التداخلات الإجرائية الخاصة بقسم الحضانات

- تنظیم درجة حرارة الولید

تنتظم درجة حرارة الجسم عندما یحدث اتزان بین معدل الحرارة المفقودة والمكتسبة. وإذا زاد معدل فقد الحرارة عن معدل اكتسابھا أو انتاجھا، یحدث انخفاض في درجة حرارة الجسم والعكس. لذلك یصبح التحكم في البیئة التي یتواجد بھا الولید ھدفًا رئیسًا للقائمین على رعایة الأطفال حدیثي الولادة من أجل الإبقاء على درجة الحرارة الداخلیة لجسمھ حول معدلھا الطبیعي، وللتقلیل من معدل الطاقة المفقودة.

الظروف البیئیة الحراریة المعتدلة :

ھي الظروف البیئیة التي تستقر فیھا درجة الحرارة الداخلیة لجسم الولید حول معدلھا الطبیعي ما بین  36,5  - 37,5  °م  بأقل معدل فقد للطاقة، وأقل معدل استھلاك للأكسجین.

الطرق التي یتم من خلالھا فقدان درجة حرارة الجسم الداخلیة :

    i. التبخیر

· یحدث انخفاض في درجة حرارة جسم الولید بھذه الطریقة عندما یترك أي سائل مثل ماء الاستحمام أو السائل الأمنیوسي على جلده دون تجفیفه بمنشفة قطنیة جافة.

· الإجراء الوقائي المتبع :

◀️  تجفیف جسم الولید بفوطة ناشفة جیدًا بعد الولادة، بعد الاستحمام، وخصوصًا منطقة الرأس.

  ii.  الاتصال

· إذا حدث اتصال مباشر بین جلد الولید وأي سطح صلب بارد، خاصةً إذا كان جسمًا أو سطحًا معدنیًا، فإن درجة حرارة جسمه ستنخفض من خلال اكتساب الجلد جزء من برودة ھذا السطح، وإعطائھ جزء من درجة حرارة الجسم.

· أمثلة على فقد الحرارة عن طریق الاتصال:

◀️  وضع الولید على مرتبة أو ترابیزة باردة.

◀️  وضع الولید على میزان ستانلس أو على اللوح المعدني الخاص بعمل الأشعة بدون وضع طبقة قماش عازلة بین جلد الولید وبین ذلك السطح.

◀️  وضع السماعة بعد مسحھا بالكحول مباشرًة على جلد الولید دون تدفئتھا.

· الإجراء الوقائي المتبع:

◀️ یجب التأكد من وضع طبقة قماش عازلة بین جسم الولید وبین أي سطح صلب سیلاصق جلده.

iii. الانعكاس

· یحدث انخفاض في درجة حرارة جسم الولید بھذه الطریقة عندما یتعرض لتیارات ھوائیة، حیث یتم استبدال طبقة الھواء الدافئة الملاصقة لجسم الولید بطبقه أخرى باردة نتیجة التعرض لتیار الھواء، فتكتسب ھذه الطبقة بدورھا جزءً من درجة حرارة الجسم، ویحل محلھا طبقة أخرى باردة، وھكذا طالما استمر تعرض الولید للتیارات الھوائیة.

· أمثلة عن فقد الحرارة عن طریق الانعكاس:

◀️ تعرض الولید لمصدر أكسجین یحوي ماء بارد بالمرطب.

◀️ تعرض الولید للتیارات الھوائیة، مثل مكیف الھواء أو المروحة.

· الإجراء الوقائي المتبع:

◀️  إبعاد الولید عن أي مصدر للتیارات الھوائیة.

◀️  وضع ماء دافئ في مرطبات الأكسجین مع تغییره باستمرار كلما فقد درجة حرارته

iv.  الاشعاع

· یحدث انخفاض في درجة حرارة الجسم بھذه الطریقة عندما یشع جسم الولید جزء من درجة حرارتھ لجسم آخر صلب قریب منه أقل منه في درجة الحرارة، دون أن یحدث بینھما اتصال مباشر.

· مثال على فقد الحرارة عن طریق الإشعاع:

◀️  وضع حضانة الولید بجوار الحائط دون ترك المسافات المفروضة (١ متر من الاتجاھات الأربعة للحضانة)

· الإجراء الوقائي المتبع:

◀️  مراعاة ضبط درجة حرارة غرفة الولادة على الدرجة الملائمة (ما بین ٢٤ –٢٦ °م) .

◀️  وضع الحضانات بمنتصف الغرفة كلما أمكن ذلك، وإبعادھا عن الحائط بالمسافة المفروضة.

 

اضطرابات تنظیم درجة حرارة الجسم :

تظھر إما في صورة انخفاض أو ارتفاع في درجة حرارة الجسم.

أولاً: انخفاض درجة الحرارة :

ھي انخفاض درجة حرارة الجسم الداخلیة للولید عن36,5 °م

الأسباب

· برودة البیئة الخارجیة المحیطة بالولید بسبب عدم مراعاة ضبط درجة حرارة غرفة الولادة على الدرجة الملائمة ( 24 – 26 °م)

· عدم الحفاظ على درجة حرارة الولید فور ولادته ، خصوصًا إذا كان مبتسرًا، حیث تنخفض درجة حرارة الولید ١°م مباشرةً بعد الولادة، ومن أمثلة ذلك:

◀️ عدم وضع الولید تحت السیرفو الذي تم تشغیله وتدفئته مسبقاً أثناء القیام بالعنایة الفوریة بعد الولادة.

◀️  التأخر في تجفیف الولید، أو ترك الفوط المبللة تحته .

◀️فصل الولید عن أمه .

◀️ عمل حمام للولید بعد الولادة مباشرةً، حتى وإن كان ذلك بماء دافئ.

◀️  إلباس الولید ملابس خفیفة أو غیر كافیة.

الموالید الأكثر عرضة لانخفاض درجة الحرارة

·  ناقصوا الوزن والنمو

·  الذین یعانون من انخفاض مستوى الجلوكوز في الدم

·  الذین یعانون من الاختناق الولیدي

·  الذین یعانون من التسمم الدموي

·  الذین یعانون من عیوب خلقیة في القلب أو في الجھاز الھضمي مثل : خروج محتویات البطن مع الحبل السري

·  الذین یعانون من حدوث تكسیر في كرات الدم الحمراء فور عملیة الولادة بسبب عدم توافق عامل ریزوس بین الأم والولید

·  الذین یعانون من صعوبة التنفس

الأعراض الدالة على انخفاض درجة حرارة جسم الولید

أعراض مبدئیة

·  الإحساس ببرودة جلد الولید عند ملامسته، خصوصًا الأطراف وظھور زرقة طرفیة.

·  ضعف القدرة على المص، أو فقد القابلیة للرضاعة.

·  ظھور علامات صعوبة التنفس ) زیادة معدل التنفس ( مع زیادة معدل ضربات القلب.

·  خمول وبكاء ضعیف.

·  تغیر لون الجلد من الشحوب والزرقة إلى المبرقش.

أعراض متأخرة

·  مع استمرار انخفاض درجة حرارة جسم الولید، من الممكن حدوث الآتي:

◀️  نوبات من توقف التنفس

◀️  انخفاض معدل ضربات القلب

◀️ نقص مستوى الجلوكوز بالدم

◀️  زیادة نسبة حموضة الدم

◀️ نزیف بالمخ أو نزیف رئوي

◀️  تصلب الأنسجة الدھنیة تحت الجلد (Sclerema neonatorum)  

ثانیا: ارتفاع درجة الحرارة

ھي ارتفاع درجة حرارة الجسم الداخلیة للولید عن 37.5 °م

الأسباب

·  تعرض الولید لدرجة حرارة عالیة من البیئة المحیطة به.

·  الإفراط في تدفئة الولید، من خلال رفع درجة حرارة الحضانة عن المعدل المطلوب .

· تعرض الولید لجھاز العلاج الضوئي، دون إعادة ضبط درجة حرارة الحضانة لتتناسب مع الحرارة المنبعثة من جھاز العلاج الضوئي

· الجفاف الشدید

· التسمم الدموي

· النزیف المخي

الأعراض الدالة على زیادة درجة حرارة جسم الولید

· جلد الولید دافئ عند ملامسته ویبدو متوردًا في بادئ الأمر، ثم یصبح لونھ باھتًا بعد ذلك .

· زیادة معدل ضربات القلب

· زیادة معدل التنفس

· تھیج الولید

دور الممرضة في الحفاظ على درجة حرارة الولید

1-  في حجرة الولادة

· تھیئة بیئة دافئة لاستقبال الولید بعیدة عن أي مصدر للتیارات الھوائیة، مع مراعاة ضبط درجة حرارة غرفة  الولادة على الدرجة الملائمة ما بین( ٢٤ - ٢٦ °م ) .

· ضبط المصدر الحراري ) السیرفو(  على وضع التشغیل بمجرد دخول الأم إلى غرفة الولادة قبل ولادة الطفل ( بحوالي ١٠ - ٢٠ دقیقة) .

· تجفیف الولید جیدًا بعد الولادة مباشرةً، مع مراعاة عدم ترك الفوط المبللة تحته .

· وضع الولید ملاصقًا لجلد الأم بعد الولادة، قدر الإمكان.

2-  في وحدة رعایة حدیثي الولادة

عند استقبال الولید بوحدة رعایة حدیثي الولادة، یجب اتباع الآتي :

· یجرد الولید من الملابس، فیما عدا الحفاض، ویوضع في المنتصف تحت المصدر الحراري ) السیرفو) 

· یُثبت مجس الحرارة على جلد البطن ) في الناحیة الیمنى العلیا) .

· ضبط درجة حرارة السیرفو على 3,5  °م.

· تقاس درجة حرارة الولید كل نصف ساعة - ساعة أو حسب تعلیمات الطبیب، حتى تصبح حول معدلاتھا الطبیعیة.

عند دخول الولید إلى وحدة رعایة حدیثي الولادة، یجب اتباع الآتي :

· متابعة درجة حرارة الولید كل 3- 4 ساعات، وضبط درجة حرارة الحضانة حسب عمر ووزن الولید ( جدول 8- 1 ) .

· یجب وضع الحضانة بعیدًا عن أشعة الشمس أو أي مصدر للتیارات الھوائیة.

· عدم فتح أبواب الحضانة إلا عند الضرورة.

· یجب متابعة الحرارة إذا وضع الولید تحت العلاج الضوئي، لتجنب حدوث زیادة بدرجة حرارته .

( جدول 8- 1 ) الظروف البیئیة الحراریة المعتدلة  ) تنظیم درجة حرارة الحضانة )

مسح الألم وتقييم واعاده تقييم الالم والتعامل معه 

السياسة:

·    تلتزم المستشفى بتوضيح عملية تقييم وإعادة التقييم وعلاج الألم.

الغرض:

· توضيح عملية تقييم وإعادة التقييم وعلاج الألم.

التعريفات:

·  تقييم الألم: جمع البيانات وحصر المعلومات اللازمة عن الألم الذي يشعر به المريض والذي يشمل درجة الألم، وشدته، ونوعه، ومكانة.

· إعادة التقييم: إعادة التقييم يعتمد على تشخيص حالة المريض والرعاية المقدمة له ومدى استجابته لأي راية سابقة.

الإجراءات:

أ‌- أداة مسح الألم (pain screening tool):

· يتم عمل فحص مبدئى للألم اثناء عمل الفحص الشامل المبدئي (INITIAL ASSESSMENT) للمريض خلال ساعتين من دخوله القسم بالمستشفى ويتم تسجيله في نموذج الفحص التمريضي المبدئي.                                                   

ب‌-  جميع عناصر تقييم الألم التي تشمل طبيعة المكان وشدة الألم:

· تقوم الممرضة المسئولة عند دخول المريض للمستشفى بتقييم الألم للمريض في نموذج تقييم الألم.                                                             

·  تقوم الممرضة المسئولة بتقييم الألم من حيث (مكان ونوع وشدة الألم) باستخدام نموذج تقييم الألم عند دخول المريض كالآتي:

o   تقييم مكان الألم:

o   تقييم حدة الألم (أداة قياس الألم):

0.    -  مقياس Flacc :

يستخدم لتقييم الألم فى الأطفال من 3 شهور الى 6 سنوات و المرضى فاقدي الوعي .

·  يسجل المقياس من ( 0 الى 10 )

·  الوجه :

·  فى حالة عدم وجود تعبير معين أو يكون وجه مبتسم يأخذ 0

·  فى حالة التجهم فى بعض الأحيان أو غير معتم يأخذ 1

·  فى حالة وجه عبوس ثابت ، الفك مشقوق يأخذ 2

·  الأرجل :

·  فى حالة الوضع العادى او ارتياح الجسم يأخذ 0

·  فى حالة اذا كانت الأرجل مضطربة ، لا تهدأ ، مشدودة يأخذ 1

·  فى حالة الركل بالرجل أو رفعها يأخذ 2

·  النشاط :

·  فى حالة جلوسه هادئ ، وضعه العادى ، يتحرك بسهولة يأخذ 0

·  فى حالة الضغط والتحول للأمام والخلف والتوتر يأخذ 1

·  قى حالة الصلابة أو الرجيج يأخذ 2

·  البكاء :

·  فى حالة عدم البكاء ( أثناء الاستيقاظ أو النوم ) يأخذ 0

·  فى حالة ان يشتكى أو يبكى والشكوى من حين الى آخر يأخذ 1

·  فى حالة البكاء بثبات ، صراخ أو تنهدات ، شكاوى متكررة يأخذ 2

· التماسك :

·  فى حالة انه فى حالة استرخاء يتم اعطاء 0

·  فى حالة الاطمئنان من خلال اللمس أو المعانقة أو التحدث من حين الى آخر يتم اعطاء 1

·  فى حالة انه من الصعب ارضاؤه يتم اعطاء 2

◀️   الأطفال حتي 3 شهور:

⬅️     تقوم الممرضة باستخدام تقييم CRIES ويشمل :

◀️       البكاء :

⬅️     عدم البكاء  = 0

⬅️     بكاء بصوت عالي النبره  = 1

⬅️      البكاء مع عدم القدرة علي السيطرة لتوقف البكاء  = 2

◀️      يحتاج أكسجين في حالة تشبع الاكسجين اقل من 95 %   :

⬅️     لا يحتاج اكسجين  = 0

⬅️      يحتاج اقل من 30% من الاكسجين  = 1

⬅️      يحتاج اكثر من 30% من الاكسجين  = 2

◀️       زيادة معدلات العلامات الحيوية 

⬅️     معدل النبض وضغط الدم طبيعي   = 0

⬅️      معدل النبض وضغط الدم  مرتفع وأقل من 20 % من المعدل الطبيعي  = 1

⬅️   معدل النبض وضغط الدم  أكثر من 20 % من المعدل الطبيعي  = 2

◀️   التعبيرات 

⬅️   تعبير الوجه طبيعي   = 0

⬅️   تعبير الوجه مكشر = 1

⬅️   تعبير الوجه مكشر ولكن ناخر في تنفسه (يتنفس بصوت ) = 2

◀️   النوم

⬅️   الطفل نومه منتظم  = 0

⬅️   الطفل يستيقظ علي فترات متكررة   = 1

⬅️   الطفل مستيقظا باستمرار  = 2

⬅️   تقوم الممرضة بإبلاغ الطبيب بنتيجة الألم اذا كانت الدرجة اكثر من 3

⬅️   يقوم الطبيب باعطاء علاج دوائى اذا كانت درجه  الألم اكثر من5

◀️   طفل من 3 شهور الي ست سنوات :

⬅️   تقوم الممرضة باستخدام تقييم FLACC scale   ويشمل  (تعبيرات الوجه – حركة الساقيين  - النشاط الحركي  - البكاء  - الهدوء والاطمئنان).

تقوم الممرضة بإبلاغ الطبيب بنتيجة الألم اذا كانت الدرجة اكثر من 3.

◀️  طفل من عمر يوم الي 3 اشهرCRIES :

⬅️   البكاء ( لا  - بكاء عالي النبره – عدم السيطرة علي البكاء )

⬅️   يحتاج اكسجين في حالة تشبع الاكسجين أقل من 95 %(لا  - يحتاج اقل من نسبة أكسجين 30 % - يحتاج أكثر من نسبة أكسجين 30 % )

⬅️  زيادة معدلات العلامات الحيوية ( عدم تغير معدلات النبض والضغط اقل من الطبيعي  - زيادة معدل النبض والضغط أقل من او يساوي 20 % من الطبيعي  - زيادة معدلات النبض والضغط أكثر من 20 % )

⬅️  التعبيرات  ( لا  - مكشر  - مكشر ويئن ).

⬅️  عدم النوم  ( لا  - مستيقظ علي فترات متكررة  - مستيقظ باستمرار).

◀️  تقوم الممرضة بتسجيل تقييم الألم في نموذج تقييم الألم pain assessment

ج‌-  معدل إعادة تقييم الألم:

·  يتم إعادة تقييم الألم لمعرفة مدى إستجابة المريض لخطة العلاج الموضوعة.

·  تقوم الممرضة بإعادة تقييم الألم وتسجيله في النموذج السابق كالتالي:

o    كل شفت.

o    عند احساس المريض بألم.

o    قبل العملية الجراحية.

o    بعد العملية الجراحية.

o    بعد إعطاء علاج الألم بساعه.

o    حسب أوامر الطبيب.

د‌-  بروتوكولات التعامل مع الألم

·    علاج الألم:

o    يقوم الطبيب المعالج بوضع خطة علاج الألم حسب بروتوكول علاج الألم ويسجل ذلك في ملاحظات الطبيب الإكلينيكية وكتابة الأوامر في نموذج أوامر الطبيب.

o    تقوم الممرضة بتسجيل خطة العلاج في نموذج تقييم الألم في المكان المخصص لها.

o    تقوم الممرضة المسئولة بتنفيذ خطة العلاج والمتابعة طبقاً للنموذج الخاص بالألم وتعليمات الطبيب.

·    تثقيف المريض وذويه:

o   يتم إعطاء معلومات عن:

o   كيفية قياس درجة الألم وطرق العلاج المتاحة.

o   قائمة العلاج شاملة (الجرعة – التكرار – الطريقة).

o   تأثير ومفعول العلاج والأثار الجانبية محتملة الحدوث.

·     خطة الخروج:

o   جميع مرضى الخروج يتم عمل لهم خطة العلاج للألم.

المرفقات:

·    نموذج تقييم وإعادة تقييم الألم.

·    نموذج التقييم التمريضي المبدئي.

·    بروتوكول علاج الألم.