مكافحة العدوي داخل الرعاية المركزة

- الرعاية التمريضية للألم

·       الرعاية  التمريضية للألم، الأهداف المشتركة والنتائج المتوقعة للمرضى، استخدام استراتيجيات تخفيف الألم الدوائية وغير الدوائية، استخدام مهارات الاسترخاء المختلفة مثل التنفس البطيء البطني، التأمل، واليوغا. عوامل أخرى، الرعاية الذاتية والاستمتاع بالأنشطة الممتعة، والأنشطة التقسيمية مثل اللعب والإبلاغ عن الألم.

·       يجب على هيئة التمريض أحترام معتقداتهم، ومستوى معرفتهم، وتجاربهم السابقة مع الألم، وإظهار خصائص الألم مثل بداية الألم، مدته،تكراره، نوعية وشدة الألم، باستخدام الطريقة الوصفية بسيط، متوسط، شديد) وإشراك المرضى و الأسرة في خطة إدارة الألم .

·       يجب على هيئة التمريض تحديد تأثير الألم على الوظيفة ونوعية الحياة (على سبيل المثال، القدرة على المشي، والنشاط العام، والمزاج، والنوم)، وتطبيق نهج غير دوائي لإدارة الألم (التدليك، والحرارة والبرودة)، وضمان سلامة المريض.

·       توفير العلاج السلوكي المعرفي (CBT) لإدارة الألم، ويتم استخدام طريقتهم لتوفير الراحة عن طريق تغيير الاستجابات النفسية للألم، ويشمل العلاج: تشتيت الانتباه، وتتضمن هذه التقنية زيادة تركيز الفرد على المحفزات غير المؤلمة لتقليل وعي الفرد وتجربته للألم. ، فإن إبعاد المريض عن الألم يقلل من إدراك الألم، وتشمل الأمثلة القراءة ومشاهدة التلفزيون ولعب ألعاب الفيديو .

·       يجب على الممرضة / الممرضة ملاحظة فعالية العلاج الدوائي للتخفيف السريع من الألم، وينبغي إعطاء جرعة الدواء الموصوفة، وملاحظة المسكنات ومتابعتها ومراجعة معدل التنقيط  .

·       علاج الألم :

أكثر العلاجات الدوائية المستخدمة لتسكين الألم هى :

·       الباراسيتامول ويعد الأقل تأثيراً في تسكين الآلام المزمنة.

·       مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تشمل الأتى :

·       الأسبرين. Aspirin)) .

·       الآيبوبروفين(Ibuprofen). .

·       الكيترولاك( Ketorolac). .

·       الديكلوفيناك ( Diclofenac) . .

·       الإندوميثاسين( Indomethacin).  .

·       النابروكسين  . ) Naproxen) .

المسكنات الأفيونية، من المهم جدا التعامل مع المسكنات الأفيونية بحذر لتأثيرها المخدر، وظهور أعراض الانسحاب عند التوقف عن أخذها.

1-   تجربة الاستيقاظ التلقائي (SAT) وتجربة التنفس التلقائي (SBT)  أحدى مكونات حزمة الرعاية الحرجة  

تعريف : تجربة الإستيقاظ التلقائي (SAT) هى عملية يومية لوقف المهدئات بما في ذلك المخدرات إذا كان المريض يستوفي معايير محددة مسبقًا ،الهدف من اختبارات SAT هو تقليل كمية التخدير التي يتلقاها المرضى مع الحفاظ على الراحة من أجل تحسين نتائج المريض. SBT))  تجربة التنفس التلقائى هى إختبار قياسي يتم إجراؤه لتقييم جاهزية المريض لنزع الأنبوب من خلال تحديد الحالة الفسيولوجية بعد نزع الأنبوبة الحنجرية و قدرة المريض على التنفس أثناء تلقي الحد الأدنى من أجهزة التنفس الصناعي أو عدم وجود دعم لها على الإطلاق، ويجب أن تبدأ عملية الفطام من خلال تقييم المعاير الدالة على نجاح الأستيقاظ والتنفس التلقائى  .

عوامل تأثر على  نجاح الإستيقاظ التلقائي 

·       سن المريض والتشخيص  . 

·       تلقي جرعات من المسكنات والتخدير.

·       أستخدام التقيد الجسدى   .

·       تعرض المريض لحدوث جلطة بالقلب وعدم وصول الدم المؤكسد لعضلة القلب  .

·        زيادة الضغط داخل الجمجمة  وذلك فى حالات الارتفاع المفاجىء بضغط الدم  وامراض الكلى .                         

اذا اجتاز المريض تجربة الأستيقاظ التلقائى ، يتم إيقاف جميع المهدئات والمسكنات المستخدمة للتخدير، تستمر المسكنات المستخدمة للألم عند الضرورة. الهدف هو أن يتمكن المريض من القيام بثلاث من بين أربع مهام بسيطة عند الطلب: فتح العين ، النظر للفريق الصحى ، أو اضغط على يده ، أو يمكنه الاستمرار دون تخدير لمدة 4 ساعات أو أكثر دون ما يلي : 

·       القلق المستمر أو الهياج أو الألم .

·       معدل التنفس 35 نفس / دقيقة لمدة 5 دقائق على الأقل .

·       تشبع الأكسجين أقل من 88٪ لمدة 5 دقائق على الأقل.

·       عدم انتظام ضربات القلب الحاد .

·       إذا فشل المريض ، تبدأ المهدئات بنصف الجرعة السابقة.

عوامل تأثر على  نجاح التنفس التلقائى

·       الأوكسجين غير الكافي بنسبة 50٪ وضغط الزفير النهائي الإيجابي   8  .

·       لا يوجد جهد شهيق في فترة ومنية  5 دقائق.

·       الهياج  المستمر والشديد  .     

·       الاستخدام الكبير لأدوية المحفزة لعضلة القلب  والجهاز العصبى المركزى مثل  الدوبامين أو الدوبوتامين .

يجتاز المريض التجربة إذا تجنب تطوير أي من معايير الفشل التالية في غضون 120 دقيقة 

·       معدل التنفس إما أقل من 8 أنفاس في الدقيقة (نبضة في الدقيقة) أو أكثر من 35 نبضة في الدقيقة لمدة 5 دقائق أو أكثر.

·        نقص الأكسجين بالدم (SpO2 < 88٪ لمدة 5 دقائق .

·       التغيير المفاجئ في الحالة العقلية  .                                

·       عدم إنتظام ضربات القلب .  

الرعاية التمريضية

·       تقييم هيئة  التمريض للمرضى تجربة  الأستيقاظ (SAT) والتنفس التقائى  ( (SBT، وذلك بملاحظة ومتابعة   عوامل نجاح تجربة الأستيقاظ التلقائى وعدم وجود عوامل تؤثر على نجاح تجربة الأستيقاظ  وهى السن ، التشخيص ، حدوث جلطات قلبية ، وإستخدام المسكنات والمهدئات ،مع ملاحظة  فى حالة الفشل يتم اعطاء نصف جرعة التخدير وذلك بتعليمات الطبيب  ومتابعة أى عوامل تؤثر على نجاح تجربة التنفس التلقائى مثل نقص الأكسجين بالدم (SpO2 < 88٪ لمدة 5 دقائق  والتغيير المفاجئ في الحالة العقلية  ويتم ابلاغ الطبيب لوقف جميع المهدئات والمسكنات والبدء فى عملية الفطام من على جهاز التنفس الصناعى  .

·         ضرورة تطبيق بروتوكول لتجربة الأستيقاظ والتنفس التقائى وهو عبارة عن قائمة مرجعية موحدة ترشد الأطباء في تقييم ما إذا كان مرضاهم مؤهلين وما إذا كان بإمكانهم اجتياز كلا من اختبار SAT وSBT، وأيضا يتضمن البرتكول على أهمية مراقبة المريض لتقييم قدرة المرضى على اجتياز تجربة الأستيقاظ التلقائى  SAT وكلاهما مكونان متلازمان  يهدفان تقليل عدد المضاعفات المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي، ( VAP)، وعدوى الالتهاب الرئوي المصاحب للجهاز التنفسى وتقليل أيام  بقاؤه على جهاز التنفس الصناعى .

فى حالة فشل تجربة التنفس التلقائى وإستمرارية وضعه على جهاز التنفس الصناعى يتم مراعاة الأتى :

·       ملاحظة كمية الهواء الداخل للمريض في كل نفس Tidal volume)) وهى من 5 الى 7 مل/كجم من وزن الجسم.

·       ملاحظة معدل التنفس = 12 الى 22 مرة/دقيقة.

·       كمية الهواء المتبقية داخل الرئتين  لانة مؤشر لكفاءة الرئة ومرونتها وهو من 5 الى 10 سم/ماءPeep)).

·       متابعة أقصى ضغط للشهيق والمعدل الطبيعى  cmH 20  (pip).

·       ملاحظة حركة صدر المريض :لابد ان تكون متساوية في كل الرئتيين لضمان تساوى توزيع الهواء على الرئتيين وذلك لاحتمال دخول انبوبة القصبة الهوائية ETT في احدى الرئتين دون الاخرى خصوصا الرئة اليمنى لان الشعب الهوائية اليمنى اقصر واعرض وعمودية عن الشعب اليسري مما يسهل دخول اى جسم غريب يها او دخول الانبوبة الحنجرية بها في البداية.

·       ملاحظة المرطب:ملاحظة مستوى الماء يجب ان يكون عند المستوى المحدد على المرطب وملاحظة درجة حرارة المرطب .

·       تطبيق حزمة الرعاية التمريضية للجهاز التنفس الصناعى   (Ventilator Bundle) وهى :

·       وضع المريض بزاوية من 30- -45 درجة مؤية .

·       تقليب المريض كل ساعتين .

·       التشفيط عند الأحتياج وتغير وضع الأنبوبة الحنجرية لعدم حدوث ألتهابات وتقرحات حول الفم .

·       عمل تمارين للصدر وعمل الجلسات طبقا للتعلميات الطبيب.

·       تغذية المريض كل ساعتين عن طريق الرايل طبقا للتعليمات الطبيب .

·       أرتداء الجوارب الضاغطة لتقليل حدوث جلطات للساقين .

·       أعطاء الأدوية المانعة لحدوث جلطات  حسب تعليمات الطبيب   .

·       أعطاء الأدوية المانعة لحدوث قرحة المعدة حسب تعليمات الطبيب   .

·       ملاحظة الأنذرات الحرجة للجهاز التفس الصناعى وذلك نتيجة التسريب أو الضغط المستمرAlarm )) مثال لذلك

·       كمية الهواء الداخل في النفس الواحد قليلة low tidal volume

·       يحدث ذلك  نتيجة

·       البالون الخاص بانبوبة القصبة الهوائية غير ممتلئة – او تسرب الهواء من البالون .

·       المريض يتنفس بنفسة .

·       عدم توصيل الانابيب مع بعضها في دائرة محكمة   .

·       وجود شرخ في اى وعاء خاص بالجهاز مثل المرطب فيجب التاكد من سلامة الجهاز والتوصيلات قبل واثناء الاستخدام .

·       No tidal volum 2- عدم دخول هواء للمريض

·       يحدث ذلك نتيجة

·       فك احدى الانابيب من بعضها.

·       توقف في جهاز التنفس الصناعى نتيجة لعطل فنى.

·       انقطاع التيار الكهربي فلذلك يجب على الممرضة ملاحظة المريض باستمرار للتاكد من سلامة الجهاز والتوصيلات وعمل اللازم عند حدوث اى مشكلة.

·       )High Pressure3- ارتفاع في ضغط الهواء (

·       يحدث ذلك نتيجة

·       ضغط المريض باسنانة على انبوبة القصبة الهوائية فيجب وضع ممر هوائى.

·       وجود ثنى في الانبوبة الحنجرية او الجهاز او يكون شىء ضاغط على الانبوبة الخاصة بالجهاز.

·       وجود ماء فى الانابيب.

·       وجود افرزات بصدر المريض تحتاج الي تشفيط.

·       المريض يقاوم الجهاز.

·       تكون نهاية الانبوبة الحنجرية ملتصقة بجدار القصبة الهوائية او موجودة داخل احد الرئتين. 

·       4-انخفاض ضغط الهواء  ( Low Pressure)

·       يحدث ذلك نتيجة

·       فصل احد اجزاء انابيب جهاز التنفس الصناعى عن الاخرى.

·       وجود ثقب في المرطب او قطع بالانابيب يسمح بتسريب الهواء وتقليل الضغط.

·       البالون الخاص بالانبوبة الحنجرية تون غير ممتلئة بالهواء كمية كافية.

·       ) Low Oxygen Inlet ( انخفاض الاكسجين 5-

·       نتيجة مشكلة بمركز الاكسجين او خرطوم الاكسجين غير متصل بالجهاز جيدا او غير متصل بالشبكة جيدا.

·       تشجيع ودعم الأسرة فى المشاركة خلال الأختبارت وتزويدهم بالمعلومات الكافية عن اهمية كلا من تجربة الأستيقاظ والتنفس التلقائى  يوفر الطمأنية ويقلل من التوتر لدى المرضى وعائلاتهم، ويحتمل أن يحسن معدلات النجاح الإجرائي.

·       ضرورة التوثيق والتسجيل لاى تغيرات تؤثر على كلا من تجربة الأستيقاظ والتنفس التلقائى  بالملف الطبى مع متابعة مدى تحسين نتائج المرضى .      

·       الفطام من على جهاز التنفس الصناعى

·       الفطام هو العملية التي يتم فيها إرجاع جهد التنفس تدريجياً من الجهاز إلى المريض أى

·       فصل المريض من على جهاز التنفس الصناعي. قد يبقى بعض المرضى على جهاز التنفس الصناعي لبضع ساعات أو أيام فقط، بينما قد يحتاج آخرون إلى جهاز التنفس الصناعي لفترة أطول. تعتمد المدة التي قد يحتاجها المريض للبقاء على جهاز التنفس الصناعي على عدة عوامل لذلك يقوم الطبيب بتقييم المريض بشكل يومي لتحديد متى قد يكون جاهزًا للفطام.    

·       تتكون هذه العملية من 3 خطوات رئيسية، أولاً، يتم تقليل دعامات التهوية تدريجياً (جاهز للفطام)؛ ثانيًا، (SBT) يقيم قدرة المريض على التنفس بشكل مستقل (جاهز للتنفس)؛ وثالثاً، يتم تحرير المريض من التهوية الميكانيكية (جاهز لنزع الأنبوب). 

وقد تم وصف ثلاث استراتيجيات رئيسية تجربة T-piece؛ تجربة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) - حيث يكون ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) مساوٍ لضغط الزفير الإيجابي المطبق مسبقًا (PEEP)؛ والتهوية الداعمة الإيجابية، والتي تستخدم مستوى منخفض من دعم الضغط (5-10 سم ماء);كما هو موضح بالصورة رقم (5). 

يصنف الفطام عن جهاز التنفس الصناعى ثلاثة أنواع بناءا على مدة الفطام ، الفطام البسيط، المرضى الذين يبدأون من بداية الفطام إلى نزع الأنبوب الناجح من المحاولة الأولى دون صعوبة بعد التقيم الأول . الفطام الصعب، المرضى الذين يفشلون في الفطام الأولي ويحتاجون إلى ما يصل إلى ثلاثة SBT أو ما يصل إلى 7 أيام من التقيم الأول لتحقيق الفطام الناجح. الفطام المطول، المرضى الذين يفشلون في ثلاث محاولات فطام على الأقل أو يحتاجون إلى أكثر من 7 أيام من التقيم الأول. موضح بالصورة رقم (5) .

 

صورة رقم ( (5توضح جهاز التنفس الصناعى وجهاز الضغط الهواء الإيجابى

يمكن أن يؤدي الفطام المتأخر إلى مضاعفات مثل إصابة  حادة بالرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي Ventilator-associated lung injury)) (VILI)، والالتهاب الرئوي المرتبط  ;كما هو موضح بالصورة رقم (6) بجهاز التنفس الصناعي (VAP)، وخلل في الحجاب الحاجز الناجم عن جهاز التنفس الصناعي. من ناحية أخرى، يمكن أن يؤدي الفطام المبكر إلى مضاعفات مثل فقدان مجرى الهواء، وخلل في تبادل الغازات، اوإرهاق عضلات الجهاز التنفسي.

صورة رقم (6)  توضح الألتهاب الرئوى

 الهدف من عملية الفطام إدخال الأكسجين إلى الرئتين والجسم، مساعدة الجسم على التخلص من ثاني أكسيد الكربون عن طريق الرئتين، تسهيل عمل التنفس، يمكن لبعض المرضى التنفس بشكل مستقل. ولكن يصاب المرضى المصابون بأمراض خطيرة بضيق في التنفس وعدم الراحة، بسبب إصابة الجهاز العصبي، مثل الدماغ أو الحبل الشوكي، أو ضعف شديد في العضلات. عدم القدرة على التوقف عن دعم جهاز التنفس الصناعي – في بعض الأحيان، وهي الحالة التي أدت إلى عدم التحسن على الرغم من العلاج .

 

دور التمريض عند فصل المريض من على جهاز التنفس الصناعى

1-تقييم المريض قبل فصلة من جهاز التنفس الصناعى:

·         المريض واعى ويقظ وغير متهيج.

·         عدم وجود نزيف – سخونة-الم شديد.

·         خلل في انتظام ضربات القلب.

·         خلل فى نتيجة تحليل الغازات بالدم.

·         تغير في لون المريض.

2- شرح خطوات العمل للمريض لتقليل خوف وقلق المريض .

3-وضع المريض في وضع الجلوس.

4- تشفيط من انبوبة القصبة الهوائية والفم والحلق لان اى تجمع للافرازات داخل الحلق يعمل على زيادة مخاطرة العدوى بعد نزع انبوبة القصبة الهوائية.

5-تفريغ بالون القصبة الهوائية من الهواء تماما.

6-يشجع المريض على اخذ بعض الأنفاس.

7-ثم تنزع القصبة الهوائية.

8-يشجع المريض على الكحة وطرد البلغم والافرازات من الفم وعمل تمرينات تنفس

9- يوضع ماسك اكسجن رطب.

10-ملاحظة تغير فى نفس ولون المريض او في درجة واعية.

11-ملاحظة العلامات الحيوية باستمرار.

12-عمل غازات بالدم لمعرفة نسبة تشبع الدم بالاكسجين وثانى اكسيد الكربون.

ملحوظة هامة جدا

·         يجب على التمريض تحضير ادوات وضع المريض على جهاز التنفس الصناعى عند فصل المريض عن الجهاز وذلك لاحتمال عدم قدرة المريض على التنفس واحتياجة لجهاز التنفس مرة اخرى.

3      -المسكنات والتخدير أحدى مكونات حزمة الرعاية الحرجة 

·       التسكين هو بمثابة السيطرة على الألم في شكل تقليل أو إزالة الألم ، يشمل سلسلة متصلة من الحالات التي تتراوح من التخدير الخفيف (مزيل القلق) إلى التخدير العام. يُعرَّف الحد الأدنى من التخدير بأنه مستوى منخفض من الوعي ، والذي يحتفظ بقدرة المريض على الحفاظ على مجرى الهواء بشكل مستقل ومستمر والاستجابة بشكل طبيعي للتحفيز اللمسي والأمر اللفظي كما هو موضح بالصورة( 7)  .

صورة (7)  توضح التخدير وأنواعه

 أنواع الأدوية يجب أن تكون جرعة المورفين مهدئة وتسكينًا للمرضى  في وحدة العناية المركزة ، ويمكن تصنيف الأدوية المتاحة إلى: المسكنات الأفيونية- المسكنات غير الأفيونية- المسكنات المساعدة- أدوية الاعتلال العصبي. تعتبر المسكنات الأفيونية الدعامة الأساسية لعلاج الآلام الحادة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة.

·       المسكنات غير الأفيونية والمسكنات البسيطة مثل الباراسيتامول والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) كلاهما فعالان في علاج الآلام الخفيفة المسبب للألم ، يمكن إعطاء الباراسيتامول من خلال العديد من الطرق ، بما في ذلك عن طريق الفم ، وريدي أوالمستقيم .

·       مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي أدوية تُستخدم عادةً لتخفيف الآلام والالتهابات، وقد تزيد من خطورة الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية. وارتفاع المخاطر بهذا الشكل يؤثر على المصابين بأمراض القلب وغير المصابين بها أيضًا. غير أن الخطر يزداد لدى المصابين بأمراض القلب. ومن الأمثلة على الستيرويدات القشرية نجد البريدنيزون والديكساميثازون التريامسينولون والبيتاميثازون والبيكلوميثازون والفلونيسوليد و الفلوتيكازون. تُعدُّ هذه الأدوية شديدة القوَّة (رغم أنَّ قوَّتها تعتمد على الجرعة المستخدمة).

·       التخدير حالة من الهدوء أو الاسترخاء أو النعاس تسببها بعض الأدوية. يمكن استخدام التخدير للمساعدة في تخفيف القلق أثناء الإجراءات الطبية أو الجراحية أو للمساعدة في التعامل مع الأحداث المجهدة للغاية. يمكن أن يتسبب التخدير المفرط في دعم جهاز التنفس الصناعي على المدى الطويل ويزيد من مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ، في حين أن التخدير الناقص يمكن أن يسبب فرط الهدم وتثبيط المناعة و زيادة تخثر الدم .