سياسات الحصول علي الرعايه واستمراريتها وقواعد انتقالها (ACT)

- سياسة تسجيل المرضي

 

1. السياسة:

·   تقوم المستشفي بإتمام عملية تسجيل المرضي بالمستشفي بطريقة آمنه وفعالة ومريحة وفي الوقت المناسب بواسطة فريق عمل علي مدار الساعة و تسجيل بيانات المرضي كاملة وصحيحة.

·   تقوم المستشفي ا بإتمام عملية الفحص المبدئي للمرضي المترددين علي المستشفي من خلال فريق طبي مؤهل وكفء وذي خبرة بقسم الطوارئ والعيادات الخارجية للتحقق من أن الخدمة الصحية المطلوبة للمريض ضمن نطاق خدمات المستشفي.

·   تستخدم عملية فحص المرضي لتحديد أولوية إحتياجات المرضي من الرعاية الطبية والتمريضية في الطوارئ والعيادات والوحدات التداخلية والمرضي المحولين للمستشفي وفقا لسياسة الفحص .ICD.

2.الغرض:

· التأكد من أن الخدمة التي يحتاجها المريض ضمن نطاق خدمات المستشفي والحصول عليها بسهولة وفي الوقت المناسب.

·  تحديد المسئوليات لجميع العاملين والأقسام المعنية في عملية التسجيل وضمان التنسيق والتعاون بينها.

3.التعريفات: 

·  حالات لها أولوية الرعاية والعلاج: الحالات التي تحتاج الي تدخل طبي سريع وفعال لتجنب تعرض حياة المريض للخطر وحدوث مضاعفات أو وفاة. 

تتم عملية المسح الاولي لبيانات المرضي بواسطة موظفين كفء:

1.   الأطباء المرخص لهم بالعمل طبقا للوائح والقوانين والامتيازات المحددة لكل طبيب والتوصيف الوظيفي وبعد اجتياز برنامج التهيئة بالمستشفي وفترة تدريب تتراوح من اسبوع الي شهر.

2.   التمريض الحاصلين على ترخيص مزاولة المهنة وبعد اجتياز برنامج التهيئة بالمستشفي وفترة تدريب تتراوح من اسبوع الي شهر.

3.   الموظفين الاداريين المدربين على حقوق وواجبات المريض وكيفية تسجيل بيانات المرضي ولديهم مهارات التعامل الجيد مع الحاسب الآلي.

ج. تحديد أولوية احتياجات الرعاية الطبية والتمريضية للمرضي في حالات الطوارئ والعيادات الخارجية ووحدات الاجراءات التداخلية والاحالة:

1.   يحدد طبيب  الرعاية أولوية رعاية المريض  وفقا لحالة المريض ودرجة الفرز وفقا لسياسة الفرز وفي حالة مرضي نفس درجة الفرز يتم التعامل مع المرضي بأسبقية الحضور .

2.   تسجيل وفحص المرضي من خلال قسم الطوارئ:

  I.   يقوم موظف مكتب الدخول بتسجيل الرقم القومي للمريض أو ولي امره في حالة طفل علي النظام الالكتروني ليظهر بيانات المريض إلكترونيا والتأكد من صحتها واستكمالها (الإسم رباعي – السن – العنوان - الرقم القومي - الرقم التأميني – تاريخ ووقت الدخول – نوع الخدمة المطلوبة –رقم الهاتف وكتابة الرقم الطبي الموحد وإعطاء المريض فاتورة.

  II.  تقوم ممرضة الطوارئ بتسجيل بيانات المريض في سجل الطوارئ بخط واضح (اسم المريض رباعي – رقم الملف الطبي – السن – التشخيص – تاريخ الوصول – وقت الوصول – الوقت المتوقع للإنتظار – تاريخ المغادرة – وقت المغادرة – القرار عند انتهاء العلاج – حالة المريض عند المغادرة – وجهة المريض عند المغادرة – تعليمات متابعة الرعاية – توقيع الطبيب – توقيع الممرضة).

III. تقوم ممرضة الطوارئ بفرز المرضي فوروصولهم لتحديد المكان المناسب لتقديم الخدمة للمريض(غرفة الكشف – غرفة الملاحظة – غرفة الانعاش القلبي الرئوي) وفقا لسياسة الفرز.

IV. تقوم الممرضة بتوثيق الفرز وتصنيف المريض بنموذج ممرضة الطوارئ والتوقيع ثلاثي .

V. يقوم طبيب الطوارئ بتوقيع الكشف الطبي علي المريض وإجراء الفحوصات اللازمة للوصول إلي تشخيص الحالة المرضية للمريض وتوثيق ذلك بالملف الطبي للمريض .

VI. يقوم طبيب وممرضة الطوارئ بفرز المرضي لتحديد أولوية الرعاية الطبية والتمريضية للمريض وفقا لسياسة الفرز4.ICD.

VII. يقوم الطبيب بكتابة طلب الفحص (آشعة – تحاليل) بالنموذج الخاص بذلك عند الاحتياج إلي أي فحوصات وتقوم الممرضة المسئولة بسحب التحاليل وإرسالها للمعمل أو أخذ المريض لقسم الاشعة لعمل الفحص المطلوب حسب درجة الفرز.

VIII. يقوم المعمل أو قسم الأشعة بتسجيل بيانات المريض (اسم المريض رباعي  - رقم الملف – السن – الجهة المحول منها سواء داخلي/:خارجي - التشخيص – الفحص المطلوب – رقم الهاتف للمريض – التاريخ – الوقت).

IX. في حالة تحسن المريض وعدم إحتياجه للحجز بالمستشفي يتم خروجه وتسجيل الخروج .

X.  يقوم الطبيب في حالة إحتياج المريض للحجز ووجود الخدمة بالمستشفي بإعطاء الأمر بالدخول بالملف الطبي للمريض.

XI. تقوم الممرضة بالتوجه لمكتب الدخول لعمل حجز للمريض ويقوم الاخصائي بإعتماد الدخول و يتم عمل حجز للمريض بالمستشفي طبقا لسياسة الحجز )4.ACT).

XII.   تقوم الممرضة المسئولة بالقسم الداخلي في حالة حجز المريض بالأقسام الداخلية بتسجيل بيانات المريض بدفتر دخول الحالات القسم(اسم المريض رباعي – الرقم الطبي – التشخيص – السن – تاريخ ووقت الدخول – تاريخ ووقت الخروج – الطبيب المسئول – الممرضة المسئولة).

XIII.  يقوم طبيب وتمريض الطوارئ بعمل الإسعافات الأولية وتقديم الرعاية والتأكد من إستقرار الحالة في حالة عدم وجود الخدمة بالمستشفي ثم يتم تحويل الحالة بالتنسيق بين مدير الطوارئ والمدير المناوب وغرفة الطوارئ بالمستشفي مع غرفةالطوارئ بهيئة الرعاية الصحية والتنسيق مع المستشفي التي تتوفر بها الخدمة التي يحتاجها المريض لتحويل المريض طبقا لسياسة التحويل أو نقل المريض خارج المستشفي (15.ACT).

3.   تسجيل وفحص مرضي العيادات الخارجية والاحالة :

I.  يقوم مسئول الاحالة بمكتب إستقبال العيادة الخارجية بإستقبال المريض والتأكد من صحة واستكمال بيانات المريض علي النظام الالكتروني (الاسم رباعي – الرقم الطبي الموحد – العنوان – المكان المحول منه– تاريخ الميلاد – اسم العيادة – اسم الطبيب – تاريخ وساعة الوصول ) وسؤاله عن جواب الاحالة والرقم القومي وكارنيه التأمين الصحي الشامل والتأكد كن وجود نسخة مع المريض.

II. تقوم ممرضة العيادة بتسجيل بيانات المريض بدفتر العيادة (الاسم رباعي – الرقم الطبي – السن – التاريخ ووقت الصول – الشكوي عند الوصول - وقت الدخول – الطبيب المسئول – الممرضة

المسئولة) وعمل تقييم تمريضي وتوثيقه بالملف الطبي للمريض إلكترونيا وفي حالة حدوث مشكلة بالنظام الالكتروني يتم التسجيل ورقيا.

III.  يقوم الطبيب بتوقيع الكشف الطبي علي المريض عن طريق الفحص الاكلينيكي وسؤال المريض والانصات الي الشكوي واخذ التاريخ المرضي وطلب عمل الفحوصات التشخيصية والمعملية اللازمة للوصول للتشخيص وتوثيق ما تم في النموذج الطبي ونموذج المتابعة الكترونيا وفي حالة حدوث مشكلة بالنظام الالكتروني يتم التسجيل ورقيا .

IV.  في حالة حاجة المريض للدخول الي احد الاقسام الداخلية أو العمليات مع وجود الخدمات التي يحتاجها المريض بالمستشفي يقوم الطبيب المتواجد بالعيادات الخارجية بإعطاء الامر بدخول المريض وتوثيقه علي نموذج طبيب العيادة الخارجية بالتاريخ والساعة والتعليمات المطلوبة للمريض طبقا لسياسة دخول المريض4.ACT.

4. تسجيل وفحص المرضي بالأقسام الداخلية:

I.  في الحالات المستقرة:

-  تقوم ممرضة القسم الداخلي المسئولة فور وصول المريض بتقييم حالته واحتياجاته من الرعاية التمريضية والملاحظات ومتطلبات تحضيره للعمليات ومراجعة الملف الطبي للمريض ومراجعة اوامر الطبيب وتشخيص المريض واولويات الخدمة.

-    قوم ممرضة القسم بتسجيل بيانات المريض بسجل دخول المرضي بالقسم(اسم المريض رباعي – الرقم الطبي – التشخيص – السن – تاريخ ووقت الدخول – تاريخ ووقت الخروج – الطبيب المسئول – الممرضة المسئولة).

II.     في الحالات الحرجة:

-    تقوم الممرضة بتنفيذ اوامر الطبيب فورا ثم تقوم بعمل الاجراءات التمريضية اللازمة من تقييم المريض وتنفيذ خطط الرعاية التمريضية وتوثيقها بنموذج خطة الرعاية التمريضية بالملف الطبي.

-   تقوم الممرضة المسئولة بإبلاغ الطبيب بنتائج التقييم التمريضي للمريض.

-    يقوم الطبيب المسئول بتقييم المريض من خلال نموذج الفحص الطبي والتاريخ المرضي وتحديد أولوياته من الرعاية الطبية وطلب الفحوصات التشخيصية المطلوبة للمريض بنموذج اوامر الطبيب والعلاج المطلوب بنموذج وصف العلاج .

-    تقوم الممرضة المسئولة بتنفيذ خطة العلاج حسب اوامر الطبيب مع التوثيق بالملف الطبي للمريض.

-    تقوم ممرضة القسم بتسجيل بيانات المريض بسجل دخول المرضي بالقسم(اسم المريض رباعي – الرقم الطبي – التشخيص – السن – تاريخ ووقت الدخول – تاريخ ووقت الخروج – الطبيب المسئول – الممرضة المسئولة). 

5. تسجيل المريض لعمل إجراء فقط سواء( آشعة – تحاليل - ............) :

I.   يقوم فرد الأمن بتوجيه المريض الي مكتب الدخول .

II.  يقوم موظف مكتب الإستقبال والدخول بالتأكد من بيانات المريض كاملة وتوجيه المريض الي مكتب الدفع الإلكتروني لتسعير الخدمة وتحصيل المساهمة وتوجيه المريض لمكان تقديم الخدمة.

يقوم موظف مكتب تسجيل بيانات المرضي بقسم المعمل أو الاشعة بتسجيل بيانات المريض صحيحة وكاملة إلكترونيا أو بدفتر تسجيل الحالات بالقسم

المسئول:

·       الأطباء.

·       التمريض.

·       موظف الدخول .

·       مسئولي الإحالة.

·       موظف الامن.

6.المرفقات:

·       نموذج صحيفة الدخول.

·       نماذج الطوارئ.

·       نموذج العيادات الخارجية.

·       نموذج الاحالة خارجي.

·       نموذج إقرار الموافقة علي دخول المستشفي والحقوق والواجبات.

7.المراجع:

·  معايير الإعتماد المصرية GAHAR 2021