التدخلات الاجرائيه الخاصه للتمريض بقسم الغسيل الكلوى
- الاجراءات التمريضية قبل وأثناء وبعد عملية زراعة الكلى
مقدمة:
تعتبر زراعة الكلية العلاج الأفضل للفشل الكلوي المزمن حيث تقوم الكلية المزروعة بأداء وظائف الكليتين الأصليتين بينما يقوم الغسيل الكلوي بأداء دورا محدودا بتخليص الجسم من مخلفات التمثيل الغذائي و السوائل الزائدة عن حاجة الجسم. تجرى العملية بواسطه فريق جراحى متخصص ويتم الحصول على الكلية من متبرع حى أو من متوفى. تزرع الكلية عادة فى الجهة اليمنى من أسفل تجويف البطن حيث يتم توصيلها بشريان ووريد الحوض الايمن كما يتم توصيل الحالب بالمثانة البولية في عملية تستغرق عادة حوالى ثلاث ساعات و يكون من المتوقع ان يبدأ ادرار البول فور توصيل الكلية المأخوذة من متبرع حى بينما قد تحتاج الكلية المأخوذة من متوفى بعض الوقت لتبدأ العمل بكفاءة تامة. يخضع المريض لإشراف طبى وجراحى مكثف بعد العملية لضبط نسبة السوائل والأملاح وأدوية المناعة فى الدم ويبقى في المستشفى من أسبوع الى أسبوعين وبعد خروجه يظل تحت إشراف أطباء زراعة الكلى المستمرة.
الحصول على كلية جديدة:
يمكن للمريض المصاب بفشل كلوي مزمن الحصول على كلية جديدة لزراعتها من أحد المصادر التالية :
أولا : المتبرعين الأقارب الأحياء
لكي يعتبر أحد الأقارب متبرعا مناسبا يجب عليه أن يستوفى الشروط التالية :
أن يكون بالغاً السن القانونية وهي (21 سنة ) حسب القانون .
أن يكون متمتعاً بكامل قواه العقلية ، ومسئولاً عن أفعاله وملماً بصورة جيدة بما يصاحب عملية التبرع بالكلى من إجراءات ونتائج وحتى المضاعفات .
أن تثبت الفحوصات والتحاليل الطبية اللازمة أنه لائقً طبياً. ومن المهم أيضا أن يكون غير مصاب بأي أمراض مزمنة ، كداء السكري و ارتفاع ضغط الدم و الالتهاب الكبدي الوبائي .
أن يكون مناسباً من الناحية المناعية طبقا لنتائج فصيلة الدم وتحاليل الأنسجة.
ثانيا : المتبرعين الأحياء من غير الأقارب :
يتقدم عدد كبير من الأشخاص إلى مركز زراعة الأعضاء برغبتهم بالتبرع بإحدى كليتيهم لمرضى الفشل الكلوي المزمن ولكي يتم الموافقة على رغبتهم بالتبرع يجب التأكد من توفر التالي :
استيفاء جميع الشروط المذكورة بالنسبة للمتبرعين الأقارب .
عدم وجود أية شبهه اتجار أو تعاطى مقابل مادي .
أن لا يكون التبرع تحت تأثير التهديد أو الابتزاز .
أن يتم الموافقة علي التبرع من قبل اللجنة الخاصة لمقابلة هؤلاء المتبرعين ، والتي شكلت بقرار وزاري.
ومن الجدير بالذكر ان البعض يسافر الى بعض الدول الآسيوية لشراء كلية ولكن نتيجة اجراء العملية في مراكز غير مؤهلة هدفها الاساسي الربح المادي تجعل نسبة المضاعفات الناتجة غير مقبولة وأحيانا خطيرة على المرضى.
ثالثا : الحصول على كلية من المتوفين :
يتم تسجيل مرضى الفشل الكلوي المزمن في كشوف خاصة حسب فصيلة الدم ، وعند توفر كلية من متبرع متوفى يتم استدعاء عدد من هؤلاء المرضى حسب الأولوية إلى قسم زراعة الأعضاء حيث يتم إجراء الكشف الطبي عليهم وكذلك إجراء بعض التحاليل والفحوصات وكذلك التحاليل المناعية و يتم اختيار المرضى حسب نظام نقاط تعطى للمرضى المسجلين في كشوف الانتظار ، ويأخذ في الاعتبار سن المريض, و فترة العلاج بالغسيل الكلوي, و اللياقة الطبية وكذلك التناسب النسيجي .
التحضير لعملية زراعة الكلية:
تعتبر زراعة الكلية العلاج الأمثل للمرضى المصابين بالفشل الكلوي المزمن وذلك لأن زراعة الكلى:
تمنح المريض فترة حياة أطول و نوعية حياة أفضل.
وسيلة علاج أقل تكلفة .
وبالنسبة للأطفال فإنها الوسيلة الوحيدة التي :
تمنحهم فرصة النمو الجسدي والعقلي الطبيعي .
تمنحهم فرصة افضل للحضور المدرسي والتحصيل العلمي .
تجنبهم المعاناة (النفسية والصحية ) المتكررة المصاحبة للغسيل الكلوي.
الإجراءات اللازم استكمالها قبل زراعة الكلية:
الحصول على تقرير طبي مفصل من الطبيب المعالج في وحدة أمراض الكلى التابع لها المريض ويشمل هذا التقرير ما يلي :
· التاريخ المرضي للمريض المحول لإجراء عملية زراعة الكلية .
· نتائج الفحص الطبي السريري.
· نتائج الفحوصات المخبرية وخاصة التحاليل الفيروسية الكبدية.
· نتائج الفحوصات بالمنظار للمرئ و المعدة والاثنى عشر .
· فحص المثانة ومجرى البول بالأشعة الملونة ، وأحياناً إن استدعت الحاجة أو إجراء فحوصات خاصة بوظيفة المثانة البولية و فحص المثانة بالمنظار.
· عدم وجود بؤرة التهاب مزمنة كتسوس الأسنان والدرن (والذي يحتاج إلى أشعة صدر و فحص الدرن الجلدي).
· نتائج الفحوصات التي تفيد لياقة القلب لإجراء عملية زراعة الكلية (التخطيط و السونار والأشعة النووية).
· خلو المريض من أي أورام غير حميدة
· فحص الثدي بالشعة للنساء الذين تجاوزن الأربعين
يتم مراجعة التقرير الطبي للمريض بواسطة استشاري جراحة زراعة الأعضاء واستشاري أمراض الكلى في مركز زراعة الأعضاء ، وتوقيع الكشف الطبي عليه ، واستكمال ما قد يكون ناقصا من الفحوصات والتحاليل
إجراء التحاليل المناعية بين المريض والمتبرع المصاحب له .
تحديد موعد الدخول إلى المستشفى وإجراء عملية زراعة الكلية قبل إجراء العملية بوقت كافي .
عملية زراعة الكلية:
يتــم إجـــراء عمليــــــة زراعـــة الكليــة تحـت تأثــير مخــدر عام ويستغــــرق إجـــراءهــا ( 3- 4 ) ساعـــات عـــادةً وتوضـــع الكليـــــة فـــي الجهــــة اليمنــــى أو اليســــرى للحـــــوض خــــارج التجـــويف البريتـــــــوني ، ويتــــم توصيـــــل الأوعيــــة الدمويـــــة للكليــــة بتـــلك التـــــي بالحــــوض ، وزرع حالــــب الكليــــــــة الجديدة فــي مثانـــــــة المريـــــــض .
يمكث المريض في المستشفى بعد زراعــة الكليــة لمدة أسبـــوع لأسبوعين يتم خلالها :
المراقبة الدقيقه لحالة المريـض الصحية .
إعطاء المحاليل الوريدية بالأنواع والأحجام المناسبة .
إعطاء الأدوية المثبطة للمنـاعـة وتنظيم الجرعات حسب حاجة المـريـض .
مراقبـــــة وظيفـــــة الكليــــــــــة المزروعــــــــة .
تعليـــــــم المريـــــــض بأنـــــــواع الأدويــــــــة المختلفـــــة التـــي يجـــب عليــــه تعاطيـــــــــها ، وخاصــــة مقــــــدار الجـــــــرعة ووقــت تعاطـــي الــدواء قبـــل مغادرتـــه المستشفـــــى .
يجـــب علـــى المريـــــــض بعـــد مغادرتـــــــه المستشــــــــفى الالتـــــــــــزام التــــــــام بمواعيـــــــــــد مراجعــــــــــة العيــــــــادة الخارجيــــة التـي تعطـــى لــــــــه .
يجــــب علــــــــى المريـــــض مراجعـــة مركــــــــــز زراعــــــــــة الأعضــــــــاء عنـــد تعـــرضـه لأي عــــــــــارض مرضــــــــــي .
نتائج زراعة الكلى:
تعتبــــر زراعـــة الكليــــــــة حاليـــــاً عمليــــــــة جراحيــــة ناجحــــة جــداً بكـــل المقاييــــــــس للأسباب التالية:
المضاعفات الجراحية المصاحبة لها قليلة ومن الممكن التحكم بها وعلاجها .
نسبة الوفيات المصاحبة لإجراء العملية قليلة جداً ولا تكاد تذكر ، وهذه النسبة لا تزيد عن تلك المصاحبة لأي عملية جراحية كبرى أخرى .
نسبة نجاح زراعة الكلية يعتمد على مصدر الكلية المزروعة ، حيث أن النسبة أفضل في حالة زراعة كلية من متبرعين أحياء مقارنة بزراعة الكلى المأخوذة من متوفيين . لا يوجد تأثير لسن المريض أو التوافق النسيجي على نسبة النجاح في المدى القصير .
بعد العملية:
يمكث المريض بالمستشفي بعد عملية زراعة الكلية من أسبوع الي أسبوعين , حيث يحتاج للرعاية المكثفة, ويتم إعطاؤه المحاليل والأدوية المطلوبة , بصفة يومية حتي تستقر حالته , وخلال هذه الفترة يرجي من أهل المريض تخفيف الزيارة له , مع اتباع التعليمات من الأطباء المعالجين وهيئة التمريض المسئولة عن المريض حتي لايتعرض للإصابة بالإلتهابات والأمراض المعديه من الآخرين , وذلك بسبب تعاطيه أدوية تثبيط المناعه بصورة مكثفة, والتي تتسبب في إضعاف مقاومة الجسم لهذه الأمراض .
وقد يحتاج المريض للاقامة بالمستشفي مدة أطول من ذلك حسب الحالة , وبعض المرضي تتطلب حالتهم أخذ عينة من الكلية المزروعة عند حدوث ضعف مؤقت بوظائف الكلية , حتي يتم التشخيص المبكر لحالات الرفض أو غيرها , وإعطاء العلاج المناسب.
وعند خروج المريض من المستشفي يعطي تعليمات مفصلة عن الأدوية ونظام الغذاء ومواعيد المراجعة بالعيادة الخارجية , مع إعطائه الأجازة المرضية المقررة.
أدوية منع رفض الكلية المزروعة:
لجسم الانسان خطوط دفاع تحميه من المؤثرات الضارة, منها الخط الخارجي مثل الجلد و الأغشية المخاطية المبطنة للكثير من أجهزة الجسم, وخط الدفاع الداخلي و هو ما يعرف بالجهاز المناعي للجسم و الذي يتكون من الخلايا البيضاء و الأجسام المضادة التي تفرزها بعض هذه الخلايا. و نحن نعرف أن مريض زرع الكلى يحتاج لعمل الكثير من تحاليل توافق الأنسجة قبل اجراء العملية, و رغم هذه الفحوصات الا أن الكلية المزروعة مازالت تعتبر عضو غريب على الجسم يستوجب على الجهاز المناعي مهاجمته (أي رفضه). ولنجاح العملية يجب تثبيط الجهاز المناعي و هوما يعرف بتقليل المناعة حتى لا يهاجم الكلية المزروعة, و هنا يكون القسم الأدوية المانعة لرفض الكلية.
و تثبيط المناعة يحتاج الى مرحلتين:
التأهيليه:
و فيها يتم اعطاء جرعات قوية من هذه الأدوية عادة ما تكون عن طريق الوريد قبل العملية و أحيانا خلال الأيام القليلة الأولى بعد العملية.
الاستمرارية:
و فيها يتم اعطاء أدوية بالفم يوميا للمحافظة على معدل أداء منخفض للجهاز المناعي يسمح بقبول الكلية المزروعة دون تعرضها للرفض مع الابقاء على قدر من مناعة الجسم يعمل ضد العديد من الميكروبات التي قد يتعرض لها.
و بفضل التطور العلمي فقد تم اكتشاف العديد من هذه الأدوية جعلت بالامكان اعطاءها حسب حالة كل مريض بعد أن كانت قاصرة في الماضي على دوائين أو ثلاثة يتم اعطائهم لكل المرضى مما قد يؤثر سلبا على صحتهم اذا ما ظهرت أعراض جانبية لهذه الأدوية.
من هذه الأدوية:
- الكورتيزون.Prednisolone
- الاميوران. Imuran
- السلسبت. Cellcept
- نيورال. Neoral
- البروجراف. Prograf
- الراباميون. Rapamune
ويتم تخفيض جرعات هذه الأدوية تدريجيا لتصل الى أقل كمية مع نهاية العام الأول بعد الزرع.
منع الالتهابات المعدية لزارعي الكلى:
تقوم الأدوية المانعة لرفض الكلية بتثبيط أو تقليل مناعة الجسم و هذا ضروري لمنع رفض الكلية, و في نفس الوقت يجب الابقاء على قدر من هذه المناعة لمحاربة الميكروبات المختلفة. و لهذا فان الطبيب المعالج يقوم بعمل الفحوصات الدورية للتأكد من نسبة هذه الأدوية في الدم ومدى فاعليتها و عليه يحاول وزن المعادلة الصعبة للمحافظة على الكلية و منع حدوث العدوى. و مع ذلك فقد يمر على المريض فترات تنخفض مناعته بنسبة قد تسمح بحدوث العدوى و ذلك لأسباب قد تكون عامة كأي انسان آخر مثل نوبات البرد وتغييرفصول السنة و سوء التغذية, أو لأسباب خاصة كرفع جرعات الأدوية للاشتباه في أو معالجة رفض الكلية أو الاضطرار لاستخدام بعض الأدوية التي من شأنها زيادة تأثير أدوية منع الرفض على الجهاز المناعي, و لا ننسى أن بعض الالتهابات و خاصة الفيروسية قد تخفض مناعة الجسم بشكل كبير.
وتكون مناعة الجسم أقل ما يمكن خلال الشهور الست الأولى بعد الزرع لذا يوصف للمريض أدوية مضادة للفيروسات و البكتيريا و الفطريات خلال هذه الفترة تساعد على تقليل احتمالات حدوث العدوى, كما ينصح المرضى عموما بتجنب الاختلاط بأصحاب الأمراض المعدية و خاصة الأطفال و الابتعاد عن الأماكن المزدحمة رديئة التهوية, و تناول الطعام الطازج المحضر بالبيت مع الابتعاد عن الوجبات الجاهزة الموجودة في السوق, و يراعى مراجعة الطبيب فورا عند تفشي أمراض وبائية في الوسط المحيط بالمريض.
و لا ينصح بلبس الكمام على الوجه, و يقتصر لبسه فقط عند احتمال التعرض لحالات أمراض الجهازالتنفسي المعدية عن طريق النفس أو رذاذ الفم, وهو ما يوجب الابتعاد عن هؤلاء المرضى.
التطعيم وزراعة الكلى:
اتباع جداول التطعيمات حسب نصائح الطبيب المعالج عنصر أساسي للوقاية من الأمراض البكتيرية والفيروسية التي يتعرض لها مريض الفشل الكلوي قبل وبعد إجراء عملية الزراعة ويتم ذلك باستشارة الطبيب المعالج وقسم الصحة الوقائية بالمستشفيات وكقاعدة أساسية لا يمكن إعطاء التطعيمات المأخوذة من ميكروب حي مضعف (أي خامل) وهي معروفة في مراكز التطعيم المختلفة .
الغذاء بعد زرع الكلى:
لا شك في أن مريض الفشل الكلوي يواجه الكثير من المعاناة فيما يأكل أو يشرب, و لذلك فهو يشعر بأن فى زرع الكلى الخلاص من هذه المعاناة, و هذا صحيح الى حد كبير, فهو لن يحتاج الى الحد من شرب الماء, و لا الخوف من الاكثار من أكل الفاكهة و الخضروات بسبب البوتاسيوم, و يستطيع أن يأكل ما شاء من اللحوم, و ذلك في أحسن الفروض أي عندما لا يوجد موانع أخرى لهذه الأنواع من المأكولات و المشروبات.
ولكن يجب الوضع في الاعتبار ما يلى:
أن مريض الكلى غالبا ما يعاني أيضا من ارتفاع ضغط الدم, و هذا يستوجب الاقلال من كمية الملح التي يتناولها و خصوصا الموجودة في الأجبان المعلبة و اللحوم المصنعة و الوجبات الجاهزة.
و ربما يعاني أيضا من ارتفاع في كولسترول الدم أو الدهون الثلاثية مما يستوجب الاقلال من كمية الدهون التي يتناولها والموجودة غالبا في الألبان كاملة الدسم و منتجاتها و اللحوم و المقليات و الشيكولاته والمكسرات.
و نظرا لارتفاع معدلات مرض السكري في بلادنا خصوصا وأنه أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي فان نسبة لا بأس بها من زارعي الكلى يعانون من هذا المرض لذا يجب الالتزام بحمية خاصة تمنع ارتفاع السكر بالدم و أهم من ذلك تمنع ظهور حالات جديدة ممن عندهم الاستعداد لهذا الداء بسبب عوامل وراثية أوأسباب صحية أخرى.
و يجب أن نضع في الاعتبار أن أدوية زرع الكلى قد تكون مسئولة عن بعض المشاكل الغذائية كفتح الشهية و زيادة السمنة و ارتفاع ضغط الدم, و داء السكري و هذا يمكن التحكم فيه مع إتخاذ الحمية اللازمة لشتى أنواع هذه المشاكل الصحية, كما أنها قد تسبب اضطرابات في الجهاز الهضمي مما ينتج عنه الجفاف أو سوء التغذية.
الصيام بعد زرع الكلى:
صيام رمضان من الفرائض المحببة عند كافة المسلمين, ويرفع فرض الصيام عن المريض حتى يشفى والحامل حتى تضع حملها و المسافرحتى يعود, و زارعي الكلى في حكم المرضى فلهم رخصة الفطر(والله أعلم), فهم في حاجة الى المتابعة الطبية المستمرة و نظام خاص في الطعام و الشراب و تناول الأدوية, فإذا توافق هذا النظام مع الصيام و كانت وظائف كليته طبيعية جاز له أن يصوم و ذلك بعد مراجعة طبيبه المعالج.
و قد تم متابعة تأثيرالصيام على وظائف الكلية المزروعة في عدد من المرضى الذين رغبوا في الصيام - و ذلك بعد مراجعة حالتهم الصحية- و مقارنة ذلك بنظرائهم ممن لم يصوموا و لم نجد فروقا بينهم, و هذا أتاح لنا التعرف على الظروف التي تمكن زارعي الكلى من الصيام – إن شاء الله- بدون متاعب و هي:
أن تكون وظائف الكلية مستقرة لمدة لا تقل عن ستة أشهر قبل الصيام.
أن لا يزيد معدل الكرياتينين عن 200 ميكرومول/لتر.
أن لا تزيد عدد مرات تناول أي من الأدوية الأساسية عن مرتين في اليوم (أى كل 15 ساعة على أقل تقدير).
أن لا يكون مريض بحصوات الكلى أو قرحة المعدة الحادة أو المزمنة.
و يجب مراعاة الآتي:
تناول وجبة السحورثم أخذ أدوية الصباح 15 دقيقة قبل آذان الفجرمع كوبين من الماء.
تناول الماء و التمر أو قليل من الشوربة عند آذان المغرب ثم تناول أدوية المساء و أداء صلاة المغرب (لإعطاء الفرصة لإستقرار الأدوية داخل المعدة) و بعدها يتم تناول وجبة الفطور.
يراعى تناول كميات وفيرة من الماء أثناء فترة الفطور.
ينصح بتناول وجبة سحور خفيفة مع تقليل كمية الملح و البروتينات لتجنب إدرار البول أثناء الصيام.
ينصح بعدم الإكثار من السكريات و النشويات والدهون و خاصة لمرضى السكري وتناول وجبات معتدلة حتى نتجنب مشاكل المعدة و الجهاز الهضمي.
الأساس هو الإنتظام في تناول الأدوية, فإذا ما أذن الفجر و لم يتناول المريض دوائه وجب عليه الإفطار لتناول الدواء.
الرياضة بعد زراعة الكلى :
يتم اجراء عملية زراعة الكلية لأعادة تأهيل مريض الفشل الكلوي المزمن ليؤدى واجباته بصورة طبيعية ميسرة ويشارك فى الحياة العامة بفاعلية. يبدأ المريض بالتحرك خارج السرير ثانى يوم العملية وعند خروجه من المستشفى يسير بصورة طبيعية وبمرور ثلاثة شهور يبدأ بممارسة التمارين الرياضية التى تتدرج فى قوتها حتى يبلغ كامل نشاطه الرياضي بعد ستة أشهر من العملية
أدوية منع الحمل:
هناك آثار جانبية لأدوية منع الحمل التي لا تتناسب مع مريضة زراعة الكلى وقد تسبب لها مشاكل صحية ، لذا يجب الامتناع عن استعماها الا في حالات محدودة يموافقة طبيب الكلى المعالج وينصح باستعمال الواقي الذكري.
الحمل بعد الزرع:
يؤدي الفشل الكلوي غالبا الى نقص في الخصوبة ولا تسترد الخصوبة بشكل كامل بعد الزراعة ولكن يمكن لمريضة زراعة الكلى الحمل والولادة بصورة طبيعية بعد اجراء عملية الزراعة و انقضاء فترة استقرار للحالة الطبية لمدة عام إلى عامين بعد العملية مع العلم بأن هناك زيادة احتمال رفض الكلية مع الحمل والولادة ، ويتم الاستعداد لذلك بالمتابعة المنتظمة بعيادة النساء وعيادة الزرع وتعديل الأدوية حسب تطور الحالة واتخاذ الاحتياطات المطلوبة قبل وأثناء وبعد الولادة بالترتيب مع طبيب النساء والولادة .
حماية الكلية المزروعة:
يجب على مريض زراعة الكلى أن يحمي كليته من حالات الرفض ابتداء من اختيار أنسب متبرع تتوافق أنسجته معه إلى الانتظام التام في تعاطي أدوية زراعة الكلى وغيرها، خاصة أدوية تخفيض المناعة وأدوية السكر والضغط، والمتابعة الطبية بالعيادة الخارجية حسب المواعيد المقررة ، وعمل الفحوصات الدورية للكشف على وظيفة الكلية حسب نصائح الطبيب المعالج ، واتباع التعليمات والنصائح منه وعدم قياس حالته على حالة غيره من المرضى لاختلاف طبيعة المرض وحالته من مريض لآخر وعدم تعاطي أي دواء أو إجراء عمليات جراحية كبيرة أو صغيرة إلا باستشارته .