    يحمي الجسم من خطر الإشعاعات الشمسية عن طريق إفراز مادة الميلانين التي تمتص الأشعة فوق البنفسجية .

6.    يحتوي على نهايات الأعصاب التى تقوم بنقل الإحساس إلى المخ .

7.    يعطي الشكل العام للجسم

- الحروق

الحروق:

هى التدمير والتلف الذي يحدث بالجلد وأنسجة الجسم نتيجة تعرضه لمؤثر خارجي شديد الحرارة مثل الماء الساخن واللهب المباشر أو مادة كيميائية حارقة، أوالإشعاعات، ويترتب عليه حدوث عدة أضرار وهي ضرر نفسي، عضوي، وحسي

أسباب الحروق:

1- الحرارة: وهي نوعان:

     أ. حرارة جافة: لهب النار.

     ب. حرارة رطبة: ماء حار أو بخاره.

2- الإشعاعات (إشعاعات طبيعية مثل أشعة الشمس، إشعاعات إصطناعية مثل أشعة معالجة السرطان).

3- الكهرباء.

4- المواد الكيماوية القوية (المواد الحامضية أو القلوية الشديدة).

أنواع الحروق :

تعرف الحروق التي تؤثر فقط على الطبقة السطحية من الجلد باسم الحروق السطحية أو حروق الدرجة الأولى. عندما يصل الضرر إلى بعض الطبقات الواقعة تحت الجلد، يعرف بالحرق العميق جزئيا أو الحرق من الدرجة الثانية. في الحرق الذي يصيب كافة الطبقات أو الحرق من الدرجة الثالثة، تمتد الإصابات إلى جميع طبقات الجلد. أما حرق الدرجة الرابعة فهو يشمل إضافة إلى ذلك إصابة الأنسجة الأعمق، مثل العضلات أو العظام.

حروق من الدرجة الأولى  (الحروق السطحية):

 هي التي تؤثر فقط على الطبقة السطحية من الجلد وتعد الأقل خطورة من أنواع الحروق الأخرى وفيها يتم حرق الطبقة الخارجية من الجلد فقط يحدث الشفاء خلال 5-10 أيام ولايحدث في الغالب أي تغير فسيولوجي للجلد.

أعراضها:

1.    إحمرار الجلد مكان الحرق. 

2.    غالباً ما يصاحب الإحمرار تورم.

3.    وجود ألم.

أسباب حروق الدرجة الاولى :

-     التعرض اكثر من اللازم للشمس.

-     ملامسة بسيطة لوعاء ساخن او انسكاب ماء ساخن.

-     تعرض الجلد لبخار ماء أو قليل من المواد الكيماوية.

الإسعافات الأولية للحروق البسيطة:

•    إنقل المصاب بسرعة بعيدًا عن الحريق.

•    انزع الساعة أو أى مصوغات أو حُلِىّ.

•    اغمس الجزء المحترق فى ماء بارد لمدة 10دقائق أو لحين اختفاء الألم.

•    لا يحتاج لمستشفى.

تثقيف المريض عن كيفية التعامل مع حروق الدرجة الأولى منزليا

تعالج حروق الدرجة الأولى كالحروق الطفيفة منزليا كما يلي: 

1.    يبرد مكان الحرق عن طريق وضع الجزء المحروق تحت المياه الباردة، وليست المثلجة مثل مياه الصنبور الجارية أو وضع مكان الحرق في إناء به ماء بارد، أو عن طريق عمل كمادات مياه باردة على مكان الحرق لمدة 10 : 15 دقيقة أو حتى تخف حدة الألم.

2.    يغطى مكان الحرق بضمادة شاش معقمة، مع مراعاة عدم شد الشاش بقوة على مكان الحرق لتجنب الضغط على الجلد المحترق.

3.    يعطى مسكن للألم.

إلا إذا كانت الحروق في أجزاء كبيرة من اليدين أو القدمين أو الوجه أو الفخذ والأرداف أو بمفصل رئيسى بالجسم، فهذه الحالات تستدعي الذهاب للطبيب على الفور أو لأقرب مستشفى.

ملاحظات:

تبريد مكان الحرق يمنع تورم المكان عن طريق إيقاف المزيد من الحرارة عن الجلد مكان الحرق.

1.    استخدام الماء البارد لتبريد مكان الحرق، ولا تستخدم الثلج مكان الحرق، حيث يمكن أن يزيد من الحرق والضرر بالجلد.

2.    وضع شاش معقم مكان الحرق وتجنب وضع القطن أو أي نوع من الأقمشة التي يمكن أن تلتصق بمكان الحرق.

3.    عدم وضع بياض البيض أو الزبدة أو معجون الأسنان مكان الحرق .

4.    متابعة مكان الحرق وهو غالباً ما يلتئم من تلقاء نفسه، ولكن تم ملاحظة أي علامة من علامات العدوى مثل زيادة الألم والإحمرار والتورم أو صاحب ذلك ارتفاع في درجة حرارة فلابد من إستشارة الطبيب.

حروق من الدرجة الثانية:

 تصيب الطبقة الخارجية والداخلية للجلد، وتتميز بوجود فقاقيع وإرتشاح تحت الجلد. يحدث الشفاء فى خلال ٢-٣ أسابيع.

الأعراض :

تتميز بظهور فقاقيع وتورم ظاهر وشعور بألم شديد وإرتشاح تحت الجلد ونضوح البلازما عبر طبقات الجلد التالفة.

الإسعافات الأولية لحروق الدرجة الثانية :

•      إبعد المصاب عن مصدر الحرارة.

•      قم بإزالة أى ملابس فوق مكان الحرق.

•      إغمر الجزء المحروق بالماء البارد لتقليل الألم (تبريد الأنسجة بهذه الطريقة يؤدى إلى تقليل الحرارة على الأنسجة الملاصقة للجلد).

•      لاتستعمل ثلج أو ماء مثل جل أنه يسبب تلف الأنسجة

•      ثم تجفف المنطقة بعد ذلك بضمادات معقمة، أو قطعة قماش مكوية وباردة.

•      يغطى الحرق بشاش فازلين ثم بقطعة ضمادة جافة، ويراعى عدم إزالة الأنسجة المحروقة أو محاولة ثقبها.

•      يتم تغيير الضمادة كل 1-2 يوم أو فى حالة إبتلالها بسائل البلازما.

•      لاحظ علامات حدوث عدوى مثل إرتفاع درجة الحرارة، ألم غير مبرر ووجود صديد.

•      حروق الدرجة الثانية بالوجه والرقبة  أو أكثر من 3سم تستدعى التدخل الطبى.

حروق من الدرجة الثالثة :

تصيب كل طبقات الجلد، ويمكن أن تصيب الأنسجة أسفل الجلد مثل العضلات والعظام، تؤدى إلى فقد المصاب الإحساس بالألم فى المنطقه المحترقة نتيجة تلف الأعصاب الحسية وتفحـم الجـلد.

فى حروق الدرجة الثالثة يبدو مكان الحرق مبيضا بلون الشمع أو مسوداً.ولا يشعر المصاب بألم بعد حدوث الحرق بسبب تلف أطراف الأعصاب.

-   لا تخلع الملابس عن مكان الحرق حتى لا تمزق الجلد.

-    لا تضع ماء بارد أو دواء على الحرق.

-     ضع قطعة شاش نظيفة و رطبة.

-     أسرع به للمستشفى.

-     إذا كانت الإصابة في القدم أو اليد ارفعها أعلى من مستوى القلب ”لتخفيف تدفق الدم

-     إذا كان الحرق في الوجه راقب إذا كان يعاني من صعوبة في التنفس.

حروق من الدرجة الرابعة :

تنتج عن حروق النار للأشخاص الذين في غيبوبة لا يستطيعون الابتعاد عن النار أو أثناء الانفجارات أو حروق الصواعق والكهرباء ذات الفولت العالي، هذه الحروق تعالج ببتر الأطراف وعمليات كبرى تجميلية لبقية أعضاء الجسم.
ثانياً تقسيم الحروق تبعاً لمساحة الجزء المصاب :

1- حرق بسيط :      وهو الذى يشمل أقل من 15% فى البالغين ،10 % فى الأطفال

1-  حروق متوسطة :  و هو حرق بنسبة من 15 ـ 25 % فى البالغين ، من 10 ـ 20 % فى األأطفال .

3- حرق شديد الخطورة :

وهي الحروق التى تشمل الرأس والحروق المحيطة التى تشمل الأطراف والصدر والمنطقة التناسلية  المفاصل ، وفيه يجب على المصاب أن يذهب فوراً لمركز الحروق لتلقي العلاج اللازم .

حروق الحلق والمجاري التنفسية Throat and Airways Burns  :   تنتج من  إستنشاق أدخنة كاوية وحارقة أو بخار ماء ساخن أو هواء جاف مسخن أو أدخنة حرائق ساخنة وسامة وبحدث هذا غالبا في أماكن مغلقة ورديئة التهوية، وأحيانا تحدث الحروق في الفم والحلق والمجاري التنفسية من شرب مادة كيميائية حارقة خطأ كما في الأطفال أو تعمدا كما في حوادث الإعتداء أو الإنتحار نتيجة إضطرابات نفسية.                                                 

أعراض وعلامات الحروق التي تصيب الحلق والمجاري التنفسية

   عندما تصاب المجاري التنفسية أو منطقة الحلق والفم بالحروق نلاحظ مايلي:

·        بقع بنية أو سوداء حول الفم , أو علامات احتراق الشّفتين.

·        ملاحظة أفات للحروق في الرّأس وفي الوجه أو حول الرقبة.

·        الشعور بالحشرجة في الحلق أو ألم حارق أحيانا.

·        تغيّر في نغمة الصّوت.

·        صعوبة التنفس.

·        نوبات من الكحة المزعجة.

·        ملاحظة وجود نصول شعر محروق بالأنف  أو بالحواجب.

·        خروج مخاط من الأنف مبقّع بالكربون وغامق اللون.

مضاعفات الحروق:

1.    فقدان مصل الدم (البلازما)

2.    فقد سوائل الجسم

3.    تهتك أنسجة الجسم

4.    الإختناق

قاعدة التسعات :

يقسم الجسم حسب هذه القاعدة إلى أجزاء، و يعطى لكل جزء بنسبة مئوية و هى 9 % ، وهذا لإعطاء تقدير سريع فى مكان الحادث لمساحة الإصابة .

يقسم الجسم كالأتي :

·       الرأس =9 %

·       الذراع الأيمن =  9 %

·       الذراع الأيسر = 9 %

·       الجزءالأمامى من الجزع=18%

·       (الصدر= 9 %، البطن =9%  )

·       الجزءالخلفى من الجزع= 18%

·       (الظهر= 9%،المقعدة= 9 %)

·       الجزء الأمامى من كل طرف سفلى = 9 %

·       الجزء الخلفى من كل طرف سفلى = 9 %

    المنطقة التناسلية =  1%

درجة الخطورة

إبتكرت "الجمعية الأمريكية للحروق" نظاماً للتصنيف، من أجل تحديد الحاجة إلى إحالة المصاب إلى وحدة متخصصة للحروق من عدمها. يمكن تصنيف الحروق وفقاً لهذا النظام إلى شديدة ومتوسطة وطفيفة. يتم تقدير هذا بناءً على عدد من العوامل، تشمل المساحة الكليّة المصابة من الجسم وشمولها على مناطق تشريحية معينة وعمر المصاب والإصابات المصاحبة. يمكن عادةً معالجة الحروق الطفيفة في المنزل، أما الحروق المتوسطة تُعالج عادةً بالمستشفى، والحروق الشديدة تُعالج بمركز الحروق.

عوامل الخطورة في الحروق

- المساحة:كلما كبرت المساحة زادت الخطورة (قانون التسعات). زيادة مساحة الجزء المحترق عن 20 % للبالغين و 10% للأطفال من مساحة الجسم تشكل خطورة

- العمق: هذا يتبع درجة الحرق فالدرجة الثالثة أخطر من الثانية.

- المكان: الوجة، اليدين، الصدر، المنطقة التناسلية تعتبر من أخطر الأماكن في الجسم. هذايعود لحساسيتها وإحتوائها على الأعصاب والأوعية الدموية

- العمر:  الأطفال وكبار السن (بسبب ضعف المناعة).

- الحالة الصحية العامة للمصاب

الأهداف من عملية اسعاف الحروق:

-     تخفيف وإزالة الألم (بالتبريد لتخفيف الحرارة)

-    منع اتساخ وتلوث الحرق

-    معالجة الصدمة

الإسعافات الأولية للحروق الكبيرة

•    اذا كانت ملابس المصاب مشتعلة بالنيران، ضع المصاب على الأرض مستلقيًّا على ظهره، وغط المصاب ببطانية أو سجادة.

•    قم بفتح المجرى الهوائى وتأمين التنفس.

•    لا تنزع أي شىء ملتصق بالجزء المحترق.

•    لا يتم وضع المراهم والمواد غير الطبية.

•    لا تضع الماء البارد والمثلج على المساحات الكبيره من الحروق خوفا من حدوث الصدمة

•    غط الجزء المحترق بغيار أو ملابس نظيفة منعًا للتلوث.

•    انقل المصاب إلى مركز طبى لتقديم الرعاية الطبية .

•    لمنع حدوث الصدمة يزود المريض بالسوائل والأملاح المعدنية.

الحروق الكيماوية:هي الحروق الناجمة عن إصابة الجسم ببعض المواد الكيماوية الكاوية كالأحماض المركزة أو القلويات الشديدة، وتتصف هذه الحروق بأنها آكلة وناخرة للجسم ونافذة عميقا.

الإسعافات الأولية للحروق الكيماوية

•  تأكد أنك فى مأمن من المواد الكيماوية الحارقة.

•  انزع الملابس من فوق الجزء المحترق.

•  إخلع أى ساعة أو إكسسوارات تعرضت للمادة الكيماوية.

•  إغسل الجزء المحترق بماء بارد لمدة 20 دقيقة على الأقل فى حالة المواد الكيماوية السائلة، ثم ضع عليها كمادات باردة.

•  قم بإزالة المواد الكيماوية البودرة بفرشاة قبل غسلها.

•  غط الجزء المحترق كله بغيار أو ملابس نظيفة منعًا للتلوث.

•  إنقل المصاب الى أقرب مستشفى فى حالة أصبح الحرق من الدرجة الثانية، أو يوجد ألم شديد أو إمتد الحرق للعين أو الوجه أو الأعضاء التناسلية.

الحروق الكهربائية:ـ

تحدث حروق الكهرباء بسبب التعرض لفولت عالي من الكهرباء. وتسبب الكهرباء جرح مكان دخول وخروج التيار الكهربى.

 الإسعافات الأولية للحروق الكهربائية

•      لا تلمس المصاب إذا كان مازال متصل بالكهرباء.

•      إفصل التيار الكهربى

•      إستخدم عصا جافة طويلة من مادة عازلة لإبعاد مصدر الكهرباء عن المصاب.

•      إذا كان سبب الكهرباء فولت عالي، حافظ على مسافة مترات بعيدا عن المصاب ولا تقترب منه.

•      تأكد أن المصاب يتنفس وأن قلبه مازال ينبض وذلك بإحساس النبض.

•      ابدأ فوراً فى عملية الإنعاش للقلب والتنفس إذا لزم الأمر .

•      غطى الحرق بضمادة معقمة وغطى المريض بغطاء نظيف واطلب المساعدة فوراً .

إتصل بالإسعاف (123) فى الحالات التالية:

-    صعوبة التنفس.

-    توقف القلب.

-    إضطراب نظام القلب.

-    الحروق الشديدة.

-    حدوث تشنجات.

-    تدهور أو فقد الوعى.

طرق الوقاية والسلامة والإنذار المبكر لحدوث الحرائق التي تقلل من الأضرار والخسائر

·        يجب تركيب أجهزة تحسس الدخان  وهذه يجب أن تكون متصلة بأجراس إلإنذار بالحريق في المنازل وكل أماكن العمل.

·        يجب توفير طفايات الحريق في كل ركن من المنزل وأماكن العمل، والتأكد من صلاحيتها بانتظام.

·        يجب تركيب دواليب خراطيم المياه الخاصة باطفاء الحرائق في المنازل وأماكن العمل.  

·        نشر الوعي الوقائي بين ألأطفال بتعليمهم  طرق السلامة والوقاية  في استخدام الأجهزة خصوصا تلك التي قد تكون مصدرا لنشوء الحرائق، كذلك يجب غرس قواعد السلامة من الحرائق بتفهيمهم عن مصادر الخطر من اشتعال النار وإعلامهم عن مسببات الحروق في الإنسان، وهذه الدروس التربوية يجب أن تعطى في البيت والمدرسة معا،  ويجب  نصحهم  لتجنب اللعب بالمواد القابلة للإشتعال مثل مواقد الغاز أو اللعب بالمواد القابلة للإشتعال وتسبب الحرائق مثل اللعب بأعواد الثقاب والبنزين أوإشعال الألعاب النارية أو اللعب بالأجهزة الكهربائية الهاطلة أو اللعب بأسلاك الكهرباء المكشوفة أو وضع مواد موصلة للكهرياء قي المقابس الكهربائية، أو اللعب بالشمع المشتعلة وغيرها كثير.

·        يجب تدريب جميع الفئات البشرية من المواطنين والعمال والطلبة على أعمال إخماد الحرائق بطرق صحيحة مبنية على أسس علمية، ويجب أن يتم ذلك بين آن وآخر، كما يجب على الجهات المختصة بالحرائق ومعالجة الحروق كالدفاع المدني والهلال الأحمر وأقسام الطواريء بالمستشفيات عقد دورات تدريبية عملية منتظمة مدعمة بالقاء المحاضرات التوعوية لإفهام الناس عن  مسببات الحرائق وطرق مكافحتها وطرق الوقاية من حدوثها أو الحد من إمتدادها وكذلك تعليمهم كيفية التعامل مع الحروق وإجراء الإسعافات الأولية للمصابين، لإنقاذ حياتهم ومنع حصول المضاعفات لهم والتخفيف من روعهم وآلامهم، قبل وصول الخدمات الطبية المتخصصة.

·        يجب سن القوانين الصارمة لفرض وضع سلالم وأبواب الطواري في كل بناية سكنية أو تجارية، لإستخدامها للهروب وقت حدوث الحرائق.                                                      

العادات السليمة للتعامل مع الحروق، و العادات الشائعة الخاطئة للتعامل مع الحروق 

- مضاعفات الحروق

مضاعفات سريعة الحدوث :

وهي مضاعفات تحدث خلال أول 72 ساعة من الحرق وهي :

- إختلالات في سوائل وأملاح الجسم.

- إختلالات الجهاز الدوري.

- نقص الاكسجين الواصل إلى الخلايا.

- هبوط الكلى الحاد نتيجة نقص سوائل الجسم.

- قصور غير رجعي في النظر وقد يحدث عمى دائم نتيجة عدم إعطائه السوائل بكمية كافية .

- الصدمة العصبية نتيجة الألم.

- الصدمة الدموية النزفية نتيجة فقدان السوائل.

مضاعفات متوسطة الوقت في الحدوث :

وهي مضاعفات ليست سريعة الحدوث وليست متأخرة وتحدث بعد 72 ساعة من الحرق لغاية شفاء الحرق وهي :
 - مضاعفات والتهابات الجهاز التنفسي
-  مضاعفات الجهاز الهضمي.

-  مضاعفات الجهاز البولي 
 - إلتهاب العظم وتحدث عادة عند وجود إصابات مرافقة مع الكسور

- إلتهابات العين والأذن.
-  أمراض الكبد.

- أمراض الجلد.

- تواجد البكتيريا في الدم وتسمم الدم
- فقر الدم بسبب تحطم كريات الدم الحمراء وبسبب توقف نخاع العظم عن توليد كريات الدم الحمراء بسبب الإلتهابات

مضاعفات متأخرة :

وهي مضاعفات تحدث بعد الشفاء ومنها :
 - ظهور ندبات جلدية وتشوهات

 - تغير لون الجلد بشكل سيئ

- ظهور فقاعات في المنطقة المحروقة الشافية  
 - إمكانية حدوث الحرق مرة أخرى وبشكل أشد

مضاعفات أخرى :

- قد تكون سريعة الحدوث أو متوسطة الحدوث

- الخثرة الدهنية
- الإجهاض للمرأة الحامل

إنذارات الخطورة

- تغذية مريض الحروق

الهدف :

  تعويض المفقود من العناصر الغذائية نتيجة الحرق والإسراع في عملية إلتئام الجرح

 تحقيق التوازن بين الطاقة والنيتروجين

 زيادة مناعة الجسم لمقاومة أي جرثومة تدخل من خلال الجرح

 التعديلات الغذائية :

تعتمد التعديلات الغذائية على

.     عمر المريض: الأطفال، الرضع والكبار في السن أكثرعرضة لمضاعفات الحروق.

.     الوضع الغذائي للمريض قبل الحرق.

الإحتياجات الغذائية:

 تحسب الإحتياجات الغذائية للبالغين والأطفال من مرضى حسب ما يلي :

         تحسب الطاقة اللازمة للمريض حسب المعادلة التالية

             من عمر 16-59 سنة

  الطاقة= (25سعر× وزن المريض قبل الحرق (كغم) + 40 سعر× ٪ المساحة المحروقة من الجسم)  

            من عمر 60 فما فوق

   الطاقة = (20 سعر× وزن المريض قبل الحرق (كغم) + 65 سعر× ٪ المساحة المحروقة من الجسم)

ملاحظة هامة:

إذا كانت نسبة الحرق أكثر من (50٪) من مساحة الجسم لا تحسب في المعادلة بأكثر من (50٪) لتفادي الإفراط في تقدير الإحتياجات اليومية من السعرات الحرارية.

    عمر صفر إلى 15    تحسب الطاقة حسب ما يلى

        من صفر- 1سنة= (الإحتياجات اليومية الأساسية الموصى بها يومياً  15  سعر× ٪ من مساحة  الجسم

        من 1-3 سنة = (الإحتياجات اليومية الأساسية الموصى بها يومياً +  25 سعر× )٪ من مساحة الجسم

        من 4-15 سنة = (الإحتياجات اليومية الأساسية الموصى بها يوميا+  40 سعر× % من مساحةالجسم

البروتين

إذا كانت نسبة الحرق للبالغين والأطفال أكثر من (10٪) من مساحة الجسم تقدر كمية البروتين بما يعادل (20٪) من مجموع السعرات الحرارية المقدرة للبالغين والأطفال.

أي ما يعادل ( 2غم بروتين/ كيلو غرام) من وزن المريض/ اليوم

إذا كانت نسبة الحرق (1-10٪) من الجسم تقدر كمية البروتين (15 ٪) من مجموع السعرات الحرارية اليومية.

 للأطفال لعمر أقل من سنه تقدر كمية البروتين (3-4 غم/ كغم) من وزن الطفل وذلك لعدم مقدرة الطفل على تحمل كمية عالية من الأملاح.

 الدهون

تقدر كمية الدهون بما يعادل (10-15٪) من مجموع الطاقة المقدرة اليومية على أن تكون (5٪) من هذه الإحتياجات من الحامض الدهني لينوليك (Linoleic acid).

الكربوهيدرات

     تقدر الإحتياجات اليومية من الكربوهيدرات كما يلي:

      للبالغين؛ تحسب الإحتياجات اليومية بالمعادلة التالية:

5ملغم جلوكوز/ كغم وزن الجسم/ دقيقة.

للأطفال: يجب أن تكون نسبة الكربوهيدرات (50-55٪) من مجموع السعرات الحرارية

اليومية، وللأطفال الذين يغذون عن طريق التغذية الوريدية يمكن أن  يتحمل (65-70%)   من مجموع السعرات الحرارية من الكربوهيدرات.

عوامل أخرى تستدعي تعديل إحتياجات المريض الغذائية:

.     إصابات أخرى مثل (كسور واستنشاق أبخرة)

.     وجود مرض مزمن (مثل مرض السكري وإرتفاع ضغط الدم)

.     الوضع الغذائي قبل الحرق (مثل السمنة، سوء التغذية، تناول أدوية معينة، تناول الكحول ونقص حاد بالوزن نتيجة مرض معين)

.     عمر المريض (المرضى اقل من 2 سنة أو أكثر من 60 سنة أكثرعرضة لمخاطر صحية من الفئات العمرية الأخرى)

.     حجم وعمق الحرق

.     بوادر إلتهاب أو وجود جرثومة بالدم (مثل نتيجة ايجابية لزراعة الدم، ارتفاع بدرجة الحرارة وارتفاع السكر)

  البدء بالتغذية

هناك معايير يجب الانتباه لها عند البدء بإدخال الطعام للمريض بعد الحرق، وهذه المعايير تتضمن: العمر، نسبة ومكان الحرق، كمية البروتين والسعرات الحرارية المقدرة للمريض، القدرة على تناول الطعام عن طريق الفم، الوضع الصحي للجهاز الهضمي والجهاز التنفسي، السوائل بالجسم، الوضع الغذائي للمريض، والخطة الجراحية لمعالجة الحرق.

 الغذاء عن طريق الفم

يوصف غذاء عالي البروتين عالي السعرات لمريض الذي يستطيع أن يتناول الطعام بشكل طبيعي، يتضمن الغذاء وجبات إضافية وأغذية مركزة بالعناصر الغذائية تؤخذ كوجبات مدعمة، يمكن إضافة التراكيب الغذائية بالإضافة للوجبات، كما أنه يمكن إستخدام الغذاء عن طريق أنبوب في الفترة المسائية للمرضى غير القادرين على تناول إحتياجاتهم الغذائية.

 - الغذاء عن طريق أنبوبة التغذية 

الغذاء بالأنبوب يوصف للمرضى غير القادرين على تناول إحتياجاتهم الغذائية عن طريق الفم ولديهم جهاز هضمي يعمل بشكل جيد،  تعتبر التغذية عن طريق الأنبوب إجراء أساسي لتغذية المرضى المصابين بحروق بليغة من الدرجة الثالثة والرابعة، وكلما أسرعنا بتغذية المريض كلما كانت النتائج أفضل وأسرع.

- الغذاء عن طريق الوريد 

يوصف الغذاء عن طريق الوريد للمرضى الذين يعانون من خمول بعمل الأمعاء أو يعانون من الإسهال الشديد أوغير قادرين على تحمل التغذية بالأنبوب لأكثر من 2-3 أيام، أو يعانون من الإصابة بأمراض الجهاز الهضمي مثل تقرحات المعدة أو الإثنى عشر نتيجة الضغط النفسي، ومريض الحروق(Curling Ulcers)  أوإلتهاب البنكرياس.

 تعتبر الحروق من أكثر الحوادث أو الجروح تأثيرا على أجهزة الجسم وأنسجته فهي تؤدى إلى:

الدرجة الأولى:

وهي حروق بسيطة تقل فيها مساحة سطح الجسم المحروق عن 15-20% من مساحة الجسم في حالة الكبار و10% في حالة الأطفال.

الدرجة الثانية من الحروق:

فهي تلك التي تزيد فيها نسبة المساحات المحروقة عن 20% من مساحة الجسم.

وفي هذه الحالة يحتاج الأمر إلى سرعة رعاية المريض غذائيا ويمكن تدريجيا إلى المراحل الثالثة التالية

مراحل التدخل الغذائي

التغذية خلال المرحلة الأولى:

وتكون عادة خلال الـ 24 ساعة الأولى من حدوث الحروق ومن خصائص هذه المرحلة:

1- فقدان الجسم قدرا غير قليل من سوائله عن طريق مواضع الجروح والحروق.

2- تقل كمية البول عن المستوى الطبيعي.

3- يقل حجم الدم مما قد يسبب في حدوث الصدمة العصبية.

4- حدوث الاوديما في مواضع الحروق.

5- يصبح الدم أكثر حمضية كنتيجة لتراكم الهيدروجين وخروج ايونات البيكربونات من الدم.

لذا فان أهداف الرعاية الغذائية في هذه المرحلة :

تصحيح هذه الاضطرابات وذلك بإمداد الجسم بكميات وافرة من الجلوكوز والأحماض الأمينية وأيونات البيكربونات وتعويض السوائل والعناصر المعدنية المفقودة ويفضل عادة تغذية مثل هؤلاء المرضى أنبوبيا وذلك لأن إحتمال الإصابة بتسمم الدم يكون أعلى في حالة التغذية الوريدية مقارنة بالأنبوبية.

التغذية خلال المرحلة الثانية

وتكون بعد يومين أو ثلاثة أيام من حدوث الحروق وتتميز هذه المرحلة بالاتي:

1-   توقف هدم الأنسجة الدهنية والعضلية

2-   تعود كمية البول المدرة إلى مستواها الطبيعي.

3-   تحقيق التوازن في محتويات الجسم السوائل والعناصر الغذائية الأساسية .

ولتحقيق ذلك مع :

4 -ضمان توفير كميات مناسبة من العناصر الغذائية اللازمة لبناء الأنسجة التالفة وسرعة إلتئام الجروح.

5- ولتشجيع تكوين وسائل المناعة الذاتية .

فلابد من حساب إحتياجات المريض الغذائية بكل دقة .

التغذية خلال المرحلة الثالثة:

لا يحتاج المريض في هذه المرحلة إلى أي أغذية إضافية كالمشار إليها. فمعامل التمثيل الغذائي يكون قد عاد إلى مستواه الطبيعي وأغلب المساحات المصابة ربما تكون قد غطت بأنسجة جديدة. مع ذلك فمن الأهمية بمكان ضمان توازن غذاء المريض من حيث الكمية والنوعية.

- تأهيل مريض الحروق

يعتمد التأهيل الحديث لإصابات الحروق على مبدأ العناية الشاملة لجميع نواحي الإصابة الجسدية والنفسية والإجتماعية وتحتاج إلى فريق تأهيلي وينقسم بصفة عامة إلى مرحلتين:

 المرحلة الحادة

 والتي تبدأ منذ اليوم الأول للحرق وتركز على ثلاثة أولويات هي:

1. تمارين مدار الحركة للمحافظة على المفاصل .

2. وضع الجسم والأطراف في أوضاع صحيحة وإستعمال الجبائر إن لزم وذلك لمنع التشوهات حيث أن المريض عادةً يأخذ الأوضاع المريحة له وغالباً هذه الأوضاع تكون مسببة للتشوهات .

3. البدء في تكوين علاقة مهنية سليمة مع المريض وأهله لما لذلك من تأثيرات إيجابية على البرنامج التأهيلي المستقبلي الطويلة .

ويجب أن يراعى في هذه المرحلة الحادة جميع معوّقات الحركة وخصوصاً الألم ووجود الأجهزه الطبية والمحاليل والغيارات والتداخلات الجراحية بحيث لايتعارض البرنامج التأهيلي مع البرنامج العلاجي. 

   المرحلة المزمنة

  أهداف هذه المرحلة بصورة أساسية هي التركيز على الوظائف وإعادة الدمج ويلزم لذلك العناية بالجروح والندبات وتشوهاتها، بإستعمال طرق تدليك خاصة لذلك وكذلك أستعمال مشدات ضاغطة والسيليكون. وتكون أهداف البرنامج

 1. الإستمرار في تمارين مدار الحركة والإطالة .

2. البدء في التمارين النشطة من المريض للحركة حسب قدرته والبدء في تمارين التقوية تدريجيا.

3. التقليل من التورم لأنه يحد من الحركة

4. البدء في التدريب على الأعمال الوظيفية اليومية .

ويلعب الدعم النفسي والإجتماعي دوراً كبيراً في هذه المرحلة من العلاج لكون الحروق من الإصابات التي تترك آثاراً ظاهرةعلى الجسم ومايتبع ذلك من إضطرابات نفسية على المريض ومحيطه وقد تحد من فرصة في إعادة دمجه في المجتمع إذا لم تأخذ في الحٌسبان في البرنامج التأهيلي .

- علاج مريض الحروق

يمكن تقييم عمق الحرق وفق لون الجلد في المناطق المتضررة، طول المدة الزمنية التي تعرض المصاب خلالها لمسبب الحرق، وطبعا نوع مسبب الحرق.

يتم تقييم حجم المناطق المتضررة بحسب قانون التسعات، حيث أن:

الرأس والرقبة 9 ٪، المعدة والصدر 18 ٪، الظهر 18 ٪، 9 ٪ لكل ذراع،  18 ٪ لكل ساق ومنطقة العانة 1٪.

في حال كان هنالك إشتباه باستنشاق الدخان، فإن التقييم يشمل ايضا اجراء تصوير منطقة الصدر والتنظير (Endoscopy) من أجل معرفة إذا ما كانت مجاري التنفس والرئتين قد تضررت. يتطرق التقييم الطبي كذلك لوضع المصاب الصحي ولعمره. 

يشمل العلاج الطبي ما يلي:

إذا فقد المريض كمية كبيرة من السوائل، يتم إعطاؤه سوائل عن طريق الوريد، تنظيف الحرق، علاج بالمضادات الحيوية لمنع إنتشار التلوث، إستخدام مسكنات الألم، وتضميد الحرق. في الحالات السيئة، يتم إجراء عملية جراحية يجري خلالها إزالة الطبقة المتضررة وزرع أنسجة جلدية مكانها.

عند ظهور الإحمرار، التورمات، أو الآلام الشديدة في منطقة الحرق، عقب الحرق، وعدم شفاء الحرق خلال عدة اسابيع، يتحتم على المصاب التوجه للطبيب.
تتركز جهود العلاج لمنع حدوث الصدمة ومنع التلوث أو التسمم الميكروبي آن الشخص البالغ الذي تبلغ مساحة حرقة15% من سطح جسمه والطفل الذس تبلغ مساحة حروقه 10%  من سطح جسمه أينما كان موضع الحرق يجب إدخاله إلى المستشفى وتقديم الرعاية الصحية الفائقة له:
 1-معالجة الصدمة الناتجة عن الخوف وشدة الألم وذلك بتهدئة المريض وبعث الطمأنينة في نفسه وإعطائه الأدوية المسكنة للألم كالمورفين والبثدين.

2-ترفع الثياب وينظف الحرق بالماء المعقم وعمل حمام كامل للجسم بعد حلاقة الشعر

. 3-تؤخذ الفحوصات المختلفة كفحص الدم والبول ومساحات من الجلد للزراعة

4 .إعطاء مصل التياتونس.

5- العناية بالجهاز التنفسي

6- إعطاء السوائل الوريدية وخاصة رنجرلاكتيت وتحسب الكمية كالتالي طبقاً  لمعادلة باركلاند أو صيغة باركلاند  (Parkland formula)وتعرف أيضا باسم معادلة باكستر  (Baxter formula)‏وهي عبارة عن صيغة للحروق تستخدم لتقدير كمية السوائل البديلة المطلوب إعطاؤها لمرضى الحروق خلال الـ 24 ساعة الأولى، وذلك لضمان بقاء استقرار ديناميكا الدم، وتكون كمية السوائل المطلوبة خلال الـ 24 ساعة الأولى (عادة في شكل محلول رينغر اللاكتاتي) أربعة أضعاف ناتج وزن الجسم مع نسبة الحرق (أي منطقة سطح الجسم المتأثرة بالحروق). يتم إعطاء النصف الأول من السائل في غضون 8 ساعات من حدوث الحرق، والباقي على مدار الـ 16 ساعة القادمة، ويؤخذ في الإعتبار فقط المساحة المتضررة بحروق من الدرجة الثانية أو أكثر، وليس حروق الدرجة الأولى.

يتم التعبير عن صيغة باركلاند رياضياً على النحو التالي:

ح = 4 ٭ و ٭ (م%)

حيث (و) وزن الجسم بالكيلوجرام (كجم)، و (م) مساحة المنطقة المصابة كنسبة مئوية من إجمالي مساحة سطح الجسم، و (ح) حجم السائل المطلوب بالملليلتر (مل). على سبيل المثال يحتاج الشخص الذي يزن 75 كيلوجرام ولديه حروق تُمثل 20٪ من مساحة سطح جسمه إلى 4 × 75 × 20 = 6000 مل لاستبدال السوائل في غضون 24 ساعة. يتم إعطاء النصف الأول من هذه الكمية خلال 8 ساعات من حدوث الحرق، ويتم إعطاء المتبقي في الساعات الـ 16 المقبلة.

7.مراقبة المريض من حيث العلامات الحيوية وتقدير المساحة السطحية للحرق والتحري عن جروح وإصابات مرافقة وتقييم الصحة العامة
8.توضع قسطرة داخل المثانة لجمع البول ومراقبة الداخل والخارج

العناية الموضعية للحرق وذلك بتنظيف الحرق بواسطة الصابون الطبي
1) تداوي الحروق (عمل الغيارات) : وهناك 3 طرق لتداوي الحروق
أ- الطريقة المفتوحة وهي تعتمد على أساس آن الجفاف لمنطقة الحرق يمنع تكاثر الجراثيم . وتتم هذه الطريقة بدهن المريض بالكريم أو المضاد الحيوي وعدم وضع أي طبقة من الشاش.

مميزات الطريقة المفتوحة :

1. تحتاج إلى عناية تمريضية أقل وأبسط
2.  سهولة إمكانية مراقبة مكان الحرق وفحصة بسهولة وإكتشاف الإلتهابات في وقت مبكر

3. إمكانية العناية لعدد كبير من المرضى في آن واحد
4.  لا يعاني المريض من الألم ولا تحتاج إلى أدوات كثيرة
من عيوب  هذه الطريقة
1. يتعرض المصاب إلى البرد .
2. صعوبة السيطرة على التلوث والإلتهابات.
3. تلوث السرير

ب‌- الطريقة شبة مفتوحة : وتستعمل هذه الطريقة للحروق المتوسطة والخطرة وتتم عن طريق معجنة طبقة واحدة من الشاش بالكريم الطبي (سفراتول) وإلصاقها فوق الحرق ويكرر الغيار كل 24 ساعة.

 من مميزات هذه الطريقة :

أنها تحافظ على الجرح نظيف خلال فترة العلاج.

من عيوب  هذه الطريقة

 أنها تحتاج إلى مهارات خاصة وإلى عدد كافي من أصحاب هذه المهارة

الطريقة المغلقة :

 وتعتمد على مبدأ أن 90% من مساحة الحرق تكون معقمة مباشرة بعد الحرق فيتم تغطية الحرق لمدة 2-10 أيام دون تغيير بعد وضع طبقة من الكريم الطبي وطبقة كثيفة من الشاش .

من مميزات هذه الطريقة: .

أنها تقلل من مقدار السوائل المرتشحة من السطح المحروق.

من عيوب  هذه الطريقة:ـ

1.  عدم مراقبة الحرق يوميا
 2 . قابلية الإلتهابات
 3 . حدوث الصديد
 4 . تحويل الحرق من حرق جزئي إلى حرق كلي
 5 . لا يستعمل في اقسام الحروق المتخصصة

2)    علاج الحروق جراحياً

يجب التعامل مع الجروح التي تتطلب إغلاقا جراحيا بالترقيع (عادة في أي حالة أكبر من حرق صغير كامل السمك) في أسرع وقت ممكن.

قد تحتاج الحروق المحيطية (الكفافية) في الأطراف والصدر إلى تدخل جراحي عاجل لارخاء الجلد ويتم ذلك للعلاج أو للوقاية من حدوث مشاكل الدورة الدموية الطرفية أو مشاكل التهوية. ولم يثبت مدى جدواها في حروق الرقبة والأصابع. وقد تحتاج الحروق الكهربائية إلى بَضْعُ اللِّفافات.

3)    طرق استثنائية للعلاج:

زرع جلد مستأصل من مريض آخر شارف على الموت :

جراء حادث أو مرض في القلب أو غيره. وفي هذه الحالة يستأصل الجلد كما قد يستأصل القلب أو الكلية أو غيرهما من الأعضاء. ويزرع الجلد مكان الجلد المحروق عند مريض آخر في الحالات التي تتعدى فيها الحروق مساحات كبيرة ولا يتبقى من الجلد السليم ما يكفي لاتمام جراحة الزرع في الحروق من الدرجة الثالثة. ولكن عادة ما يلفظ المصاب هذا الجلد الدخيل بعد حوالي 3 أسابيع لعدم ملاءمته. ولكن في هذه الفترة قد تكون حالة المريض المحروق قد تحسنت أو بات بإستطاعة الطبيب إستئصال بعض من الجلد السليم أو حتى الاستفادة من التقنية الثانية المتمثلة في إستحداث الجلد في المختبر.

- الأدوية والمحاليل المستخدمة فى وحدة الحروق

الأدوية المستخدمة بالوحدة:

·       ادرينالين

·       اتروبين

·       دوبامين

·       زيلوكين

·       صوديوم بيكربونات

المحاليل والسوائل المستخدمة بالوحدة :

·       محلول ملح

·       محلول ج5%

·       محلول ج10%

·       محلول ج25%

·       محلول رينجر

·       بيكربونات الصوديوم

·       كلوريد البوتاسيوم

·       دم

·       بلازما

·       فامين

·       انتراليبد

الأدوية المستخدمة فى وحدة الحروق

ادرينالين

منشط لعضلة القلب

الجرعة :

حسب أوامر الطبيب

الاثار الجانبية :

·       رعشة -  قئ - صداع - عرق وإصفرار - خوف - زيادة ضربات القلب - الآم بالصدر - إبلاغ الطبيب فورا .

اتروبين

يستخدم في حالات إنخفاض ضربات القلب

الجرعة :

حسب امر الطبيب

الآثار الجانبية :

. جفاف الحلق    .  اتساع حدقة العين   .   ارتفاع فى درجة الحرارة    .  عدم التركيز    .  هلوسة  

دور أفراد هيئة التمريض :

يجب أن يعطى بحرص تحت إشراف الطبيب وخاصة فى حالات :

إنخفاض ضغط الدم - عدم القدرة على التنفس  - إضطراب العضلات الكهربائية بالقلب .

دوبامين

يستخدم فى حالات هبوط في الدورة الدموية - تضخم فى القلب

الجرعة :

حسب أوامر الطبيب

الآثار الجانبية :

- ضربات غير منتظمة بالقلب    - الشعور بضربات القلب بقوة

- انخفاض فى ضغط الدم          - نهجان         - قئ            - صداع

دور أفراد هيئة التمريض :

- لايضاف إلى محلول قلوي ( بيكربونات الصوديوم)

- وضع المريض على جهاز المونيتور

- عمل خريطة سوائل

زيلوكين

مضاد لإضطراب عضلة القلب

الجرعة :

بالوريد 100 ملى جرعة إبتدائية ثم 1-2 جم / 500 ملجم جلكوز 5 % بسرعة 1-4 ملجم / دقيقة  . وحسب أوامر الطبيب

الآثار الجانبية :

إنخفاض ضغط الدم . هبوط شديد بالدورة الدموية . تشنجات

صوديوم بيكربونات

يستخدم لعلاج الحموضة بالجسم ومثال لذلك الغيبوبة السكرية ويستخدم حسب تحليل الغازات بالدم .

دور أفراد هيئة التمريض :

لا يعطى مع محلول الكالسيوم وملاحظة حدوث النشاط القلوي: ( قئ - إسهال - ضعف في التنفس - عدم التركيز - هيجان - رعشة)

- المحاليل والسوائل المستخدمة فى وحدة الحروق

 محلول الملح : يستخدم في حالات نقص السوائل بالجسم وبعد العملية

محلول ج 5% :  يستخدم في الهبوط الحاد بالدورة الدموية وحالات الغيبوبة السكرية مع الأنسولين

محلول ج 10% :  يستخدم في الهبوط الحاد بالدورة الدموية وحالات الغيبوبة السكرية مع الأنسولين

محلول ج25% : يستخدم في حالات ما بعد الارتجاج بالمخ والغيبوبة السكرية الناتجة عن قلة نسبة السكر

محلول الرنجر :  يستخدم في حالات نقص السوائل

بيكربونات الصوديوم : يستخدم في حالات الزيادة الحمضية بالجسم (توقف القلب والتنفس)

كلوريد البوتاسيوم : يستخدم في حالات نقص البوتاسيوم

الدم : كامل ( كرات حمراء - صفائح دموية - بلازما - معاملات التجلط) ويستخدم فى حالات صدمة نقص السوائل، النزيف، نقص معاملات التجلط

بلازما : يستخدم في حالات الحروق ونقص البروتينات بالجسم

فامين : يحتوى على الأحماض الأمينية والبروتينات ويعطى في حالات نقص البروتينات الحاد وحالات الغيبوبة والعمليات الجراحية الكبرى (عدم تناول الطعام لفترة طويلة )

انترالبيد : هو عبارة عن محلول به أحماض دهنية التي يحتاجها الجسم (يستخدم في حالات الغيبوبة التامة - فى حالات نقص الكلسترول)

- المراجع

·      أدلة الإجراءات التمريضية (2012- 2017 – 2019).

·      دليل العمل الإجرائي بقسم الاستقبال والطؤارئ (الإدارة المركزية للتمريض).

·      دليل العمل الإجرائي بقسم الرعاية المركزة (الإدارة المركزية للتمريض).

·      دليل العمل الإجرائي بقسم الحروق (الإدارة المركزية للتمريض).

·      دليل تدريب الممرضات بمجال الطوارئ.

·      دليل الإسعافات الاولية.

·      (مشروع الأمل الأمريكي بالتعاون مع الهلال الاحمر المصري).

·      كتيب جودة الإجراءات التمريضية.

·      دليلك إلى الأساسيات ومهارات التمريض (الجانب المصري الكوري).