سياسات تقديم الرعاية المتكاملة ICD) integrated care delivery )

- سياسات تقديم الرعاية المتكاملة ICD integrated care delivery

1.السياسة :

تلتزم المستشفى بعمل سياسات وإجراءات تتضمن التالى :

أ‌.  تحديد نطاق العمل والمهام والعلاجات لكل فئه من فئات متخصصى الرعايه الصحيه

ب‌.   تحديد مجالات التداخل وتوضيح المسئوليات

ت‌.   آلية للتأكد من أن جميع متخصصى الرعايه الصحيه على درايه بخطط الرعايه التى وضعها أعضاء الفريق الأخرون استجابة لاحتياجات كل مريض

ث‌.   إرشادات واضحه حول من سيقوم بفحص احتياجات المريض الخاصه وكيف سيتم التقييم وتقديم الرعايه عند الحاجه

ج‌. آليه لحل النزاعات بين متخصصى الرعايه الصحيه فيما يتعلق بخطط التقييم والرعايه فى إطار زمنى محدد

ح‌.   آليه لإشراك متخصصى الرعايه الصحيه المعالجين والمتعاونين بالاتفاق مع المريض وأسرته بشأن تقييم خيارات العلاج وتخطيط العلاج

2. الغرض :   

·  تقديم ارشادات لعملية تخطيط رعاية المرضى .

·  تحديد مسؤوليات جميع مقدمى الرعاية الصحية المعنيين فى تنفيذ العملية .

·  تحديد مناطق التداخل بين التخصصات وتوضيح المسؤوليات .

· وضع آلية لضمان ان كل مقدمى الخدمة من مختلف الفئات على علم تام بخطط الرعاية التى وضعها أعضاء الفريق الآخرون استجابة لاحتياجات كل مريض .

·  حل التعارض بين التخصصات المختلفة وتحديد الاطار الزمنى لعمل التقييم وخطة الرعاية .

·  توضيح من يقوم بعمل الفحص المبدئى للاحتياجات الخاصة للمرضى وكيفية عمل التقييم المفصل وتقديم الرعاية لهذه الفئات عند الحاجة .

·  ايجاد آلية لإشراك المريض وعائلته مع مقدمى الخدمة لتقييم خطة العلاج .

.. التعريفات :

·  مقدم الرعاية الصحية : أى شخص يعمل فى مستشفى أو مركز رعايه صحيه سواء كان طبيبا أو ممرضا أو فنيا أو موظف إشراف داخلى أو إداريا .

·  الفريق الطبى :

· يتكون الفريق الطبى ( مقدمى الرعاية الصحية ) من عدد من الأطباء والتمريض ، يتكون فريق الأطباء من : الاستشاري و الأخصائى والطبيب المقيم يقومون بتقييم وإدارة الرعاية الطبية الخاصة بالمريض . 

4.الاجراءات :

تحديد نطاق العمل والمهام والعلاجات لكل فئه من فئات متخصصى الرعايه الصحيه

تحديد مجالات التداخل وتوضيح المسئوليات

·   خطة الرعاية :

-   يقوم الطبيب المسؤول عن الحالة بوضع خطة رعاية شاملة لكل مريض تتضمن أهدافا قابلة للقياس وإطارا زمنية لتلبية احتياجات المريض الطبية والتمريضية والعقلية والنفسية على النحو المحدد فى التقييم الشامل .

-  تبدأ رعاية المريض من قبل الطبيب المسؤول عن الحالة و تشمل مايلى :

1.   الاختبارات التشخيصية عند الدخول

2.   تقديم الرعاية العلاجية من قبل أعضاء فريق الرعاية الصحية (الأطباء ، الممرضات ، التغذية ، أخصائى العلاج الطبيعى ، المعالج التنفسى ، الأخصائيين الاجتماعيين ).

استشارات التشخيص أو التقييم .

يقوم الطبيب المعالج بتحديد التالى :

▪️    التشخيص  .

▪️       أسباب  الدخول .

▪️       الأهداف القصيرة وطويلة الأجل  .

▪️        اجراءات التشخيص .

▪️      الاجراءات الوقائية .

▪️       النظام الغذائى .

▪️       مسؤوليات أعضاء الفريق المعالج .

▪️        التشاورات مع التخصصات الأخرى .

▪️       طول الاقامة المتوقع .

▪️       10.تخطيط الخروج .

▪️        11.توقيع الطبيب وتاريخه ووقته .

▪️   يقوم الطبيب المعالج بكتابة أوامره  فى نموذج أوامر الطبيب طبقا لخطة الرعاية طبقا لاحتياجات المريض.

▪️    يقوم التمريض بتنفيذ أوامر الطبيب المذكوره فى نموذج أوامر الطبيب. 

خطة الرعاية بعد العمليات الجراحية :

يقوم الجراح القائم بعمل العملية بالتسجيل فى نموذج خطة الرعاية ما بعد العملية  ويقوم بتحديد وضع المريض بعد العملية ، الحركة ، التغذية ، الغيار على الجرح ، المتابعة بعد العملية أو اى تعليمات أخرى مطلوبة .

أدوار ومسؤوليات الفريق الطبى

1.   الأطباء :

·  الطبيب الاستشارى :

حاصل على الدكتوراة أو الزمالة أو الماجيستير مع قرار من وزارة الصحة بكونه استشارى فى التخصص ، وهو يقوم بالتالى :

-  زيارة المرضى فى أوقات محددة ،وحضور الاجتماعات واللجان بالمستشفى عند الاحتياج لذلك.

-   علاج المرضى الذين يحالون اليه .

-   اجراء العمليات الجراحية على اسمه .

-   تقديم النصائح والاستشارات لتحسين أساليب العلاج ورعاية المرضى .

-  العمل على تطوير الخطط والاستراتيجيات العلاجية من أجل التماشى مع احتياجات المرضى.

·  الطبيب الأخصائى :

 حاصل على دبلوم أو ماجيستير أو زمالة مع وجود قرار ترقية من وزارة الصحة ويكون الرئيس المباشر هو رئيس القسم ، ويقوم الأخصائى بالتالى :

-  يشرف على الأطباء المقيمين والمتدربين ، وإدخال الحالات على اسمه .

-   اجراء العمليات الجراحية تحت اشراف الاستشارى .

-   المرور اليومى على الحالات ومتابعة العلاج الخاص بهم .

·  الطبيب المقيم :

يقوم بالتالى :

-   رعاية المرضى فى الأقسام  تحت إشراف الأخصائى .

-   اجراء الاسعافات الأولية للمرضى والمصابين .

-   متابعة حالة المريض ونتائج العلاج.

-   اعداد التحاليل الطبية والاحصاءات .

-   تدريب وتوجيه التعليمات لطاقم التمريض .

-   المشاركة فى رفع الوعى الصحى واجراءات الوقاية الصحية لدى المرضى .

2.   التمريض:

·   مدير وحدة التمريض (مسؤولة القسم ): يدير الجناح .

·   ممرضات القسم : ذو مهارات عالية مع مستوى متقدم من التدريب ، يقوموا بتقديم الرعاية الطبية الأساسية تحت إشراف مسؤولة القسم  .

دور التمريض داخل الأقسام :

·  تقوم الممرضة المسؤولة بتحديد المشاكل /الاحتياجات طبقا لحالة المريض وذلك بعد أن تقوم بتقييم احتياجات المريض طبقا لنموذج التقييم التمريضى عند الدخول .

·   بعد تحديد المشاكل تقوم الممرضة بتسجيل المشاكل ابتداءا من الأكثر أهمية ثم الأقل وهكذا فى نموذج خطة الرعاية وذلك قبل انتهاء الشفت الخاص بها .

·  تقوم الممرضة بتحديد أهداف قابلة للقياس لحل كل مشكلة وتقوم بتسجيل ذلك .

·   تقوم الممرضة بكتابة التدخل المطلوب لتحقيق الأهداف السابق ذكرها .

·  تقوم الممرضة بتحديد الاطار الزمنى لتحقيق كل هدف من الأهداف المرجوة .

·  تقوم الممرضة يوميا بمراجعة خطة الرعاية وتسجيل أى مشكلات جديدة .

·  تقوم الممرضة قبل انتهاء الشفت بتقييم خطة الرعاية والتأكد من تحقيق الهدف من عدمه وتقوم بتسليم المشكلات التى مازالت قائمة إلى ممرضة الشفت التالى وكذلك التدخلات المطلوبة فى نموذج التسليم والتسلم الخاص بالتمريض .

·  تقوم الممرضة المسؤولة عن الحالة بعمل التقييمات الخاصة بالمريض وإعادة التقييم ( الجلد ، السقوط ، الألم ، قياس العلامات الحيوية ) تبعا للأطر الزمنية المحددة لها . 

3.   أخصائى التغذية :

·  يقوم أخصائى التغذية بعمل تقييم مفصل للمرضى الذين يعانون من مخاطر تغذوية متوسطة أو عالية ( بناء على الفحص التغذوى الأولى الذى تقوم به الممرضة ) وتسجيل ذلك فى نموذج التقييم التغذوى .

·  يقوم أخصائى التغذية بالمرور اليومى على الحالات وتسجيله فى ملاحظات المرور الخاص بهم ، ويقوم بكتابة خطة الرعاية الخاصة به فى نموذج خطة الرعاية متعددة التخصصات . 

4.   أخصائى العلاج الطبيعى :.

·  يقوم الطبيب المسؤول عن الحالة بطلب استشارة لأخصائى العلاج الطبيعى ليقوم بعمل خطة رعاية خاصة بالمريض وتسجيلها فى نموذج خطة الرعاية متعددة التخصصات.

· يقوم بالمرور اليومى على الحالة وتسجيله فى نموذج المرور الخاص به .

5.   الأخصائى الاجتماعى :

·  يقوم بتحديد الاحتياجات وتقديم المساعدة الاجتماعية للمرضى الذين يوجد لديهم مشاكل اجتماعية طبقا للفحص التمريضى المبدئى.

· يقوم الأخصائى الاجتماعى بعمل خطة الرعاية الاجتماعية وتسجيلها فى نموذج خطة الرعاية متعددة التخصصات ( اخري) وذلك بناء على طلب الطبيب المسؤول مثل توفير أحد الأجهزة المساعدة مثل كرسى متحرك ، عكاز ، التواصل مع أحد دور الرعاية الاجتماعية وذلك لتحقيق خطة الخروج . 

6.   الصيدلى الاكلينيكى :

·  يقوم بمراجعة خطة العلاج والتقييم التمريضى وتقييم الطبيب واقتراح التعديلات المطلوبة وتسجيلها بنموذج خطة الرعاية متعددة التخصصات و متابعة آثار الأدوية.

·  يقوم الطبيب المسؤول عن الحالة بالرد على اقتراحات الصيدلى الاكلينيكى إما بالقبول أو الرفض مع التوقيع فى نفس النموذج .

آلية للتأكد من أن جميع متخصصى الرعايه الصحيه على درايه بخطط الرعايه التى وضعها أعضاء الفريق الأخرون استجابة لاحتياجات كل مريض

-  يقوم الطبيب بإكمال نموذج استشارة مناسب فى حالة طلب استشارة من طبيب أو اختصاصى تغذية أو أخصائى علاج طبيعى أو أخصائى اجتماعى .

-   يقوم الطبيب المعالج بمشاركة فريق متعدد التخصصات لإعداد خطة رعاية متعددة التخصصات واهدافها بناء على خطة الرعاية الموضوعة منه على النحو الذى تحدده حاجة المريض مع مشاركة خطة الرعايه للمريض /ذويه وإعلامه بها وتسجيل التثقيف عليها فى نموذج التثقيف الصحى للمريض.

-   يستخدم الفريق متعدد التخصصات الأهداف لمراقبة تقدم المريض ويجب توثيق النتائج فى الملف الطبى للمريض .

-    يقوم فريق متعدد التخصصات بمراجعة خطة الرعاية بشكل دورى.

-   أثناء تقييم المريض ، يقوم الطبيب المعالج بالتأكد من التالى :

1.   تحقيق خطة الرعاية ، وتحقيق أهداف الخروج ، واستعداد المريض للخروج .

2.   إذا لم يعد بإمكان المستشفى تلبية احتياجات المريض ، يقوم الطبيب المعالج بإبلاغ المريض / ذويه وكتابة أمر بالخروج أو التحويل .

-  يقوم الطبيب بكتابة ملخص الرعاية المقدمة للمريض وإرساله إلى المكان المحول له لضمان استمرارية الرعاية .

 إرشادات واضحه حول من سيقوم بفحص احتياجات المريض الخاصه وكيف سيتم التقييم وتقديم الرعايه عند الحاجه

·  يقوم الطبيب المعالج المسؤل عن الحالة بالبدء بعمل التقييم المبدئى  للمرضى (الفحص البدني والتاريخ المرضي )وتحديد المشاكل /الاحتياجات الخاصة بالمريض .

· يقوم الطبيب المعالج بتسجيل هذه المشاكل/ الاحتياجات  ابتداءا بالأكثر أهمية ثم الأقل وهكذا فى نموذج خطة الرعاية وذلك قبل انتهاء الشفت الخاص به.

· يقوم الطبيب المعالج بتحديد أهداف قابلة للقياس لحل كل مشكلة.

· يقوم الطبيب بكتابة التدخل المطلوب  كما يقوم بتحديد الاطار الزمنى لتحقيق كل هدف .

·يقوم الطبيب المعالج بمراجعة خطة الرعاية مرة يوميا على الأقل طبقا لحاجة المريض مع عمل تقييم فى حالة انتهاء الاطار الزمنى الخاص بمشكلة معينة مع التسجيل فى نموذج التقدم الاكلينيكة وفى حال وجود أى تعديل أو تغيير فى الأهداف يتم ذكره مجددا فى خطة الرعاية .

ج. آليه لحل النزاعات بين متخصصى الرعايه الصحيه فيما يتعلق بخطط التقييم والرعايه فى إطار زمنى محدد 

· فى حالة حدوث اختلاف فى التشخيصات والآراء والتدخلات الطبية مثل :

-   تمزق الحاجز البطيني (Ventricular sepcal rupture) نتيجة جلطة بالقلب والحالة العامة للمريض غير مستقرة لاجراء عملية قلب مفتوح (الاختلاف بين قسم قسطرة القلب ، قسم جراحة القلب) من المسؤول عن متابعة المريض واجراء قسطرة قلب أو جراحة قلب.

-  المتلازمة الكلوية(Nephrotic syndrome )عن متابعة الحالة العامة من قبل أطباء الكلى أم أطباء الأطفال فى حالة حدوث عدوى بالجهاز التنفسى أو أى مشاكل صحية أخرى.

-   الحالات التى تحتاج الى القبول بقسم رعاية القلب (كبار أو أطفال ) ويكون فى نفس التوقيت موجود بالقسم حالة جراحة ما بعد القلب المفتوح ويقوم الطبيب المسؤول عن الحالة برفض دخول حالات أخرى لعدم اكتسابها عدوى .

· يقوم المدير الطبى بالمستشفى بحل النزاع والوصول الى التشخيص السليم وكذا تحديد التدخلات الطبية الصحيحة المطلوبة .

ح‌.آليه لإشراك متخصصى الرعايه الصحيه المعالجين والمتعاونين بالاتفاق مع المريض وأسرته بشأن تقييم خيارات العلاج وتخطيط العلاج

· فى حالة حاجة المريض لأكثر من تخصص :

فى حالة المرضى الذين يعانون من مشاكل معقدة وتحتاج الى أكثر من تخصص مثل :

-   حالات جراحة الأطفال التى تحتاج الى تدخل أطباء الأطفال لعمل تقييم للحالة العامة للطفل وحالة الاروام للطفل .

-  حالات ما بعد جراحة الأطفال تحتاج الى تدخل أطباء الأطفال لاعادة تقييم الطفل بعد الجراحة والتعامل مع أى مضاعفات غير جراحية (مثل عدوى الصدر ، عدوى الجهاز البولى ، قئ متكرر).

- حالات جراحة القلب للكبار اذا حدث عدم انتظام فى ضربات القلب يتم تدخل أخصائى كهربية القلب لاتخاذ القرار الطبى المناسب .

-  حالات الأطفال العامة فى حال حدوث ارتفاع فى وظائف الكلى(فشل كلوى حاد ) أو اكتشافه عند دخول المريض ، يتم عمل تدخل لأطباء الكلى لاتخاذ القرار المناسب .

يقوم الطبيب المسؤول بطلب استشارة على أن يحدد اختيار الادارة المشتركة فى نموذج الاستشارة الطبية ، يقوم الاستشارى بالرد على الاستشارة فى نموذج الاستشارة وكذلك يقوم بكتابة خطة الرعاية الخاصة بتخصصه فى نموذج خطة الرعاية متعددة التخصصات فى جزء (التخصصات الاخري)ويصبح الطبيب القائم بالرد على الاستشارة مشترك فى المسؤولية مع الطبيب المسؤول عن الحالة

المسؤوليات :

·       الأطباء .

·       التمريض .

·       الصيادلة الاكلينيكين .

·       أخصائى التغذية .

·       الاخصائيين الاجتماعين .

·       أخصائى العلاج الطبيعى .

6. النماذج :

·       خطة الرعاية متعددة التخصصات .

·       خطة الرعاية التمريضية.

·       نموذج التسليم والتسلم للتمريض .

·       خطة الرعاية بعد العمليات الجراحية .

·       نموذج التقدم الاكلينيكى .

·       نموذج اوامر الطبيب .

·       نموذج مرور الصيدلى الأكلينيكى ، التغذية .

·       نموذج التقييم التغذوى .

·       نموذج مرور أخصائى العلاج الطبيعى .

7.المراجع :

·       معايير الإعتماد المصرية  GAHAR 2021