التداخلات الإجرائية الخاصة بقسم الحضانات
- صفراء حدیثي الولادة )الیرقان الولیدي(
تعتبر صفراء حدیثي الولادة (Neonatal jaundice) أو الیرقان الولیدي والتي یمكن ملاحظتھا خلال الأسبوع الأول من حیاة الولید، من المشكلات الشائعة بین الأطفال حدیثي الولادة، حیث أنھا تظھر في حوالي ٨٠ ٪ من الموالید ناقصي النمو، وأكثر من ٥٠ ٪ من الموالید مكتملي النمو. وفي كثیر من الحالات، یكون العلاج سھلاً وفعَّالاً، لكن تكمن الخطورة في حالة ارتفاع الصفراء بالدم بنسبة عالیة ووصولھا إلى خلایا المخ بشكل قد یؤدي إلى حدوث تلف في المراكز الحسیة والحركیة الموجودة بالمخ.,ویعرف الیرقان الولیدي بأنه ارتفاع في نسبة الصفراء (البیلیروبین) في دم الولید إلى أكثر من٥- ٧ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر.(Indirect bilirubin )- والذي ینتج من تكسیر كریات الدم الحمراء(البیلیروبین غیر المباشر. ویظھر الیرقان الولیدي في صورة اصفرار في جلد وبیاض عین الولید، ثم یتجھ ظھور اللون نحو الأسفل في اتجاه الصدر، ثم البطن حتى یصل إلى القدمین.
الصفراء غیر المباشرة (Indirect hyperbilirubinemia):
أنواعھا :
⬅️ صفراء فسیولوجیة
⬅️ صفراء مرضیة
⬅️ صفراء نتیجة عدم كفایة الرضاعة من لبن الأم
أ. الصفراء الفسیولوجیة
یوجد ھذا النوع من الصفراء في حوالي50 ٪ من حدیثي الولادة، وتظھر الأعراض خلال الیوم الثاني إلى10ا يام الاولى بعد الولادة، وتختفي بعد حوالي 14 يوم من الولاده، وعادةً لا یصل مستوى البیلیروبین إلى مستویات خطیرة، ولا یحتاج إلى أي علاج إلا في حالات معینة یقررھا الطبیب بعد إجراء الفحص الطبي والاختبارات المعملیة للولید.
تحدث الصفراء الفسیولوجیة بین الأطفال حدیثي الولادة الذكور أو الإناث على حد سواء، ولا تُعد مرضًا ولكن تعتبر حالة طبیعیة تزداد فیھا نسبة البیلیروبین نتیجة للتكسیر الطبیعي لكریات الدم الحمراء في دم الولید. وفي الطبیعي یقوم الكبد بالتعامل مع البیلیروبین الزائد بتحویله إلى البیلیروبین المباشر، ثم یتم التخلص منه عن طریق البراز، لكن في الأطفال حدیثي الولادة، وخصوصًا المبتسرین منھم، لا تكون وظائف الكبد قد اكتملت تمامًا،وكثیرًا ما لا یستطیع الكبد التعامل مع البیلیروبین بسرعة، لذلك ترتفع نسبة البیلیروبین غیر المباشر في الدم،وتظھر الصفراء الفسیولوجیة بینھم. وبما أن كبد الموالید ناقصي النمو یكون أقل نضجًا، فإن ھؤلاء الموالید یكونون أكثر عرضةً لحدوث الصفراء، لذلك یجب متابعتھم بدقة. وعادةً ما یحتاج الأطفال ناقصوا النمو للعلاج عندما یصل مستوى البیلیروبین إلى ١٤__١٦ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
ب. الصفراء المرضیة (غیر الفسیولوجیة(
أقل في معدل الحدوث ولكنھا أخطر كثیرًا من الصفراء الفسیولوجیة، حیث ترتفع نسبة البیلیروبین بشكل خطیر (قد یصل إلى أكثر من ٢٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر)، مما قد یؤدي إلى حدوث تلف في المخ، صمم، شلل مخي، وقد یصاب الولید نتیجة لذلك بالتخلف العقلي والشلل الحركي في المستقبل.
أسباب الصفراء المرضیة
⬅️ عدم توافق دم الأم مع دم الولید، مثل عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید ،(Rh–incompatibility)
أو عدم توافق فصیلة دم الأم مع فصیلة دم الولید،(ABO–incompatibility) وینتج عن ذلك تكون مضادات لكریات الدم الحمراء للولید عن طریق الأم، مما یؤدي إلى حدوث تكسیر شدید فیھا، وعلى ذلك ترتفع نسبة الصفراء بالدم. وغالبًا ما یحدث ذلك في خلال الأربع والعشرین ساعة الأولى بعد الولادة، وقدتصل نسبة الصفراء بالدم نسبة عالیة جدًا، مما یستدعي العلاج الفوري.
⬅️ مرض أنیمیا الفول (التكسیر الوراثي لكرات الدم الحمراء.(G6PD deficiency
⬅️ التسمم الدموي.
⬅️ نزیف تحت فروة الرأس أو كدمات تحت الجلد. (Cephalhematoma) –
⬅️ نقص إفراز ھرمون الغدة الدرقیة.
⬅️ زیادة عدد كریات الدم الحمراء (Polycythemia) مثال ذلك ولید الأم المصابة بالسكري أو تعصیر الحبل
السري في اتجاه الولید بعد الولادة.
⬅️ نقص أنزیم الكبد المسئول عن تحویل البیلیروبین غیر المباشر إلى البیلیروبین المباشر (Glucuronyl transferase enzyme deficiency)
⬅️ الولید ناقص الوزن والنمو.
ج.الصفراء نتیجة عدم كفایة الرضاعة من لبن الأم ( (Not-enough breast milk jaundice
تظھر أعراض ھذا النوع في الأیام الأولى بعد الولادة، ویكون سبب حدوثه ھو عدم كفایة الرضاعة من لبن الأم، ذلك إما لقلة عدد مرات إرضاع الأم لولیدھا، أو لعدم قدرة الولید على التعلق الجید بالثدي.
وعلاج ھذا النوع یتم عن طریق زیادة عدد الرضعات من ثدي الأم، حیث أن ذلك یسبب زیادة عدد مرات البراز، وبالتالي خروج الصفراء مع البراز بسرعة.
تقییم الممرضة للحالة :
أولاً: التاریخ المرضي
⬅️ یجب الحصول على المعلومات الآتیة:
⬅️ السؤال على فصیلة الدم وعامل ریزوس الخاص بالأم
⬅️ التاریخ المرضي للعائلة فیما یختص بالتكسیر الوراثي لكریات الدم الحمراء )مثل مرض أنیمیا الفول(
⬅️ حدوث صفراء لموالید سابقین للأم بسبب عدم توافق دم الأم والولید.
⬅️ إصابة الأم بالسكري، وجود عدوى بكتیریة أو فیروسیة، أو تعاطي أدویة خلال فترة الحمل.
⬅️ مدة الحمل.
⬅️ تعسر الولادة وحدوث اختناق (أسفكسیا(للولید قبل، أثناء، أو بعد الولادة مباشرةً.
⬅️ توقیت ظھور الصفراء وملاحظة الأم لھا.
⬅️ ظھور أعراض أخرى مصاحبة للاصفرار )مثل خمول عام، وقلة نشاط الولید، ورفض الرضاعة (
ثانیًا: فحص الولید
یجب على الممرضة أن تقوم بفحص الولید من حیث:
فحص الجلد
- لون الجلد یكون أصفر مائلاً إلى اللون البرتقالي في حالة ارتفاع نسبة الصفراء الغیر مباشرة.
- وجود أي كدمات، جروح، تجمعات دمویة بفروة الرأس، أو بقع حمراء بالجلد.
- وجود عدوى بالجلد أو بالحبل السري.
- مناطق ظھور الصفراء بجسم الولید والتي تعكس مدى ارتفاع نسبة البیلیروبین بالدم
المنطقة ظھور الصفراء النسبة المتوقعة
⬅️ ١ محدودة بالرأس والرقبة ٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٢ الجزء العلوي من الجذع ١٠ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٣ الجزء السفلي من الجذع ١٢ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٤ في الذراعین وتحت الركبة١٢- ١٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
⬅️ ٥ القدمان والیدان أكثر من ١٥ مللیجم/ ١٠٠ مللیلتر
أعراض تكسیر كریات الدم الحمراء
⬅️ شحوب
⬅️ سرعة ضربات القلب
⬅️ تغیر لون البول
أعراض ترسیب الصفراء )البیلیروبین) في المخ(Kernicterus)
⬅️ فقدان القدرة على المص والرضاعة
⬅️ البكاء غیر الطبیعي
⬅️ اتخاذ الولید لوضع غیر طبیعي (متخشب)
⬅️ تغییر في درجة وعي الولید )سُبات – مدروخ(
⬅️ حركات غیر طبیعیة أو تشنجات
التحالیل المعملیة المطلوبة
⬅️ نسبة البیلیروبین في الدم )الكلي والمباشر)
⬅️ فصیلة دم الأم والولید ومعامل ریزوس
⬅️ الفصل السابع عشر: صفراء حدیثي الولادة )الیرقان الولیدي(
⬅️ اختبار كومبز المباشر(Direct Coomb's test)
⬅️ صورة دم كاملة، مع ملاحظة شكل خلایا الدم الحمراء
⬅️ عدد الخلایا الشبكیة (Reticulocytes)
⬅️ تحليل ( (G6PD
العلاج
⬅️ التأكد من ارتواء الولید من خلال:
– إرضاع الولید كل ساعة أو ساعتین.
– البدء في استخدام سوائل عن طریق الورید، إذا كان ھناك حاجة لذلك.
– لا یجب إیقاف الرضاعة الطبیعیة، وكذلك لا یجب إعطاء الولید محالیل الجلوكوز عن طریق الفم.
⬅️ وضع الولید تحت العلاج الضوئي أو عمل تغییر للدم، طبقًا لتعلیمات الطبیب المعالج
الصفراء المباشرة (Direct hyperbilirubinemia) :
وفیھا ترتفع نسبة الصفراء المباشرة بالدم، إما نتیجة لانسداد القنوات المراریة، أو نتیجة للإصابة بالعدوى البكتیریة أو
الفیروسیة التي قد تتسبب في الالتھابات الكبدیة للولید. كذلك من الممكن حدوث الصفراء المباشرة في بعض حالات
اضطرابات التمثیل الغذائي للولید. ویكون لون الولید أصفر، مائلاً إلى اللون الأخضر الزیتوني، وأحیاناً ما یكون لون براز الولید فاتح اللون كالطحینة (مثل : حالات انسداد القنوات المراریة).
ملحوظة : لا ینبغي مطلقاً وضع الولید علي جھاز العلاج الضوئي في حالة الصفراء المباشرة.
العلاج الضوئي
الھدف :
خفض نسبة البیلیروبین غیر المباشر في الدم (Indirect bilirubin) ، وذلك عن طریق تعریض الولید لخلیط من ضوء أبیض وأزرق خاص ذي طول موجي معین یتراوح ما بین٤٢٥- ٤٧٥ نانومتر للحیلولة دون ارتفاع نسبة الصفراء ووصولھا إلى خلایا المخ بشكل قد یؤدي إلى حدوث تلف بالمخ.
تأثیر العلاج الضوئي :
یقوم الضوء بتحویل جزيء البیلیروبین غیر المباشر في الجلد الغیر قابل للذوبان في الماء إلى جزيء مماثل لكنه قابل
للذوبان في الماء، وبالتالي یُمكن للجسم التخلص منه بسھولة عن طریق البول أو البراز.
الضوء المستخدم :
⬅️ الضوء الأزرق أو الأبیض.
⬅️ یمكن استخدام جھاز واحد أو أكثر حسب تعلیمات الطبیب.
⬅️ یتم تغییر اللمبات المستخدمة في جھاز العلاج الضوئي كل حسب مواصفات الجھاز المستعمل، وذلك بمتابعة عدد ساعات التشغیل على عداد الجھاز.
الخطوات :
⬅️ یتم خلع جمیع ملابس الولید لتعریض جسمھ بالكامل للضوء، مع تغطیة الأعضاء التناسلیة الخارجیة.
⬅️ تُوضع ضمادة غامقة لا تسمح بنفاذ الضوء على العینین لحمایتھما من الأشعة
⬅️ یُوضع جھاز العلاج الضوئي فوق سطح الحضانة مباشرةً في وضع أفقي أعلى الحضانة )حوالي ٥ -٨ سم) , أما إذا كان الولید في سریر مفتوح، فیتم وضع الجھاز على مسافة٤٥- ٥٠ سم من جسم الولید
⬅️ یتم إغلاق الضوء وقت الرضاعة، ووقت الفحص والرعایة المعتادة لحمایة عین الأم والممرضة من تأثیر الضوء وكذلك إغلاق الضوء أثناء سحب عینة الدم من الولید لتحلیل البیلیروبین حتى لا تتأثر نتیجة التحلیل.
⬅️ یتم إزالة ضمادة العین وقت الرضاعة، ثم تُقدم الرعایة الروتینیة للعینین بعد الانتھاء من الرضاعة وقبل وضع
الضمادة مرة أخرى )تنظیف وتقطیر العینین(
⬅️ یجب زیادة إجمالي كمیة المحالیل التي تعطى بالورید بمعدل ٢٠ ٪ من الاحتیاجات الیومیة للولید، لتعویض
السوائل التي تفقد بطریقة غیر محسوسة نتیجة الحرارة المنبعثة من اللمبات حتى لا یتعرض الولید للجفاف.
⬅️ یتم متابعة درجة حرارة الولید المتابعه كل 3 ساعات وفقا ل لبروتوكول وسياسه قياس العلامات الحيويه.
⬅️ یتم تغییر وضع الولید باستمرار، لتعریض أكبر جزء من جسمه للعلاج الضوئي والالتزام بجدول التقليب كل ساعتين
⬅️ یتم متابعة مستوى البیلیروبین في الدم عن طریق سحب عینة دم وإرسالھا للمعمل، حسب تعلیمات الطبیب.
⬅️ یجب تجنب وضع أي كریمات أو زیوت على جلد الولید، ویمكن ترطیب الجلد بالماء في نھایة كل نوبتجیة.
الأعراض الجانبیة :
⬅️ من الممكن أن تحدث بعض الأعراض الجانبیة التي تنتج عن تعرض الولید للعلاج الضوئي )مثل لین البراز، أو طفح جلدي خفیف، أو تغیر لون الولید إلى اللون البرونزي، أو ارتفاع درجة حرارة الجسم(
ملحوظة : في حالة وضع الولید تحت جھاز العلاج الضوئي، لا یجب الاعتماد على ملاحظة لون جلد الولید أو استخدام
جھاز قیاس نسبة الصفراء عن طریق الجلد في تقییم نسبة البیلیروبین، إنما یجب متابعة مستوى البیلیروبین في الدم.
