سياسات تقديم الرعاية المتكاملة ICD) integrated care delivery )

- سياسة التقييد والعزل

1.السياسة :

·  يحق لجميع المرضى الحصول على رعاية محترمة ومراعية فى جميع الأوقات ، مع الحفاظ على  سلامتهم الشخصية وكرامتهم وحقوقهم ورفاهيتهم .

· تتمثل سياسة مستشفى النصر التخصصى فى عدم استخدام القيود المادية أو الدوائية إلا فى حالات محدودة مع تبرير سريرى ملائم ومناسب وجميع القيود تتطلب تقييما جسديا موثقا بناءا على فحص المريض من قبل طبيب .

·   الرعاية الصحية السلوكية لاستخدام التقييد هدفها فى المقام الأول حماية المريض من اصابة نفسه أو الآخرين بسبب اضطراب عاطفى او سلوكى .

1.   الغرض :

· هدف المستشفى هو تجنب استخدام القيود ، يجب استخدام القيود فقط بعد فشل البدائل الأقل تقييدا والأكثر امانا والأكثر فعالية بناء على تقييم الحالة السريرية للمريض .

تستخدم القيود فقط مع المراعاة الواجبة لراحة المريض وحقوقه وكرامته.

2.   التعريفات :

·   التقييد :  هى الوسيلة التى تقلل أو تمنع حركة المريض .

· التقييد الدوائى(الطبى ) : تقييد المرضى  باستخدام الأدوية التى تهدئهم لمنع ايذاء النفس أو إزالة المعدات الأساسية باستثناء الحالات التى تحتوى على موانع طبية لاستخدام الدواء .

· التقييد الجسدى(البدنى ) : تقييد المريض جسديا فى الحالات التى يمنع فيها استخدام الأدوية للتهدئة ، على سبيل المثال حالات الفشل التنفسى ، الفشل الكلوى أو الكبد المتقدم أو الاصابات الدماغية بعد حالات جراحة الاعصاب وهى طريقة لتقييم المريض من اليديين والقدمين وجذع الجسم .

·   العزل : تحديد إقامة المريض فى غرفة أو منطقة خاصة فى حالات العنف والسلوك العدوانى من المريض تجاه نفسه أو المحيطين به من عاملين أومرضى أو آخرين .

3.   الاجراءات:

v   دواعى التقييد والعزل:

·    دواعى التقييد:

  ‌أ. المريض الذى يعانى من اضطرابات نفسية يجعله قادرا على ايذاء نفسه والمحيطين به .

 ‌ب.    مريض الأمراض العصبية الذى يعانى من صدمة مخية وفى حالة وجود هياج يجعله قادرا على الحركة اللاإرادية وقادرا على ايذاء نفسه والآخرين .

  ‌ج.   مريض ما بعد الجراحة فى حالة وجود هياج مما يؤدى الى ايذاء نفسه والآخرين .

  ‌د.   مريض الكبد الذى يعانى من حالة ماقبل الغيبوبة الكبدية وفى حالة وجود هياج .

  ‌ه.   المريض الواعى ولكن لديه تاريخ بقدرته على ايذاء نفسه من قبل أو قيامه بنزع الأجهزة المثبتة به مثل المونيتور ، الوريد المركى ، أجهزة الحقن أو الضخ .

·   دواعى العزل :

- فى حالة وجود أمراض سلوكية يتم عزل المريض فى غرفة بمفرده الى أن يتم نقله الى مستشفى آخر وابلاغ أهل المريض .

1.   قبل استخدام القيود البدنية يجب :

-  تحديد المشاكل التى تسبب استياء المريض وتهيجه والتى يمكن تصحيحها بسهولة ، يمكن معالجة احتباس البول ، وضعف الانبوب الرغامى ، وعدم الراحة المرتبطة بوضع الجسم ، مما يقلل من الانفعالات .

-   يكشف فحص المريض الدقيق عن سبب التحريض الذى يمكن علاجه دون علاج مقيد ، تشمل الأسباب المحتملة ما يلى :

   ‌أ.  نقص تأكسج الدم وفرط ثانى اكسيد الكربون فى الدم واختلال توازن المنحلات الكهربائية.

  ‌ب.  مرضى فشل خلايا الكبد .

  ‌ج . الآثار الغير مرغوبة للأدوية .

 ‌د.  قد يحدث خلل فى الأجهزة الميكانيكية مثل الأنابيب الرغامية أو القسطرة البولية أو مضخات التسريب الوريدى أو القسطرة فوق الجافية الذى يتسبب فى عدم الراحة أو التوقف عن التسكين المستمر الذى يؤدى الى الانفعالات .

  ‌ه. الألم أو القلق أو الهذيان غير المعالجين .

  ‌و. الانسحاب الحاد من المواد المسببة للادمان مثل الايثانول .

 ‌ز.    يجب اعادة تقييم اعدادات الجهاز التنفسى للمرضى المهتاجين والتأكد من انها مناسبة للتأكد من أن خلل التزامن بين المريض وجهاز التنفس الصناعى ليس سببا لضيق المريض . يجب تقييم المرضى الذين يخضعون" للتهوية الغير الغازية " لتحسين ملاءمة القناع والحشو للتأكد من أن هذا ليس مصدر اثارة .

-  استخدام الأنشطة التحويلية التى قد تقلل من مستوى الانفعالات على سبيل المثال ، السماح للعائلة بوصول أكبر الى المريض والاهتمام الشخصى بالمريض من قبل مقدمى الرعاية .

-   تقليل مستويات الضوضاء فى منطقة اقامة المريض .

-   تأمين الأجهزة التى يتم ادخالها فى جسم المريض مثل القسطرة الوريدية .

-   ضمان مستويات التوظيف المناسبة  لمقدمى الرعاية .

-  العوامل الدوائية كمسكنات او مهدئات ( ان لم يكن موانع الاستعمال او تداخلات دوائية).

-   الاعتبارات الاخلاقية :

×    لا ينبغى ان يكون استخدام الطبيب للقيود مشتقا من منظور نفعى بعت ، تتطلب مثل هذه التدخلات تبريرا اخلاقيا ، يجب احترام حقوق المريض القانونية والاجتماعية التى قبلتها والنظر فيها من قبل الطبيب المعالج .

×    من الشواغل الاخلاقية الاخرى الحاجة الى حماية الفريق الطبى والمريض نفسه من الافعال الضارة التى قد يرتكبها المريض دون قصد .

×    يجب محاولة التخفيف من سبب هياج المريض ( مثل السيطرة على الألم ).

×    يجب استخدام العلاجات المقيدة فقط فى المواقف المناسبة سريريا وليس كعنصر روتينى من العلاج .

×    لم يعد المريض المقيد قادرا على توفير احتياجاته الأساسية من الدوران والأكل والشرب واستخدام المرحاض . يجب أن يكون الموظفون الذين يعتنون بالمريض ماهرين فى توفير هذه الاحتياجات مع مراقبة المضاعفات الناتجة عن العلاجات المقيدة المستخدمة فى نفس الوقت .

2.   تقييم المريض :

·       تقوم الممرضة المسؤولة بتحديد احتياجات المريض بناء  على سلوكياته

·       تقوم الممرضة بالتواصل مع الطبيب لمسؤول عن الحالة ليقوم بتوثيق أمر التقييد الجسدى فى نموذج التقييد بحد أقصى 24 ساعة موضحا به ما يلى :

-   السبب فى التقييد

-   نوع القيد المطلوب

-   وقت اعطاء أمر التقييد / المدة المحددة للتقييد .

3.   بدأ التقييد :

·  - تقوم الممرضة بناء على تعليمات الطبيب بإجراء التقييد بواسطة أقل طريقة متوفرة سواء كانت دوائية أو بدنية ولكن فى بعض الحالات يحظر استخدام الطريقة الدوائية .

·     القيود الدوائية مصرح بها من الطبيب فقط

·    طريقة التقييد :

‌أ.    تقوم الممرضة باستخدام أربطة الشاش والقطن فى قيد أجزاء من الجسم وغالبا يتم استخدام الأطراف الأربعة فى القيد مع مراعاة الحالات مثل تناول الوجبات الغذائية والنظافة الشخصية .

‌ب.  تراعى الممرضة عدم ايذاء المريض نفسيا أو بدنيا أثناء التقييد .

‌ج.   تراعى الممرضة الحفاظ على خصوصية المريض .

‌د. المرضى المقيدة حريتهم قانونا يحظر على الطبيب المشاركة فى تقييدهم الا عند ضرورة طبية بحتة

‌ه.   أمثلة على علاجات التقييد الجسدى المستخدمة فى المستشفى :

-   تقييد الصدر / الجسم باستخدام قيود الأطراف بالاضافة الى قيود السترة ( يتم تحقيق ذلك باستخدام ملاءات السرير ) .

-   تقييد الأطراف باستخدام اما قيود من 4 نقاط أو مقابض معصم ناعمة ذات نقطتين أو قفازات ( يتم تحقيق ذلك عن طريق وضع لفافة من الشاش فى منطقة راحة اليد ولف ضمادة ناعمة حول قبضة المريض ) .

‌و.   متابعة المريض :

تقوم الممرضة بتسجيل المتابعة للمريض بالنموذج الخاص بذلك :

·    العلامات الحيوية

·    حالة الجلد

·    تقوم الممرضة المسؤولة عن الحالة بمتابعة المريض تحت التقييد كل ساعتين على الأقل ومتابعة توثيق ذلك فى الملف الطبى للمريض .

4.   تكرار اعادة تقييم المريض لضبط النفس :

·  تقوم الممرضة باعادة تقييم حالة المريض عدة مرات فى اليوم ويتم استبدال القيود الخطيرة والمقيدة عندما تسمح حالة المريض بمثل هذا التغيير .

·    يقوم الطبيب بتحديد وتيرة المراقبة حسب الحالة السريرية للمريض :

‌أ.   تقوم المرضة بمراقبة المريض الهادئ الذى يتلقى علاجات تقييدية بحثا عن المضاعفات والحالة كل ساعتين على الأقل .

‌ب.    يحتاج المرضى المهتاجون الى مزيد من المراقبة المتكررة ، ويوصى باعادة التقييم كل 30 دقيقة على الأقل حتى يصبح المريض هادئا .

‌ج.    تكون الممرضة المسؤولة عن الحالة على دراية دائمة باحتمال تعافى المريض من الظروف السريرية التى تستلزم استخدام القيود فى المقام الأول .أثناء عمليات إعادة التقييم ، تقوم الممرضة بالمحاولة المستمرة لاستخدام بديل القيود بعد استشارة الطبيب المعالج .

‌د.  لمرضى المرحلة النهائية الذين يحتضرون يجب منع التقييد

5.   تجديد الأمر بالتقييد :

·   يقوم الطبيب بتجديد الأمر بالتقييد كل 24 ساعة بناء على استمرار الاحتياج بالنسبة للمرضى المقيدين لأسباب غير نفسية وجراحية .

·    يقوم الطبيب بتجديد الأمر بالتقييد كل 6 ساعات بناء على استمرار الاحتياج بالنسبة للمرضى المقيدين لاسباب نفسية .

6.   انهاء التقييد:

‌أ.   مواصفات انهاء التقييد : إما تحسن حالة وعى المريض تماما أو تدهورها وحدوث غيبوبة .

‌ب.   تقوم الممرضة المدربة بإنهاء تقييد المريض لأوامر الطبيب حسب حالة المريض ووفق الأدلة الطبية على أن يتم تسجيل وقت وتاريخ انتهاء القيد .

7.   العزل :

·   لا يتم عزل المريض لدواعى نفسية فى غرفة منفصلة بالمستشفى ولكن يقوم الطبيب المستقبل للحالة بالتنسيق مع مستشفى أخرى متخصصة للإحالة اليها

المسؤول :

·   الطبيب المسؤول عن الحالة .

·   الممرضة المسؤولة عن الحالة

6. المرفقات :

·   نموذج امر التقييد .

7.المراجع :

(مادة 35 من آداب المهنة – قرار 238 لسنة 2003 ) .